CC BY
185Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (Herpes simplex): этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика
Богатырева Лидия Николаевна
кандидат медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии, Ингушский государственный университет, [email protected]
Албакова Мадина Хасолтановна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии Ингушский государственный университет, [email protected]
Албакова Хадижет Асхабовна
старший преподаватель, кафедра акушерства и гинекологии, Ингушский государственный университет, [email protected]
Статья посвящена проблеме врожденной герпетической инфекции вирусов простого герпеса 1 и 2 типов. Показано, что врожденное заболевание герпетической инфекция является угрозой для репродуктивных функций населения, вызывает неонатальный герпес мертворождение и самопроизвольные выкидыши, пороки развития плода, увеличивает летальность новорожденных детей. Представлены данные о распространенности вирусов простого герпеса 1 и 2 типов среди населения, в том числе среди женщин детородного возраста, что обуславливает риск внутриутробного инфицирования плода. Раскрыты разные виды патологии плода и беременности при внутриутробном инфицировании герпетической инфекцией. Описана клиническая картина заболевания у новорожденных, которая зависит от клинической формы внутриутробной герпетической инфекции. Показан полиорганный характер поражения нервной, бронхолегочной, сердечно-сосудистой, гепато-билиарной и пищеварительной системы. Обоснована необходимость профилактики неона-тального заражения, которая предполагает обследование и лечение беременных женщин, имеющих в анамнезе гени-тальный герпес. Показано, что комплексный метод диагностики и лечения, обуславливает эффективность терапии и благоприятный прогноз.
Ключевые слова: внутриутробная герпетическая инфекция, простой герпес, диагностика герпеса, лечение, противовирусная терапия простого герпеса.
о
с <
6 о
0 см
01
Герпес-вирусные инфекции являются одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем, поскольку имеют высокую распространенность среди населения, обладают тенденцией к затяжному течению и являются фактором, влияющим на репродуктивное здоровье населения. Герпетическая инфекция или простой герпес (herpes simplex) вызывается вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), которые относятся к роду Simplexvirus, подсемейству Alphaherpesvirinae, семейству Herpesviridae. Вирусы простого герпеса по антигенной структуре де-ляются на два типа. ВПГ-1 чаще приводит к поражению респираторных органов, а ВПГ-2 к развитию генитального герпеса и генерализованной инфекции у новорожденных. Существуют данные, согласно которым имеет место развитие генитального герпеса, вызванного ВПГ-1 [5, с. 4]. Врожденная инфекция, вызванная вирусами простого герпеса - тяжелое инфекционное заболевание плода (новорожденного), развивающееся вследствие интранатальной контактной (реже -антенатальной трансплацентарной) передачи возбудителя.
Распространенность ВПГ-1 среди населения многих стран мира достигает 90%-95%, а распространенность ВПГ-2 достигает 20%-30%. Простой герпес вызывает поражения кожи и слизистых оболочек, поражения нервной системы и других систем организма. Герпетическая инфекция вызывает врожденную патологию плода и заболевания у новорожденных, что обуславливает проблему сохранения репродуктивного здоровья населения. Не менее 1/3 женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2. До 70% детей инфицированы ВПГ-2 от матерей без проявления генитального герпеса в анамнезе и во время родов [1, с. 105]. При рецидивирующих формах риск внутриутробного инфицирования составляет 58%, а при атипичных проявлениях герпетической инфекции - 60%. Острый первичный генитальный герпес приводит к самопроизвольному выкидышу, преждевременным родам, инфицированию плода в 40-50% случаев [1, с. 109].
