CC BY
73. Детстрана — современное медиа для родителей / В Контакте: [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://vk.com/detstrana_ru / Дата обращения: 27.09.2017.
4. Масару Ибука. После трех уже поздно: [Электронный ресурс] // Режим доступа: www. lib.ru/KIDS/after3.txt / Дата обращения: 03.08.2017.
5. МиниБанда — все о Ваших детях: [Электронный ресурс] // Режим доступа: http:// www.minibanda.ru / Дата обращения: 12.06.2017.
6. Сетевое поколение или Как социальные сети меняют родителей: [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://materinstvo.ru/art/11889 / Дата обращения: 02.07.2017.
7. Социальные сети для детей: [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://socialnie-seti.info/novosti/detskie-socialnye-seti/ / Дата обращения: 15.06.2017.
8. Социальные сети для детей: от запретов к пониманию: [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://newtonew.com/tech/deti-i-socialnye-seti / Дата обращения: 29.09.2017.
9. Социальные сети: нужно ли их бояться родителям подростков? [Электронный ресурс] // Режим доступа: www.ya-roditel.ru/.../sotsialnye-seti-nuzhno-li-ikh-boyatsya-roditelyam-podrostkov/ / Дата обращения: 21.09.2017.
10. ClassNet.ru — О проекте: [Электронный ресурс] // Режим доступа: www.classnet.ru/ projectinfo / Дата обращения: 17.05.2017.
11. Web-адреса полнотекстовых образовательных ресурсов: [Электронный ресурс] // Режим доступа: biblio.chgpu.edu.ru/inetres_poln.php / Дата обращения: 15.08.2017.
УДК 616-01/-099
Анна Новак,
Варшавский медицинский университет,
Польша
ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ КАК ДЕФИЦИТ ФЕРМЕНТА 21-ГИДРОКСИЛАЗЫ СТЕРОИДОВ У ВЗРОСЛЫХ - РАЗВИТИЕ И ТЕРАПИЯ СИНДРОМА
Аннотация. Статья посвящена изучению врожеденной гиперплазии надпочечников (ВГН), обусловленной нехваткой фермента 21-гидроксилаза. Ключевые слова: врожденная гиперплазия надпочечников, диагноз, УЗИ, симптом, надпочечные новообразования, метаболический синдром, репродуктивная система, надпочечники.
Этимология
Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) является одной из самых частых ауто-соматических наследственных рецессивных болезней. В 95% случаев ВГН — результат дефицита фермента 21-гидроксилаза стероидов, энзима, закодированного геном CYP21A2. Роль 21-гидроксилаза — превращать 17-гидроксипрогестерон в 11-диоксикортисол.Мута-ция гена CYP21A2 провоцирует нехватку кортисола и, в более поздней фазе — альдостеро-на. К тому же происходит активный выброс адренокортикотропного гормона, который ведет к обильной выработке 17-гидоксипрогестерона (17-ОГП). Данный стероид подвергается беспорядочной конверсии в андрогены.
В зависимости от степени нехватки фермента 21-гидроксилаза, выделяют 3 основных типа ВГН.
♦ Классический сольтеряющий ВГН (СТ ВГН) — полная нехватка фермента 21-гидрок-силаза, приводящая к дефициту кортисола и альдостерона.
Адрено-вирилизирующий (АВ ВГН) наблюдается 1-2% активность 21-гидроксила-за. Клиническая картина иллюстрирует дефицит кортисола, в отличие от альдосте-рона, концентрация и функции которого сохраняются.
Неклассический (НК ВГН) — сохраняется 20-50% активность 21-гидроксилаза. Развитие данного типа происходит в позднем детстве или пубертатном периоде. Данный-типхарактеризуется небольшим увеличением уровня андрогенов.
