CC BY
2399
ПРОЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ
Врожденная пневмония (клинические рекомендации)
Согласованы и утверждены Российским обществом неонатологов на основании результатов коллективного обсуждения проекта клинических рекомендаций.
Рабочая группа
Антонов Альберт Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Байбарина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Российского общества неонатологов
Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Иванов Дмитрий Олегович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Санкт-Петербург
Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству ГБУЗ Калужской области «Калужская областная клиническая больница - Перинатальный центр», главный неонатолог Калужской области, Калуга
Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Крохина Ксения Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Крючко Дарья Сергеевна - доктор медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания медицинской помощи, доцент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Ленюшкина Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Ли Александр Георгиевич - врач-реаниматолог, заведующий отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Малютина Людмила Вячеславовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ Московской области «Московский областной перинатальный центр», Московская область, Балашиха
Мебелова Инесса Исааковна - кандидат медицинских наук, заведующая неонатальным центром ГБУЗ «Детская республиканская больница», главный внештатный неонатолог Республики Карелия, Петрозаводск
Никитина Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» России, Москва
Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог Северо-Западного федерального округа России, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Рындин Андрей Юьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
Сокращения
АБТ - антибактериальная терапия
БЛД - бронхолегочная дисплазия
БП - безводный промежуток
ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВЧОВ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМП - инфекция мочевыводящих путей
КОС - кислотно-основное состояние
КТГ - кардиотокограмма плода
НИ - нейтрофильный индекс
НСГ - нейросонография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОРИТН - отделение реанимации, интенсивной терапии
новорожденных
ОРС - открытая реанимационная система
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПКТ - прокальцитониновый тест (белок острой фазы
воспаления)
РДС - респираторный дистресс-синдром
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
СРБ - С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления)
СГБ - стрептококк группы Б
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ЭКГ - электрокардиография
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ - эхокардиография
INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация-
введение сурфактанта - экстубация и перевод на
неинвазивную респираторную терапию
Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
Peep - пиковое давление в конце выдоха
Pip - пиковое давление на вдохе
SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом,
измеряемое методом пульсоксиметрии
CO2 - парциальное напряжение углекислого газа
СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное
положительное давление в дыхательных путях
1. Краткая информация
1.1. Определение
Врожденная пневмония - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни [1, 2].
1.2. Этиология и патогенез
Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, вос-
ходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии [1, 3-6]:
бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Кlebsiella pneumoniae, Pneumococcus;
атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;
вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella; грибы: Candida spp.
Патогенез и патологическая анатомия
Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоам-нионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.
Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицированного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сур-фактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).
Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления [6].
Типы инфильтрации:
■ альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодер-жащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухо-содержащих пространств);
■ интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом «матового стекла»).
Стадии воспаления
I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.
II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продолжительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсут-
ствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.
1.3. Эпидемиология
Заболеваемость пневмонией среди доношенных новорожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10% [5].
По данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношенных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).
1.4. Коды по МКБ 10 Врожденная пневмония (Р23): Р23.0 Вирусная врожденная пневмония
Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококками
Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В
Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпа-лочкой (Escherichia coli)
Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В
Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителям
Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бактериального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.
Термин «неонатальная пневмония» более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (класс Х «Болезни органов дыхания»).
1.5. Клиническая классификация
Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:
■ по времени возникновения: внутриутробная (врожденная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);
Таблица 1. Классификация неонатальных пневмоний (Сотникова К.А., 1985) [7]
Период возникновения Этиология Тип Тяжесть Течение
• Внутриутробные • Вирусные. • Бронхопневмонии: • Легкая. • Острое.
(врожденные). • Микробные. - мелкоочаговые; • Средне- • Подострое.
• Неонатальные • Паразитарные. - крупноочаговые; тяжелая. • Затяжное:
(приобретенные): • Микоплазменные. - сливные; • Тяжелая - непрерывное;
- ранние, • Грибковые. - моно- - с обострениями и рецидивами.
