CC BY
38
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ_
© ЛАВРИК С.Ю., СТАРОДУБЦЕВ A.B., ШПРАХ В.В. -
ВОЗРАСТНЫЕ НОРМАТИВЫ И ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ, СЕНСОМОТОРНЫХ И РЕЧЕВЫХ ПРОЦЕССОВ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО И РАННЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПО
ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОГО НЕЙРОПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ
С.Ю. Лаврик, A.B. Стародубцев, В.В. Шпрах
(Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор — проф. A.A. Дзизизинский, кафедра неврологии и нейрохирургии, зав. — проф. В.В. Шпрах; Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями, директор — Т.В. Семейкина)
Резюме. В статье представлены результаты компьютерного нейропсихофизиологического тестирования здоровых детей 5-7-летнего возраста. Проведен сравнительный анализ полученных показателей в возрастных группах, показана положительная динамика показателей с возрастом, отмечена ее взаимосвязь с обучением в школе. Выявлено умеренное преобладание развития передних отделов мозга над задними при отсутствии значимых признаков межполушарной асимметрии.
Ключевые слова. Нейропсихофизиологическое тестирование, компьютерная технология, дети.
Применение нейропсихологических методов исследования в детской неврологической практике имеет большое значение в топической диагностике очагов поражения мозга, оценке невербального интеллекта у детей с речевыми нарушениями, определении готовности к обучению в школе и др. Психофизиологические методики, в свою очередь, позволяют исследовать развитие таких интегративных функций мозга, как память, внимание, скорость реакции, утомляемость и отвлека-емость в процессе выполнения заданий, оценить баланс тормозныгх и возбуждающих механизмов в ЦНС. Изучение мозговой организации в детском возрасте в определенной степени затруднено тем, что такие высшие психические функции, как речь, праксис, гнозис и др. находятся в стадии своего формирования. Кроме того, возрастные нормативы для целого ряда существующих нейропсихофизиологических методик отсутствуют, либо разработаны недостаточно [1]. Целью настоящего исследования явились разработка нормативов и изучение особенностей развития когнитивных, сенсомотор-ных и речевых процессов у детей дошкольного и раннего школьного возраста по данным нейропсихофизи-ологического тестирования.
Материалы и методы
С целью получения объективных данных психомоторного, когнитивного и речевого развития нами был разработан комплекс программ нейропсихофизиологи-ческого тестирования "Spike-Children v.2.0" [2], включающий в себя 24 теста для обследования детей и подростков.
В настоящей работе использовали 18 тестов, из них лишь 15 быии доступны детям 5-6 лет. Тесты, связанные с чтением (вербальная зрительная память, коэффициент техники чтения), а также тест Эллис (аналог графомоторного теста Бентона у взрослый) проводили
детям 7-летнего возраста. Все тесты можно представить в виде трех основных разделов или блоков: нейропси-хологического, психофизиологического и речевого.
Нейропсихологический блок. Исследование моторики (тест Озерецкого-Гуревича, пальцевой гнозис, оральный праксис), графомоторных (тематический рисунок «Дом-Дерево-Человек», срисовыгвание фигур, тест Эллис), конструктивных (тесты Кооса и Гольдш-тейн-Ширера) и сукцессивных (повторение цифровыгх рядов, воспроизведение звуковыгх ритмов) функций;
Психофизиологический блок. Исследование вербальной слуховой памяти, теппинг-тест, простая и сложная сенсомоторные реакции, позволяющие количественно и качественно определить сформированность функций внимания, памяти, оценить утомляемость и отвлекаемость, врабатываемость и т.д.
Речевой блок. Оценка звукопроизношения, повторение фраз, исследование грамматической стороны речи, определение коэффициента техники чтения и понимания прочитанного.
Целесообразность использования данных методик с целью комплексного нейропсихофизиологического обследования детей впервые была показана в работах Н.Н. Трауготт (1959) и АР. Лурия (1969), а также в последующих работах других исследователей [4-9].
По программе "Spike-Children v.2.0" детском саду №139 и школе №5 г. Иркутска нами быгло протестировано 3 группы детей 5, 6 и 7-летнего возраста, всего 25 детей.
С целью исключения соматической и неврологической патологии все дети до обследования были осмотрены педиатром и неврологом.
Обследование детей проводилось индивидуально, в игровой форме, в одно и то же время с 10 до 12 ч., продолжительность обследования составляла 30-40 мин, одновременно проводили не более 7 тестов.
Статистическую обработку результатов исследования проводили параметрическими и непараметрическими методами. Для вычисления средних арифметических значений и ошибки средних (M±m) использовали пакет анализа Microsoft Excel 2002. Достоверность различий в возрастных группах оценивали по критерию Манна-Уитни с использованием программы Primer of Biostatistics v.4.03.
