Врач анестезиолог-реаниматолог: проблемы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Клиническая анестезиология и реаниматология

К 40-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

© Коллектив авторов, 2006 УДК 614.23:616-089.5

В.А.Мазурок, Т.В.Решетова, К.М.Лебединский, О.А.Кузнецова, В.А.Корзунин, А.С.Павлов

ВРАЧ АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ: ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии (зав. — проф. К.М.Лебединский); медицинской психологии (зав. — проф. А.А.Александров)

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; научно-исследовательский отдел (обитаемости и профотбора) (нач. — проф. С.Чермянин) НИЦ Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (зам. нач. — д-р психол. наук, канд. мед. наук В.А.Корзунин)_____________________________________________

Ключевые слова: профессиональная подготовка, профессиональное выгорание, психосоматические заболевания.

Введение. Профессия анестезиолога-реа-ниматолога (АР) традиционно связана с высокой мерой ответственности, значительным психическим напряжением и до сих пор с невысокой зарплатой, что в совокупности приводит к повсеместному кадровому дефициту, повышенной частоте психопатологических проявлений, алкоголизации и печальному первенству ане-стезиологов-реаниматологов среди врачей других специальностей по суицидальным попыткам и ранней смертности [3]. Выраженные психические нарушения, вплоть до психосоматических заболеваний, часто становятся финальной стадией синдрома, известного в литературе под названием «профессионального выгорания» [1,4]. И хотя надежной статистики распространенности профессионального выгорания среди отечественных анестезиологов нет, доступные данные [2] близки к зарубежным показателям, где от 25 до 60% врачей АР находятся на разных этапах развития синдрома.

Существующие проблемы профессии АР можно сгруппировать в четыре основные категории: 1) недостаточный уровень профессиональной подготовки; 2) психологические трудности деятельности; 3) неудовлетворительная организация труда; 4) правовая незащищенность врача.

Материал и методы. Целями нашего исследования были профессиональный и психологический портрет современного АР, выяснение основных трудностей, препят-

ствующих качественной работе, и пожелания, направленные на ее оптимизацию.Было проведено анкетирование 103 слушателей кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО, проведенное в 2006 г., им было предложено выбрать и расположить в порядке убывания значимости профессионально важные личностные качества идеального анестезиолога, условия и атрибуты эффективного труда, наличие и характер собственной соматической патологии. Кроме того, мы просили высказать свою точку зрения в отношении частоты злоупотребления алкоголем и наркотиками в профессиональной среде и ответить на многочисленные психологические тесты.

Немаловажным условием подготовки высококлассного врача и, в частности, АР, является профессиональный отбор. Больших успехов в этом направлении пока не достигнуто, а результаты известных тестов не коррелируют с успешностью дальнейшего обучения. Специалисты, занятые изучением этой проблемы, считают, что используемые оценочные инструменты должны быть дополнены анализом поведенческих и когнитивных способностей, а также личностных психологических характеристик кандидатов. Создание профессиограммы специальности, представляющей собой набор профессионально важных личностных качеств АР, ранжированных по степени важности, может лечь в основу будущих тестов профотбора.

Результаты и обсуждение. Первые результаты такого опроса, где врачам было предложено выбрать и пронумеровать по мере убывания важности черты характера (1 балл — наиболее важная черта; 5 баллов — наименее важная), представлены в табл. 1.

Из 30 предложенных вариантов наиболее важными (2,1 балла) врачи считают здоровье, ответственность (2,2 балла), и одинаковую по важности позицию (2,7 балла) заняли стрессо-устойчивость и быстрота реакции.