- поздние • Смешанные и полисегментарные; - интерстициальные • Без осложнений. • С осложнениями (отит, пневмоторакс, плеврит и др.)
■ по этиологии: вирусная, бактериальная (микробная), паразитарная, грибковая, смешанная;
■ по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;
■ по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
■ по течению: острая, подострая, затяжная.
1.6. Клиническая картина
Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:
■ дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в покое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, эхокарди-ографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;
■ общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, «мраморность» и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроциано-зом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);
■ физикальные признаки:
при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и кре-питирующие хрипы, при слиянии очагов может выслушиваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;
при перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.
Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других забо-
леваний дыхательной системы, поэтому в диагностике большое значение имеют факторы риска инфекционного процесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.
2. Диагностика
2.1. Анамнез
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
■ наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;
■ колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);
■ преждевременные роды (<37 нед гестации);
■ дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток >18 ч);
■ повышение температуры матери во время родов >38 °С;
■ бактериурия у матери во время данной беременности;
■ хориоамнионит;
■ нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;
■ недоношенный ребенок, маловесный при рождении;
■ инвазивные процедуры во время беременности;
■ неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);
■ хирургическое лечение плода и новорожденного;
■ несоблюдение мер инфекционного контроля в родильном и неонатальных отделениях.
2.2. Физикальное обследование
При осмотре обращают на себя внимание нестабильная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных хрипов в легких, вялость, бледность, «мраморность» и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонливость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глухость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); возможно гнойное содержимое в трахее.
■ Рекомендуется провести оценку степени дыхательной недостаточности с использованием общепринятых клинических шкал (Сильвермана-Андерсена, Даунса).
Степень рекомендаций В (уровень доказательности 2Ь).
2.3. Инструментальное обследование
■ Рекомендуется рентгенография грудной клетки.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).
Комментарии. Рентгенологическая картина зависит
от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем нео-натальном сепсисе, РДС.
■ Рекомендуется проведение ЭхоКГ, нейросоно-графии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (зависит от технических возможностей медицинского учреждения).
■ Рекомендуется проведение электрокардиографии - ЭКГ (при наличии отклонений со стороны сердечной деятельности: аритмия, выраженная бради- или тахикардия и т.п.).
■ Рекомендуется неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у новорожденных, нуждающихся в проведении респираторной терапии (ЧСС, ЧД, АД, Баю., температура тела, диурез).
2.4. Лабораторная диагностика
■ Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1Ь).
■ Рекомендуется исследование уровня С-реактив-ного белка (СРБ) в крови не ранее 6 ч жизни [8].
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ* является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.
■ Общий клинический анализ крови.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
■ Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, ТЖН-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции у матери.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от технических возможностей лаборатории.
■ Рекомендуется определение кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, уровня лактата, глюкозы, билирубина.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.
■ Не рекомендуется прокальцитониновый тест (ПКТ) в диагностике врожденной пневмонии.
Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диагностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной [9]. Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обязательным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии
Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностических признака [5, 10].
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии
■ Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).
Комментарии. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В [11-13].
Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных [14].
Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии
В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве
* Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017
Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед [15]
Клинические признаки инфекции
Измененная температура тела
• Температура тела менее 36 °С или свыше 38,5 °С (гипертермия) И/ИЛИ
• нестабильность температуры тела
Проявления сердечно-сосудистой недостаточности
• Брадикардия (ЧСС средняя менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии в-блокаторами или данных за ВПС)
ИЛИ
• тахикардия (ЧСС средняя свыше 180 в минуту в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей);
• другие нарушения ритма;
• артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5-го перцентиля для гестационного возраста);
• «мраморность» кожных покровов;
• централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 с)
Респираторные нарушения
• Эпизоды апноэ
И/ИЛИ
• эпизоды тахипноэ
И/ИЛИ
• нарастание потребности в кислороде;
• потребность в респираторной поддержке
Проявления почечной недостаточности
Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг в час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг в час в возрасте старше 1 сут жизни
Изменения кожи и подкожной клетчатки
• Сероватый колорит кожных покровов;
• склерема
Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта
Отсутствие усвоение питания; вздутие живота;
ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации
Неврологические проявления
• Вялость;
• гипотония;
• гиперестезия;
• раздражительность;
• судорожный синдром
Проявления геморрагического синдрома
Петехиальная сыпь; желудочное кровотечение; легочное кровотечение; макрогематурия; кровоточивость из мест инъекций
Другие проявления Наличие жидкости в плевральных полостях с 1-х суток жизни; рано возникшая желтуха;
гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по среднеключичной линии и более 2 см у детей <1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни
Лабораторные признаки инфекционного процесса
Содержание лейкоцитов
• Лейкопения менее 5*109/л ИЛИ
• лейкоцитоз в 1-2-е сутки жизни более 30*109/л; в 3-7-е сутки жизни более 20*109/л
Окончание табл. 2
Лабораторные признаки инфекционного процесса
Абсолютное количество нейтрофилов
• Нейтрофилез более 20*109/л в 1-2-е сутки жизни; более 7*109/л после 3-х суток жизни;
• нейтропения
Возраст, ч Нейтропения при массе тела >1500 г, кл/мкл Возраст, ч Нейтропения при массе тела <1500 г, кл/мкл
0-6 <2000 0-6 <500
>6-12 <4000 >6-12 <1500
>12-24 <6000 >12-30 <1800
>24-48 <4000 >30-48 <1500
>48-72 <2000 >48 <1100
Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс)
• Более 0,2.
Особенности морфологии нейтрофилов (исследуются в сомнительных случаях)
• Токсическая зернистость;
• вакуолизация;
• появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)
Тромбоцитопения
• Менее 1,5х1011/л
Повышение уровней маркеров воспаления
• Повышенный уровень С-реактивного белка в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора).
Метаболический ацидоз
• Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л
Исследование плаценты
Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)
Рентгенограмма грудной клетки
• Усиление бронхососудистого рисунка;
• усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно на рентгенограммах в случае сочетания с дефицитом сурфактанта [16] И/ИЛИ
• локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани [17]
Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы)
■ Гипогликемия менее 2,6 ммоль/л;
■ гипергликемия более 10 ммоль/л
Воспалительные изменения в клиническом анализе мочи Лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2мг/л) -после 48 ч
доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.
2.6. Дифференциальная диагностика
■ Транзиторное тахипноэ новорожденных;
■ РДС;
■ ранний неонатальный сепсис;
■ синдром мекониальной аспирации;
■ другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);
■ синдром утечки воздуха;
■ персистирующая легочная гипертензия новорожденных;
■ врожденные пороки развития легких (кистозный аде-номатоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);
■ врожденная диафрагмальная грыжа;
■ врожденный порок сердца;
■ другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.
3. Лечение врожденной пневмонии
3.1. Консервативное лечение
Лечение врожденной пневмонии должно включать мероприятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.
■ Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.
■ Патогенетическая терапия - коррекция изменений го-меостаза и проявлений полиорганной недостаточности.
■ Симптоматическая терапия.
3.2. Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.
■ АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовавшим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.
■ АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.
■ АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.
■ При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.
При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.
Схемы стартовой АБТ [приложение Г] [5, 18, 19].
■ Схема А: применение эмпирической АБТ - комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.
■ Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.
■ Комментарии. Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogene [15].
Целенаправленная терапия
Рекомендуется после получения лабораторных анализов с определением чувствительности к антимикробным препа-
ратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.
Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.
3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
В связи с тем что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017].
■ Рекомендуется профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных [20, 21].
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 [22].
■ Рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины при рождении.
Степпень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудоч-ных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях [23, 24].
■ Рекомендуется начать респираторную терапию в условиях родильного зала.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
Комментарии. Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале [18, 22, 25]. При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции [3, 18, 22].
■ Рекомендуется инвазивная респираторная терапия в родильном зале.