Cholesterol
i
17-hydroxy-ase 17-trydi оиузаяе
Pregnenolone -». 17-Hydroxypregnenolone -* DehydroepiAndrosterone
i
Progesterone
30 -dehy drogenase
17-hydrcwylase
121-fly dro«y I ase
licosterone
Jl1 b-hydrcfcyl ase
Corticosterone
S-iiy drcKyalse
18-Hy droxy corticosterone i
!•
pre
1-
jxy
I"
>- 17-Hy droxy progesterone
2i-iiycfc4Mylase
11-Deoxy Cortisol
1 ji - hy íá" оку í ж e
Cortisol
17-:П(у*йомуЕаяе
-Androstenedione
3$ -deny drogenase
i
Testerone (in tihe testes)
i
Oestradiol (in the ovary)
Steroid hormones in black Enzymes in blue
Aldosterone
Рис. 1. Путь гонадального стероидогенеза при дефиците 21-гидроксилазы.
Pediatrics Clerkship, The University of Chicago
Эпидемология
Частота постановки диагноза «врожденная гиперплазия надпочечников» подтверждается методом УЗИ. По результатам УЗИ, полученным при обследовании около 6,5 миллионов новорожденных по всему миру, превалирующим типом гиперплазии явился СТ ВГН (ок. 1 на 15000 случаев естественных родов). Его наличие рознится в зависимости от этнической принадлежности и географического положения страны. Самый низкий показатель ВГН — 1 : 28,000 населения Китая, 1 : 5000 до 23,000 на Кавказе, самый высокий уровень — 1 : 280 новорожденных на Аляске и 1 : 2100 на французских островах Ла Реунион. В США частота диагноза среди афро-американцев ниже, чем кавказского населения (1 к 42,000 1 к 15,500 соответственно).
Около 67% обладателей классического типа врожденной гиперплазии надпочечников входят в классификацию «сольтеряющие» (СТ ВГН), а 33% пациентов имеют 2 тип врожденной гиперплазии (АФ ВГН), характеризующийся дефицитом альдостерона.
Неклассический тип ВГН — самый часто встречающийся тип, частота его возникновения зависит от этнической принадлежности. Например, среди кавказского населения уровень неклассического ВГН может варьироваться от 1: 1000 до 1: 100, среди европейских иудеев. У большинства пациентов с этим типом обнаруживают предельно высокий уровень 17-гидроксипрогестерона.
Клинические проявления
Клинический спектр классических типов врожденной гиперплазии надпочечников варьируется от самых легких до самых тяжелых форм, в зависимости от таких факторов как адренокортикальный и адреномедулярный дефицит, избыток андрогенов, индивидуальная непереносимость андрогенов, а так же побочные эффекты при лечении ВГН.
Симптомы адренокортикальной недостаточности
Адренокортикальная недостаточность диагностируется у пациентов с классическим типом ВГН. Пациенты с сольтеряющим типом выглядят апатично, чувствуют общую усталость, быструю утомляемость, происходит потеря аппетита и веса. Синдромы раннего адренального кризиса — боли внизу живота, тошнота, рвота, диарея, миалгия и низкое кровяное давление — представляют потенциальную угрозу жизни пациента и требуют неотложной терапии. К тому же некоторые пациенты с 1 типом ВГН страдают от внешних повреждений кожных тканей, например, гиперпигментации.
Классический тип проявляется в дефиците гормона, производимого в медуллярном веществе надпочечника. Его часто путают с неправильным формированием мозгового слоя надпочечников в пренатальный период.Пациенты с ВГН имеют низкий уровень плазменного адреналина, метоксильного адреналина а также адреналина в моче в сравнении с контрольной группой. Дефицит адреналина и кортисола усиливает риск возникновения гипогликемии, особенно в том случае, если гормонам коры надпочечников требуются питательные вещества для развития.
Проявления со стороны репродуктивной системы
У женщин, страдающих ВГН, наблюдается целый ряд симптомов со стороны моче-по-ловой системы. Высокий уровень андрогенов (гиперандрогенность) может стать причиной гирсутизма, акне, неполноценное развитие груди и менструальные нарушения.
