CC BY
18
© Кулш М.В.
УДК: 616.24-002.5-08:615.357
ВПЛИВ КОРТИКОСТЕРО1Д1В НА ФУНКЦ1Ю КОРИ НАДНИРНИК1В
У ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ Д1АГНОСТОВАНИЙ ДЕСТРУКТИВНИЙ
*
ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
Кулiш М.В.
ВДНЗУ «Укранська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Для изучения влияния экзогенных кортикостероидов на функцию коры надпочечников при туберкулезе был определен уровень плазменного кортизола и альдостерона у больных с впервые диагностированным деструктивным туберкулезом легких, их взаимосвязь и изменения в процессе лечения. До начала лечения у больных с впервые диагностированным деструктивным туберкулезом легких наблюдалось значительное повышение уровня кортизола и снижение уровня альдостерона в плазме крови. Добавление экзогенных кортикостероидов с учетом суточного биоритма функции надпочечников к комплексному лечению таких больных не угнетает, а осуществляет умеренное стимулирующее действие на функцию коры надпочечников, которое проявлялось более медленной нормализацией уровня кортизола и незначительным повышением уровня альдостерона в плазме крови, способствовало сокращению сроков и повышению эффективности лечения. Высокий уровень минералокортикоидов (альдостерона) поддерживает провоспалительный потенциал тканей, обуславливая угнетение противовоспалительного действия глюкокортикоидов, способствуя увеличению сроков лечения и снижению его эффективности, и может рассматриваться, как прогностически неблагоприятный фактор, относительно прогноза течения и лечения туберкулеза у таких больных.
Ключевые слова: туберкулез, функция надпочечников, кортизол, альдостерон, лечение, кортикостероиды
Одним з найважливших фактор1в пщтримки го-меостазу в орган1зм1 в умовах ¡нтоксикацмного стресу е функц1я кори наднирнигав, яка забезпечуе адаптивн процеси шляхом бюсинтезу кортизолу I альдостерону, яга е факторами прозапального I протизапального по-тенц1алу тканин, формуючи особливост1 переб1гу па-тологнного процесу. ГлюкокортикоТди I мЫералокор-тикоТди мають протилежно спрямовану д1ю. ГлюкокортикоТди (кортизол) здмснюють протизапальну дю, а мЫералокортикощи (альдостерон) потенц1юють запа-льний процес. Якщо глюкокортикоТдна функц1я наднирнигав при туберкульоз1 широко вивчалась у 70-80 роках минулого стол1ття [2, 3, 11, 13], то Тх мЫералокор-тикоТдшй функцп, взагал1, увага майже не придтя-лась. Зустр1чаються лише поодинога роботи, в яких, в тому числ1, проводилося визначення р1вня альдостерону [9, 11], кортикостерону [2, 6] I дегалька робп", в яких оцшювалася функц1я решн-анпотензин-альдостероновоТ системи при туберкульоз1 [5, 8], але комплексного вивчення одночасно I глюкокортикоТдноТ I мшералокортикоТдноТ функц1Т кори наднирнигав при туберкульоз1 не проводилося, хоча Тх вивчення мае суттеве значення в корекцп запального потенц1алу тканин при патолог1чних процесах, в тому числ1 I при туберкульоз!.
Визначення р1вня кортизолу I альдостерону в плазм! кров1 хворих на туберкульоз, Тх стввщношення та вивчення динамки змш р1вня цих гормошв п1д впли-вом кортикостероТдноТ (КС) терап1Т може розкрити ме-хан1зми саногенезу при л1куванн1 туберкульозу. Тому, метою роботи було визначення р1вня плазмового кортизолу I альдостерону, Тх взаемозв'язку у хворих на вперше д1агностований деструктивний туберкульоз
легень та вивчення Тх змЫ в процес лкування i пщ впливом глюкокортикостероТдних препара^в.
Матерiали та методи дослщження
Рiвень кортизолу i альдостерону був визначений у 38 хворих на вперше дiагностований деструктивний туберкульоз легень з бактерювидтенням, яга знахо-дилися на стацiонарному лкуваны в Полтавському обласному клiнiчному протитуберкульозному диспан-серi. В залежностi вщ режиму лiкування всi хворi були розподтеш на двi групи. Група ПТП+КС - 23 хворих -отримували стандартну хiмiотерапiю [7] протитубер-кульозними препаратами (ПТП) з додатковим призна-ченням в Ытенсивну фазу предшзолону з урахуван-ням добового бюритму функцп' наднирникiв (по 20 мг через день, зранку, одноразово, протягом не менше 2 мюя^в, з вiдмiною препарату одноразово, без зни-ження фармакотерапевтичноТ дози) [1, 10, 12]. Група ПТП - 15 хворих - отримували ттьки протитуберку-льознi препарати за стандартними режимами. За статтю, вiком, клУчними формами i тяжкiстю тубер-кульозного процесу групи були щентичними. Контро-льну групу склали 11 здорових доброволь^в. Пiд час дослiдження права па^ен^в були врахованi у вщпо-вiдностi до вимог ГельсiнкськоТ конвенцп.
