CC BY
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.72-002.1
ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ
ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРИТА
Л.Н. Долгова, С.М. Носков, И.Г. Красивина, И.А.Парусов
НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО РЖД, Ярославская государственная медицинская академия
Обследованы 72 пациента среднего и пожилого возраста с первичным остеоартрозом коленного сустава, которым проводили местную терапию внутрисуставным введением глюкокортикои-дов и алфлутопа. По данным исследования, эффективность местного лечения не зависит от возраста. Клиническая эффективность алфлутопа ниже, чем у глюкокортикоидов, особенно у пожилых пациентов.
Ключевые слова: остеоартрит, локальная терапия, пожилой возраст
Key words: osteoarthritis, aged
Остеоартроз — самое частое повсеместное заболевание суставов, встречающееся после 60 лет, — является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности [2]. Среди лиц с первичным остеоартрозом преобладает женская популяция с характерной манифестной полиостеоартрозной формой, существенно ухудшающей двигательную активность и резко снижающей качество жизни. Проблема рациональной терапии остеоартроза стоит тем острее, чем скорее происходит постарение населения [9].
Полиморбидность в пожилом возрасте ограничивает спектр известных лекарственных средств для лечения остеоартроза. В частности, локальная терапия глюкокортикостероидами не всегда возможна из-за сопутствующих гипертонической болезни и сахарного диабета. Относительно безопасной альтернативой гормональной терапии представляется алфлутоп [6].
Целью исследования было изучение возрастной зависимости эффективности средств ло-
кальной терапии, применяемых при лечении ос-теоартроза с наличием хронических, упорно рецидивирующих синовитов коленных суставов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 72 пациента с первичным остеоартрозом, из которых 39 были в возрасте до 59 лет (лица среднего возраста) и 33 — в возрасте старше 60 лет (лица пожилого возраста). Все больные получали локальную терапию алфлутопом (Биотех-нос С.А., Румыния) (34 человека) или глюкокор-тикостероидами (кеналог-40 или дипроспан) (38 пациентов). Курс алфлутопа состоял из 10 внутрисуставных введений 2 мл препарата дважды в неделю. Глюкокортикостероиды вводились в полость коленного сустава однократно. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Диагноз синовита основывался на традиционно исследуемых клинических симптомах и ультрасоног-рафических признаках [7]. При ультразвуковом исследовании фиксировали толщину и гомогенность суставного хряща, объем синовиальной жидкости в полости сустава, толщину синовиальной оболочки.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных остеартрозом
1-я группа 2-я группа
Факторы
до 59 лет >60 лет до 59 лет >60 лет
Численность 21 13 18 20
Возраст, 50,8 + 3,7 61,8 + 5,7 50,7 + 3,3 67 + 2,1
годы
Длитель- 6,5 + 5,4 8,5 + 7,7 5,8 + 2,1 10,7 + 7,3
ность заболе-
вания, годы
Индекс 31,2 + 6,7 31,2 + 5,4 35,4 + 5,4 30,7 + 4,6
массы тела,
кг/м
Пол, м/ж 1/20 1/12 4/14 3/17
Рентгеноло- 2,1 + 0,5 2,4 + 0,6 2,2 + 0,4 2,5 + 0,5
гическая ста-
дия артроза
Всем пациентам проводился клинический осмотр по общепринятой методике с определением боли по визуально-аналоговой шкале, заполняемой больным, болевого индекса, времени прохождения лестничного пролета (1). Специально проводилась проба на физическую работоспособность мышц колена [4].
Статистический анализ состоял в вычислении средних и их различий по Стьюденту. За уровень достоверности принимали р < 0,05. Достоверные различия обозначали знаком *.
Динамика суставного синдрома у больных
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Динамика изучаемых параметров через 2 недели после окончания курса лечения алфлутопом или внутрисуставного введения глюкокортикои-дов у пациентов с остеоартозом с хроническим синовитом коленных суставов представлена в табл. 2 и 3.
Субъективная переносимость боли по визуально-аналоговой шкале в ночное время уменьшалась у лиц старшего возраста после однократной инъекции глюкокортикоидов на 46% (р < 0,001). Курс алфлутопа в этой возрастной группе приводил к регрессу данного параметра на 12%. У пациентов моложе 59 лет изучаемый показатель снижался в 1-й группе на 30% (р < 0,05) (рис. 1).
Болевой индекс у лиц среднего возраста снижался после введения глюкокортикоидов на 54% (р < 0,001), у лиц пожилого возраста — на 46% (р < 0,001).
В целом интенсивность боли значительно снижалась при лечении глюкокортикоидами в обеих возрастных группах. При терапии алфлу-топом анальгетический эффект был гораздо менее выражен и полностью отсутствовал у лиц старшей возрастной группы.
