CC BY
29
УДК 616.33-002.44:612.67(042.2)
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1 по
И.А. Оганезова , Н.В. Барышникова , Л.Н. Белоусова
1 Оганезова Инна Андреевна, д-р мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Тел.: +79533764138. E-mail: oganezova@rambler.ru.
2 Барышникова Наталья Владимировна, канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.
3 Белоусова Лия Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
Пожилой возраст сопровождается различного рода социальными, психологическими и биологическими аспектами старения, что делает целесообразным изучение особенностей течения патофизиологических состояний данной группы пациентов с целью оптимизации подходов к терапии людей преклонного возраста с учетом функционирования систем органов, психосоматических изменений и реакции на болезнь. Представлены данные о динамическом изменении параметров психосоматического статуса при язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста с учетом мор-фофункциональных особенностей этой патологии.
Ключевые слова: пожилой возраст, психосоматические нарушения, язвенная болезнь
AGE-RELATED CHANGES OF PSYCHOEMOTIONAL STATUS IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER DISEASE
I.A. Oganezova1, N.V. Baryshnikova2, L.N. Belousova3
1 Oganezova Inna Andreevna — MD, PhD, Professor of the Department of propedeutics of internal diseases, North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, 47, Piskarevskiy pr., Saint-Petersburg, 195067, Russian Federation, +79533764138, oganezova@rambler.ru
Baryshnikova Natalia Vladimirovna — MD, PhD, senior lecturer of the Department of internal diseases of stomatological faculty, First Saint-Petersburs State Medical University n.a. I.P. Pavlov.
Belousova Liya Nikolaevna — MD, PhD, senior lecturer of the Department of propedeutics of internal diseases, North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov.
North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, First Saint-Petersburs State Medical University n.a. I.P. Pavlov
Advanced age is associated with different social, psychological and biological aspects of aging. It is important to study features of pathophysiological changes (such as features of functioning of body systems, psychosomatic changes and reaction to an illness) at this group of patients for the optimization of therapy of old people. In this article the data on dynamic change of psychosomatic parameters of ulcer disease patients of advanced and senile age are presented.
Keywords: advanced age, psychosomatic changes, ulcer disease
В современном мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению продолжительности жизни и, как следствие, возрастание доли лиц пожилого возраста в общей возрастной структуре населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2025 г. число лиц старше 60 лет возрастет до 1200 млн человек, а к 2050 г. эта цифра удвоится. Демографическая ситуация в нашей стране также характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. По результатам всероссийской переписи населения, в Российской Федерации проживает более 26 млн пожилых людей, что составляет 18% общей численности населения. Согласно прогнозу, в структуре населения РФ число лиц старше 60 лет будет увеличиваться и к 2016 году достигнет 25%. Специфика патофизиологических изменений при патологическим состоянии в пожилом возрасте придает особую значимость проблеме диагностики и терапии соматических и психических заболеваний у лиц этой возрастной категории [4].
Процесс старения неизбежно приводит к возникновению у человека различных соматических заболеваний, а главное, к постоянному их прогрессированию. По образному выражению В.В. Фролькиса, «старость подводит человека к пропасти, куда сбрасываются его болезни». Ин-волютивные процессы (изменения сосудистой, нервной и других систем организма) приводят к неизбежному ухудшению соматического и психического здоровья пожилых. Отход от активной профессиональной жизни, снижение физической продуктивности, потеря родных и близких, одиночество приводят к повышению уровня не-вротизации, тревожности и депрессивности, особенно у мужчин. Между тем в возрасте старше 65 лет пациенты все реже указывают на психосоматические связи и все меньше готовы согласиться с этим объяснением. Как выразился известный немецкий психиатр Muller, «в распоряжении пожилого человека, как правило, имеется обусловленная износом организма соматическая патология, в которую может укладываться психическая проблематика» [8].
Язвенная болезнь в России, по стати стичес-ким сводкам, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому вопросы и этиопа-тогенеза, и лечения будут приоритетными в бли-
жайшие годы. Язвенная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Возрастные и инволютивные процессы слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наличие сопутствующих конкурирующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы, меняют не только клиническое течение язвенной болезни, но и расстановку этиологических акцентов в возникновении эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны у пожилых больных [6]. Возрастные изменения способствуют развитию диффузных атрофических изменений железистого эпителия, что приводит к снижению базаль-ной и индуцируемой секреции как кислого компонента желудочного сока, так и щелочного, к снижению продукции пепсина и гастромукопро-теида. Претерпевают изменения тонус стенки желудка (особенно в области тела и антрального отдела) и его моторная функция — уменьшается сила сокращений, учащается ритм тонических сокращений, укорачивается период работы [3].
