CC BY
12
re-evaluation of the place of antibacterial agents of a wide spectrum of action against the antibiotic-resistant hospital microflora. The purpose of the study: the identification of microbial landscape features of surgical infections, the sensitivity of identified microorganisms to major antimicrobial drugs and the application of the principles of rational antibiotic therapy.
We conducted a retrospective analysis of the results of diagnosis and treatment of patients with acute surgical infection of soft tissues. The nature of microbial contamination of soft tissue infection was presented in the form of: aerobic and optional gram-positive cocci - Staphylococcus aureus - 28.79%, Staphylococcus epidermidis - 24.31%, Enterococcus faecalis - 15.0%, Enterococcus faecium - 10.86 %, extractive anaerobic grams of negative sticks - Escherichia coli - 7.59%, Klebsiella pneumoniae - 10.34%, aerobic nonfermenting gram-negative sticks -Pseudomonas aeruginosa - 1.55% and Cocobacillus - Acinetobacter - 1.55%. In general, gram-positive flora was found in both monoculture and associations in 76% of patients. The number of MRSA strains was 33.6%. Abdominal surgical infections, as a rule, have a polymicrobial etiology with the participation of a wide range of gram-positive and gram-negative aerobic and anaerobic bacteria. In most cases, the most sensitive antibiotics and, respectively, the most effective antibacterial agents were: carbapenems, cephalosporins 3-4 in batch, p-lactam antibiotics, 3-gen-eration aminoglycosides, 2-3 generations of 8-hydroxyquinolines.
Conclusions: the main pathogens of surgical infections of soft tissues are gram-positive microflora, both in monoculture and in associations. Abdominal surgical infections usually have a polymicrobial etiology. MRSA strains make up one third of all identified microorganisms and represent a real threat to both the health and the lives of patients. In conditions of increasing resistance of microorganisms to antibiotic therapy, its rational use should be based solely on data of bacterioscopy and an-tibioticograms. Advantage When choosing antibacterial drugs should be preferred P-lactam antibiotics, cephalosporins 3-4 generations and aminoglycosides 3 generations, as monotherapy - carbap-enems.
Key words: purulent surgical infection, microflora, antibiotics.
Рецензент - проф. Лгоненко О. В.
Стаття наджшла 18.03.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-201-204 УДК 612.115.3:616.447-008.6:616.61-008.64-036.8
2Сторожук О. Б., 3Луговський Е. В., 1Сторожук Л. О., 2Сторожук Б. Г., 1Селезньова I. Б.
ВПЛИВ ВТОРИННОГО ППЕРПАРАТИРЕОЗУ НА ДЕЯК1 ПОКАЗНИКИ ГЕМОСТАЗУ
У ХВОРИХ ХРОН1ЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК ЧД СТАДИ 1НД1 реабЫтацп' ¡нвалщш ВНМУ ím. М.1. Пирогова (м. Вшниця) 2Вшницький нацюнальний медичний ушверситет ím. М.1. Пирогова (м. Вшниця) институт бюх1ми ím. О.В. Палладша НАН УкраУни (м. КиУв)
ibsovna@gmail.com
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом науково-до-слщноТ роботи «Обфунтувати науковi шдходи до визначення складових реаб^тацшного потенщалу у хворих на хрошчну хворобу нирок Д, Т», держав-ний реестрацшний номер 011би001421.
