CC BY
98
УДК 616-008.9-085:612.67
ВОЗРАСТНАЯ ИНВОЛЮЦИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
И.А. Комиссаренко
ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимовава Минздрава России
Распространенность метаболического синдрома может достигать 24%, т.е., практически у каждого 4-го взрослого человека наблюдается данный симптомокомп-лекс. В последние десятилетия отмечается тенденция к неуклонному росту этой патологии, в том числе среди подростков и молодежи. В возрасте старше 60 лет лица с метаболическим синдромом составляют 42—43,5%, на этот возраст приходится большая доля сердечно-сосудистых осложнений метаболического синдрома. Ключевые слова: метаболический синдром, причины, критерии, старение
Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов.
AGE INVOLUTION AND METABOLIC SYNDROME I.A. Komissarenko
FGBOU VO Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russia
The prevalence of the metabolic syndrome can be up to 24%, ie, in almost every 4th adult this symptom is observed. In recent decades the tendency of the steady growth of this disease is observed, including among adolescents and young adults. At the age of 60, 42—43.5% of patients suffer from metabolic syndrome, an at this age there is also a large proportion of cardiovascular complications of metabolic syndrome. Key words: metabolic syndrome, causes, criterions, aging
Современный этап развития человеческого общества характеризуется важным социальным явлением — прогрессирующим постарением населения многих стран мира, т.е. увеличением относительной и абсолютной численности людей старших возрастов. В настоящее время это свойственно главным образом развитым странам.
Постарение населения оказывает влияние на экономическую политику, структуру и функции семьи, ставит новые важные задачи перед здравоохранением.
Демографическая ситуация характеризуется стремительным ростом популяции пожилых людей в мире, в том числе и в России. В настоящее время примерно 12—15% населения планеты составляют люди старше 65 лет, к 2020 г. их численность возрастет по меньшей мере в 2 раза.
Author declare lack of the possible conflicts of interests.
Существует два вида старения организма: физиологическое и преждевременное. Физиологическое старение представляет собой естественное начало и постепенное развитие характерных старческих изменений, ограничивающих способность организма приспосабливаться к окружающей среде. Преждевременное (ускоренное) старение — процесс возрастных изменений, характеризующийся более высокой скоростью и темпом в сравнении со здоровыми лицами той же возрастной категории. На темпы старения влияют различные факторы: внешние (или экзогенные), к которым относятся социальный статус человека, его нужды, потребности, биологические и социальные возможности. И эндогенные, генетически обусловленные факторы (например, семейная гиперхолестеринемия, болезнь Альц-
геймера), вредные привычки, эндотелиальная дисфункция.
Преждевременному старению способствуют болезни желудочно-кишечного тракта, нарушающие обменные и трофические процессы и влияющие на скорость возрастных изменений в тканях и органах; болезни нервной системы, сахарный диабет, хронические заболевания легких.
Проблема нарастания распространенности ожирения и ассоциированных с ним метаболических нарушений — основы множества хронических неинфекционных заболеваний на сегодняшний день крайне актуальна [1].
Исследователи прогнозируют рост числа больных ожирением каждые 10 лет на 10%. К 2025 г. от ожирения во всем мире будут страдать до 20% мужчин и 50% женщин.
Согласно данным национального исследовательского центра «Здоровое питание», Россия занимает 4-е место в мире по ожирению. Каждый 3-й человек трудоспособного возраста имеет ожирение — т.е. более 32 млн, у 54% мужчин старше 20 лет масса тела избыточная, у 15% — ожирение, у 59% российских женщин — избыточная масса тела, у 28,5% — ожирение. Среди больных с ожирением гипертоническая болезнь встречается в 73,3%, ИБС - в 57,3%, СД типа 2 - в 64%, гиперхолестеринемия — в 60%. По меньшей мере у 2 млн женщин бесплодие обусловлено избыточной массой тела или ожирением [2].
Данные эпидемиологических исследований показали, что частота метаболического синдрома (МС) увеличивается постепенно по мере старения организма как у мужчин, так и у женщин, достигая максимального значения в возрастной группе 60-69 лет. Тенденция к непрерывному возрастанию числа лиц с МС, наблюдаемая в пожилом и старческом возрасте, как бы «замирает» на отметке «74 года». В настоящее время МС включен в список заболеваний, ассоциированных с возрастом.