При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном
(более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.
■ Рекомендуется мониторинг показателей ЧСС и БрО2 методом пульсоксиметрии.
В родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1Ь).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 [22].
■ Рекомендуется введение сурфактанта.
Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по
показаниям независимо от массы тела при рождении [26-36].
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017 [18, 22].
Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая дозировка или кратность его введения [37].
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 1).
■ Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям недоношенным с дыхательными нарушениями [38-41].
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 [22].
■ Рекомендуется проведение ИВЛ у тех пациентов, у которых неинвазивные методы респираторной терапии оказались неэффективными.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).
Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК [42-48]. Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ [49].
Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии ста-
новится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.
■ Рекомендуется проведение адекватной инфузион-ной терапии.
Основные принципы инфузионной терапии:
■ расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;
■ инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;
■ необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;
■ в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотони-ческих препаратов.
3.4. Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.
■ В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных.
■ Ребенку показаны пребывание в условиях микроклимата кувеза, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.
■ При геморрагических расстройствах применяется антигеморрагическая терапия.
■ По возможности наиболее раннее начало энтерально-го питания, предпочтение отдается грудному молоку.
4. Реабилитация
У доношенных детей, перенесших врожденную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегоч-ной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.
Необходимо строжайшее соблюдение санитарно-эпиде-мического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных.
За ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют наблюдение на протяжении 1 года. Необходимо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, полноценное питание, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, закаливающие процедуры.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Название группы: врожденная пневмония.
Код по МКБ-10: Р23.
Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.
Возрастная группа: дети.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно.
Форма оказания медицинской помощи: экстренная.
Критерий качества Оценка выполнения
Выполнена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкалам Да/Нет
Выполнена пульсоксиметрия с мониторингом частоты сердечных сокращений с момента выявления Да/Нет
дыхательных нарушений (при наличии в родильном зале)
Осуществлена дотация воздушно-кислородной смеси, и/или неинвазивная искусственная вентиляция Да/Нет
легких, и/или традиционная ИВЛ, и/или ВЧОВ (в зависимости от медицинских показаний)
Выполнено мониторирование жизненно важных функций (частоты дыхания, уровня насыщения Да/Нет
гемоглобина кислородом, частоты сердцебиений, артериального давления, диуреза)
Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, РаС02, Ра02, ВЕ, Да/Нет
лактата - при возможности) при выявлении дыхательных нарушений
Выполнены общий (клинический) анализ крови (ОАК), СРБ и микробиологическое исследование крови Да/Нет
(при технической возможности) не позднее 24 ч от момента выявления дыхательных нарушений
Выполнены повторные исследования ОАК, СРБ через 48 ч, в случае отрицательных результатов Да/Нет
в первые сутки жизни
Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 ч от момента выявления Да/Нет
дыхательных нарушений
Назначена эмпирическая антибактериальная терапия не позднее 1 ч от момента получения Да/Нет
результатов ОАК, СРБ
Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций - специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям:
■ педиатрия;
■ неонатология;
■ акушерство и гинекология.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.eLibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
■ консенсус экспертов;
■ оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. А1.1, А1.2).
Методы, использованные для анализа доказательств:
■ обзоры опубликованных метаанализов;
■ систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, 2 независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Метод валидизации рекомендаций:
■ внешняя экспертная оценка;
■ внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Таблица А1.1. Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями
Категория Доказательства
1а Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
1Ь По крайней мере 1 рандомизированное контролируемое исследование
2а По меньшей мере 1 контролируемое исследование без рандомизации
2Ь По крайней мере 1 квазиэкспериментальное исследование
3 Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования
4 Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт призванного авторитета
Таблица А1.2. Уровни убедительности рекомендаций
Уровень Основания
А Уровень доказательства 1
В Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
С Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
Р Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает Минздрава России на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
Приложение А2. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3.
2. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) : приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н.
3. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" : приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 921н.
4. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения, 1994.
5. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям : методическое письмо Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204.
