CC BY
202
Г.И. Галанова,
д.м.н., профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; главный научный сотрудник ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, galanova@mednet.ru
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА — ПРОБЛЕМА НЕ ТОЛЬКО ВРАЧА
«В плохом качестве любой продукции в 98% — вина системы и только в 2% — вина исполнителей. Что делать? Решение очевидно: менять систему!»
У.Э. Деминг (90-е годы XX века)
«Качество — это индивидуальная работа плюс система»
Аведис Донабедиан
Согласно данным комиссии Европейского Союза (ЕС), в каждом десятом случае обращения за медицинской помощью ставится ошибочный диагноз или назначается неправильное лечение. Комиссар ЕС по вопросам здравоохранения Андрула Василиу (Androul-1а УаББНюи) отметила: «Врачебные ошибки — это настоящий вызов для европейской системы здравоохранения». Согласно данным комиссии ЕС, в этом году только в больницах уже пострадало 15 млн. человек. Г-жа Василиу требует от государств-участников Союза улучшения медицинского обслуживания и прав пациентов [1].
В Германии каждый год от врачебных ошибок умирают около 25 000 немцев. Ежегодно в стране отмечается до 100 тыс. случаев неверного диагностирования, неправильного назначения лекарств и недочетов во время хирургического вмешательства. В благополучной Германии в 2005 году, по данным Общества защиты пациентов, врачи совершили примерно сто тысяч ошибок [2].
По оценкам специалистов в Венгрии, вследствие врачебных ошибок ежегодно умирают 7-10 тысяч человек — больше, чем от автокатастроф [2].
Число потерпевших от врачебных ошибок в Канаде составляет 30% больных, в Австралии — 27%, в Новой Зеландии — 25%, в Германии — 23%, в Великобритании — 22% [2].
Причинами 80% смертных случаев пациентов в больницах Австралии становятся медицинские работники. На пятом континенте ежегодно умирают до 18 тысяч человек и около 50 тысяч становятся инвалидами [3].
Число погибших из-за беспечности врачей и младшего медицинского персонала в Великобритании достигает 33 000 в год. В 2005 г. жертвами врачебных ошибок или невнимательности стали 526 599 пациентов национальной системы здравоохранения. Некомпетентность или небреж-
Г.И. Галанова, 2014 г.
№В Менеджер
3014 '
здравоохранения
ность медиков привела к гибели 2159 человек, а еще 4529 получили серьезные травмы и увечья. По словам представителя британской Ассоциации пациентов Кэтрин Мерфи, все приведенные случаи гибели пациентов в британских клиниках можно было предотвратить [3].
Согласно данным национальной статистики, каждый год примерно 90 000 итальянцев страдают от врачебных ошибок [3].
По данным Центра контроля и предупреждения заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), от медицинских ошибок погибает больше людей, чем от рака груди, СПИДа или дорожно-транспортных происшествий [3]. Ежегодный материальный ущерб, наносимый врачебными ошибками, оценивается приблизительно в $2 млрд. Прямые и непрямые убытки, вызываемые медицинскими ошибками, составляют $37,6 млрд. ежегодно. При этом эксперты полагают, что 70% медицинских ошибок предотвратимы, 6% потенциально предотвратимы и 24% ошибок предотвратить невозможно [6].
До 90-х гг. считалось, что, чем больше врачей, тем жестче конкуренция. Однако количество медицинского брака растет пропорционально числу персонала. Например, по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году в США на 1 млн. врачей приходилось 83 тыс. врачебных ошибок с летальным исходом, а уже в 2005-м на 1 млн. 240 тыс. врачей — 100 тыс. случаев со смертельным исходом. В Израиле, где врачей больше всего на душу населения, из-за медицинских ошибок в среднем в год погибают от 7-9 тыс. человек, а в странах ЕС — до 20 тыс. [4]
По статистике ВОЗ, ежегодно от врачебных ошибок умирают больше людей, чем погибают в ДТП, то есть более 1,5 миллиона человек. По данным мировой статистики, врачебные ошибки при назначении лекарственных средств являются причиной летального исхода значительно чаще, чем дорожно-транспортные происшествия и рак [5].