Реалии времени требуют существенной модернизации собственно процесса подготовки,

Таблица 1

Профессионально важные личностные качества с точки зрения врачей анестезиологов-реаниматологов (п=103)

Личностные качества Количество указавших врачей, % Средний балл

Быстрота реакции 38 2,7

Религиозность 1,9 1,5

Доброта 12,6 2,1

Здоровье 25 2,1

Организованность 22 2,4

Ответственность 33 2,2

Порядочность 28 2,9

Стрессоустойчивость 30 2,7

Разумный цинизм 9 3,8

Обучаемость 29 3,4

начиная с путей вхождения в специальность. В настоящее время, после отмены интернатуры их осталось два — клиническая ординатура (КО) и профессиональная переподготовка (ПП). Очевидно, что говорить о сколько-нибудь серьезном образовании после 5-месячного курса ПП не приходится, а само существование подобного цикла — неудачный пример «соломонова решения». В отношении КО ситуация не выглядит, конечно, столь драматично, хотя традиционное двухгодичное обучение — это все тот же компромисс между стремлением к качественной подготовке и необходимостью выпуска большего числа врачей. В результате назвать каждого выпускника ординатуры хорошо подготовленным АР, способным самостоятельно профессионально выполнять свою работу, вряд ли возможно. В специальной литературе активно дискутируется вопрос смены концепции — от подготовки по времени к подготовке по результату. Считается, что именно реальное овладение навыками должно находиться в основе обучения, тогда как время — лишь средство его достижения. Подобный подход максимально персонифицирует подготовку, в то же время позволяя достигать близкого профессионального уровня выпускников. Однако практическая реализация новой концепции в настоящее время представляется очень сложной.

Наряду с традиционными мануальными навыками АР должен хорошо владеть и «немануальными» — коммуникативными, аналитическими, проективными. Это и умение находить контакт с пациентом, проводить предоперационный осмотр, быстро диагностировать и корректировать критические нарушения во время анестезии, работать в команде и мн. др. Широта профессиональных требований определяет разнообразие учебных методик, где, наряду с традиционными формами, необходимо широко использовать си-

муляторы и так называемого «стандартизованного» пациента. В качестве такого пациента могут выступать люди, наученные предъявлять специфические симптомы и жалобы, анализ которых должен привести обучаемого к верному диагнозу и лечебным действиям.

Наиболее остро стоит проблема обучения врачей на клинических базах. Претерпевшая структурные изменения система здравоохранения создает труднопреодолимые препятствия обучению «у постели больного». Многие клинически интересные пациенты стали практически недоступны слушателям и клиническим ординаторам в силу коммерческих либо страховых взаимоотношений с медицинскими учреждениями. Особенно очевидны эти сложности в процессе обучения молодых врачей мануальным навыкам профессии. В этом аспекте традиционная организация системы последипломного образования отстает от современных реалий, как впрочем, и ее правовое сопровождение.

С учетом потенциальной опасности большинства инвазивных манипуляций выходом опять же может стать обучение на манекенах и симуляторах. В специальностях, связанных с высоким риском, подобный тренинг сегодня занимает ключевое место и четко регламентирован; он широко используется при подготовке пилотов, операторов АЭС и анестезиологов-ре-зидентов за рубежом. Высокоточные манекены и специальные симуляторы стали уже неотъемлемыми атрибутами системы профессиональной подготовки анестезиологов на западе, обеспечивая, таким образом, большую безопасность для пациентов. К сожалению, наши технические средства значительно отстают от западных учебных центров, ограничиваясь зачастую манекенами для интубации трахеи и сердечно-легочной реанимации. Промежуточным вариантом решения может стать «прерывистое» обучение с размежеванием сфер ответственности, когда за формирование теоретических знаний и сертификацию несет ответственность кафедра, а мануальным навыками врач овладевает на предполагаемом рабочем месте, где все заинтересованы в его скорейшем профессиональном росте. Такая организация становится особенно актуальной при обучении слушателей на курсах ПП.

Подход к образованию по результату требует соответствующей системы оценок, что само по себе является чрезвычайно сложной задачей, особенно в таких слабо формализованных областях, как здравоохранение. По сути речь идет о возможности объективной оценки профессиональной подготовки и, в конечном счете, успешности деятельности. Широкое распростра-

нение во всем мире получили сегодня опросники альтернативного выбора, предлагающие выбрать ответ из предложенных вариантов. И хотя единого мнения на этот счет нет, наибольшую информацию дает, по-видимому, индивидуальное собеседование между преподавателем и экзаменуемым. Для оценки мануальной подготовки опять понадобятся симуляторы. Как пилот самолета не будет допущен к штурвалу настоящего лайнера, не овладев всеми необходимыми навыками на имитаторе полетов, так и АР не должен подходить к пациенту, не пройдя такой проверки на тренажерах.