Результаты и обсуждение
Развитие мелкой моторики пальцев оценивали по тесту Озерецкого-Гуревича (пересчет пальцев), при котором дети 5 лет допускали единичные ошибки — нарушение порядка, пропуски пальцев и др. Дети 6-7 лет выполняли данный тест без ошибок (табл. 1).
При выполнении графомоторных методик (срисовывание фигур, тест Эллис), тестов на пальцевой гно-зис и оральный праксис, в выполнении которых также присутствует моторный компонент, дети допускали небольшое количество ошибок во всех возрастных группах. При этом отмечалась стойкая тенденция к уменьшению количества ошибок и общему улучшению показателей с возрастом; различия в возрастных группах не были статистически достоверны, что позволяет отметить недостаточное развитие данных функций в исследованных возрастных группах.
Тематический рисунок Дом-Дерево-Человек прово-
дили с целью ориентировочной оценки интеллектуального развития ребенка, суммируя баллы, полученные за детализацию элементов рисунка. Были выявлены достоверные различия (р<0,05) в группах детей 5 и 7 лет.
Конструктивные методики — составление фигур из палочек, орнамента из цветных кубиков — выявили статистически достоверные различия (р<0,01) в группах детей 6 и 7 лет. Более низкие результаты при выполнении теста Кооса связаны с относительной сложностью теста: кроме решения задач с объемно-пространственными взаимоотношениями, ребенок был ограничен во времени. Во всех остальных нейропсихологических методиках время выполнения теста не учитывалось.
Значительное улучшение результатов в возрастной
группе 7 лет связано, по-видимому, с обучением в школе, развитием навыка письма и др. Необходимо отметить, что, несмотря на такой «скачок», дети 7 лет не смогли достичь лучших результатов (15 баллов) в тестах Голь-дштейн-Ширера и Кооса (10,9+0,95 и 8,7+1,8 соответственно).
Сукцессивные методики также выявили статистически значимый прирост результативности (р<0,01) в заданиях на повторение ритмов в группах детей 5 и 6 лет и повторение цифровых рядов в прямом и обратном порядке в группах 6 и 7 лет.
Психофизиологические данные представлены в таблице 2. Анализ интегратив-ных показателей
теппинг-теста показал, что большинство из них достоверно улучшалось в промежутке от 5 до 6 лет. Так, среднее отклонение от частоты, отражающее общее отклонение от заданной частоты теста, независимо от знака (+,-) достоверно различалось в группах 5 и 6 лет (р<0,05), 5 и 7 лет (р<0,01).
Стоит особо отметить показатель динамики частотной асимметрии, отражающий моторную латерализа-цию ребенка. Так, при отрицательных значениях тест в среднем лучше выполнялся левой рукой, при положительных — правой, что вполне объясняет отсутствие достоверных различий в группах при стойком стремле-
Таблица 1
Сравнительные показатели выполнения нейропсихологических тестов в группах детей дошкольного и раннего школьного возраста
Показатели Средние величины нейропсихоло- Достоверность
гических показателей различий
дети 5 лет, дети 6 лет, дети 7 лет,
n=14 n=11 n=10
(группа 1) (группа 2) (группа 3)
M±m M±m M±m
Моторные тесты
Тест Озерецкого-Гуревича
слева, штрафные баллы 0,14±0,14 0 0 -
справа, штрафные баллы 0,14±0,14 0 0 -
Пальцевой гнозис, штр. баллы 2,0±0,32 1,73±0,44 1,25±0,28 -
Оральный праксис, штр. баллы 0,57±0,18 0,57±0,24 0,34±0,12 -
Графомоторные тесты
Тест Дом-Дерево-Человек, баллы 19,5±1,8 21,2±1,9 25,4±1,2 p2<0,05
Срисовывание фигур, баллы 12,2±1,95 14,6±1,25 - -
Тест Эллис, баллы - - 4,6±0,6 -
Конструктивные тесты
Тест Гольдштейн-Ширера, баллы 5,7±0,5 7,4±0,8 10,9±0,95 p2<0,01; p3<0,01
Кубики Кооса, баллы 2,6±0,9 3,8±1,1 8,7±1,8 p2<0,01; p3<0,05
Сукцессивные тесты
Повторение ритмов
результат теста, баллы 0,57±0,57 2±0,36 3,6±1,4 p1<0,01; p2<0,05
ошибок сравнения 2,1±0,2 0,9±0,5 0,9±0,3 p,<0,01; p2<0,01
Повторение цифровых рядов
прямое повторение, баллы 2,5±0,3 3,6±0,4 5,2±0,3 p1<0,05; p2 <0,01; p3<0,01
обратное повторение, баллы 1 1 3,4±0,3 p2 <0,01; p3<0,01
Примечание: р1 — достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп; р2 — 1-й и 3-й групп; р3 — 2-й и 3-й групп.