Таблица 2
гонартритом при лечении алфлутопом
Параметр Лица среднего возраста 0/ Лица пожилого возраста //
Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 1 Осмотр 2 /
Боль ночью по визуально-аналоговой шкале, мм 45,3 + 22,2 31,9 + 22,9 -30* 44,8 + 28,4 39,5 + 25,1 -12
Болевой индекс, баллы 4,4 + 2,3 3,6 + 2,4 -18 3,8 + 2,3 3,5 + 2,0 -8
Время преодоления лестничного пролета, с 23,9 + 10,4 23,3 + 12,0 -2,5 25,3 + 14,7 24,4 + 14,8 -3,4
Физическая работоспособность мышц, к/с 8,5 + 10,4 24,2 + 45,3 +185 14 + 25 12,9 + 24,3 -7,5
Объем синовиальной жидкости, мл 6,0 + 6,4 5,7 + 6,0 -5 4,1 + 4,7 4,9 + 5,9 +20
Толщина синовиальной оболочки, мм 3,4 + 0,2 3,34 + 0,3 -2 3,8 + 0,4 3,8 + 0,4 -
Примечание. В табл. 2, 3: * — различия в группах достоверны.
Таблица 3
Динамика суставного синдрома при локальной терапии глюкокортикостероидами
Параметр Лица среднего возраста // Лица пожилого возраста //
Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 1 Осмотр 2
Боль ночью по визуально-аналоговой шкале, мм 41,8 + 17,9 29,2 + 25,7 -30 51 + 18 27,4 + 8,6 -46*
Болевой индекс, баллы 4,1 + 1,9 1,9 + 1,6 -54* 4,8 + 1,5 2,6 + 1,3 -46*
Время преодоления лестничного пролета, с 22,1 + 9,1 19,9 + 6,5 -9,9 25,5 + 12,7 22,5 + 13,7 -12*
Физическая работоспособность мышц, к/с 11,8 + 9,7 33,3 + 38,5 +182 14,6 + 29,6 44,5 + 51,6 +204
Объем синовиальной жидкости, мл 9,7 + 6,2 3,5 + 3,7 -64* 12,5 + 10,2 4,7 + 4,7 -62*
Толщина синовиальной оболочки, мм 4,1 + 0,3 3,6 + 0,4 -9 4,0 + 0,2 3,8 + 0,4 -5
мм 60
50
40
30
20
10
0
□ До лечения □ После лечения
Рис. 1. Динамика выраженности боли по визуально-аналоговой шкале у больных среднего и пожилого возраста при локальной терапии алфлутопом и глюкокортикоидами.
Время преодоления стандартного лестничного пролета после введения глюкокортикоидов стало короче на 3 с у пожилых больных (р < 0,05) и на 2,2 с — у лиц до 59 лет. Курсовое введение алфлутопа практически не повлияло на время прохождения стандартного лестничного пролета.
Переносимость физической нагрузки, определяемой динамической гравитационной пробой, увеличивалась после введения глюкокортикои-дов в 3 раза у пожилых больных, в 2,8 раза — у пациентов среднего возраста. После лечения алфлутопом у пациентов среднего возраста показатели пробы также улучшались в 4,1 раза. У пожилых больных положительного эффекта не обнаруживалось.
Итак, функциональные характеристики коленного сустава одинаково улучшались у лиц среднего и пожилого возраста при лечении глю-кокортикоидами. При терапии алфлутопом существенного улучшения функциональных параметров не выявлено.
Объем синовиальной жидкости в полости сустава после введения глюкокортикоидов сократился на 64% (р < 0,001) у лиц среднего возраста и на 62% (р < 0,001) у пожилых (рис. 2). Толщина синовиальной оболочки через 2 недели после манипуляции статистически значимо не изменялась, т.е. инструментальное обследование зафиксировало выраженное и одинаковое уменьшение содержания синовиальной жидкости в полости коленных суставов при терапии глюкокортикоидами у пациентов как среднего, так и пожилого возраста. При лечении алфлу-топом содержание синовиальной жидкости у
лиц среднего возраста не изменилось, а у пожилых — даже увеличилось.
Таким образом, клиническая эффективность глюкокортикоидов при остеоартрозе практически не зависит от возраста. У лиц среднего возраста терапия алфлутопом при остеоартрозе с реактивным синовитом крайне низкоэффективна. У пациентов старшего возраста позитивные эффекты алфлутопа вовсе отсутствовали.
В течение длительного времени остеоартроз рассматривался как дегенеративное заболевание суставов, связанное с естественным процессом старения человека. Однако в настоящее время считается, что в основе развития и про-грессирования остеоартроза лежит множество сложно взаимодействующих между собой причин и механизмов (генетическая предрасположенность, биомеханические и метаболические нарушения, локальное воспаление и др.) [1].
О важной роли воспаления в развитии осте-оартроза свидетельствуют многие факты: наличие гиперплазии и мононуклеарной инфильтрации синовиальной оболочки сустава; увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-kB, регулирующего синтез провос-палительных медиаторов; связь между стойким увеличением (хотя и очень умеренным) концентрации С-реактивного белка и прогрессировани-ем остеоартроза. Кроме того, благоприятный клинический эффект глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств связывают с их способностью подавлять синтез провоспалительных медиаторов [13].