6. Номенклатура медицинских услуг. М. : Минздравсоцразвития России, 2011.
7. Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год : распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.
Приложение Б. Алгоритм ведения новорожденного с врожденной пневмонией
Приложение В. Информация для пациента
Врожденная пневмония у новорожденных - это заболевание, которое могут вызывать патогенные микроорганизмы. Заражение происходит еще внутриутробно. В некоторых случаях инфекция попадает в организм ребенка во время родов. Симптомы врожденной пневмонии обычно появляются уже в родильном зале или в первые часы жизни, однако оценка по шкале Апгар может быть высокой, а поведение и состояние малыша непосредственно после родов может казаться вполне обычным - это объясняется действием родового стресса. Однако при наблюдении в динамике такие дети довольно быстро обра-
щают на себя внимание врача-неонатолога громким стонущим дыханием, появлением одышки, цианоза (синюшного оттенка кожных покровов). В дальнейшем им может потребоваться наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии, нахождение в инкубаторе (кувезе), дополнительная подача кислорода или даже проведение ИВЛ.
В недалеком прошлом врожденная пневмония сопровождалась высоким уровнем смертности. Современный уровень медицины позволяет своевременно выявить и вылечить это заболевание.
Наиболее частыми возбудителями врожденных пневмоний являются стрептококк группы В и кишечная палочка. Взрослый человек обладает сильным иммунитетом, поэтому часто бывает, что эти микробы, находясь в организме матери, не причиняют видимого вреда ей самой, не вызывают отчетливых симптомов какого-либо заболевания. Именно поэтому рождение больного малыша нередко становится полной неожиданностью для семьи. Плод и новорожденный ребенок гораздо более восприимчивы к инфекции из-за несовершенства иммунной системы. Регулярное наблюдение и медицинское обследование во время беременности помогает выявить и вовремя вылечить даже те инфекционные очаги, которые мама может не замечать и не чувствовать, например хронические инфекции мочевых путей, которые особенно опасны.
Во время беременности будущая мама также должна понимать опасность заражения вирусными инфекциями. В этот период лучше всего избегать мест массового скопления людей (общественный транспорт, торговые центры, вокзалы, аэропорты), особенно в период начинающихся эпидемий.
Врожденная пневмония протекает с теми иными симптомами в зависимости от возбудителя и способа заражения плода. При более раннем инфицировании ребенок чаще всего рождается недоношенным и с проявлениями асфиксии. Порой приходится прибегать к реанимационным мероприятиям, чтобы стабилизировать его состояние. Первый крик малыша очень слабый, а в некоторых случаях и вовсе отсутствует. Дыхание затрудненное, слышны хрипы и стон, отмечается кислородная недостаточность. Питание недоношенного ребенка с врожденной пневмонией проводят с помощью желудочного зонда, поскольку его рефлексы вялые и самостоятельно сосать у него не хватает сил. Температура тела малыша нестабильна, может быть как выше, так и ниже нормы, вне инкубатора быстро охлаждается. Недоношенным детям требуется много времени на лечение и восстановление, поскольку бороться с инфекцией и с незрелостью одновременно - непростая задача. Очень важно сохранять позитивный настрой и поддерживать грудное вскармливание - эти факторы являются залогом успеха.