Гормональнi дослiдження були виконанi на базi Науково-дослiдного iнституту генетичних та iмуноло-гiчних основ розвитку патологи та фармакогенетики Вищого державного навчального закладу УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академiя» м. Полтави за допомогою сучасних стандартних наборiв (DRG® Cortisol ELISA (EIA 1887) та DRG® Aldosterone ELISA (EIA 4128), DRG International Inc., USA). Забiр кровi для дослщжень проводили зранку (730-830), на-
* Цитування при атестац/i' Kadpie: Кул'1ш М.В. Вплив кортикостеродв на функцю кори наднирникв у хворих на вперше д/агностований деструктивний туберкульоз легень. - 2013. - Т. 17, № 3-4. - С. 21-23.
Том 17. N 3-4 2013 р.
тщесерце. З метою виключення впливу pi3HMX факто-piB на результати дослщження, за 5-7 днiв до взяття KpoBi виключали прийом л^в, якi можуть впливати на piвень гоpмонiв в кpовi, рекомендували збер^ати пси-хiчний спокiй, не вживати алкоголь, не зловживати солоною Тжею. Рiвень гоpмонiв у хворих визначали при госпiталiзацiï (до початку лкування), через 2-3 мь сяцi (пюля закiнчення iнтенсивноï фази лiкування) i перед випискою iз стацiонаpу.
Ефективнють лiкування визначали за динамiкою кгмшчних пpоявiв хвороби, ноpмалiзацieю показникiв гемограми, припиненням бактерювидтення, розсмок-туванням шфтьтративних та вогнищевих змiн або ïx ущiльненням i загоенням каверн. Статистичний аналiз pезультатiв дослiдження проводили за допомогою електронних таблиць Microsoft Office Excel 2007 [4] з визначенням середньостатистично'1' величини, ïï се-редньо'1' похибки та t-кpитеpiя Ст'юдента. Рiзницю мiж параметрами, що вивчалися, вважали достовipною при р<0,05.
Результати та ïx обговорення
До початку лкування у хворих на туберкульоз обох дослщних груп спостер^алося значне пщвищення се-реднього piвня кортизолу (244,41±7,77 та 231,89±13,55 нг/мл, р>0,05, вщповщно) i зниження се-реднього piвня альдостерону (93,0±4,34 та 88,09±10,14 пг/мл, р>0,05, вiдповiдно), поpiвняно з даними контрольно!' групи (табл. 1). Пюля заюнчення
Рвень кортизолу та альдостерону в плазмi
штенсивноТ фази лкування (пiсля завершення прийо-му пpеднiзолону хворими групи ПТП+КС) в обох гру-пах в^^чалося зниження piвня кортизолу (229,41±9,26 та 200,89±12,69 нг/мл, р>0,05, вщповщ-но), бтьш виражене у хворих групи ПТП, яга прийма-ли ттьки пpотитубеpкульознi препарати. Ця тенденцiя спостер^алася i по закiнченню курсу лкування (202,5±3,99 та 194,13±8,87 нг/мл, р>0,05, вiдповiдно). Рiвень альдостерону через 2-3 мюяц лiкування у хворих групи ПТП+КС пщвищився (109,46±5,98 пг/мл), тодi як у гpупi ПТП вш майже не змiнився (87,56±7,61 пг/мл, р<0,05). Напpикiнцi лiкування, навпаки, спосте-piгалося значне зниження галькост альдостерону у хворих групи ПТП+КС (76,3±2,45 пг/мл) i значне пщвищення його - у па^етчв групи ПТП (112,25±4,97 пг/мл, р<0,001).
Виявленi тенденци пов'язанi з тим, що додаткове призначення предшзолону, з урахуванням добового бюритму функцiï наднирнигав, хворим групи ПТП+КС здiйснювало помipну стимулюючу дiю на функцiю кори наднирнигав, не викликаючи ïï пригшчення, що проявлялося бiльш помipними темпами ноpмалiзацiï piвня кортизолу i незначним пщвищенням piвня альдостерону через 2-3 мюяц лiкування, на вщмшу вiд показникiв пацiентiв групи ПТП, i призводило до пщвищення ефективност лкування хворих групи ПТП+КС.