А что происходит в России? К сожалению, точных статистических данных по этой проблеме нет. По собственной инициативе соответствующую информацию собирает Лига защиты прав пациентов, по данным которой от врачебных ошибок в России ежегодно гибнут около 50 000 человек [7], что почти в два раза меньше, чем в США.
Однако следует учитывать, что в США численность населения выше; объем оказываемой медицинской помощи больше. В стране четко отрегулирована система учета, регистрации, контроля и анализа врачебных ошибок; осуществляется систематический мониторинг здоровья, отрегулированы правовые отношения в системе врач—пациент.
Но, допустим, что публикуемая Лигой защиты информация отражает действительность. Представим себе, что каждый месяц число жертв от авиакатастроф составляет более 4100 человек (50 000 : 12 месяцев). Как отреагировало бы общество на эту ситуацию? А, согласно данным ВОЗ, от действий врачей люди умирают в 33 тысячи раз чаще, чем из-за авиакатастроф [8].
Однако есть основания полагать, что жертв от врачебных ошибок в России гораздо больше. Президент Российского общества патологоанатомов, директор НИИ морфологии человека Лев Кактурский заявил: «Вне поля зрения руководителей лечебных учреждений остаются дефекты клинической диагностики и связанные с ними недостатки лечебной работы. Кроме того, руководители медучреждений не заинтересованы в том, «чтобы выносить сор из избы». Ритуальная служба тоже не дремлет, у них высокая конкуренция. Они уговаривают родственников отказаться от вскрытий. В российских стационарах процент вскрытий умерших людей в среднем составляет 60%, причем в 10-15% случаев диагнозы расходятся». «А если взять тех, кто умер не в стационаре, а дома, то там эта цифра просто шокирующая. Там процент расхождения колеблется от 50 до 70%. Это говорит о том, что эти люди не получали аде-
1енеджер ISfB
здравоохранения 2014
кватного лечения», — подчеркнул эксперт. Примечательно, что подавляющее большинство россиян (80%) умирает дома [9].
В отличие от здравоохранения, при авиакатастрофах никогда не рассматривается одна причина — человеческий фактор, рассматривается весь комплекс системных проблем. Почему же в здравоохранении иначе?
Врач не работает в замкнутом и обособленном пространстве, он работает в системе и от нее зависит. Его, как и летчика, надо беречь и создавать для него элементарные условия для работы. Всем этим должна заниматься система. Самого же пациента не волнует система, она от него далеко. Он непосредственно имеет дело с врачом и от него ждет помощи и если врач ошибается, то больной выясняет отношения именно с врачом. Врач, как вратарь при пенальти, отбивается один.
Все большее число экспертов приходят к мнению, что за медицинские ошибки должна отвечать и система здравоохранения. Тому есть немало доказательных примеров.
Интернет-опрос пациентов показал, что причинами высокого уровня врачебных ошибок они считают:
• невнимательность и халатность — 25%;
• недостаточный уровень квалификации, плохое образование — 22%;
• сложность привлечения врача к ответственности за ошибку — 16%;
• низкий уровень зарплат врачей — 13%;
• отсутствие современного оборудования в ЛПУ — 15%;
• другое — 6% [10].
Таким образом, более половины пациентов связывают врачебные ошибки с системой здравоохранения, но не с врачом!
Известный экономист У. Деминг из «14 пунктов успешного менеджмента» выделяет «Изгнать страх», объясняя огромную значимость данного пункта. Его японские последователи еще более отточили формулировку: «Любой дефект — сокровище», чтобы всем стало ясно, что ошибки ни в коем случае
нельзя утаивать, поскольку иначе их не исправишь.
Проведенный нами анонимный опрос медицинских работников различных специальностей из более 24 регионов Российской Федерации показал, что 60% опрошенных не признаются в своих ошибках, 20% — редко признаются и только 11% не боятся их анализировать. Такая сложившаяся ситуация в медицинских учреждениях не удивительна. До тех пор, пока обратная связь заключается в угрозе наказания — действительной или мнимой, никаких улучшений не наступит. Система должна создать такие условия, когда культурной нормой станут откровенное признание проблем и критическая оценка своих ошибок. Только в этом случае можно ожидать неуклонное решение проблемы по снижению врачебных ошибок. Великий философ Луций Анней Сенека (4 до н.э. — 65 н.э.) сказал: «От мелких неисправимых ошибок легко перейти к крупным порокам».
В федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов запланировано сокращение финансирования федеральных медицинских организаций. По специализированной помощи в 2014 году — на 35%, а в 2015-2016 годах — на 50%. Амбулаторную помощь ожидает еще более жесткая ситуация. Уже в следующем году бюджет сократится на 50%, а в последующие годы амбулаторная помощь за счет бюджета вообще не будет оказываться [11].
Джозеф Джуран, автор концепции ежегодного улучшения качества (АО!), писал: «Роль высшего менеджмента качества — это организационные вопросы обеспечения качества, роль высшего руководства в решении проблем качества и целесообразность активного сближения методов обеспечения качества с представлениями общего менеджмента». Он утверждал, что за 85% проблем качества — это ответственность системы, а за остальные 15% — исполнители. Деминг усилил это правило. Он подчеркнул, что 96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей
№8 Менеджер
3014 здравоохранения /
-
приходится лишь 4%. В последние годы жизни он еще более ужесточил эти цифры: 98 и 2%.
Улучшение состояния дел в здравоохранении требует целого комплекса мер, среди которых важная роль принадлежит работе с врачебными ошибками. Нужно иметь четкую статистику об их количестве, анализ их причин, нужно стимулировать вскрытие оши-
бок, а не их сокрытие. Одновременно необходима система правовой и экономической защиты врача.
Затронутая проблема является не только общественно-политической, этической, правовой, демографической, но и социально-экономической. Решение ее — это приоритет прежде всего национальный.
1. Каждый десятый пациент становится жертвой врача//http://www.greek.ru/ /news/eu/35057/?sphrase_id=9182.
2. Врачебная ошибка//http://greenka.net/archive/index.php/t-771.html.
3. Статистика врачебных ошибок на Западе//http://www.mosmedicina.ru/novosti-meditciny/statistika-vrachebnykh-oshibok-na-zapade.
4. Емельяненко В. Культ врачей и симулянтов//profile.ru>arkhiv/item...kult-vrachei-i-s¡lTlulyantov...
5. Молостов В.Д. Врачи ошибаются не чаще «среднестатистического» человека// medl¡nks.ru>art¡cle.php?s¡d=53909.
6. Медицинское обслуживание. Иммиграция в США http://www.imcl.ru/usa/ /060114_wpf.php.
7. Николаева Д. Последняя ошибка//Коммерсант-Здравоохранение. Приложение №234 от 11.12.2012. — С. 17.
8. От врачей люди умирают в 33 тысячи раз чаще, чем из-за авиакатастроф// http://www.segodnya.ua/ukraine/iz-za-vrachej-pohibaet-v-33-tycjachi-raz-bolshe-ljudej-chem-v-aviakatactrofakh.html.
9. Арьков В.А. Живые и мертвые//Общественная палата, Экспертно-аналити-ческая сеть...//www.politrus.com/201 1 /03/20/общественная-палата-8/Источник: пресс-служба Общественной палаты РФ. 17 марта, 2011 г. Март 20, 2011.
10. Врачебная ошибка//med.ckoro.ru © 2013.
11. Федеральный закон от 02.12.2013 № 349-ФЗ (ред. от 02.04.2014) «О федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
Здравоохранение-2014
РОСЗДРАВНАДЗОР РАЗРАБОТАЛ ПРОЕКТ НОМЕНКЛАТУРНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ МЕДИЗДЕЛИЙ
В соответствии с поручением Правительства Российской Федерации, Рос-здравнадзор разработал проект номенклатурной классификации медицинских изделий. Проект содержит наименования 20 696 видов медицинских изделий и их описание согласно положениям ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Предложения по проекту Росздравнадзор просит направлять по адресу: NK@roszdravnadzor.ru
1енеджер N"3
здравоохранения 2014