Около 40% женщин с классическим сольтеряющим типом ВГН (СТ ВГН) и 20% — с адрено-вирилизирующим ВГН (АВ ВГН) страдают расстройством детородной функции.
Существует целый комплекс причин снижения детородной функции. Воздействие высокого уровня андрогенов на плод во время пренатального периода может повлиять на развитие гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой оси. Повышенный уровень прогестерона, 17-ги-дроксипрогестерона и андрогена имеет негативное влияние на репродуктивную систему.
К тому же, у женщин с ВГН часто наблюдают синдром поликистоза яичников (СПЯ) и невосприимчивость к инсулину, что повышает риск нарушения овуляции.
Женщины с ВГН имеют проблемы с интимной жизнью. Атипичное строение внешних половых органов во время полового акта вызывает кровотечение и боль в области малого таза, что зачастую приводит к сексуальной неудовлетворенности и, впоследствии, полного отказа от сексуальной жизни.
Мужчины с ВГН также подвержены риску нарушения детородной функции. Это вызвано тестикулярной опухолью добавочного надпочечника (ТОДН), подавлением ЛГ и сочетанием синдрома метаболизма и невосприимчивости к инсулину.
Проявления неклассического типа гипреплазии надпочечников
Проявления этого типа среди взрослых женщин включают в себя: гирсутизм, акне, фронтальная алопеция, олигоменорея, бесплодие и симптомы вирилизации (увеличение клитора, мужская форма роста волос, низкий голос). Причины бесплодия у пациенток с неклассическим типом ВГН одни и те же и поражают около 13% женщин.
Надпочечные новообразования
Пациенты с классическим и неклассическим типами ВГН подвержены большему риску образования односторонних или двухсторонних очаговых изменений в структуре надпочечников. Глюкокортикоидная терапия может уменьшить размер опухоли. Очень важно вовремя диагностировать наличие опухолей у пациентов с ВГН. Аналогично, пациенты, у которых обнаружили опухоль, должны пройти диагностику на наличие ВГН.
Рост и минеральная плотность кости
Воздействие на андрогены и ускоренный рост в детстве замедляет рост в более позднем возрасте у пациентов с ВГН.
К тому же, лечение ВГН с помощью глюкокортикоидов может привести к снижению минеральной плотности костной ткани (МПК), в результате чего возникает остеопороз и уси-
ливается хрупкость кости. Чтобы снизить риск развития остеопороза следует использовать малые дозы глюкокортикоидов. Кроме того, питание имеет важное значение для снижения риска возникновения остеопороза. В связи с этим, рекомендуется употреблять в пищу продукты, обогащенные кальцием и витамином D3, и/или БАД в сочетании с определенной физической нагрузкой.
Метаболический синдром
Классический тип ВГН значительно усиливает риск возникновения метаболического синдрома. Пациенты с этим типом страдают избыточным весом, повышенной склонностью к ожирению или появлению избыточной жировой ткани, невосприимчивостью к инсулину, а также повышенным уровнем инсулина в крови. В результате, это приводит к дислипи-демии, нарушению углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, непереносимость глюкозы, сахарный диабет) гипертензии и повышенному риску возникновения сердечнососудистых заболеваний (например, инфаркт миокарда). В некоторых случаях сбалансированная диета в сочетании с физической нагрузкой также может снизить риск сердечнососудистых заболеваний
Социально-психологические проблемы
Пациенты с ВГН не имеют возможности жить полноценной жизнью по сравнению со здоровыми людьми. Социально-психологические проблемы женщин с ВГН обусловлены гиперандрогенизмом, а также влиянием андрогенов на центральную нервную систему. Такие пациенты предпочитают дистанцироваться от общения с другими людьми, имеют низкую самооценку и менее сексуально активны. Это ведет к сексуальной неудовлетворенности и снижению интереса к противоположному полу. Сексуальная ориентация также может отличаться от заложенных норм. Исследования показывают, что у женщин с ВГН гомосексуальная и бисексуальная ориентация проявляется намного чаще, чем у здоровых.