Таблиця 1
i хворих на туберкульоз до початку лкування та в duHaMiuj
Групи Теpмiн Контрольна група (n=11) Група ПТП+КС (n=23) Група ПТП (n=15)
Кортизол, М±т, нг/мл Альдостерон, М±т, пг/мл Кортизол, М±т, нг/мл Альдостерон, М±т, пг/мл Кортизол, М±т, нг/мл Альдостерон, М±т, пг/мл
До початку лiкування 161,98±23,92 117,87±10,85 244,41 ±7,77*# 93,0±4,34*# 231,89±13,55*# 88,09±10,14*#
Через 2-3 мюя^ 229,41 ±9,26*# 109,46±5,98*л 200,89±12,69 87,56±7,61 *#
При виписцi 202,5±3,99 76,3±2,45л# 194,13±8,87 112,25±4,97
Прим/'тка: * - р/'зниця врог'дна порiвняно з даними при виписц в серединi групи (р<0,05- р<0,001); л - р/'зниця врогдна порiвняно з вдповдними даними групи ПТП (р<0,05- р<0,001); # - р/'зниця врогдна порiвняно з даними контрольноï групи (р<0,05- р<0,001).
Так, вже через 2-3 мюяц лкування у 86,96% хворих групи ПТП+КС, яким додатково призначався предшзолон, припинилося бактерювидтення, у 43,48% - закрилися порожнини розпаду, у 47,83% -шфтьтративы та вогнищевi змши в легенях вже роз-смокталися або ущтьнилися та у 69,57% хворих -ноpмалiзувалися показники гемограми. У хворих групи ПТП, яга приймали ттьки xiмiопpепаpати, результати виявилися пршими: 46,67%, 20,0%, 26,67% та 33,33%, вщповщно.
Виявлен тенденци збереглися i наприганц лку-вання. Ефективнють лкування у хворих групи ПТП+КС: абацилювання досягнуто у 91,33%, закриття каверн - у 73,91%, розсмоктування або ущтьнення шфтьтративних та вогнищевих змш - у 86,96%, нор-малiзацiï показнигав гемограми - у 95,65%, поpiвняно з патентами групи ПТП, вщповщно (66,67%, 40,0%, 53,33%, 66,67%).
Високий piвень мшералокортико'^в (альдостерону), виявлений у хворих групи ПТП наприганц лку-вання, пщтримував прозапальний потен^ал тканин, обумовлюючи пpигнiчення протизапально'1' дм глюко-коpтикоïдiв, чим сприяв збтьшенню стpокiв лiкування i зниженню його ефективностк Так, пiсля 6 мюя^в
лiкування у 60% (сеpеднiй piвень альдостерону 102,6±5,63 пг/мл) хворих групи ПТП, яга приймали ттьки протитуберкульозн препарати, ще збер^алися iнфiльтpативнi змши в легенях, у 73,3% (середнш pi-вень альдостерону - 104,35±5,49 пг/мл) - ще не закрилися порожнини розпаду i у 46,67% (середнш pi-вень альдостерону 121,04±5,69 пг/мл) - в^^чалися змши показнигав гемограми. Отpиманi результати час-тково спiвпадають з даними шшого автора [9], який вказував на пщвищення piвня альдостерону (105,6±10,5 пг/мл) у хворих на туберкульоз при за-критт каверн пiсля 6 мюя^в лiкування, поpiвняно з тими, в кого вони заготися протягом перших 6 мiсяцiв лiкування (86,2±7,5 пг/мл). Iншi показники ефективно-CTi лiкування автор не враховував.
Стввщношення кортизол/альдостерон до початку лiкування та в динамiцi у хворих обох груп представ-лене в табл. 2, з яко'1' видно, що до початку лкування та через 2-3 мюяц воно суттево не в^знялося, але напpикiнцi лiкування у хворих групи пТп спостер^а-лося piзке зниження спiввiдношення кортизол/альдостерон (1,77±0,07 пг/мл). При детальному аналiзi особливостей пеpебiгу хвороби у цих па^ен^в було з'ясовано, що у бтьшост хворих з найнижчи м
показником стввщношення кортизолу до альдостеро- хворих, яга приймали ттьки протитуберкульозн пре-ну довше зберiгалися iнфiльтративнi змiни в легенях, парати. що сприяло бтьш низьгай ефективностi лiкування
Таблиця 2
Спiввiдношення кортизол/альдостерон до початку лкування та в duHaMimi, М±т
' ——ТермЫ Група —■—__ До початку лкування Через 2-3 мюяц При виписц
Група ПТП+КС (n=23) 2,87±0,13л 2,51±0,18л 2,8±0,05*л
Група ПТП (n=15) 3,15±0,25*л 2,56±0,2*л 1,77±0,07
Контрольна група (n=11 ) 1,42±0,13
Прим/'тка: * - р/'зниця врог'дна порiвняно з даними при виписц групи ПТП (р<0,001); л - р/'зниця вiрогiднa порiвняно з контролем (р<0,05-р<0,001).
4.