Приложение Г. Схемы антибактериальной терапии
Антибактериальные препараты и их режим дозирования у новорожденных*
Схема А
Стартовая антибактериальная терапия: ампициллин+гентамицин
АМПИЦИЛЛИН (Ampicillin)
Режим дозирования препарата
Новорожденным детям 25 мг/кг каждые 6 ч внутривенно (суточная доза 100 мг/кг/сут в 4 введения) внутривенно При тяжелом течении инфекции указанная доза может быть удвоена
ГЕНТАМИЦИН (Gentamicin), максимальный курс 7 дней
Режим дозирования препарата
Новорожденные на 1-й неделе жизни: 2,5 мг/кг каждые 36 ч внутривенно
■ Рожденные раньше 28 нед
беременности
■ Рожденные на 28-32-й неделях 2,5 мг/кг каждые 18 ч внутривенно
беременности
■ Рожденные позднее 32 нед 2,5 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
беременности
Дети старше 1-й недели жизни 7,5 мг/кг массы тела в сутки, распределенная на 3 приема (2,5 мг/кг вводить каждые 8 ч) внутривенно
АМПИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ (Ampicillin + Sulbactam)
В случае необходимости продолжения стартовой терапии по схеме ампициллин+гентамицин более 7 сут
Режим дозирования препарата
Новорожденным в возрасте до 1 нед 75 мг/кг/сут, интервал введения - каждые 12 ч внутривенно
Новорожденным старше 1 нед жизни В суточной дозе 150 мг/кг, кратность - каждые 8 ч внутривенно
Схема Б
Целенаправленная АБТ в случаях подтвержденного высева у матери флоры резистентной к стартовой схеме АБТ
ВАНКОМИЦИН (Vancomycin)
(Длительность введения препарата не должна составлять менее 60 мин. При возможности проведение мониторинга
концентрации ванкомицина в крови)
Режим дозирования препарата
Новорожденные дети: Стартовая доза - 15 мг/кг внутривенно
- 1-я неделя жизни 10 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
- начиная со 2-й недели жизни 10 мг/кг каждые 8 ч внутривенно
до возраста 1 мес
НЕТИЛМИЦИН (Netilmicin)
Режим дозирования препарата
Новорожденные, в том числе 3 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
недоношенные 1-й недели жизни
Новорожденные старше 1-й недели 3 мг/кг каждые 8 ч внутривенно
жизни
ЛИНЕЗОЛИД (Linezolid)
Длительность введения препарата не должна составлять менее 30 мин.
Режим дозирования препарата
Новорожденные и дети до 11 лет 10 мг/кг каждые 8 ч внутривенно
ЭРТАПЕНЕМ (Ertapenem)
Длительность введения препарата не должна составлять менее 30 мин. Требуется оформление информированного согласия!
Режим дозирования препарата
Дети в возрасте от 3 мес до 12 лет 15 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
МЕТРОНИДАЗОЛ (Metronidazole)
Длительность введения препарата не должна составлять менее 30 мин. Требуется оформление информированного согласия!
Режим дозирования препарата
Дети до 12 лет Начальная доза - 7,5 мг/кг внутривенно, вводится каждые 8 ч в течение 3 сут. Затем 7,5 мг/кг каждые 12 ч
МЕРОПЕНЕМ (Meropenem)
Длительность введения препарата не должна составлять менее 30 мин. Требуется оформление информированного согласия!
Режим дозирования препарата
Дети в возрасте от 3 мес до 12 лет 10-20 мг/кг каждые 8 ч внутривенно в зависимости от тяжести инфекции При менингите - доза 40 мг/кг каждые 8 ч внутривенно
ЦЕФТРИАКСОН (Ceftriaxone)
Режим дозирования препарата
Новорожденные: 50 мг/кг однократно в сутки внутривенно
- в первые 2 нед жизни 75 мг/кг однократно в сутки внутривенно
- с 3-й недели жизни до 12 лет При бактериальном менингите у детей до 12 лет 100 мг/кг однократно в сутки внутривенно
ИМИПЕНЕМ+ЦИЛАСТАТИН (Imipenem+Cilastatin)
Длительность введения препарата не должна составлять менее 30 мин. Требуется оформление информированного согласия!
