CC BY
115
Возрастной андрогенный дефицит у мужчин с ишемической болезнью сердца
Д.С. ФРОЛОВ1, д.м.н. Ю.Ш. ХАЛИМОВ, д.м.н. С.Б. ШУСТОВ
Age-related deficit of androgens in the male patients presenting with coronary heart disease
D.S. FROLOV, YU.SH. KHALIMOV, S.B. SHUSTOV
Первая кафедра терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Обследован 51 мужчина с ишемической болезнью сердца (средний возраст 55±5,2 года): у 20 из них был верифицирован возрастной андрогенный дефицит, у 31 — уровень тестостерона находился в пределах референсных значений. Определяли состояние липидного и углеводного обменов, оценивали наличие и тип ожирения, уровень депрессии, проводили эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда. В группе мужчин со сниженным уровнем тестостерона частота абдоминального ожирения и повышенного уровня депрессии превышала аналогичные показатели в группе мужчин с нормальным уровнем тестостерона. При андрогено-дефицитном состоянии ангинозный синдром часто имеет атипичный характер. Андрогенодефицит у мужчин нередко сопровождается увеличением количества желудочковых экстрасистол. Корреляционный анализ выявил достоверную отрицательную связь между уровнем обшего тестостерона и уровнем триглицеридов, глюкозы крови, длительностью ишемической депрессии сегмента ST.
Ключевые слова: возрастной андрогенный дефицит, ишемическая болезнь сердца, мужской пол, ожирение, вариабельность сердечного ритма, перфузионная сцинтиграфия миокарда.
A total of 51 men at a mean age of 55±5.2 years with coronary heart disease were available for examination. Twenty of them presented with confirmed age-related androgen deficiency while the remaining 31 had the testosterone level within the normal reference values. The study included characteristic of lipid and carbohydrate metabolism, diagnosis of obesity and its type, estimation of the depression level, echocardiographic imaging, 24-hour ECG monitoring, and myocardial perfusion scintigraphy. The patients with androgen deficiency were shown to more frequently suffer abdominal obesity and high-level depression than those with the normal testosterone level. Moreover, patients of the former group usually had atypical anginal syndrome. The deficit of androgens was not infrequently associated with a rise in the number of ventricular extrasystoles. The correlation analysis demonstrated a significant negative relationship between the total testosterone level, blood glucose and triglyceride levels, the duration of ST segment ischemic depression.
Key words: age-related deficit of androgens, coronary heart disease, male sex, obesity, cardiac rhythm variability, myocardial perfusion scintigraphy.
В настоящее время заболевания сердечнососудистой системы являются актуальной проблемой. Высокая распространенность и значительная смертность от ИБС указывают на необходимость более глубокого изучения данного заболевания.
У мужчин ИБС встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, что связано с антиатеросклеротическим действием эстрогенов, в то же время роль андроге-нов в патогенезе ИБС изучена мало. Уровень тестостерона у мужчин уменьшается с возрастом: наиболее высокий уровень отмечается в возрасте 25—30 лет, затем начинается снижение на 1% в год. При этом в 80-летнем возрасте средний уровень общего тестостерона снижается практически в 2 раза по сравнению с 20-летним [1].
Возрастной андрогенный дефицит (ВАД) у мужчин определяется как биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающийся или не сопровождающийся снижением чувствительности организма к андроге-
нам, что может привести к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функциях некоторых систем организма [2].
Известно, что низкий уровень тестостерона, выраженность атеросклероза и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии взаимосвязаны. В настоящее время не сформировано однозначного ответа на вопрос о связи андрогенного статуса мужчин с развитием ИБС. Так, согласно объединенным данным обзоров литературы [3], наряду с работами, показывающими снижение уровня тестостерона в крови у мужчин с ИБС, встречается немало исследований, в которых установлено, что его концентрация у пациентов с ИБС не отличалась от соответствующих показателей здоровых мужчин. Также в литературе практически отсутствуют данные об анализе сердечного ритма и результатах перфузионной сцин-тиграфии миокарда с нагрузочным тестом у мужчин с различным содержанием тестостерона крови.