Качество мануальной техники — производное от количества выполненных манипуляций. Сколько раз необходимо выполнить ту или иную манипуляцию, чтобы овладеть ею профессионально? Знание этого может лечь в основу формирования стандартов подготовки по каждой методике. Чтобы получить эти данные, наши западные коллеги придумали так называемые «кривые обучения», где по оси абсцисс отмечается число выполненных манипуляций, а по оси ординат — доля успеха. По мере накопления опыта кривая выходит на плато, когда дальнейшее повторение уже практически не приводит к повышению успешности исполнения, а остающийся процент неудач обусловлен скорее другими объективными факторами, нежели недостаточной подготовкой.

Как бы то ни было, по многим позициям проблема оптимизации обучения в клинической ординатуре, так или иначе, упирается в финансовое обеспечение. Причем речь идет не только о финансировании высшей школы, но и об уровне заработной платы врачей, который оставляет желать лучшего. Очевидно, что без решения этих вопросов механическое копирование западной системы обучения — 4—5 лет резидентуры — лишь увеличит разрыв между мотивацией и вознаграждением, чем усугубит имеющийся кадровый дефицит.

Продолженное последипломное образование также нуждается в конструктивных сдвигах. Бурное развитие медицинских технологий вместе с увеличением поставок западной техники на наш рынок привели к расширению и усложнению технического оснащения медицинских учреждений. При этом техническое перевооружение зачастую опережает появление соответствующей литературы на русском языке. Сформировавшиеся пробелы в знаниях требуют подготовки специалистов в узкотематических областях, определяющей во многих случаях успех лечения больных. «Точечные» усовершенствования в инновационных разделах, по мнению специали-

стов, являлись бы более предпочтительными в силу производственных и бытовых причин.

Оптимизация последипломной подготовки невозможна без соответствующего качества преподавания. Наши слушатели — взрослые люди, нередко старше самого преподавателя. Это стало особенно заметно в последние годы, когда наблюдается старение профессиональной аудитории. Преподавателю здесь необходимо доказывать свою компетентность. Легче это сделать крепкому профессионалу-практику, обладающему способностью внятно выражать свои мысли, владеющему английским языком (т. е. международным каналом профессиональной информации!) и знакомому с психологическими приемами, позволяющими в сложных ситуациях удерживать внимание слушателей.

Сегодня с уверенностью можно констатировать: положительным внедрением в учебный процесс стали специальные рабочие тетради — конспекты лекций, разработанные лектором и тиражированные для каждого слушателя. Такая лекция, представленная в виде последовательности таблиц, графиков, диаграмм, значительно облегчает усвоение материала, позволяя не отвлекаться на механическое копирование. К хорошему быстро привыкаешь, что и получилось в данном случае — чтение лекций без конспектов кажется теперь неудобным для всех, так как приводит к снижению темпа и потере информации.

И все же любая профессиональная подготовка базируется на самообразовании. К сожалению, как и прежде, проблема русскоязычной профессиональной литературы стоит очень остро. Кроме чрезвычайно малого числа периодических изданий по анестезиологии и интенсивной терапии, сохраняется обособленность отечественной науки и практики от мировой. С целью совершенствования широких кругов АР представляется необходимым создание принципиально нового информационного продукта: унифицированного учебника на бумажном и электронном — компакт-диск, Интернет-портал — носителях. Возможности компьютерных и сетевых технологий позволят поддерживать такой учебник в состоянии непрерывной эволюции, меняя или дополняя по необходимости информацию его глав. Необходимо и создание периодического печатного органа, основанного на принципах доказательной медицины, с совместным участием ведущих российских и западных специалистов. Генеральным направлением издания должно стать профессиональное образование на основе единых взглядов, а формой печатного продукта — лекции специалистов мирового масштаба.