нии данного показателя к нулю (нулевые значения ука- ков и т.п. При этом показатели достоверно улучшались зывают на одинаково успешное выполнение теста обе- в группах детей 5 и 6 лет, и, соответственно, 5 и 7 лет ими руками). (р<0,05). Подобная картина отмечалась при повторении
Таблица 2
Сравнительные показатели вытолнения психофизиологических тестов в группах детей дошкольного и
раннего школьного возраста
Показатели Средние величины психофизиоло- Достоверность
гических показателей различий
дети 5 лет, дети 6 лет, дети 7 лет,
п=14 п=11 п=10
(группа 1) (группа 2) (группа 3)
М±т М±т М±т
Теппинг-тест
Среднее отклонение от частоты 0,48±0,08 0,24±0,03 0,16±0,04 р,<0,05; р2<0,01
Средняя динамика отклонения 0,38±0,1 0,08±0,07 0,02±0,06 р,<0,05; р2<0,05
Частотная асимметрия 0,99±0,18 0,49±0,09 0,41±0,09 р1<0,05; р2<0,05
Динамика частотной асимметрии 0,21±0,2 0,03±0,07 0,05±0,1 -
Среднее с/кв. отклонение 0,18±0,03 0,12±0,01 0,07±0,01 р2<0,01; р3<0,01
Индекс утомляемости -0,03±0,04 -0,001±0,04 -0,06±0,02 -
Простая сенсомоторная реакция
Мин. скорость реакции, сек. 0,32±0,02 0,3±0,02 0,34±0,03 -
Средняя скорость реакции, сек. 0,75±0,07 0,64±0,07 0,59±0,04 -
Среднее отклонение 0,43±0,07 0,39±0,09 0,24±0,05 -
Сложная сенсомоторная реакция
Мин. скорость реакции, сек. 0,42±0,1 0,51±0,1 0,47±0,14 р2<0,05
Средняя скорость реакции, сек. 1,51±0,08 1,52±0,11 1,86±0,27 -
Среднее отклонение 0,67±0,07 0,66±0,12 0,85±0,22 -
Кол-во ошибок 2,4±0,5 2,82±0,74 3±0,9 -
Вербальная слуховая память
результат теста, баллы 6,2±0,3 5,8±0,1 6,6±0,2 р3<0,01
отклонение 2,5±0,2 1,9±0,2 2,3±0,2 р1<0,05
дубли 0,9±0,2 0,3±0,1 0,6±0,3 -
лишние слова 0,6±0,2 0,5±0,3 0 р2<0,01
Вербальная зрительная память
результат теста, баллы - - 6,6±0,3 -
отклонение - - 2,3±0,3 -
дубли - - 0,4±0,2 -
лишние слова - - 0,5±0,2 -
Примечание: р1 — достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп; р2 — 1-й и 3-й групп; р3 — 2-й и 3-й групп.
Индекс утомляемости в среднем был отрицательным, что позволяет сделать вывод о низкой утомляемости и отвлекаемости детей, «врабатываемости» по ходу выполнения задания.
Простая сенсомоторная реакция выявила тенденцию к улучшению средней скорости реакции (отжатие клавиши) на зрительный стимул с возрастом, однако различия не были статистически достоверны.
Статистически значимым (р<0,01) явилось различие результатов теста АР. Лурия на вербальную слуховую память в группах детей 6 и 7 лет. При этом дети 7 лет не называли лишних слов, в среднем запоминая 6-7 слов из 10 после 2-3 предъявлений. Исследование вербальной зрительной памяти (слова предъявлялись с монитора компьютера) у детей 7 лет не выявило отчетливых различий с результатами теста вербальной слуховой памяти.
Оценка звукопроизношения (табл. 3) выявила ряд дефектов — пропуски слогов, искажения и замены зву-
фраз и изучении грамматической стороны речи (все задания оценивались по 5-балльной шкале).