Цель данного исследования — оценка андро-генного статуса у мужчин, страдающих ИБС, и его
© Коллектив авторов, 2011 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2011
'e-mail: [email protected]
связи с течением заболевания и некоторыми факторами кардиоваскулярного риска.
Материал и методы
Обследован 51 мужчина с ИБС в возрасте 45—60 лет (средний возраст 55±5,2 года). Диагноз ИБС устанавливали на основании совокупности специфических признаков: документированного перенесенного инфаркта миокарда, верификации скрытой коронарной недостаточности при функциональных пробах, выявлении ишемически обусловленной дискинезии миокарда при стресс-эхокардиографии, определении при коронарографии гемодинамиче-ски значимого стеноза коронарных артерий.
Обследованные пациенты были разделены на 2 группы: 1-я — с наличием ВАД (20 (39%) больных, средний возраст 55,9±4,6 года), 2-я — без ВАД (31 (61%) больной, средний возраст — 54,4±5,5 года). Для выявления клинических признаков андроге-нодефицита использовали опросник AMS (Aging Males' Symptom rating scale) [4]. Верифицировали ВАД по снижению концентрации общего тестостерона ниже 12 нмоль/л и/или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л при наличии симптомов снижения андрогенов [5]. Концентрацию общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды, в сыворотке крови определяли методом радиоиммунологического анализа. Содержание свободного тестостерона определяли расчетным методом по номограмме [6]. Уровень депрессии оценивали в баллах с помощью госпитальной шкалы HADS [7]. Абдоминальный тип ожирения при отсутствии развернутой клинической картины метаболического синдрома устанавливали при превышении длины окружности талии 102 см [8]. Пациентам выполнялись эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда в покое и с нагрузкой АТФ [9, 10]. Дефект перфузии по результатам ОФЭКТ в покое и при нагрузке оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий (LAD — передняя нисходящая коронарная артерия, LCX — огибающая коронарная артерия, RCA — правая коронарная артерия, TOT — общий дефект перфузии), в процентах от площади пораженных сегментов.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Количественные данные при нормальном распределении признака представлены в виде M±SD, где М — выборочное среднее, SD — стандартное отклонение. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, данные представлены как (Ме 25; 75), где Ме — медиана, 25 и 75 — интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го про-центилей. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия х2 или точного метода Фишера. Сравнение количественных показателей проводили с помощью i-критерия Стьюдента или рангового метода Вилкоксона (для зависимых переменных) и ^-теста Манна—Уитни (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Пирсона (r) и непараметрический — Спирмана (R). Нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Антропометрические измерения показали, что индекс массы тела (ИМТ) у мужчин с ВАД был выше, чем у лиц с нормальным уровнем тестостерона, и соответствовал ожирению I степени (табл. 1).
Показатель «окружность талии» в 1-й группе составил 108,5±9,7 см, что свидетельствовало о наличии абдоминального типа ожирения у значительной части этих больных. Выявлена отрицательная корреляция между концентрацией общего тестостерона и индексом массы тела (r=—0,45; ^<0,001), а также между уровнем общего тестостерона и окружностью талии пациентов (r=—0,40; ^=0,003). Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что гипотестостеронемия является стимулирующим фактором роста висцеральных адипоцитов и способствует развитию абдоминального ожирения [11].
Уровень депрессии, определенный с помощью шкалы HADS, в группе с гипотестостеронемией соответствовал субклинической ее выраженности (средний балл 8,8±1,7 против 6,0±2,1; р<0,05). При этом отмечалась обратная зависимость между уровнем тестостерона и депрессии (r=—0,47). Это подтверждает данные литературы [12] о том, что тестостерон обладает выраженным психотропным дей-
Таблица 1. Антропометрические показатели у больных ИБС с ВАД и без него (М±$Р)
Показатель
Мужчины с ИБС
_с ВАД (и=20)_без ВАД (и=31)
ИМТ, кг/м2 32,11+3,78* 28,60+3,87
Окружность талии, см 108,50+9,66 100,16+11,41
Окружность бедра, см 101,57+8,19 98,03+9,44
^КружН2СГЪ.ТаЛИИ/2КРУЖН2СТЬ.бе^^
*р<0,05 по сравнению с показателем у мужчин без ВАД.