Как мы уже упоминали, серьезной проблемой в среде АР являются пограничные психические расстройства, злоупотребление алкоголем и высокий процент суицидальных попыток. Результаты опроса (табл. 2) свидетельствуют о том, что среди вредных привычек лидирует обычный алкоголизм, на который указали поч-

Таблица 2

Оценка врачами анестезиологами-реаниматологами (п=103) частоты злоупотребления алкоголем среди коллег

Оценка Количество указавших врачей, %

Единичные случаи 11,6

10-15% 10,6

16-30% 21,3

30-50% 23,3

51-70% 8,7

Подавляющее большинство 5,8

ти половина опрошенных. Причем его распространенность по оценкам самих АР составляет от 15 до 50%. В отличие от данных западных авторов, бьющих тревогу в связи с высокой частотой наркотической зависимости среди АР, наши результаты не выглядят столь тревожно (табл. 3). Подавляющее большинство врачей сообщили, что они либо вообще не встречали коллег с наркотической зависимостью, либо считают, что такие случаи носят единичный характер. Полагаем, что этим данным можно доверять в силу анонимности анкетирования.

Оценка психического статуса позволяет характеризовать состояние значительного числа специалистов как психическую дезадаптацию (табл. 4). По шкале астении, где 12 баллов являются рубежом между нормой и патологией, имеется отчетливая связь с возрастом врачей. Для шкалы депрессии, где таким рубежом являются 20 баллов — уровень, когда уже следует думать о необходимости фармакологической коррекции, также имеется возрастная зависимость. Мы убеждены: дальнейшее игнорирование проблемы будет негативно сказываться на качестве профессиональной деятельности специалистов и усугублении кадрового дефицита. К сожалению, в фокусе внимания системы последипломного медицинского образования традиционно находится пациент, а часто даже не он, а его болезнь, в то время как здоровье врача остается за пределами интересов высшей школы. Обращение взглядов в сторону медицинского персонала, характера и специфики его работы, профессиональных и психологических трудностей является закономерным процессом, преследующим цель повышения благополучия и эффективности работы врачей, что, в конечном счете, послужит качеству труда и улучшению результатов лечения больных. Сотрудничество между кафедрами анестезиологии и реаниматологии и медицинской психологии СПбМАПО обогатило нашу учебную тематику лекциями для АР по профилактике, самодиагностике и путям коррекции профессионального

Таблица 3 Оценка врачами анестезиологами-реаниматологами (п=103) частоты злоупотребления наркотиками среди коллег

Оценка Количество указавших врачей, %

Не знаю таких 37,8

Единичные случаи 35,9

5% 4,8

6-10% 0,9

11-15% 0,9

Таблица 4

Оценка психического статуса анестезиологов-

реаниматологов (n=45)

Показатель Баллы Возраст

Общая астения, шкала MFI-20 Менее 12 39,4±1,8*

Более 12 43,8±3,4

Более 15 47,7±3,9*

Физическая астения, шкала MFI-20 Менее 12 39,3±1,8*

Более 12 45,1±3,7

Более 15 47,2±4,4*

Пониженная активность, Менее 12 39,7±1,7*

шкала MFI-20 Более 12 42,5±3,2

Более 15 48,5±5,4*

Депрессия, шкала Gotland Менее 20 40,3±1,8

Более 20 46,6±3,7

*р<0,05.

выгорания, призванными помочь предотвратить его последствия — трансформацию в психосоматическую патологию, алкоголизм.

Результаты изучения соматического состояния, представленные на рисунке, показали, что ведущими жалобами врачей являются боли в спине, которые отметили более половины опрошенных, и головные боли, что можно расценивать как профпатологию и следствие психического напряжения. Указанные данные — результат первых попыток анализа массива собранной информации, внимательное изучение которого еще впереди.