Режим дозирования препарата
Дети от 3 мес и старше 15 мг/кг каждые 6 ч внутривенно
ЦЕФОПЕРАЗОН+СУЛЬБАКТАМ (Cefoperazone+Sulbactam)
Режим дозирования препарата
Новорожденные и дети 40 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
ЦЕФТАЗИДИМ (Ceftazidime)
Режим дозирования препарата
Дети в возрасте до 2 мес 30 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
Дети в возрасте старше 2 мес 50 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
ЭРИТРОМИЦИН (Erythromycin)
Режим дозирования препарата
Дети первых 3 мес жизни 20 мг/кг каждые 12 ч перорально
Дети начиная с 4-го месяца жизни 25 мг/кг каждые 12 ч перорально
и до 18 лет
* - при назначении антибактериальных препаратов следует руководствоваться инструкцией к препарату. Режим дозирования и способ введения препаратов могут отличаться в инструкциях различных производителей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубков В.В., Рюмина И.И. Врожденные и перинатальные инфекции // Акушерство. Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Гл. 59.
2. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Рос. вест. пери-натол. и педиатр. 2009. № 1. С. 80-88.
3. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 2005. Vol. 5. Р. 90-94.
4. Суворова М.П., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2001. Т. 46. № 9. С. 40-44.
5. Неонатология : национальное руководство / под ред. академика РАМН проф. Н.Н. Володина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008, 749 с.
6. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Врожденная пневмония у недоношенных: особенности этиологии, диагностики и лечения // Практическая медицина. 2011. № 5 (53). C. 55-59.
7. Неонатология : руководство для врачей / под ред. В.В. Гаврю-шова, К.А. Сотниковой. Л. : Медицина, 1985.
8. Володин Н.Н., Долгов В.В., Дегтярев Д.Н. и др. Белки «острой фазы» воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2000. Т. 45. № 1. С. 10-13.
9. Bhatti M., Chu A., Hageman J.R., Schreiber M., Kenneth A. Future directions in the evaluation and management of neonatal sepsis // Neoreviews. 2012. Vol. 13, e103. doi: 10.1542/neo.13-2-e103.
10. Зубков В.В., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Дегтярев Д.Н. Диагностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей // Акушерство и гинекология. 2012. № 7. C. 68-73.
11. Haney P.J., BohLman M., Chen-Chih J.S. Radiographic findings in neonatal pneumonia // Am. J. Roentgenol. 1984. Vol. 143. P. 23-26.
12. Leonidas J.C., Hall R.T., Beatty E.C. et aL Radiographic findings in early onset neonatal group B streptococcal septicemia // Pediatrics. 1977. Vol. 59, SuppL. P. 1006-1011.
13. Payne N.R., Burke B.A., Day D.L. et aL Correlation of clinical and pathologic findings in early onset neonatal group B streptococcal infection with disease severity and prediction of outcome // Pediatr. Infect. Dis. J. 1988. Vol. 7. P. 836-847.
14. Swischuk L.E. Respiratory system // Imaging of the newborn, infant, and young child. 4th, ed. Baltimore : WiLLiams&WiLkins, 1997. P. 43-47.
15. Ионов О.В., Никитина И.В., Зубков В.В., Митрохин С.Д. и др. Порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 95-106.
16. HedLund G.L., Griscom N.T., Cleveland R.H., Kirks D.R. Respiratory system // Kirks D.R., Griscom N.T., eds. Practical pediatric imaging: diagnostic radiology of infants and children. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1998. P. 715-717.
17. Radiological Imaging of the Neonatal Chest. 2nd revised edition. V. Donoqhue, ed. Springer. 2008, 362 p.
18. Антонов А.Г., Буркова А.С., Ионов О.В., Киртбая А.Р. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Байба-риной Е.Н., Дегтярева Д.Н. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 240 с.
19. Шухов В.С., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Зубков В.В. Антимикробная терапия у детей : практическое руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 320 с.
20. WyLLie J., Bruinenberg J., Roehr C.C., Rudiger M. et aL. UrLesberger European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth // Resuscitation. 2015, N 95. P. 249-263.
21. Wyckoff M.H., Aziz K., Escobedo M.B., Kapadia V.S. et aL. American heart association guideLines update for cardiopuLmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 13: Neonatal Resuscitation 2015 American Heart Association GuideLines Update for CardiopuLmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. 2015. VoL. 132. S543-S560.
22. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям : методическое письмо Минздрава России от 21.04.2010 № 15-4/ 10/2-320.
23. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 120. P. 1522-1526.
24. Rabe H., Diaz-Rossello J.L., Duley L., Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. CD003248.
25. Lista G., Castoldi F., Cavigioli F., Bianchi S., Fontana P. Alveolar recruitment in the delivery room // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2012. Suppl. 1. P. 39-40.
26. Soll R., Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. CD001079.
27. Verlato G., Cogo P.E., Benetti E., Gomirato S. et al. Kinetics of surfactant in respiratory diseases of the newborn infant // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2004. Vol. 16, suppl. 2. P. 21-24.
28. Cogo P.E., Facco M., Simonato M., Verlato G. et al. Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome // Pediatrics. 2009. Vol. 124. P. e950- e 957.
29. Singh N., Halliday H.L., Stevens T.P., Suresh G. et al. Comparison of animal-derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2015; N 12. CD010249.
30. Speer C.P., Gefeller O., Groneck P., Laufkotter E. et al. Randomised clinical trial of two treatment regimens of natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress syndrome // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 1995. Vol. 72. P. F8-F13.
31. Sandri F., Plavka R., Ancora G., Simeoni U. et al. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants // Pediatrics. 2010. Vol. 125. P. e1402-e1409.
32. Rojas-Reyes M.X., Morley C.J., Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. CD000510.
33. Rich W., Finer N.N., Gantz M.G., Newman N.S. et al. Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative // Pediatrics. 2012. Vol. 129. P. 480-484.
34. Gopel W., Kribs A., Ziegler A., Laux R. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial // Lancet. 2011. Vol. 378, Is. 9803. P. 1627-1634.
35. Herting E. Less Invasive Surfactant Administration (LISA) - ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol. 89, Is. 11. P. 875-880.
36. Rautava L., Eskelinen J., Hakkinen U., Lehtonen L. 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2013. Vol. 167. P. 40-46.
37. Tan K., Lai N.M., Sharma A. Surfactant for bacterial pneumonia in late preterm and term infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 2. CD008155.
38. Bancalari E., Claure N. The evidence for noninvasive ventilation in the preterm infant // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F98-F102.
39. De Paoli A.G., Davis P.G., Faber B., Morley C.J. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. Vol. 3. CD002977.
40. Reynolds P., Leontiadi S., Lawson T., Otunla T. et al. Stabilisation of premature infants in the delivery room with nasal high flow // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2016. Vol. 101. P. F284-F287.
41. Wilkinson D., Andersen C., O'Donnell C.P., de Paoli A.G., Manley B.J. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 2. CD006405.
42. Erickson S.J., Grauaug A., Gurrin L., Swaminathan M. Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia // J. Paediatr. Child. Health. 2002. Vol. 38. P. 560-562.
43. Ambalavanan N., Carlo W.A., Wrage L.A., Das A. et al. Pa CO2 in surfactant, positive pressure, and oxygenation randomized trial (SUPPORT) // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2015. Vol. 100. P. F145-F149.
44. Woodgate P.G., Davies M.W. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. Vol. 2. CD002061.
45. Dobson N.R., Patel R.M., Smith P.B., Kuehn D.R. et al. Trends in caffeine use and association between clinical outcomes and timing
of therapy in very low birth weight infants // J. Pediatr. 2014. Vol. 164. P. 992-998.
46. Taha D., Kirkby S., Nawab U., Dysart K.C. et al. Early caffeine therapy for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2014. Vol. 27. P. 16981702.
47. Lodha A., Seshia M., McMillan D.D., Barrington K. et al. Association of early caffeine administration and neonatal outcomes in very preterm neonates // JAMA Pediatr. 2015. Vol. 169. P. 33-38.
48. Jefferies A.L Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants // Paediatr. Child. Health. 2012. Vol. 17. P. 573-574.
49. Bellu R., de Waal K., Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2010. Vol. 95. P. F241-F251.