При первичной или рецидивирующей гени-тальной инфекции женщины во время беременности имеет место самый высокий риск воздействия ВПГ-2 для новорожденного, который возникает во время родов. Передача ВПГ-2 от матери, которая инфицирована генитальным герпесом, к плоду происходит в процессе прохождения по родовым путям. Входными воротами для вируса являются
носоглотка, кожа, конъюнктива плода. При наличии у матери генитального герпеса риск заражения плода во время родов составляет около 40% случаев. Только у 1/3 женщин, инфицированных генитальным герпесом, инфекция вызывает ве-зикулезные высыпания. Чаще у женщин наблюдается бессимптомная или малосимптомная инфекция, являющаяся серьезной угрозой для плода и новорожденного. В период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой простого герпеса при первичной инфекции, плод может быть заражен и трансплацентарно. Различные варианты инфицирования приводят к патологии плода и беременности: поражению плодных оболочек, преждевременному прерыванию беременности, невынашиванию беременности, риску антенатальнной гибели плода, к порокам развития плода при инфицировании на ранних сроках беременности, при инфицировании плода на поздних сроках беременности - к вариативности течения инфекции от рождения ребенка с бессимптомной инфекцией до тяжелого течения с летальным исходом [5, с. 5-6].
Среди новорожденных распространенность инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, составляет 17,7% и 16,8% соответственно. Клиническими особенностями инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, являются: в 48,6% случаях сосудистая дезадаптация, в 45,7% случаях синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, в 34,3% случаях синдром угнетения, в 34,2% случаев везикулярная сыпь, в 32,4% судороги, в 22,9% случаев лихорадка. Реже наблюдаются менингоэнцефалит, который выявлен в 14,2% случаев, и геморрагический синдром, наблюдаемый в 11,4% случаев [2, с. 283]. Клиническая картина заболевания у новорожденных зависит от клинической формы внутриутробной герпетической инфекции: генерализованная форма с церебральными и висцеральными повреждениями; локализованная форма, сопровождающаяся поражением кожи (везикулез), слизистых полости рта и глаз; висцеральная форма, сопровождающаяся поражением легких, печени, селезенки, надпочечников; форма с преимущественным поражением нервной системы [3]. У детей первого года жизни клиническая картина поражения ВПГ-1 и ВПГ-2 характеризуется полиорганным характером поражения нервной, бронхолегочной, сердечно-сосудистой, гепато-билиарной и пищеварительной системы. Характер поражения обусловлен состоянием преморбидного фона (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар), а также тяжестью и характером иммунологических нарушений [2].
Согласно данным, диссеминированная форма клинически выраженной перинатальной герпетической инфекции наблюдается в 50% случаев, первичная неврологическая форма - в 30% случаев, поражения кожи и слизистых - в 20% случаев [7]. Развитие диссеминированной инфекции (ВПГ-сепсиса) происходит в течение
9-11 дней после родов с выраженным мультиор-ганным характером. В патологический процесс вовлекается головной мозг, печень и кожи. Имеет место высокая летальность новорожденных, которая составляет 80%, если не оказана медицинская помощь [7]. Локализованное неврологическое заболевание возникает через 15-17 дней после родов. Кожных поражений в 30% случаев у новорожденных с неврологическими симптомами герпетической инфекции не обнаруживается. При отсутствии лечения летальность составляет 17% случаев, осложнения длительного характера наблюдаются у 60% выживших детей. Локализованное поражение кожи и слизистых оболочек развивается приблизительно через 10-11 дней после родов. Могут возникать неврологические осложнения у 25% детей, даже при отсутствии симптомов поражения центральной нервной системы [5].
Согласно исследованиям P.P. Маматказина и соавт., активация Т-клеток мимикрирующими эпи-топами вируса-инфекта при вирусиндуцированной патологии происходит не в начальных стадиях острого процесса, а позднее, что является причиной того, что первичный инфекционный процесс переходит в хроническую форму. В связи с этим важным становится разработка технологий ранней диагностики нарушений функциональной, метаболической, иммунологической адаптации новорожденных [4]. В клиническую практику внедрены современные методы лабораторной диагностики, которые позволяют проводить не только верификацию этиологического агента и выявление серологических маркеров иммунного ответа, но и выявлять остроту инфекционного процесса.