ствием, и возрастное снижение андрогенов часто сопровождается депрессивными расстройствами.
Стенокардия была диагностирована у 16 больных 1-й группы и у 24 пациентов 2-й. Атипичный характер ангинозной боли в случаях с ВАД встречался в 35% случаев, а при его отсутствии — в 10%. Анализ течения стенокардии у пациентов показал, что при андрогенодефицитном состоянии ангинозный синдром часто характеризовался болью в грудной клетке колюще-давящего характера, сопровождавшейся чувством жара в груди (с распространением на лицо) и потливостью. Приступы стенокардии у таких больных возникали на фоне выраженных вегетативных расстройств с сердцебиением, чувством нехватки воздуха, гипергидрозом. Таким образом, можно предположить, что атипичный характер сте-нокардических приступов связан с нарушением вегетативной регуляции. Вместе с тем при временном анализе 24-часовой записи вариабельности сердечного ритма в 1-й группе по сравнению со 2-й не было выявлено достоверного снижения циркадного индекса, стандартного отклонения NN-интервалов (SDNN), триангулярного индекса, характеризующих суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения (/>0,05). Можно предположить, что у мужчин с ВАД могут наблюдаться пароксиз-мальные нарушения вегетативной регуляции, возможно, провоцирующие атипичные ангинозные приступы. Эти пароксизмальные расстройства вегетативной регуляции клинически могут быть обусловлены как андрогенодефицитом, так и депрессивным состоянием, которое наблюдалось у большинства больных.
При исследовании липидного и углеводного обмена выявлена умеренная отрицательная корреляция между уровнем общего тестостерона и уровнем триглицеридов (/=—0,29; /»=0,025) и глюкозы (/=—0,34; /=0,009). Предполагается, что при гипо-тестостеронемии снижается активность печеночной липазы, которая осуществляет гидролиз триглице-ридов, вследствие чего их уровень в крови может возрастать [13]. Вероятно также, что возрастное снижение уровня андрогенов является независи-
мым фактором риска развития гипергликемии, поскольку дефицит тестостерона, возможно, ведет к развитию ожирения и инсулинорезистентности [1].
Артериальная гипертензия в обеих группах встречалась с одинаковой частотой (95 и 87% соответственно, />0,05). При эхокардиографическом обследовании в обеих группах отмечено увеличение диаметра корня и восходящего отдела аорты, увеличение обоих предсердий, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка. В 1-й группе по сравнению со 2-й статистически значимо преобладали размеры восходящего отдела аорты (40,1±3,7 мм против 37,0±1,9 мм; /=0,011) и вертикального размера правого предсердия (52,3±6,5 мм против 48,4±4,4 мм; /=0,024). При корреляционном анализе выявлена умеренная отрицательная связь между уровнем общего тестостерона и толщиной МЖП (r=-0,37; /=0,04), ЗСЛЖ (r=—0,29; /=0,02), массой миокарда левого желудочка (r=—0,26; /=0,046). У мужчин с дефицитом тестостерона на основании анализа соотношения VE/VA имелась тенденция к преобладанию диасто-лической дисфункции левого желудочка. Полученные данные, вероятно, обусловлены более длительным течением гипертонической болезни у пациентов с андрогенодефицитом (16,6±8,6 года против 9,5±5,4 года) [14].