Существенное значение в прогрессировании болезни, а именно в развитии катаболических процессов в хряще при остеоартрозе, принадле-мл
14 -
Ср. возр. | Пожилые Алфлутоп
Ср. возр. | Пожилые ГКС
□ До лечения
□ После лечения
Рис. 2. Динамика количества синовиальной жидкости у больных среднего и пожилого возраста при локальной терапии алфлутопом и глюкокортикоидами.
жит провоспалительным цитокинам, особенно интерлейкину (ИЛ)-1, под действием которых хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеина-зы), вызывающие деградацию коллагена и про-теогликана хряща. Характерной особенностью хондроцитов при остеоартрозе является гиперэкспрессия циклооксигеназы (Ц0Г)-2 (фермент, индуцирующий синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермент, регулирующий образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ и индуцирующего апоптоз хондроцитов) [12].
Исходя из этих позиций, лечение остеоарт-роза в конечном итоге может рассматриваться как противовоспалительное, несмотря на то, что противовоспалительный эффект различных лекарственных средств реализуется неодинаковым механизмом.
Интраартикулярное введение глюкокортико-идов вызывает у больных снижение макрофа-гальной инфильтрации синовиальной оболочки, не влияя на экспрессию металлопротеиназ 1 и 3 и тканевых ингибиторов металлопротеиназ 1 и 2 [11]. По другим данным, глюкокортикоиды уменьшают клеточный метаболизм, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию металло-протеиназы и ИЛ-1, участвующего в деструкции хряща, подавляют образование макромолекул гексозаминогликанов. У больных гонартрозом, особенно при наличии признаков воспаления, безусловно, показано внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких, как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон [3].
Несмотря на патогенетическую обоснованность применения глюкокортикоидов при осте-оартрозе с синовитом, по данным плацебо-кон-тролируемых исследований, выраженность (по сравнению с плацебо) и длительность анальге-тического эффекта не столь значительная и не превышает 2—4 недели [10]. Относительно же исходного уровня положительная динамика после внутрисуставных инъекций глюкокортикои-дов сохранялась несколько месяцев. Тем не менее, повторные инъекции глюкокортикоидов в один сустав в течение года свидетельствуют об их неэффективности и требуют пересмотра всего плана ведения больного [8].
Алфлутоп с определенной условностью можно отнести к группе производных гиалуроновой кислоты. Доказаны его противовоспалительная
активность и обезболивающий эффект, которые обусловлены стабилизацией клеточных мембран и уменьшением активности клеточных гидролаз. Препарат замедляет клеточную деградацию соединительнотканных структур и стимулирует активность хондроцитов и фибробластов, продуцирующих основные компоненты экстрацел-люлярного матрикса соединительной ткани, с чем связывают его хондропротективное и регенерирующее действие [5]. Высокая эффективность алфлутопа при внутрисуставном введении отмечена многими исследователями. При этом внутрисуставное введение алфлутопа по 1—2 мл 2 раза в неделю до курсовой дозы 20 мл было эффективным при остеоартрозе в 90,9% случаев, тогда как внутримышечное — только в 71,4% [3].
Данные настоящего исследования не позволяют испытывать оптимизм при лечении остео-артроза с вторичным синовитом у больных старше 60 лет.
ВЫВОДЫ
1. Эффективность глюкокортикоидов при локальной терапии больных остеоартрозом с хроническим синовитом коленного сустава не зависит от возраста;
2. Курсовое интраартикулярное введение ал-флутопа у лиц с упорным рецидивирующим си-новитом коленных суставов характеризуется низкой клинической эффективностью, особенно в пожилом возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Л.И. Научно-практическая ревматология. 2000; 2: 36-45.
2. Аннефельд М. Научно-практическая ревматология. 2005; 4: 76-80.
3. Знаишева Н.И., Ходырев В.Н. Тезисы III съезда ревматологов России. 2001: 42.
4. Красивина И.Г., Носков С.М. и др. Научно-практическая ревматология. 2001; 3: 58.
5. Коршунов Н.И., Марасаев В.В., Баранова Э.Я. и др. Русск. мед. журн.. 2003; 11 (23): 1320-1323.
6. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Чичасова Н.В. и др. На-учно-практ. ревматол. 2004; 3: 52-54.
7. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Попова Л.В. Тер. архив. 2005; 77 (4): 44-50.
8. Насонов Е.Л. Консилиум медикум. 2001; 3 (9): 408416.
9. Насонова В.А. Консилиум медикум. 2003; 5 (12): 700-705.
10. Arroll B. BMJ. 2004; 10 (328): 869.
11. L. Young, A. Katrib, C. Cuello et al. Arthritis Rheum. 2001; 44 (2): P. 343-350.
12. Ghosh P. Biogerontology. 2002; 3 (1-2): 85 - 88.
13. Pincus T. Curr. Rheumatol. Rep. 2001; 3 (6): 524- 534.
Поступила 03.07.2006