Диагностика форм тяжести и вариантов течения инфекции ВПГ-1 и ВПГ-2 у новорожденных включает комплекс методов, состоящих из оценки преморбидного фона, клинического обследования, определения специфического противовирусного ответа, детекции ДНК вируса методом ПЦр и определения иммунного статуса. Изменения в иммунном статусе отражаются в нарастании готовности лимфоцитов к апоптозу и в изменении костимулирующего сигнала, влияющего на пролиферацию, дифференцировку и переключение классов В-лимфоцитов. Это являются одним из важных механизмов формирования разных форм тяжести и течения заболевания у детей первых месяцев жизни. В основе доклинической диагностики инфекционного процесса у новорожденных лежит обнаружение нарушений интерферонового статуса и усиления выработки провоспалительных цитокинов. Хронические воспалительные гинекологические заболевания у матерей относятся к факторам риска, предрасполагающим реализацию воспалительного процесса [2].
В зависимости от риска развития неонатально-го герпеса с целью профилактики неонатального инфицирования ВПГ-1 и ВПГ-2 проводятся лечебные мероприятия в отношении беременных женщин. Основным и главным принципом терапии является назначение специфических противови-
в У X
ДА
> о-
X
т гп А о п m т;
о
-С
m о т; О
О
З
Д О -о О ГО О-Я
русных препаратов. У женщины, планирующей беременность, в случае наличия частых рецидивов простого герпеса риск инфицирования плода снижается посредством эффективного лечения женщины. Профилактика неонатального заражения ВПГ предполагает обследование беременных, имеющих в анамнезе генитальный герпес, которое проводится в течение последних недель беременности посредством взятия пробы для культивирования ВПГ. Для женщин с клиникой генитального герпеса или с положительным результатом вирусологической диагностики рекомендуют кесарево сечение или курс ацикловира и санацию родовых путей эпигеном в течение 4 недель, предшествующих родам [5].
В отношении новорожденных, которые могли быть инфицированы во время родов, проводится мониторинг. С этой целью сразу после родов у всех новорожденных исследуют пуповинную кровь на наличие ВПГ (ПЦР, культивирование), определяют титр специфических IgM- и IgG-антител и сравнивают их с материнскими. Диагностируют неонатальный герпес и начинают проводить противогерпетическую терапию в случае, когда у новорожденного обнаруживают или ВПГ, или положительную ПЦР, или специфические IgM-антитела, а также повышение уровня IgG-противогерпетических антител, значительно превышающих их уровень у матери [6].
Эффективная терапия инфекции ВПГ-1 и ВПГ-2, обеспечивающая благоприятный прогноз, предполагает комплексный метод лечения, включающий: ацикловир в дозе 60 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 3 введения путем медленной (в течение 1 часа) внутривенной ин-фузии каждые 8 часов до 10 - 12 дней. В случаях генерализованной формы и развития менинго-энцефалита курс лечения продлевается до 21 дня; иммуновенин - в дозе 3-4 мл на 1 кг массы через день от 3 до 6 вливаний; ликопид - дозе 0,5 мг 1 раз в сутки 10 дней. При наличии неврологических симптомов в программу лечения рекомендуется включить последовательно следующие препараты: кортексин, цитотект, церебро-лизат, энцефабол [2].
В заключение важно отметить, что решение задачи эффективной профилактики и лечения герпесвирусных инфекций требует дальнейшего изучения ее патогенетических механизмов для выбора оптимального метода диагностики, лечения и прогноза возможных осложнений у новорожденных.
Литература
1. Викулов Г.Х. Иммунологические аспекты герпесвирусных инфекций //Клиническая дерматология и венерология. - 2015. - № 5. - С. 1042 114.