Вступ. Вторинний пперпаратиреоз (ВГПТ) нале-жить до тршки основних коморбщних ускладнень у хворих на хрошчну хворобу нирок (ХХН) VД стади i за частотою виникнення досягае 80% [1]. ВГПТ е вщпо-вщдю оргашзму на дефщит активноТ форми вп"амшу Д (кальцитрюлу), що утворюеться в проксимальних канальцях нефрошв та зменшуе активащю в^амш-Д чутливих рецепторiв, розташованих на мембранах клп"ин навколо щитоподiбних залоз, та шдукуе п-покальцием^ за рахунок порушення всмоктування кальщю в кишшвнику [2]. Зменшення кшькосл та не-достатня активащя рецепторiв, чутливих до вп"амшу Д, поряд з гiпокальциемiею, стимулюють секрецш парат-гормону (ПГ) [2]. Рiзке зниження функци нирок призводить до позитивного балансу в обмЫ фосфору та ппокальциеми, як частково компенсуються пщ-
вищеним синтезом паратгормону [1,2]. Вщомо, що при рiвнi паратгормону вище 600 нг/мл ризик смерт збiльшуеться в 2 рази за рахунок судинноТ кальциф^ кацп, кальцинозу клапанiв, iшемiчноТ хвороби серця, цереброваскулярних захворювань, ппертензп [1,2,3]. Формування артерiальноТ ппертензп пов'язують з такими факторами як: активащя РААС, гiперкальцiемiя, додаткова продукцiя паратиреоТдного ппертензив-ного фактору, збiльшення секреци АКТГ та глюко- i мшералокортикоТ^в, а також втратою чутливостi гладеньких м'язiв судин до власних вазодилятаторiв [4]. Разом з тим, невщомо, як впливають високi кон-центраци паратгормону на показники гемостазу та тромбогенезу у даноТ категорп хворих.
Метою даного дослщження було вивчити вплив ВГПТ на деякi показники гемостазу у хворих з ХХН УД стади та визначити можливi фактори ризику тромбо-фiлiй.
Об'ект i методи дослiдження. Дослiдження проводилось в центрi гемодiалiзу обласноТ кл^чноТ ли карнi iм. М.1. Пирогова м. Вшниц за шформованоТ згоди пацiентiв. В дослiдженнi взяли участь 57 хво-
рих (31 чоловт та 26 жшок), ям перебува-ють на програмному гемодiалiзi з приводу ХХН УД ст. В дослiдження включались хвор^ у яких ХХН розвинулась на тл гло-мерулонефриту, та ям не мали в анам-незi тромботичних ускладнень i анеми Ill ст. Ус хворi пройшли загальноклЫчш обстеження (ЕКГ, УЗД, загальнi аналiзи), а також визначення iонiзованих Са++, Р++ та паратгормону. Паралельно з визна-ченням рiвня паратгормону та концен-трацiй кальцiю i фосфору, визначались показники гемостазу: фiбриноген, про-теТн С, розчинний фiбрин та Д-димер. Вмiст розчин-ного фiбрину визначався за методикою бiсайтового iмуноферментного кiлькiсного аналiзу [5]. Рiвень Д-димеру визначали iмуноферментним методом з використанням моноклональних антитiл до епiтопiв Д-димеру [5]. Актившсть протешу С в плазмi кровi вимiрювали, активуючи його отрутою щитомордника звичайного (Agkistrodon halys halys) з наступною спектрофотометрieю за довжини хвилi 405 нм [6]. Визначення фiбрино-гену в плазмi проводили з використанням тром-бiноподiбного ферменту анцистрону-Н спектро-фотометричним методом при довжиш хвилi 280 нм [6]. Матерiал оброблений з використанням методiв варiацiйноl статистики та кореляцшного аналiзу.
Результати дослiдження та Тх обговорення. За рiвнем концентраци паратгормону хворi розташу-вались наступним чином: 19% (n=11) склали групу з нормальними показниками гормону, 35% (n=20) мали показники до 400 нг/мл, ще 28% (n=16) - вщ 400 до 800 нг/мл i у 17,5% (n=10) концентрацiя паратгормону перевищувала рiвень 800 нг/мл.
