CC BY
57
«sizing» баллоном позволяет избежать ошибок при подборе размеров окклюдеров, более детально определить структуру и характер дефекта
ВРЕМЯ «DOOR-TO-BALLOON» КАК ПОКАЗАТЕЛЬ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В СТАЦИОНАРЕ С КРУГЛОСУТОЧНО РАБОТАЮЩЕЙ АНГИОГРАФИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИЕЙ
Седова Е.В., Алексеева Н.С., Козлов К.Л., Долхонова Т. В., Богачев А.А.
ЗАО КардиоКлиника, Санкт-Петербург, Россия
Введение. При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST необходимо как можно более быстрое восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это положение доказано рядом клинических исследований и результатами крупных регистров и не вызывает сомнений. В отечественных и международных рекомендациях указано, что методом выбора при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST является чрескожная ангиопластика. При этом максимально быстрое вмешательство напрямую влияет на эффективность реперфузии, выживаемость, частоту осложнений, восстановление фракции выброса левого желудочка.
Наиболее важным, с точки зрения работы стационара, является время «door-to-balloon» (дверь-баллон), то есть, время от госпитализации пациента в стационар с ангиографической лабораторией до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии.
В работе Cannon et al. (2000) на 27000 пациентах со STEMI, подвергшихся экстренной ангиопластике, показано что время «door-to-balloon» меньше 2-х часов было важным фактором, влияющим на смертность в независимости от сроков доставки в стационар. В последних европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда (2010) есть указания, что время «door-to-balloon» не должно превышать 90 мин: это позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. При этом наилучший прогноз достигается в стационарах, где проведение экстренной ангиопластики доступно 24 часа 7 дней в неделю. Цель. Оценить влияние сроков и качества оказания медицинской помощи на выживаемость и длительность госпитализации у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в условиях частной кардиологической клиники. Материал и методы исследования. В исследование были включены 42 пациента с элевацией сегмента ST на 1 и более мм в двух и более последовательных отведениях ЭКГ с болевым синдромом от 45 минут до 12 часов, поступивших с января 2008 по
сентябрь 2009 года в рентгенангиографическое отделение интервенционной кардиологии частной кардиологической клиники — ЗАО «КардиоКлиника». Всем пациентам были выполнены экстренные операции ангиопластики и стентирования инфаркт-связанной артерии.
В 3-х случаях проводилась экстренная ангиопластика в связи с неэффективным тромболизи-сом (сохранение болевого синдрома и подъема сегмента ST), выполненная в других стационарах города. Мужчины составили 72% (n=30), средний возраст 57,6 года. У 28% пациентов (n=13) из сопутствующих заболеваний имелись сахарный диабет (в т.ч. впервые выявленный) или нарушение толерантности к глюкозе. 69% пациентов (n=29) страдали гипертонической болезнью, из них у 11% (n=5) артериальная гипертензия была выявлена впервые. Инфаркт миокарда в анамнезе был документирован 11% пациентов (n=5). Всем пациентам назначались аспирин, гепарин, клопидогрель. Для пациентов, не получавших антиагрегантную терапию до поступления, нагрузочная доза клопидогреля перед ангиопластикой составляла 600 мг. При поступлении в отделение пациентом подписывалось информированное согласие на процедуру коронарографии и потенциальной ангиопластики, обеспечивался венозный доступ, выполнялись экспресс-анализы на гемоглобин, креатинин, калий, глюкозу, тропонин, каждые 10 минут проводилась регистрация ЭКГ В первые минуты поступления всем пациентам выполняли эхокардиографическое исследование непосредственно в палате интенсивной терапии. Результаты. В 97% случаев коронарография выполнялась через бедренный доступ. Одной пациентке коронарография и ангиопластика были проведены через брахиальный доступ в связи с высоким риском кровотечений на фоне бесконтрольного приема непрямых антикоагулянтов (МНО 4,2). При выполнении коронарографии однососудистое поражение коронарных артерий было выявлено у 71 % пациентов (n=30), у 19 % — двухсосудистое (n=8). В 9% случаев (n=4) выявлено многососудистое поражение коронарных артерий с признаками острого тромбоза в инфаркт-связанной артерии. 42% (n=18) составило поражение передне-межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Кровоток TIMI 0 по инфаркт-связанной артерии наблюдался в 34 (80%) случаев, TIMI 1 — в 2 (4%), TIMI 2 — в 3 (7%), TIMI 3 — в 3 (7%). Всем пациентам выполнялась экстренная ангиопластика и стентирование одним или двумя стентами инфаркт-связанной коронарной артерии. Предилатация проводилась в 100% случаев. Процедуры ангиопластики и стентирования нецелевого сосуда (non-culprit lesion) не проводились. Во всех случаях была достигнута реканализация инфаркт-связанной артерии. Синдром “no-reflow” (синдром отсутствия кровотока) отмечался в двух случаях, синдром “slow-flow”
Тезисы Четвертого российского съезда
Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.