Коэффициент техники чтения (КТЧ) у детей 7 лет проводили по двум различным текстам, оценивая не только количество знаков в минуту, но и понимание прочитанного текста. Исследование показало, что дети 7 лет в среднем читают 42±5,7 знаков в минуту, отвечая на 3-4 вопроса из 7 по смыслу прочитанного текста. Такие низкие показатели КТЧ у первоклассников можно объяснить тем, что дети тестировались преимущественно в первом полугодии. Чтение второго текста выявило умеренное снижение КТЧ в сравнении с предыдущими результатами при значительном снижении понимания прочитанного, что связано, очевидно, с утомлением ребенка.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что наряду с незаконченным формированием навыка повторения ритмов, и, в меньшей степени, конструктивного праксиса и графомоторных функций у детей дош-
кольного и раннего школьного возраста практически 2, 3). В то же время признаки церебральной дезоргани-полностью завершается формирование мелкой мотори- зации у здоровых были весьма умеренными, в отличие ки, орального праксиса и пальцевого гнозиса. от детей с органической патологией ЦНС [3].
Таблица 3
Сравнительные показатели выполнения речевых тестов в группах детей дошкольного и раннего
школьного возраста
Показатели Средние величины речевых Достоверность
показателей различий
дети 5 лет, дети 6 лет, дети 7 лет,
n=14 n=11 n=10
(группа 1) (группа 2) (группа 3)
M±m M±m M±m
Звукопроизношение, штраф. баллы 6,34±0,61 4,34±0,6 3,56±0,84 p,<0,05; p2<0,05
Повторение фраз, баллы 18,1±0,8 19,8±0,9 21,2±0,4 p2<0,01
Грамматическая сторона речи, баллы
Падежные окончания сущ-ных 3,6±0,2 3,4±0,3 4,6±0,2 p2<0,01; p3<0,05
Исправление ошибок 3,4±0,3 4,1±0,3 4,6±0,2 p2<0,01; p3<0,05
Личные окончания глаголов 3,9±0,3 4,6±0,3 4,9±0,1 P.<0,05; p2<0,01
Исправление ошибок 4,2±0,3 4,7±0,2 4,9±0,1 -
Времена глаголов 3,6±0,3 3,7±0,4 4,8±0,2 p2<0,05
Исправление ошибок 1,8±0,4 2,5±0,5 4±0,5 p2<0,01; p3<0,05
Родовые окончания прил-ных 4,4±0,2 4,8±0,1 5±0 p2<0,05
Исправление ошибок 4,4±0,3 4,6±0,4 4,9±0,1 -
Коэффициент техники чтения, баллы
текст1 - чтение, знаков в минуту - - 42±5,7 -
текст1 - понимание прочитанного, - - 3,3±0,6 -
баллы
текст2 - чтение, знаков в минуту - - 29,9±6,8 -
текст2 - понимание прочитанного, - - 1,1±0,5 -
баллы
Примечание: р1 — достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп; р2 — 1-й и 3-й групп; р3 — 2-й и 3-й групп.
Оценивая в целом мозговую организацию детей 5-7 лет, можно отметить отчетливое преобладание развития функций передних (моторных) отделов мозга над задними, обеспечивающими сенсорный компонент выполнения большинства тестов. Например, принимая во внимание нормальные показатели моторной функции в тестах Озерецкого-Гуревича, теппинг-тесте и простой сенсомоторной реакции, можно исключить двигательный компонент при анализе причин низких результатов в конструктивных и графомоторных методиках, а также в тесте на воспроизведение звуковых ритмов. Таким образом, можно думать о недостаточном развитии ассоциативных полей коры теменно-затылоч-ных и височных отделов мозга, что вполне соотносится с удовлетворительными показателями памяти на цифры, вербальной слуховой и зрительной памяти. О функциональной недостаточности процессов анализа и синтеза также говорит сравнение показателей сложной и простой сенсомоторных реакций — замедление (в 3 раза!) средней скорости реакции в связи с необходимостью учитывать цвет стимула (зеленый, красный, синий), нажимая при этом на определенные клавиши (1,
Кроме стойкой положительной динамики, связанной с возрастом, необходимо отметить значительное улучшение ряда показателей, связанных с обучением в школе. Так, в речевой сфере, несмотря на умеренные нарушения звукопроизношения, дети 7 лет показывали лучшие результаты при повторении фраз и оценке грамматической стороны речи.
При выполнении психофизиологических тестов отмечалась хорошая скорость реакции, низкая утомляемость и отвлекаемость, что говорит о балансе тормозных и возбуждающих механизмов в ЦНС, низкие показатели межполушарной асимметрии (до 10%).
Полученные данные позволяют не только объективно оценивать степень развития высших психических функций путем автоматизации процесса составления заключения по результатам тестирования, но и выявлять нарушения мозговой организации у детей с нервно-психической патологией, существенно дополняя картину заболевания, составлять индивидуальную программу лечебно-реабилитационных мероприятий у таких детей, в дальнейшем отслеживая ее эффективность.