Метаболический синдром представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная ги-перинсулинемия [3].
Основным критерием метаболического синдрома является абдоминальное ожирение (АО) (объем талии (ОТ) > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин). К дополнительным критериям относятся: АД > 140/90 мм рт. ст., уровень ХС
ЛПНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ>1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак > 6,1 ммоль/л, НТГ (нарушение толерантности к глюкозе) — глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 7,8 и < 11,1 ммоль/л. Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома.
Трудно переоценить влияние метаболического синдрома на современное общество, т.к. его распространенность может достигать 24%, т.е., практически у каждого 4-го взрослого человека. Кроме того, в последние десятилетия отмечается тенденция к неуклонному росту этой патологии, в том числе среди подростков и молодежи.
Но особенно тяжелые последствия возникают у пожилых — в возрасте старше 60 лет лица с метаболическим синдромом составляют 42—43,5%, и большая доля сердечно-сосудистых осложнений МС приходится также на лиц старше 60 лет.
В многочисленных исследованиях доказано, что среди больных с МС смертность от ИБС, инсульта, сахарного диабета намного превышает таковую у лиц без метаболического синдрома: смертность от ИБС на 40%, артериальной гипертонии в 2,5—3 раза, а от СД типа 2 в 4 раза выше, чем в общей популяции.
В исследовании PAMELA, продолжавшемся 11 лет и охватившем 20 000 человек из североитальянской популяции, было установлено, что метаболический синдром влечет за собой более чем двукратное увеличение риска общей смертности и более чем трехкратное увеличение риска сердечно-сосудистой смертности. Исследование Botnia, выполненное в скандинавской популяции, показало, что менее чем за 7-летний период наблюдения у пациентов с метаболическим синдромом почти в 6 раз увеличился показатель сердечно-сосудистой смертности по сравнению с лицами без метаболического синдрома.
Наличие взаимосвязи между артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом типа 2, абдоминальным ожирением (АО) и дислипиде-мией (ДЛП) было отмечено еще в начале XX в. выдающимися отечественными клиницистами (Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев), однако концепция МС как единого симптомокомп-лекса была впервые сформулирована в 1988 г. Reaven G.M. В 1998 г. ВОЗ выделила МС в отдельную нозологическую форму [4].
В связи с высокой распространенностью заболевания у пожилых лиц интерес представляет общность механизмов физиологического старения и развития различных метаболических нарушений, которая базируется в первую очередь на структурных изменениях сердца и сосудов и нарушениях их автономной регуляции.
Процесс формирования возрастного ожирения подвержен множественным влияниям как внешних факторов (рацион питания, двигательная активность, сексуальная активность, психоэмоциональные стрессы и др.), так и внутренних (синтез и чувствительность клеток к действию гормонов — инсулина, катехоламинов, глюко-кортикоидов, гормона роста, половых стероидов; адипокинов — лептина, адипонектина и др.; активность окислительного стресса) факторов.
Возрастная динамика накопления жира в значительной степени зависит от пола человека. Абдоминальное ожирение у женщин, схожее по характеристикам с таковым у мужчин, чаще формируется в постменопаузном периоде, когда снижены синтез и секреция эстрогенов. На то, что именно половые стероиды оказывают протекторное действие у женщин по отношению к формированию абдоминального ожирения, указывают сведения об увеличении распространенности абдоминального ожирения у молодых женщин с патологией репродуктивной системы.
При изучении постменопаузных изменений функции сердца и сосудов, системы гемостаза, а также метаболизма липидов и углеводов установлено, что эти изменения взаимосвязаны, и многие из них являются факторами риска сердечнососудистых заболеваний, что позволило исследователям выделить определенный менопаузный метаболический синдром (ММС).
По данным B.J. Answell (2003), метаболический сердечно-сосудистый синдром встречается у 35—49% женщин в постменопаузе (NHANES III) [5].
Основное проявление ММС — увеличение массы тела после менопаузы с формированием абдоминально-висцерального ожирения. По результатам ряда исследований быстрая прибавка массы тела после менопаузы происходит примерно у 60% женщин [6,7]. По данным Healthy Women's Study, в первые 3 года после менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через 8 лет — на 5,5 кг.