(синдром снижения кровотока) — в двух случаях. Дополнительное введение нитропрепаратов и блокаторов IlblIIa рецепторов тромбоцитов ин-тракоронарно позволяли улучшить кровоток до TIMI 2-3. В 66% случаев (n=28) имплантировались стенты без лекарственного покрытия, 33 % пациентов (n=14) составили группу со стентами с лекарственным покрытием. В среднем на процедуру ангиопластики и стентирования использовалось 1,4 стента. В 37 (88%) случаев ангиопластик сразу после коронарографии и определения тромботической окклюзии инфаркт-связанной артерии вводились блокаторы ИаШЬ рецепторов тромбоцитов по рекомендованной схеме, включавшей интравенозное болюсное введение препарата, а затем налаживание 12 часовой ин-фузии. Аспирационные катетеры применялись в 4 (9%) случаев. Как правило, в ситуациях, когда явно визуализировался крупный тромб. В 30 (71%) случаев использовались устройства для закрытия пунктированной артерии после окончания процедуры. Артерию доступа закрывали устройствами StarClose (Abbot) в 24% случаев и AngioSeal (St.Jude Medical) в 66%.
Время «door-to-balloon» составило в среднем 50 минут. 47% пациентов (n=20) были прооперированы в ночное время и в выходные дни. Заключение. Круглосуточный режим работы ангиографической лаборатории, так же как и организация лечебно-диагностического процесса (доставка пациента из машины скорой помощи в отделение интервенционной кардиологии составляет 3-5 минут) позволяет значительно сократить время от поступления пациента в стационар до раздутия баллона, что влечет за собой повышение эффективности проводимого лечения, снижения количества ранних послеоперационных осложнений, раннюю активизацию пациента, короткийпериод реабилитации,сокращениесроков пребывания в стационаре, быстрое восстановление работоспособности пациента без инвалидизации.
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В ГИБРИДНОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ (ПОРОКИ СЕРДЦА И ИБС) У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 70 ЛЕТ
Семеновский М.Л., Бабаян ГР, Миронков А.Б., Ванюков А.Е., Анискевич Г.В., Честухин В.В.
ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития, Москва, Россия.
Г ибридный метод представляет собой эндова-скулярную реканализацию коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии. Цель исследования. Проанализировать опыт лечения сочетанной патологии гибридным методом у пациентов старше 70 лет.
Материал и методы. Лечение проводилось 45 больным, средний возраст которых 72,4 ± 2,76 лет, среди которых 22 (48%) женщины и 23 (52%) мужчины. У 11 пациентов (25%) однососудистые; у 19 (42%) двухсосудистые; у 15 (33%)- трехсосудистые поражения. В 88 артерий имплантировано 98 стентов (2,2 стента на одного пациента).
33 пациентам протезирование клапанов производилось в среднем через 8 дней после рева-скуляризации; у 12 — в тот же день.
Результаты. Госпитальная летальность составила 4,2%. Умерли 2 пациента с резким стенозом клапана аорты. Летальность при одномоментной операции аортокоронарного шунтирования и протезирования клапана по данным литературы составляет 12-18%.
Преимущество гибридного лечения по сравнению с одномоментным АКШ и протезированием клапана заключается в:
1. Нормализации кровоснабжения миокарда перед операцией протезирования клапана и практически предотвращение развития ОИМ во время операции;
2. Укорочении длительности ИК (средняя продолжительность при одноклапанном протезировании — 76 +/- 4 минуты) за счет отсутствия необходимости наложения шунтов или анастомозов.
3. Более благоприятном прогнозе функционирования стентов по сравнению с шунтами в отдаленном периоде (по данным литературы примерно 50% шунтов в через 5 лет перестают функционировать, а рестеноз в стентах с лекарственным покрытием составляет 3,4 % и в стентах без покрытия до 20%).
4. После гибридных операций, в отличие от шунтирования коронарных артерий, кардиолиз при необходимости репротезирования клапанов представляется менее проблемным.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И СРЕДНЕОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ПРОТЯЖЕННЫМ ОККЛЮЗИРУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОВЕРХНОСТНЫХ БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ
Семитко С.П., Губенко И.М., Азаров А.В., Журавлев И.В., Климов В.П., Верткина Н.В.
Городская клиническая больница №81, Москва, Россия.
Цель исследования. Оценить эффективность рентгенхирургического метода стентирования у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с протяженным окклюзирующим поражением поверхностной бедренной артерии ПБА (более 80 мм).
Тезисы Четвертого российского съезда (№ 24, 2011) Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.