По данным суточного мониторирования ЭКГ, у больных с ВАД по сравнению с пациентами с нормальным уровнем тестостерона отмечалось большее количество желудочковых экстрасистол (761,6±259,6 против 83,0±36,7; /<0,05). При корреляционном анализе была выявлена сильная отрицательная связь (R=-0,78; /=0,001) между уровнем общего тестостерона и длительностью депрессии сегмента ST. Однако статистически значимых различий между группами не обнаружено, что может быть обусловлено условностью границы уровня тестостерона, при снижении которой рекомендуется верифицировать андрогенодефицит.
При оценке преходящего дефекта перфузии по данным ОФЭКТ с дозированной физической на-
Таблииа 2. Данные перфузии миокарда у больных ИБС с ВАД в покое и при нагрузке (Ме 25;75)
Бассейны коронарных артерий ■
Мужчины с ИБС
с ВАД (n=20)
без ВАД (n=31)
В покое:
LAD 0 [0;8] 0 [0;7]
LCX 13 [0;23] 1,5 [0;14]
RCA 0 [0;9] 0 [0;11]
TOT 2 [0,5;14,5] 5 [0;11]
При нагрузке:
LAD 2 [0;24]* 3 [0;14]
LCX 16 [9;21] 13 [0;23]**
RCA 9 [0;18]* 8 [0;32]**
TOT 6 [2,5;20,5]** 9 [3;19]**
*р<0,05, **р<0,001 по сравнению с соответствующим показателем в покое. ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2011
грузкой в обеих группах получены сходные данные в виде достоверного увеличения преходящего общего дефекта перфузии, что объясняется наличием у пациентов ИБС [15]. Однако отсутствие достоверных различий при межгрупповом сравнении свидетельствует о том, что ВАД, по-видимому, не влияет на частоту развития стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (табл. 2).
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
— в группе мужчин со сниженным уровнем тестостерона частота абдоминального ожирения и
повышенного уровня депрессии превышала аналогичные показатели в группе мужчин с нормальным уровнем тестостерона;
— у мужчин с ИБС и ВАД ангинозный синдром в 35% случаев имеет атипичный характер, и количество желудочковых экстрасистол многократно превышает показатели мужчин с ИБС и нормальным уровнем тестостерона;
— выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тестостерона и длительностью ишемической депрессии сегмента ST, а также уровнем триглицеридов и глюкозы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит. М 2006.
2. Morales A., Lunenfeld B. International Society for the Study of the Aging Male. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Official recommendations of ISSAM. International Society for the Study of the Aging Male. Aging Male 2002;5:2:74—86.
3. Wu ЕС., von Eckardstein A. Androgens and coronary artery disease. Endocr Rev 2003;24:2:183—217.
4. Heinemann L, Saad F, Thiele K. et al. The Aging Males' Symptom rating scale: cultural and linguistic validation into English. Aging Male 2001;4:14—22.
5. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R.S. et al. ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations: investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Aging Male 2009;12:1:5—12.
6. Vermeulen A., Verdonck L., Kaufman J.M. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:10:3666—3672.
7. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:6:361—370.
8. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиоваск тер и проф 2008;6:7:2. С. 3.
9. Сухов В.Ю. Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца для диагностики ишемической болезни сердца. Ст-Петербург 2006.
10. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 1996;17:3:354—381.
11. Калиниченко С.Ю. Ожирение и нарушение репродуктивной функции у мужчин. В кн.: Ожирение. Под ред. И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. М 2004;185—216.
12. Barrett-Connor E., Von Muhlen D.G., Kritz-Silverstein D. Bioavail-able testosterone and depressed mood in older men: the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2:573—577.
13. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеи-дов и его нарушения. Ст-Петербург 1999.
14. Шанин В.Ю, Сазонов М.И., Цыган В.Н. Возрастные изменения системного кровообращения у больных гипертонической болезнью. Вестн Рос воен-мед акад 2007;18:2:47—48.
15. Алферов С.П., Свистов А.С., Никитин А.Э. и др. Взаимосвязь между показателями перфузии миокарда, течением ХСН и функциональным классом стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST. Вестн Рос воен-мед акад 2009;25:1:14—18.