Як свщчать данi таблицi 1, у вах хворих неза-лежно вщ статi середнiй рiвень юшзованого кальцiю вiдповiдаe показникам норми (1,16^1,32 ммоль/л). Разом з тим, у 23 хворих (40,4%) спостеркаеться зни-ження концентрацiй Са++ нижче цтьових значень, i тiльки у 8 хворих (14,0%) його рiвень дещо переви-щуе показники норми. Концентращя ж iонiзованого Р++ у вах групах була значно вищою граничних значень (0,87^1,45 ммоль/л) як у жшок, так i у чолов^в (р <0,001), при цьому гiперфосфатемiя вiдмiчалась у 40 хворих (70,2%), а його рiвнi не залежали вщ статi. Показники паратгормону в загальнш групi в 6 разiв перевищували верхнiй рiвень граничних значень з тенденщею до зростання концентрацш у жiнок по-рiвняно з чоловiками. Необхiдно зазначити високу дисперсшсть концентрацiй паратгормону та вщсут-нiсть кореляцiйних зв'язкiв з рiвнем Са++ i Р++ в плазмi кровi. У дослiджуваних хворих як у чолов^в, так i у жшок середнш рiвень Hb вщповщав анеми II ст. важ-
Таблиця 1.
Показники юшзованого Са++, Р++ та паратгормону у чоловiкiв та жшок з ХХН ОД сгадп
№ з/п Групи хворих n Показники
Са++ ммоль/л Р++ ммоль/л Паратгормон
1 Контроль - 1,16-1,32 0,87-1,45 9-75
2 Загальна група 57 1,22 ± 0,029 1,91 ± 0,13* 480,9 ± 63,4**
3 Чоловти 31 1,19 ± 0,032 1,81 ± 0,10* 444,8 ± 84,2**
4 Жшки 26 1,24 ± 0,034 2,03 ± 0,18* 535,4 ± 107,1**
Прим1тки: * - достовiрно з контролем при р <0,05; ** - достс^рно з контролем при р <0,001.
кост (Hb 86,1±2,73 г/л). Нами виявлено, що у хворих з р1внем паратгормону вищим за 800 нг/мл спосте-р1гаеться тенденц1я до п1двищення концентраци у плазм1 кров1 розчинного ф1брину у пор1внянн1 як 1з загальною групою (5,09±1,35 проти 3,57±0,24 мкг/ мл), так i з групою, у якоТ показники паратгормону достов1рно не перевищували граничних значень (5,09±1,35 проти 3,40±0,32 мкг/мл) (р >0,05) (табл. 2).
Таблиця 2.
Показники гемостазу у хворих ХХН ОД стадп з вмiстом паратгормону
вище 800 нг/мл
№ з/п Пац1енти з ХХН V Д ст. n Показники гемостазу
РФ мкг/мл Д-д нг/мл рС % Фг нг/мл
1 Загальна група 57 3,57±0,24 76,85±9,35 80,60±1,97 4,13±0,14
2 ПГ до 120 нг/мл 11 3,40±0,38 65,84±8,22 85,54±3,74 3,45±0,23
3 ПГ вище 800 г/мл 10 5,09±1,35 71,90±10,06 80,8±4,62 4,16±0,40
4 Р Р12 >0,05 Р2-3 >0,05 - - Р12 <0,02 Р1-2 >0,05
Примггки: ПГ - паратгормон; РФ - розчинний <^брин; рС - протеТн С; Фг - (^бриноген; Д-д - Д-димер.