Диагностика врожденной гиперплазии надпочечников
Надлежащая диагностика ВГН должна, прежде всего, быть направлена на определение формы заболевания, применительно к конкретному пациенту. Данные основываются на клинической картине в соответствии с лабораторными исследованиями.
Диагностика классических форм врожденной гипреплазии надпочечников
Диагностика классических типов ВГН с дефицитом 21-гидроксилаза (21OHD) is базируется на высоком содержании серы 17-гидоксипрогистерона (170НР), который является нормальным субстратом для 21-гидроксилаза.
Большинство «пораженных» новорожденных имеют рандомную концентрацию указанных гормонов выше 3500 нг/дцл. (105 нмоль/л). Первый тип ВГН чаще всего обнаруживают у новорожденных (75% — сольтеряющий). Обычный осмотр новорожденного — обязательная процедура во многих странах и проводится через 3-5 дней после рождения. Стоит упомянуть, что скрининг недоношенных младенцев с весом менее 2500 г и/или новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, может показать ложный «положительный» результат. Поэтому в диагностику ВГН стоит включать тест на адренокортико-тропный гормон, особенно в неоднозначных случаях. Во время теста в вену искусственно вводится адренокортикотропный гормон ^упасШеп™), доза — 250 Затем на исходном уровне отмечается концентрация 17-гидоксипрогестерона, через 30-60 мин. после введения гормона.
Постстимуляционный уровень 17-гидоксипрогестерона при сольтеряющей ВГН возрастает (300-1000 нг/мл), а при классической вирилизирующей ВГН — снижается (100300 нг/мл).
Другие тесты, использовавшиеся в диагностике ВГН, включают введение мочегонных стероидов, которые позволяют дать точную оценку отклонений в биосинтезе стероидов, таких как минералокортикоиды и глюкокортикоиды.
Общий анализ крови пациентов с СТ ВГН показал низкий уровень альдостерона и 11-де-оксикортикостерона в крови, а также повышенную активность ренина плазмы (АРП), к тому же гипернатриемию, гиперкальцемию и метаболический ацидоз.
Генетические тесты на мутацию гена CYP21A2 могут выявить диагноз в 90-95% случаев.
Классическая вирилизирующая ВГН может быть не установлена в раннем детстве, на ранней стадии полового созревания. Легкая форма СТ ВГН иногда возможно диагностировать только во взрослом возрасте. Выборочный тест измеряет уровень 17-гидроксипроге-стерона (норма которого — < 1-2 ng/ml).
Диагностика неклассического типа врожденной гиперплазии надпочечников
НК ВГН похожа на классические формы ВГН. Диагностика подразумевает определение уровня 17-гидроксипрогестерона, ACTH тест, введение мочегонных стероидов, генетический тест на мутацию гормона CYP21A2.
Тест на стимуляцию адренокортикотропного гормона (ACTH) — выборочный тест и обычно самый точный в постановке диагноза.
Концентрация гормона 17 - ОПГ после стимуляции, типичной для НК ВГН, are чаще всего составляет 15-100 ng/ml.
Биохимические исследования менее вредны для пациентов с НК ВГН в сравнении с классическими типами ВГН.
Дифференциальный диагноз
Синдром поликистоза яичников (СПЯ) может дать клиническую картину, схожую с ВГН из-за гиперандрогенных симптомов, поэтому его всегда рассматривают как дифференциальный диагноз. Опухоль надпочечника- еще одно проявление, которое можно спутать с ВГН, в этом случае поставить верный диагноз позволят инструментальные исследования.
Терапия
Лечение ВГН зависит от возраста, пола и уровня энзим дефицита. Цель лечения — улучшить состояние здоровья пациента, скорректировав нехватку гормонов и ослабив симптомы гиперандрогенизма. Это достигается посредством применения глюкокортикоидов (что позволяет уменьшить гиперплазию и выработку андрогена) тв сочетании с минералкорти-коидами в терапевтических целях.