Особенности течения язвенной болезни у пожилых больных касаются не только клинических и морфофункциональных, но и психосоматических аспектов. Известно, что возраст выступает в роли патопластического фактора невротических и психогенных психосоматических расстройств. Существует лишь небольшое число психосоматических заболеваний, которые прямо или косвенно в своем начале не связаны с возрастным фактором. Резкие возрастные сдвиги (пубертатный криз, климакс) с присущими организму в эти периоды трудностями адаптации и компенсации предрасполагают к началу многих психосоматических патологий [7]. Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы, от детей первого года жизни до стариков. Частота психосоматических расстройств колеблется среди населения от 15 до 50%, в педиатрической практике от 40 до 68%, в общемедицинской сети — от 30 до 57%. Между тем, по мнению многих авторов, истоки психосоматических заболеваний у взрослых надо искать в детском и подростковом возрасте. В это время во взаимоотношениях с очень значимыми людьми — отцом и матерью появляются первые изъяны психического реагирования и определяются ситуации, которые будут восприниматься как психотравмирующие в дальнейшей жизни. Па-
тологическое эмоциональное развитие в период раннего детства нарушает способность к успешной адаптации, в связи с чем в дальнейшем в периоды жизни с повышенными требованиями к адаптационным механизмам развитие психосоматических заболеваний становится более вероятным [9].
Язвенную болезнь можно рассматривать как типичный пример психосоматического заболевания, при котором психоэмоциональные и психосоциальные факторы играют существенную роль, предшествуя и способствуя образованию язвенного дефекта. Распространенность болезни в России среди детского населения определяется на уровне 1,6%, что составляет 8—12% в структуре заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта и 5—6% среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей [10]. Распространенность язвенной болезни у взрослого населения России в 2011 г. составила 10 06,9 на 100 тыс. населения, заболеваемость — 90,8. При изучении анамнеза больных у 27—30% из них отмечены детские психогении, частота которых в крупных городах достигает 60%. Часто указывают на психическую травматизацию в детском возрасте из-за постоянных конфликтов в семье или развода родителей, специфических методов воспитания по типу «отчуждения», которые приводят к снижению адаптационных возможностей детского организма, прежде всего их психической сферы. Уже в преморбиде отмечаются наличие эмоциональной лабильности, склонность к аффективным вспышкам; повышение уровня тревожности, мнительности; развитие депрессивных синдромов. Возникающий дефект сопереживания препятствует конструктивному решению жизненных проблем, что приводит к пассивному реагированию и «висцеральной защите» [7,9].
Согласно данным исследований, общая распространенность психосоматических заболеваний среди лиц пожилого возраста, находящихся на стационарном лечении, достигает 20% [1]. Следует отметить, что возникновению психосоматических расстройств в пожилом возрасте способствуют не только психотравмирующие события, личностные особенности и неблагоприятные факторы внешней среды, но также нейрофизиологические, микро- и макроструктурные изменения головного мозга, ассоциированные со ста-
рением. По данным исследований, наиболее уязвимы при старении такие регионы мозга, как фронтальная и префронтальная доли. С возрастом претерпевают серьезные изменения в плане сокращения объема серого вещества и темпоральная, височная, кора, таламус и мозжечок. Эти структурные изменения находятся в тесной корреляции с поведенческими изменениями в пожилом возрасте [2].
Основные варианты психосоматических расстройств, с которыми сталкивается врач пожилых больных — это коморбидные соматические и психические болезни, соматоформные расстройства, собственно психосоматические заболевания, соматопсихические расстройства, но-зогенные расстройства. Психоэмоциональное состояние пожилых пациентов характеризуется высокой личностной тревожностью (90%), повышенным и высоким уровнем невротизации (76%), наличием признаков соматизированной депрессии различной степени (53%). Аффективные расстройства у пожилых пациентов с признаками патологии внутренних органов чаще всего протекают с преобладанием соматизиро-ванной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксацией даже на незначительных нарушениях функций организма [5]. Таким образом, пожилые пациенты и старики являются группой повышенного риска депрессивных и тревожных расстройств, часто приобретающих затяжной характер, которые ухудшают течение соматических заболеваний и их прогноз и усиливают присущие возрасту когнитивные нарушения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Основной задачей работы было определить динамические изменения параметров психологического статуса при язвенной болезни у пациентов различных возрастных групп. Нами были обследованы пациенты с установленным диагнозом язвенной болезни, всего 87 человек в возрасте от 29 до 67 лет, средний возраст 54,89 ± 1,76 года. Наряду с обязательными клиническими и инструментальными методами обследования для оценки психоэмоционального состояния пациентов использовали ряд стандартизованных методик. Личностную (ЛТ) и реактивную (РТ) тревожность определяли по методике Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина. Для диагностики типов отношения к болезни (тест ТОБОЛ) была использована методика, разработанная в лаборатории
клинической психологии института им. В.М. Бехтерева. Типологию реакций личности на болезнь, диагностируемую с помощью опросника, определяли по классификации А.Е. Личко и Н.Я. Иванова. Для диагностики депрессии (SDS) использовали опросник, разработанный W.W.K. Zung, N.C. Durham. Статистический анализ одномерных данных проводили с использованием программы StatSoft STA-TISTICA v. 10.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Многие авторы определяют больных язвенной болезнью как лиц с высоким уровнем тревожности, внутренней эмоциональной лабильностью и неуравновешенностью. Повышенная тревожность может быть единственной исходной характеристикой, позволяющей прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта в ходе терапии.