Такий феномен можливо пояснити участю iонiв кальцiю в коагуляцiйному каскадк Так, вiдомо, що фiбриноген мае три центри зв'язування Са++ високоТ афiнностi та декiлька слабкоТ [7], тому рiвень юшзо-ваного Са++, який змiнюеться пiд дiею високих концентрацш паратгормону, може впливати на якомусь вiдрiзку часу на процес перетворення фiбриногену пщ дiею тромбiну у фiбрин. Враховуючи, що процес коагуляци закiнчуеться утворенням фiбринового тромбу, в якому полiмеризацiя фiбрину вiдбуваеться за участi юшв Са++ та XIII фактору згортання, лопчно припустити, що в умовах ппокальциеми цей процес сповiльнюеться, а, як результат, концентращя розчинного фiбрину на довший час залишаеться пщви-щеною, що нi в якш мiрi не зменшуе ризики тромбо-утворення. Можливим пiдтвердженням щеТ гiпотези може також бути рiвень розчинного фiбрину у хворих з пщвищеною концентрацiею iонiзованого Са++, який достовiрно не вiдрiзняеться вщ показникiв за-гальноТ групи (3,21±0,17 проти 3,54±0,24 мкг/мл) (р >0,10). Також необхщно зазначити, що тенденцiя до пщвищення рiвня розчинного фiбрину у грут хворих iз вмiстом паратгормону вище 800 нг/мл не при-зводить до симетричного пщвищення концентраци Д-димеру, залишаються незмiнно низькими i рiвнi протеТну С при достовiрно пщвищеному вмiстi фiбри-ногену (р <0,02). Вказана ситуащя свiдчить, що при
активацп згортаючоТ ланки гемостазу (збiльшення рiвня розчинного фiбрину) не вiдбуваеться активаци фiбринолiзу (низький вмiст Д-димеру) та антизгорта-ючоТ складовоТ гемостазу (низький рiвень протеТну С).
Таким чином, у хворих ХХН VД ст., що лтуються програмним гемодiалiзом, вiдбуваються значнi по-рушення в системi мiнерального обмшу (фосфате-мiя, гiпокальциемiя), що призводить до ВГПТ ^ як результат, до порушень в системi гемостазу, ям спри-яють тромбофти.
Висновки
1. Програмний гемодiалiз у хворих на ХХН VД ст. у 89% випадмв призводить до пiдвищення рiвня ПГ.
2. У 40% дослщжуваних хворих спостерiгаеться п-покальциемiя, а у 70% - гiперфосфатемiя.
3. Пщвищення рiвня ПГ вище 800 нг/мл призводить до зростання вмiсту розчинного фiбрину i фи бриногену в плазмi кровi.
4. Не виключено, що високi концентраци ПГ (вище 800 нг/мл) в поеднанш з фосфатемiею та ростом рiвня розчинного фiбрину можуть бути передв^ сником тромбозу.
5. У даноТ категори хворих спостеркаеться пригш-чення антикоагулянтноТ ланки гемостазу.
Перспективи подальших дослiджень. Данi до-слiдження дозволять в подальшому визначити шди-вiдуальний пiдхiд до лтування такого коморбiдного стану, як пперпаратиреоз у хворих з ХХН VД ст., якi лiкуються програмним гемодiалiзом.
Лiтература
1. Shifris IM, Dudar IO. Komorbidnist' ta vyzhyvannya khvorykh na khronichnu khvorobu nyrok VD stadiyi. Ukrayins'kyy zhurnal nefrolohiyi ta dializu. 2015;4(48):30-9. [in Ukrainian].
2. Lesovoy VN, Andon'yeva NM, Valkovskaya TL. Vliyaniye vtorichnogo giperparatireoza na kal'tsifikatsiyu klapanov serdtsa u bol'nykh s khronicheskoy bolezn'yu pochek VD stadia. Ukrains'kiy zhurnal nefrologii ta dializu. 2017;3(55):76-80. [in Russian].
3. Lisovyy VM, Andon"yeva NM, Huts OA, Dubovyk MYa, Hrushka MA. Dyslipidemiya yak faktor prohresuvannya nyrkovoyi osteodystrofiyi ta ishemichnoyi khvoroby sertsya u patsiyentiv z khronichnoyu khvoroboyu nyrok na perytoneal'nomu dializi. Ukrayins'kyy zhurnal nefrolohiyi ta dializu. 2017;3(55):67-72. [in Ukrainian].