Установлено, что прибавка массы тела происходит за счет увеличения количества жира, его
перераспределения в область передней брюшной стенки и уменьшения массы мышечной ткани. Увеличение массы тела с формированием абдоминального ожирения при ММС объясняют изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикостероидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др. Практически все метаболические нарушения после менопаузы взаимосвязаны между собой и еще более усиливают неблагоприятное влияние дефицита половых гормонов на сердечно-сосудистую систему. Это касается в первую очередь инсулинорезис-тентности, которая считается ключевым признаком ММС и практически всегда сочетается с абдоминальным ожирением. Нередко у пациенток с ММС диагностируют различную патологию: обструктивное апноэ (храп во сне), жировой ге-патоз, остеоартроз, желчнокаменную болезнь. Ведущими лабораторными признаками ММС являются дислипидемия, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе. У 30—40% женщин с ММС отмечается характерный признак инсулинорезистентности — шероховатые участки кожи различных оттенков коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховых областях — так называемый acantosis nigricans [8].
Ключевыми фрагментами лечения пациенток с менопаузным МС для достижения снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета являются модификация образа жизни и жесткий контроль артериального давления. Модификация образа жизни включает в себя диетические мероприятия для достижения 5—10% снижения массы тела в течение первого года и увеличение физической нагрузки. Одновременно с этим должна проводиться комплексная антигипертензивная терапия, учитывающая особенности патогенеза артериальной гипертен-зии при менопаузном МС [9].
Заместительная (менопаузная) гормональная терапия устраняет причину развития метаболического менопаузного синдрома. Лечение проводится в постоянном режиме в течение 3—5 лет под контролем гинеколога. Необходимо помнить о противопоказаниях к гормональной терапии. К абсолютным противопоказаниям относятся рак молочной железы, яичников, эндометрия; коагулопатии; нарушение функции печени; тромбофлебит, тромбоэмболия; маточное кровотечение неясного генеза; почечная недостаточ-
ность. У женщин с сохраненной маткой предпочтение отдается низкодозовым комбинированным средствам, содержащим эстрогены и гестагены. У женщин после удаления матки лечение проводится только эстрогенами.
Гинеколог и эндокринолог осуществляют тщательное наблюдение за пациентками, получающими гормональную заместительную терапию.
В последнее время обращают на себя внимание данные о широкой распространенности метаболического синдрома у мужчин: от 15 до 30% мужчин старше 40 лет. Часто у мужчин с ожирением и другими проявлениями МС отмечается дефицит тестостерона. Гипогонадизм (дефицит тестостерона) у мужчин — патологическое состояние, характеризующееся функциональной недостаточностью яичек, со снижением уровня общего тестостерона крови менее 12 нмоль/л и/или свободного тестостерона менее 250 пмоль/л в сочетании с характерными клиническими проявлениями. Дефицит тестостерона может быть обусловлен врожденной или приобретенной патологией собственно яичек, а также нарушением выработки гонадотропных гормонов гипоталамуса и гипофиза. Кроме того, существуют состояния, при которых дефицит тестостерона возникает в рамках возрастного процесса, а также в случае тяжелых соматических заболеваний.
При терапии мужчин с МС важно помнить о роли андрогенного дефицита в развитии дислипи-демии. Снижение уровня тестостерона приводит к увеличению ТГ на 50%, ЛПНП на 20% и к снижению ЛПВП на 13%, в сравнении с показателями липидного спектра у пациентов с нормальным уровнем тестостерона. [10]. Лечение гипо-гонадизма препаратом тестостерона пролонгированного обеспечивает положительный эффект по отношению ко всем проявлениям нарушения метаболизма: уменьшает симптоматику дефицита андрогенов вплоть до ее устранения, способствует снижению уровня инсулина, а у 75% больных мужчин приводит к его нормализации, влияет на улучшение показателей липидного обмена.
Многими исследователями обнаружено наличие гипогонадизма у всех мужчин с ожирением (при окружности талии более 102 см), а также отмечена связь между степенью дефицита тестостерона и проявлениями метаболического синдрома, сахарного диабета и артериальной гипертонии. Поэтому определение в крови уровня тестостерона обязательно у всех мужчин с метаболическим синдромом. Устранение дефицита
тестостерона и коррекция сопутствующих ему гормональных расстройств столь же важные компоненты лечения, что и коррекция массы тела, гипертензии, сахарного диабета, содержания холестерина ЛПНП.