Терапия с применением глюкокортикоидов — очень сложный процесс и поэтому должна быть тщательно продумана. Заместительные дозы глюкокортикоидов подходящая терапия при лечении адренокортикальной недостаточности, но в большинстве случаев ей не удается подавить выработку ACTH или предотвратить гиперандрогенизм, поэтому дозы препарата всегда должны соответствовать клинической картине и лабораторным исследованиям.
Оральные контрацептивы эффективны в борьбе с симптомами гиперандрогенизма и должны учитываться в планировании терапии.
И наконец, лечение ВГН может подразумевать хирургическое вмешательство.
При двустороннем удалении надпочечной железы редко применяется хирургическая техника с ограниченными показаниями. Основное показание — тип гиперандрогенизма, при котором наблюдается непереносимость препарата. В этом случае удаление надпочечной железы позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов.
Общие положения
ВГН при дефиците 21-гидроксилаза — болезнь, требующая комплексного лечения и систематического обследования. Основная цель такой терапии — подбор дозы препарата, усиление полового влечения и повышение детородной функции, психологическая поддержка и предотвращение других расстройств, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ Список литературы
1. Deborah P. Merke; Genetics and clinical presentation of classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency.
2. Urszula Ambroziak, Tomasz Bednarczuk et al.; Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency — management in adults.; Polish Journal of Endocrinology 2010.
УДК 37.036
Юлия Сергеевна Овчинникова,
кандидат культурологии,
доцент Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова
e-mail: julia.barkova@gmail.com
ТРАДИЦИОННАЯ МУЗЫКА НАРОДОВ МИРА КАК СРЕДСТВО РАЗВИТИЯ ОДАРЕННОСТИ
Аннотация. Десятилетний опыт преподавания авторского курса «Традиционная музыка народов мира» позволяет рассматривать традиционную музыку народов мира как средство развития одаренности. В статье раскрываются теоретические основания гипотезы, осмысляются условия, принципы и методы организации музыкальных занятий, анализируются данные педагогического эксперимента.
Ключевые слова: традиционная музыка народов мира, развитие одаренности, развитие со-интонирования, развитие творческих способностей.
За десять лет преподавания курса «Традиционная музыка в культуре народов мира» на факультете иностранных языков и регионоведения МГУ имени М.В. Ломоносова и проведения авторских мастер-классов в МПГУ, ЕГУ имени И.А. Бунина, на ежегодной Международной исследовательской школе был накоплен практический материал, который дает основания для формулирования следующей гипотезы: традиционная музыка народов мира при определенных педагогических условиях может служить средством развития одаренности. Теоретическим фундаментом нашей работы послужили труды А.А. Мелик-Пашаева, который рассматривает одаренность не как свойство избранных людей, а как характеристику каждого человека, проявляющего способность к творчеству [2, 16]. Особую важность для нас представляют следующие позиции ученого.
1. Понимая одаренность как норму, А.А. Мелик-Пашаев придает слову «норма» не ста-
тистическое, а аксиологическое значение. В христианской антропологии человек предстает как творец по своей природе, который стремится к полноте самореализации. Свидетельством творческой природы человека выступает «внутренняя энергия души» (В. Зеньковский), первородный источник одаренности в ее наиболее общей, нерасчлененной форме, в которой заключено начало всех видов одаренности и всех проявлений творчества. Отсюда ученый выводит педагогическую норму: «презумпцию одаренности по отношению к каждому ребенку» [2, 17].
2. Художественное творчество основано на целостном отношении человека к миру и к себе, которое сильно развито у художников, но потенциально свойственно каждому. Вопытном переживанииэтой целостности «исчезает невидимый барьер, изолирующий самозамкнутое «я» от остального мира, и человек непосредственно и осознанно переживает свое бытийное единство с предметом эстетического отношения и... с миром в целом» [1, 84].
