CC BY
34
m
о
Ю
го
-Û
S
.CP
Впервые выявленная декстрокардия и сопряженные сложности диагностики
в условиях реанимационного отделения
А.В.Сыров
Клинический госпиталь ФКУЗ МСЧ МВД РФ по г. Москве Консультативно-диагностический центр №6,
Москва
В отделении реанимации и интенсивной терапии наблюдали пациентку с хронической сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией и изменениями на электрокардиограмме, которые могли быть вызваны как постинфарктным кардиосклерозом, так и неправильным наложением электродов или декстрокардией.
Ключевые слова: декстрокардия, ЭКГ, сердечная недостаточность, случай из практики.
First identified dextrocardia and associated complexity of diagnostics at intensive care unit
A.V.Syrov
Moscow Internal Affairs Clinical Hospital Consultative and Diagnostic Center №6,
Moscow
The paper describes the case which took place at the emergency and intensive care unit. Patient with chronic heart failure, atrial fibrillation had specific changes of electrocardiogram, which might have been caused by post-infarction cardiosclerosis, incorrect application of electrodes or dextrocardia.
Keywords: dextrocardia, ECG, heart failure, case report.
Пациентка М., 91 года, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии с выраженной одышкой, сухим кашлем. При поступлении одышка 28 дыхательных движений в мин. Влажные хрипы в нижних отделах легких с двух сторон. Артериальное давление 180/105 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 85-115 уд/мин. Мерцательная аритмия. В
анамнезе постоянная форма мерцательной аритмии, многолетняя гипертоническая болезнь. Нарастание одышки отмечается весь последний год. В течение месяца наблюдалось резкое усиление одышки, появление сухого кашля.
Предварительный диагноз: ИБС. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Гипертоническая болезнь 3 ст. Гипертоническое сердце. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
На первой электрокардиограмме (ЭКГ) выявлено мерцание предсердий, зубцы Q в отведениях I, II, AVL, AVF, (рис. 1).
При перенесенном инфаркте миокарда на ЭКГ наиболее показательным изменением является наличие патологических зубцов Q. Зубец Q считается патологическим, если его ширина составляет 0,04 с или более, а глубина составляет не менее 25% от амплитуды зубца R в том же отведении. Однако отсутствие зубцов R практически во всех отведениях не характерно для постинфарктных изменений, которые обычно носят локальный характер.
Если ЭКГ не позволяет исключить постинфарктный кардиосклероз, то проведение эхокардиогра-фического исследования помогает оценить сократительную функцию левого желудочка. Нарушение локальной сократимости и снижение фракции выброса левого желудочка подтверждает наличие постинфарктного кардиосклероза.
Неправильное расположение электродов на конечностях легко определить по отведению аVR. Зубцы Р и Т в этом отведении должны быть отрицательными, а комплекс QRS противоположен комплексу QRS в отведении II. В данном случае отведение аVR полностью соответствует вышеописанным критериям и позволяет исключить неправильное расположение электродов.
При декстрокардии сердце расположено в правой половине средостения, зеркально нормальному расположению. На ЭКГ обнаруживается обратная конфигурация как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. При наложении грудных отведений справа от грудины, в зеркальном отражении обычному расположению грудных электродов и обратном расположении отведений от конечностей ЭКГ принимает привычный вид.
При повторном снятии ЭКГ вышеописанной методикой (обратным расположением электродов, рис. 2) отмечалось появление зубцов R в отведениях I, II, AVL, AVF, зубца г в отведениях V2-V4. На
второй ЭКГ видно мерцание предсердий и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и недостаточное нарастание зубцов R в грудных отведениях (амплитуда зубцов R в отведениях V1-Vз не превышает 3 мм, амплитуда зубца R в Vз выше зубца R в Наиболее частой причиной недостаточного нарастания зубца R является гипертрофия левого желудочка, однако полностью исключить по ЭКГ постинфарктный кардиосклероз не представляется возможным.
При эхокардиографии выявлена декстрокардия. Нарушений локальной сократимости миокарда не обнаружено. Левый желудочек гипертрофирован (толщина межжелудочковой перегородки 16 мм, задней стенки - 15 мм), систолическая функция сохранена (фракция выброса 55% по Симпсону), диастолическая функция нарушена. Выявлена дилатация предсердий.
Сведения об авторе:
Сыров Андрей Валентинович - к.м.н., зав. кардиологическим отделением ГБУЗ «КДЦ №6 ДЗМ»
При ультразвуковом исследовании так же выявлена декстропозиция органов брюшной полости.
Таким образом, имевшие место первоначальные изменения на ЭКГ были вызваны декстрокардией. Недостаточное нарастание зубцов R в грудных отведениях обусловлено не рубцовыми изменениями, а гипертрофией левого желудочка. Нарастающая одышка была обусловлена хронической сердечной недостаточностью, что подтверждалось повышением мозгового натрийуретического пептида до 5 тыс нг/л. Причиной ХСН явились нарушение диастолической функции левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность), артериальная гипертензия и мерцательная аритмия.
Рис. 2. Повторная ЭКГ (обратное наложение электродов)
В стационаре было назначено следующее лечение: ингибитор АПФ (фозиноприл 20 мг 2 раза в сутки), бета-адреноблокатор (метопролол сукцинат 50 мг 1 раз в сутки), диуретики (верошпирон 50 мг 1 раз в сутки, фуросемид 20 мг внутривенно, затем по 20 мг внутрь 1 раз в сутки на короткий период), антикоагулянт (варфарин с целевым МНО 2,0-3,0; начальная доза препарата 5 мг 1 раз в сутки, поддерживающая - 3,75 мг 1 раз в сутки), статин (аторвастатин 20 мг/сут). Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Одышки при обычной физической нагрузки не наблюдалось. Нормосистолия, частота сердечных сокращений 70-85 уд/мин, артериальное давление 120-135/70-65 мм рт. ст.
26-29 ноября, 2013
Место проведения
Москва, ул. Академика Опарина, 4 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России
VI Всероссийский образовательный Конгресс
Анестезия и реанимация в акушерстве
и не0нат0л0гии
На конгресс приглашаются врачи анестезиологи-реаниматологи, не0нат0л0ги, акушеры-гинекологи, трансфузио-логии, заведующие отделениями и руководители учреждений родовспоможения, перинатальных центров, организаторы здравоохранения и др.
ОРГАНИЗАТОРЫ:
• Министерство здравоохранения Российской Федерации
• ФГБУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
• Р00 «Ассоциация неонатологов»
• Федерация анестезиологов-реаниматологов России
• Конгресс-оператор «МЕДИ Экспо»
ЕЗ+0 МЕДИ Экспо
fi ё © Шi
Тел.: +7 (495) 721 88 66 e-mail: [email protected] www.mediexpo.ru www.ncagip.ru