4. Sirenko YuN. Gipertonicheskaya bolezn' i arterial'nyye gipertenzii. Donetsk: Zaslavskiy; 2011. 352 s. [in Russian].
5. Luhovs'kyy EV, Komisarenko SV, Platonova TM, Rublenko AM, Fishchenko VO, Kolesnikova IM, ta in. Vyznachennya vmistu rozchynnoho fibrynu ta D-dymeru dlya prohnozuvannya trombotychnykh uskladnen' za endoprotezuvannya kul'shovoho suhloba. Laboratorna diahnostyka. 2013;2(64):3-8. [in Ukrainian].
6. Platonova TN, Zaichko NV, Chernyshenko TM, Gornitskaya OV, Grishchuk VI. Otsenka informativnosti i prognosticheskoy znachimosti traditsionnykh skriningovykh i dopolnitel'nykh laboratornykh testov dlya diagnostiki trombofilii. Laboratorna diagnostika. 2010;4(54):3-10. [in Russian].
7. Volkov GL, Platonova TN, Savchuk AN, Gornitskaya OV, Chernyshenko TM, Krasnobrizhaya YeN. Sovremennyye predstavleniya o sisteme gemostaza. Kiiv: Naukova dumka; 2005. 296 s. [in Russian].
ВПЛИВ ВТОРИННОГО Г1ПЕРПАРАТИРЕОЗУ НА ДЕЯК1 ПОКАЗНИКИ ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ ХРОН1ЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК ОД СТАДП
Сторожук О. Б., Луговський Е. В., Сторожук Л. О., Сторожук Б. Г., Селезньова I. Б.
Резюме. Мета роботи - виявити вплив вторинного пперпаратиреозу (ВГПТ) на деяк показники гемостазу у хворих з хрошчною хворобою нирок (ХХН) VД ст. та визначити можливi фактори ризику тромбофтш.
Об'ект i методи. Обстежено 57 хворих (31 чоловт та 26 жшок) з ХХН VД ст., ям лтуються програмним гемодiaлiзом. Паралельно з вм^ом Са++, Р++ та паратгормону (ПГ) у хворих визначали показники гемостазу (розчинний фiбрин, Д-димер, протеТн С i фiбриноген).
Результати. Програмний гемодiaлiз у хворих на ХХН VД ст. у 89% випадмв призводить до пiдвищення ПГ. У 40% хворих спостер^аеться гiпокaльциeмiя, а у 70% - гiперфосфaтемiя. Пщвищення рiвня ПГ вище 800 нг/ мл призводить до зростання вмiсту розчинного фiбрину i фiбриногену в плaзмi кровi на тлi пригшчення антикоагулянтноТ ланки гемостазу.
Висновок. У хворих ХХН УД ст. вщбуваються порушення мiнерaльного обмiну, що призводить до ВГПТ та порушень гемостазу, ям сприяють тромбофти.
^K^Bi слова: хронiчнa хвороба нирок VД ст., програмний гемодiaлiз, вторинний пперпаратиреоз, гемостаз.
ВЛИЯНИЕ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК VA СТАДИИ
Сторожук А. Б., Луговской Э. В., Сторожук Л. А., Сторожук Б. Г., Селезнева И. Б.
Резюме. Цель работы - выявить влияние вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) на некоторые показатели гемостаза у больных с хронической болезнью почек (ХБП) VД ст. и определить возможные факторы риска тромбофилий.
Объект и методы. Обследовано 57 больных (31 мужчина и 26 женщин) с ХБП VД ст., лечащихся программным гемодиализом. Параллельно с содержанием Са++, Р++ и паратгормона (ПГ) у больных определяли показатели гемостаза (растворимый фибрин, Д-димер, протеин С и фибриноген).
Результаты. Программный гемодиализ у больных ХБП VД ст. в 89% случаев приводит к повышению ПГ. У 40% больных наблюдается гипокальциемия, а у 70% - гиперфосфатемия. Повышение уровня ПГ выше 800 нг/ мл приводит к росту содержания растворимого фибрина и фибриногена в плазме крови на фоне угнетения антикоагулянтного звена гемостаза.