Висновки
1. До початку лкування у хворих на вперше дiаг-ностований деструктивний туберкульоз легень з бактерювидтенням спостер^аеться значне пщвищення рiвня кортизолу i зниження рiвня альдостерону в пла-змi кров^ порiвняно з даними контрольно!' групи.
2. Додавання екзогенних кортикостеро'Тфв з ураху-ванням добового бюритму функцп наднирнигав до комплексного лкування хворих з вперше дiагностова-ним деструктивним туберкульозом легень не пригнь чуе, а здмснюе помiрну стимулюючу дiю на функцiю кори наднирнигав, що проявляеться бтьш повтьною нормалiзацiею рiвня кортизолу i незначним пщвищен-ням рiвня альдостерону в плазмi кровi, чим сприяе скороченню термов та пiдвищенню ефективностi ль кування.
3. Високий рiвень мiнералокортикоïдiв (альдостерону) пщтримуе прозапальний потенцiал тканин, обу-мовлюючи пригнiчення протизапальноï дм глюкокор-тикоïдiв, чим сприяе збтьшенню строкiв лiкування i зниженню його ефективност та може розглядатися, як прогностично несприятливий фактор, щодо прогнозу переб^у та лкування туберкульозу у таких хворих.
Л^ература
1. Авторское свидетельство 1321421 А1 БЫ, МПК А61К 37/24. Способ лечения туберкулеза легких / Норейко Б.В., Ярешко А.Г.; заявитель Полтавский медицинский стоматологический институт. - № 3242857/28-14; заявлено 29.12.1980; опубликовано 07.07.1987, Бюлетень № 25, 1987 г.
2. Гурьева И.Г. Биохимические механизмы различного течения инфильтративно-пневмонического туберкулеза (клинико-лабораторные и эксперементальные исследования): автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.00.26 «Фтизиатрия» / И.Г. Гурьева. - М., 1974. - 33 с.
3. Егорова И.Л. Значение эндокринного статуса в течении и исходе туберкулеза легких: автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.00.26 «Фтизиатрия» / И.Л. Егорова - М., 1999. - 46 с.
10.
11.
12.
13.
Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика: учебное пособие / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский [и др.]. - 2-е изд. - СПб. : Фолиант, 2006. - 432 с. Кузьма М.М. Вплив диференцшованого патогенетич-ного лкування на показники ренш-анпотензин-альдостероново''' системи залежно вщ фази патолопч-ного процесу у вперше дiагностованих хворих на деструктивний туберкульоз легень / М.М. Кузьмы // Га-лицький лкарський вюник. - 2005. - Т. 12, № 1 [ч. 2]. -С. 41 - 44.
Мишин В.Ю. Роль лимфоцитов и кортикостероидов в патогенезе казеозной пневмонии / В.Ю. Мишин // Проблемы туберкулеза. - 2004. - № 7. - С. 21 -24. Наказ МОЗ УкраТни № 384 вщ 09.06.2006 р. «Про за-твердження Протоколу надання медично''' допомоги хворим на туберкульоз». - К., 2006. - 87 с. Радзевич А.Э. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее влияние на эффективность лечения хронической сердечной недостаточности у больных туберкулезом легких / А.Э. Радзевич, А.Е. Дитятков, В.А. Тихонов // Проблемы туберкулеза. -2001. - № 5. - С. 16-19.
Шарунов С.И. Гормональные воздействия на клинико-функциональные признаки фиброза при лечении туберкулеза легких: автореф. дис. ... кандидата мед. наук: 14.00.26 «Фтизиатрия» / С.И. Шарунов. - М.,1988. - 25 с.
Ярешко А.Г. ГлюкокортикоТдна тератя як метод пато-генетичного лкування вперше дiагностованого деструктивного туберкульозу легень / А.Г. Ярешко, В.М. Ждан, М.В. Кулш [та Ыш.] // Свп- медицини та бюлогп.
- 2009. - № 2. - ч.1. - С. 56-60.
Ярешко А.Г. Клинико-патогенетическое обоснование коррекции функциональных нарушений надпочечников и иммунологической реактивности как возможность совершенствования терапии туберкулеза легких: авто-реф. дис. ... доктора мед. наук: 14.00.26 «Фтизиатрия» / А.Г. Ярешко. - К., 1990. - 43 с.
Ярешко А. Г. Роль кортикостеро'Тфв у лкуваны вперше дiагностованого деструктивного туберкульозу легень з первинною резистентнютю мкобактерм туберкульозу / А.Г. Ярешко, М.В. Кулш, О.А. Пось // Свп- медицини та бюлогп. - 2012. - № 1. - С. 106-109. Adrenocortical function in patients with active pulmonary tuberculosis / Alvarez de la Cruz , J. Montes Santiago, T. Cerda Mota [et al.] // Annals of Internal Medicine. - 1997.
- Vol. 14(12). - P. 611-614.