Наконец, повышение качества профессиональной деятельности представляется проблематичным без улучшения организации рабочего места. Невнимание к этой проблеме также способно привести к ухудшению психологического климата в коллективе, плохим результатам лечения и текучести кадров. Скрининг, проведенный среди АР, обозначил сегодняшние приоритеты врачей (табл. 5). Из 30 возможных вариантов АР было предложено выбрать 10 и пронумеровать их по мере убывания важности. Первые 5 позиций заняли укомплектованность отделения обученным персоналом, хороший психоло-

ИБС, стенокардия

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Гипертоническая болезнь+избыток массы тела

Гипертоническая болезнь

Боли в эпигастрии+ боли в спине

Избыток массы тела Боли в эпигастрии Головные боли Боли в спине

0 10 20 30 40 50 60

Соматические жалобы и заболевания анестезиологов-реаниматологов.

гический климат в коллективе, наличие мониторинга и аппаратуры для ИВЛ, а также зависимость заработной платы от интенсивности труда. Подобная расстановка приоритетов представляется результатом, с одной стороны, распространенности психического напряжения, а с другой — бедного материального оснащения. Очевидно, что работать в технически хорошо оснащенном отделении с опытным и дружным коллективом психологически намного легче.

Несколько удивляют позиции-аутсайдеры, свидетельствующие, что комфорт наших коллег интересует значительно меньше (табл. 6).

Неважно, где мы обедаем и отдыхаем, не переживаем за здоровье семьи и детей, принося домой рабочую одежду, испачканную биологическими жидкостями больных и инфицированную всеми мыслимыми микробами, привыкшими к большинству антибиотиков. Не хотим иметь в больнице не только комнату релаксации, тренажерный зал и бассейн, но и банальный душ. Что это — скудность потребностей или, наоборот, самопожертвование в пользу пациентов и качества медицинской помощи? Думается, что однозначный ответ дать непросто, а истина лежит где-то посередине. Как бы то ни было, знание потребностей практических врачей принципиально важно, так как последипломное образование, потерявшее связь с реальностью, обречено на утрату доверия слушателей и неэффективность. По аналогии с героями киплинговского «Маугли», выражавших свое единство красивой фразой «Мы с тобой одной крови!», символом профессионального единения анестезиологов может стать забытый традиционный девиз «Анестезиолог анестезиологу — всегда реаниматолог!». Преподаватель же, далекий от проблем аудитории, рискует в итоге читать лекцию самому себе. Привлече-

Таблица 5 Важнейшие условия качественной профессиональной деятельности(п=45)

Условие Средний балл % отметивших врачей

Укомплектованность обученным персоналом 3,93 76

Мониторное оборудование 4,12 100

Хороший психологический климат в коллективе 4,2 91

Надежные и легко управляемые аппараты ИВЛ 4,24 87

Зависимость заработной платы от интенсивности работы 4,41 78

Современный дефибриллятор с кардиоскопом 3,6 13

Хороший противопролежневый матрас 5,8 16

Возможность регулярного повышения квалификации (курсы, конференции, съезды) 5,96 71

Хорошие взаимоотношения с руководителем 5,8 22

Обеспечение профессиональной периодикой 5,91 29 Таблица 6

Наименее важные условия качественной профессиональной деятельности(п=45)

Условия Средний балл % отметивших врачей

Квалифицированная старшая сестра 7,12 20

Место для комфортного отдыха и приема пищи 8,15 44

Тренажерный зал и бассейн в больнице 8,16 13

Обеспечение санитарногигиеническими средствами, наличие душа 8,2 20

Централизованная смена и обработка рабочей одежды 9 6,6

Парамедицинский персонал и вспомогательная техническая служба 9 4,4

ние внимания заинтересованной общественности, руководителей медицинских учреждений к организационной стороне работы — наш посильный конструктивный вклад в повышение ее результативности.

По нашему мнению, не последнее место среди атрибутов специальности должна занимать и непосредственная оснащенность врача: некие мелочи для профессионального комфорта. Под этим мы подразумеваем специальную рабочую одежду и обувь, особые часы, калькулятор, авторучку, фонендоскоп и т. д.