Вывод. У больных ХБП VД ст. происходят нарушения минерального обмена, что приводит к ВГПТ и нарушениям гемостаза, способствующим тромбофилии.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек УД ст., программный гемодиализ, вторичный гиперпарати-реоз, гемостаз.
INFLUENCE OF SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM ON SOME INDICATORS OF HEMOSTASIS IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE IN THE VD STAGE
Storozhuk O. B., Lugovsky E. V., Storozhuk L. O., Storozhuk B. G., Selyezn'ova I. B.
Abstract. Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is one of the three major comorbid complications in patients with chronic kidney disease (CKD) in the VD stage and at an incidence rate of 80%. SHPT is the body's response to the deficiency of the active form of vitamin D. Reducing the amount and insufficient activation of vitamin D receptors, along with hypocalcemia, stimulate parathyroid hormone secretion (PH). The sharp decline in renal function leads to a positive balance in the exchange of phosphorus and hypocalcemia, which are partly compensated by the increased synthesis of parathormone. It is known that at parathyroid hormone levels above 600 ng/ml, the risk of death increases 2-fold due to vascular calcification, valve calcification, coronary heart disease, cerebrovascular diseases, hypertension. However, it is not known how high levels of parathormone affect the hemostasis and throm-bogenesis in this category of patients.
The purpose of this study was to investigate the effect of SHPT on some hemostatic parameters in patients with CKD VD stage and to identify possible risk factors for thrombophilia. The study was attended by 57 patients (31 men and 26 women) who are on program hemodialysis with respect to the CKD of VD stage, which developed on the background of glomerulonephritis, and who did not have a history of thrombotic complications and anemia of the stage III. General clinical tests, ionized Ca++, P++, parathyroid hormone and hemostasis parameters: fibrinogen, protein C, soluble fibrin and D-dimer were performed. It was found that in patients with a parathyroid hormone level higher than 800 ng/ml there was a tendency to increase the concentration in the plasma of the blood of soluble fibrin in comparison with that of the general group (5.09 ± 1.35 vs. 3.57 ± 0.24 ^g/ml), and with a group in which the parameters of parathormone did not significantly exceed the limit values (5.09 ± 1.35 versus 3.40 ± 0.32 ^g/ml) (p >0.05). Such a phenomenon can be explained by the participation of calcium ions in the coagulation cascade. The increase in the level of soluble fibrin in the group of patients with a parathyroid hormone above 800 ng/ml does not result in a symmetric increase in the concentration of D-dimer, the invariably low levels of protein C remain at a significantly higher content of fibrinogen (p <0.02). The indicated situation shows that activating fibrinolysis (low content of D-dimer) and anti-congestive component of hemostasis (low protein C) does not occur during activating the coagulating link of hemostasis (increase in the level of soluble fibrin). Thus, in patients with CKD VD stage patients treated with program hemodialysis, there are significant disorders in the system of mineral metabolism (phosphatemia, hypocalcemia), which leads to SHPT and, as a result, to disorders in the hemostasis system that promote thrombophilia.
Conclusions
1. Program hemodialysis in patients with CKD VD st. in 89% of cases it leads to an increase in PH.
2. In 40% of the patients under study, hypocalcemia is observed, and in 70% - hyperphosphatemia.
3. Increasing the level of PH above 800 ng/ml leads to an increase in the content of soluble fibrin and fibrinogen in plasma.
4. It is possible that high concentrations of PH (above 800 ng/ml) in combination with phosphatemia and rising levels of soluble fibrin may be a harbinger of thrombosis.
5. In this category of patients there is an inhibitory anticoagulant link hemostasis.
Key words: chronic kidney disease in the VD stage, program hemodialysis, secondary hyperparathyroidism, he-mostasis.
Рецензент - проф. Скрипник I. М.
Стаття надшшла 20.03.2018 року