© 2. Кравченко Л.В. Клинико-патогенетические оТ аспекты герпесвирусных инфекций у детей перса вых месяцев жизни : автореферат дис. ... докто-^ ра медицинских наук : 14.00.09, 14.00.36. - Ро-§ стов-на-Дону, 2009. - 43 с.
3. Кудашов Н.И. // Вестник акушера-гинеколога. - 1993. - № 1-2. - С. 5-12.
4. Маматказина P.P. Герпесвирусная инфекция и особенности противовирусного иммунитета / P.P. Маматказина, O.A. Остроумов, А.И. Ищенко и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии. - 2007. - № 4. Т.6.- С. 49-57.
5. Марданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. Герпетическая инфекция (простой герпес). Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение. - Электро-горск: ЗАО «ЭКОлаб», 2011. - 48 с.
6. Макацария А.Д, Догушина Н.В. Герпетическая инфекция, антифосфоли-пидный синдром и синдром потери плода. - М.: Триада - Х, 2008. -80 с.
7. Freij B.J., Sever J.L. Herpes virus infections in pregnancy: risks to embryo, fetus and neonate // Clinics in Perinatology. - 1988. - № 15. - С. 203-231.
Congenital infection caused by herpes simplex virus (Herpes simplex): etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis, treatment, prevention Bogatyreva L.N., Albakova M.Kh., Albakova Kh.A.
Ingush State Universiti
The article is devoted to the problem of congenital herpetic infection of herpes simplex virus types 1 and 2. It is shown that congenital herpetic infection is a serious threat to the reproductive health of the population, causing neonatal herpes, spontaneous miscarriages, stillbirth, the formation of fetal malformations, increasing the mortality rate of newborns. The data on the prevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 in the population, including women of childbearing age, which causes the risk of intrauterine infection of the fetus. Different types of fetal and pregnancy pathology in intrauterine infection with herpetic infection are revealed. The clinical picture of the disease in newborns, which depends on the clinical form of intrauterine herpetic infection, is described. Shows the multi-organ nature of lesions of the nervous, respiratory, cardiovascular, hepatobiliary and digestive system. The necessity of prevention of neonatal infection, which involves the examination and treatment of pregnant women with a history of genital herpes. It is shown that the complex method of diagnosis and treatment determines the effectiveness of therapy and a favorable prognosis. Key words: intrauterine herpes infection, herpes simplex, diagnosis
of herpes, treatment, antiviral therapy of herpes simplex. References
1. Vikulov G. H. Immunological aspects of herpesvirus infections / /
Clinical dermatology and venereology. - 2015. - № 5. - P. 104114.
2. Kravchenko L. V. Clinical and pathogenetic aspects of herpesvi-
rus infections in children of the first months of life: dis abstract. ... doctors of medical Sciences: 14.00.09, 14.00.36. - Rostov-on-don, 2009. - 43 p.
3. Kudashov N. And. / / Bulletin of obstetrician-gynecologist. -1993. - №1-2. - P. 5-12.
4. Mamatkazina P. P. Herpesvirus infection and peculiarities of
antiviral immunity / Mamatkazina P. P., O. A. Ostroumov, A. I. Ishchenko et al. / / Questions of gynecology, obstetrics and Perinatology. - 2007. - № 4. Vol.6.- P. 49-57.
5. Mardanly S. G., Kirpichnikova G. I., Neverov V. A. Herpetic in-
fection (herpes simplex). Etiology, epidemiology, pathogenesis, clinic, laboratory diagnostics, treatment. - Elektrogorsk, JSC «Ecolab», 2011. - 48 p.
6. Makatsariya A. D., Dolgushina N. In. Herpes infection of an-
tiphospho-pydna syndrome and fetal loss syndrome. - Moscow: Triad-X, 2008. - 80 p.
7. Freij B. J., Sever, J. L. Herpes virus infections in pregnancy:
risks to embryo, fetus and neonate // Clinics in Perinatology. -1988. - № 15. - P. 203-231.