Установлено, что выраженность личностной тревожности и депрессии достоверно нарастали по мере увеличения возраста обследуемых:
Гвозраст-ЛТ = 0,48 Р = 0,°19; Гвозраст-SDS Цунг = 0,71
p = 0,015 (рис. 1). Несомненно, что сочетание депрессии и тревожно-фобических реакций с язвенной болезнью усложняет диагностику и терапию и негативно влияет на течение и прогноз как психического, так и соматического заболевания.
Соматическое заболевание является событием, оказывающим выраженное стрессовое воздействие на человека. Реакция на это воздействие может протекать с привлечением многообразных защитных механизмов и стратегий преодолевающего поведения. Выделены факто-
Рис. 1. Возрастная динамика психологических параметров при язвенной болезни.
Обозначения: ЛТ — личностная тревожность. РТ — реактивная тревожность. SDS — депрессия.
Дисфорический ТОБ
Апатический ТОБ
Меланхолический ТОБ
Неврастенический ТОБ
-0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1
Рис. 2. Корреляционные связи между возрастом пациентов и некоторыми шкальными оценками ТОБ.
ры, которые могут влиять на отношение конкретного человека к соматическому заболеванию. К ним относят природу заболевания, его продолжительность, тяжесть нарушений, диапазон вызываемых болезнью ограничений в социальной сфере. Помимо того, формирование отношения к заболеванию находится в безусловной зависимости как от типа преморбидной личности, так и от степени зрелости его мировоззрения в целом и отношения к болезни в значимой для больного микросоциальной среде.
При исследовании по методике ТОБОЛ установлено (рис. 2): по мере старения пациентов отмечался рост показателей по шкале эгоцен-
трического типа (r
возраст-эгоцентрический ТОБ
= 0,89;
р = 0,018): выставление напоказ своих страданий и переживаний, требование исключительной заботы со стороны окружающих, уходом в болезнь. В обеих группах обследованных по мере увеличения давности заболевания наблюдалось снижение частоты гармоничного отноше-
ния к болезни (r
давность-гармоничный ТОБ
= -0,44;
p = 0,035) при увеличении показателей по шкалам интрапсихической направленности реагиро-
= 0 47
давность-тревожный ТОБ ' '
= 0,54,
вания на заболевание (r p = 0,025; r „
1 ' ' давность-ипохондрическии 1 ОБ
p = 0,008; r - ток = 0,53,
давность-неврастенический ТОБ
p = 0,001; r
давность-меланхолический ТОБ
= 0,47,
р = 0,024). Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, уходом в болезнь, отказом от борьбы.
ВЫВОДЫ
Проблема терапии психосоматических расстройств, которые нередко манифестируются или обостряются именно в пожилом возрасте, привлекает особое внимание в связи с возрастающей распространенностью.
Проявления психосоматической патологии у лиц данной возрастной категории имеют свои отличия. Основным субстратом этих различий принято считать как нейрофизиологические, так и психологические изменения в организме, связанные со старением. Следовательно, эффективные лечебные и реабилитационные мероприятия при соматической патологии требуют учета особенностей возрастного психического статуса больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Toft T., Fink P., Oernboel E. et al. Mental disorders in primary care: prevalence and co-morbidity among disorders. results from the functional illness in primary care (FIP) study // Psychol. Med. 2005. Vol. 35. №8. P. 1175-1184.
2. Ванчакова Н.П., Попов А.П., Клименкова А.А. Психиатрия консультирования и взаимодействия в стациона-
ре общего профиля // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2000. № 4. С. 39-41.
3. Воронина Л.П. Язвенная болезнь в практике гериатра // Медицинские новости. 2008. № 15. С. 28-32.
4. Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. Гериатрическая гастроэнтерология: Избранные лекции. Медицинское информационное агенство. М., 2011. 336 с.
5. Краева М.А. Особенности личности пациентов пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями (в связи с задачами психологической реабилитации) [Текст]. Авто-реф. дис. ... канд. психол. наук. СПМА. Санкт-Петербург., 2006. 27 с.
6. Минушкин, О.Н. Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых [Электронный ресурс] // Лечащий врач. 2006. №6. — URL: http://www.lvrach.ru/ 2006/06/4534057/ (Дата обращения 20.03.2015).
7. Оганезова И.А. Психосоматический больной: возраст имеет значение? [Электронный ресурс]. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. Сборник материалов. Электрон. дан. М.: Издательский дом «Русский врач», 2014. — 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
8. Пятницкий А.Н. Депрессии старческого возраста и соматический фактор. Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века. М., 1997. С. 52-53.
9. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. МЕДпресс-информ. М., 2006. — 568 с.
10. Цветкова Л.Н. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей — взгляд с позиции 30-летнего изучения проблемы // Вопросы детской диетологии. 2004. № 2. С. 42-46.
Поступила 17.07.2015