AGE STANDARDS AND PECULIARITIES OF COGNITIVE, SENSOMOTOR AND SPEECH DEVELOPMENT IN PRESCHOOL AND EARLY SCHOOL AGE BY COMPUTER NEUROPSYCHOPHYSIOLOGICAL TESTING
S.Y. Lavrick, A.V. Starodubtsev, V.V. Shprakh
(Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Results of computer neuropsychophysiological testing of 5-7-years old children are given. Comparative analysis of received data in age groups is carried out, positive dynamics of indices with age and school training is shown. Moderate developmental domination of front brain areas over back brain areas in the abcence of significant signs of interhemispheral asymmetry is revealed.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корнев A.H., Вассерман Л.И. с соавт. Применение ней-ропсихологических методов исследования у детей // Методы нейропсихологической диагностики. — СПб., 1997. - С.232-274.
2. Стародубцев A.B., Лаврик С.Ю., Потапов В.В. / Св-во об официальной регистрации программы для ЭВМ №2002611838.
3. Лаврик С.Ю., Шпрах В.В. Клинико-нейрофизиологи-ческие и нейропсихологические особенности нарушений речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича // Акт. вопросы нейро-реабилитации. — Красноярск, 2004. — С.107-112.
4. Трауготт H.H., Баллонов Л.Я., Личко Д.Е. Очерки по физиологии высшей нервной деятельности человека. — М., 1957. — С.124-151.
5.
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973. — 376с.
Тонконогий И.М. Введение в клиническую нейропсихологию. — Л., 1973. — 255 с.
Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. — М., 1985. — 190 с. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. - М., 1999. - 448 с. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. — М., 1988. — 240 с.
10. Спрингер С., Дейч Г. Левый мозг, правый мозг: Асимметрия мозга // Пер. с англ. — М., 1983. — 256 с.
11. Rapin I.D., Alien D.A. Neuropsychology of Language, Reading and Spelling. — New-York, 1982. — P.157-186.
12. Annett M. Five tests of hand skill/ M. Annett // Cortex. — 1992. — Vol. 28. — P.583-600.
6.
7.
9.
© МАСЛОВА Е.С., ГАЙДАРОВ Г.М., КОЩЕЕВ М.Е., ВЕТРОВА Н.К., ОСИПОВА Д.М., РЕЗИНКИНА Т.А. -
МОДЕЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА № 178 «О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ»
Е.С. Маслова, Г.М. Гайдаров, М.Е. Кощеев, Н.К. Ветрова, Д.М. Осипова, ТА. Резинкина
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор —д.б.н., проф. A.A. Майборода; кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения, зав. — проф. Г.М. Гайдаров; Главное управление здравоохранения Иркутской области, начальник — к.м.н. М.Е. Кощеев; департамент здравоохранения администрации г. Иркутска, начальник — И.И. Губанова; муниципальное учреждение здравоохранения поликлиника №№1, гл. врач —
к.м.н. Е.С. Маслова)
Резюме. Лекарственное обеспечение населения является одним из факторов, определяющих уровень оказания гражданам медицинской помощи, составляет фундаментальную основу системы медицинского обеспечения населения. Создание единой локальной сети «РЕГИСТРАТУРА — ОМК — АПТЕКА» и организация выписки рецептов на компьютере является инновационной моделью. Цель деятельности — сократить объем административной нагрузки и бумажной работы для врачей, что позволит им уделять больше времени лечению больных. Ключевые слова. Монетизация льгот, поликлиника, льготные рецепты, качество медицинского обслуживания.
С 1 января 2005 года вступил в силу Федеральный закон от 22 августа 2004 года №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Также, с 01.01.2005г. введен новый порядок обеспечения лекарственными средствами льготных категорий граждан (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004г. №296).
Приоритетным направлением деятельности амбу-латорно-поликлинического звена здравоохранения на
настоящий момент является реализация Федерального закона №9122 о монетизации льгот (в части реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами). Улучшение качества жизни населения — эту огромную задачу, как наиважнейшую определил в своем ежегодном послании Федеральному собранию Президент России В.В. Путин, подчеркнув, что ее решение касается улучшения качества и доступности медицинского обслуживания, в т. ч. и лекарственного обеспечения. Департамент здравоохранения г.Иркутска в течение последних лет ведет работу по совершенствованию системы снабжения инвалидов, ветеранов и других льготных категорий населения лекарственными препаратами. Проводимая в стране административная реформа существенно изменяет систему предоставления социальных льгот на лекарственные средства гражданам. На данном этапе необходимо организовать новую систему лекар-