В качестве примера можно привести обычный хирургический костюм, которым в равной

степени (но с неравным успехом!) пользуются как хирурги, так и анестезиологи. Очевидно, что работа анестезиолога требует специально разработанного фасона костюма, где, в частности, должны быть карманы на «липучках», предохраняющих их содержимое от потери при движении и наклонах. Хороший костюм должен быть пошит из ткани, которая в равной степени могла бы обеспечить температурный комфорт и отвод влаги, сохраняя при этом хороший внешний вид. Приятным дополнением были бы специальные фиксаторы для фонендоскопа, предохраняющие его от раскачиваний и падений, в случае активных движений, кои являются характерной чертой нашей специальности. Фантазировать в этом направлении можно и дальше, однако, предоставим эту возможность самим АР, в результате чего на свет должен появиться «идеальный костюм», в равной степени сочетающий в себе функциональность и эстетизм. В отношении его цвета 28% опрошенных АР высказались за зеленый, 25% — предпочли бирюзовый (морской волны), 12% — серый. Правда, были и оригиналы-одиночки, которые хотели бы фиолетовый и даже черный.

Наряду с костюмом весьма полезными окажутся специальные часы с легко читаемым циферблатом, наличием мягкой подсветки для работы в ночное время в палате реанимации. Не лишними окажутся встроенный секундомер, будильник и калькулятор. Вообще, хорошая «боевая экипировка» анестезиолога окажется неполной без калькулятора и записной книжки. Современные цифровые технологии позволяют объединить эти позиции в один карманный мини-компьютер с дисплеем высокого разрешения; подобные приборы уже нашли применение у анестезиологов за рубежом, выступая в качестве как справочника, так и хранителя информации.

Таким образом, успешность профессиональной деятельности анестезиолога-реанима-толога видится возможной лишь при соблюдении многих важных условий. Становление из начинающего врача высококлассного специалиста — довольно длительный процесс, который, по-видимому, невозможно сжать искусственным путем. По нашему глубокому убеждению, образование взрослого человека — это в

первую очередь самообразование, помноженное на практический опыт. Многолетние традиции российского послевузовского усовершенствования исторически доказали свою эффективность и потому представляются весьма ценными. В то же время не вызывает сомнения необходимость обогащения существующей практики подготовки врачей новыми методиками в соответствии с объективными реалиями и в общем сформировавшимся сегодня пониманием специфики и трудностей нашей молодой специальности. Хочется надеяться, что практическое воплощение обсуждавшихся нововведений позволит вернуть нашей специальности былую привлекательность и обеспечит прилив в анестезиологию-реаниматологию инициативных молодых специалистов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Баклаев А.В., Смирнов И.В., Мизиков В.М., Бунятян А.А. Информационный стресс анестезиолога-реаниматолога // Анест. и реаниматол.—2002.—№ 2.—С. 4-9.

2. Миронов П.И., Каширина Е.А., Крыкля А.С., Берестов А.Л. Проблема «эмоционального выгорания» среднего медицинского персонала отделений реанимации и интенсивной терапии // Клин. анест. и реаниматол.—2004.—№ 4.—

С. 15-18.

3. Alexander B.H., Checkoway H., Nagahama S.I., Domino K.B. Cause-specific mortality Risks of anesthesiologists // Anesthesiology.—2000.—Vol. 93, I. 4.—P. 922-930.

4. Nyssen A.S., Hansez I., Baele P. et al. Occupational stress and burnout in anaesthesia // Br. J. Anaesth.—2003.—Vol. 90.— P. 333-337.

Поступила в редакцию 15.05.2006 г.

V.A.Mazurok, T.V.Reshetov, K.M.Lebedinsky, O.A.Kuznetsova, V.A.Korzunin, A.S.Pavlov

ANESTHESIOLOGIST-RESUSCITATOR: PROBLEMS OF TRAINING AND MAINTENANCE OF PROFESSIONAL WORK

The problems of psychological disturbances and insufficient profeccional skills amongst anaesthesiologists and intensive care specialists are discussed. The authors emphasized the need for special psychological education during refreshing courses and training period in residency. The official education in clinical residency should be updated in accordance with current view of speciality. It is necessary to use special simulators for better training of manual skill’s and evaluation of knowledge more widely. The proper organization of the workplace is very important for successful performance and psychological condition of the personnel. The lack of profeccional Russian-language journals makes necessity for creation of a new textbook and periodical issue in paper and electronic format.