Данные отечественных и зарубежных авторов убедительно продемонстрировали, что МС способствует развитию различных нарушений сердечно-сосудистой системы: эндотелиальной дисфункции, атеросклеротическому поражению сонных артерий, гипертрофии левого желудочка, нарушению диастолической функции левого желудочка, а также увеличивает возможность развития цереброваскулярных заболеваний.
Распространенность метаболического синдрома среди пациентов с цереброваскулярными заболеваниями достигает 43%. Большинство компонентов МС сами по себе являются факторами риска острых и хронических цереброваскуляр-ных заболеваний, а их суммарное воздействие во много раз увеличивает эту вероятность [11].
Частота мозгового инсульта, по данным статистики, в популяции лиц старше 50—55 лет увеличивается в 1,8—2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни [12].
Согласно ВОЗ, установлено свыше 300 факторов риска, связанных с инсультом, которые сведены к четырем категориям [13].
Основные модифицируемые факторы риска (высокое артериальное давление, атеросклероз, курение, гиподинамия, ожирение, нездоровая диета, диабет).
Другие модифицируемые факторы риска (социальный статус, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, определенные медикаменты).
Немодифицируемые факторы риска (возраст, наследственность, национальность, пол).
«Новые» факторы риска (гипергомоцистеине-мия, васкулит, анормальное свертывание крови).
По данным профессора А.Л. Верткина, 50—70% пациентов, вызывавшие по поводу гипертонического криза бригаду скорой медицинской помощи, постоянно не принимали антигипер-тензивные препараты. Около 3% всех неотложных состояний при артериальной гипертензии составляет наиболее опасный в плане фатальных и нефатальных событий — осложненный гипертонический криз. В структуре осложнений гипертонического криза гипертензивная энцефалопатия составляет 14%, инфаркт миокарда —
16%, острое нарушение мозгового кровообращения (в том числе транзиторная ишемическая атака) — 67%, острая сердечная недостаточность по типу отека легких — 3% [14].
Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым механизмом развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония. Артериальная гипертония при длительном течении приводит к инсулиноре-зистентности и сахарному диабету (СД), а присоединение СД — к прогрессированию АГ и еще значительнее повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.
В ряде случаев артериальная гипертензия может быть первичным звеном в патогенезе метаболического синдрома. Длительная, плохо контролируемая АГ вызывает нарушения периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.
АГ у тучных лиц встречается в 2,9 раза чаще, чем у людей с нормальной массой тела. Увеличение массы тела на 5% в течение 4 лет повышает вероятность АГ на 30%. У 80% мужчин и 61% женщин, включенных во Фрамингемское исследование, причиной АГ стало увеличение массы тела.
Гиперинсулинемия блокирует трансмембранные ионообменные механизмы ^а+, К+ и Са2+-зависимой АТФазы), вызывая повышение внутриклеточного и Са2+, снижение К+, что повышает чувствительность сосудистой стенки к прессорным воздействиям. Повышение реабсор-бции в проксимальных и дистальных канальцах нефрона приводит к задержке жидкости, ги-перволемии, увеличению уровня и Са2+ в стенке сосудов. На этом фоне повышается пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что приводит к сужению артериол и увеличению сосудистого сопротивления. На фоне гиперинсулинемии возрастает активность симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (РААС). При активации СНС изменяется обмен норадренали-на в ее периферических окончаниях, что ведет к выраженной тканевой гиперсимпатикотонии, увеличению сердечного выброса, вазоконстрик-ции резистивных артериальных сосудов, задержке натрия почками. Предполагается, что выделяемые жировой тканью жирные кислоты могут
способствовать усилению синтеза альдостерона [15]. Имеются указания на существование в висцеральной жировой ткани собственной локальной РААС, которая играет важную роль в жизнедеятельности адипоцитов и вызывает прогипер-тензивные эффекты.
Согласно Европейским рекомендациям 2013г., при выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать его влияние на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться метаболически нейтральные лекарственные средства. Препаратами первого выбора для лечения АГ у больных с МС являются ИАПФ и блокаторы рецепторов ангио-тензина II (БРА), для которых доказаны метаболическая нейтральность и органопротектор-ное действие. При недостаточной эффективности для достижения целевого уровня АД к ним целесообразно присоединять антагонисты кальция или агонисты имидазолиновых рецепторов. Доказано, что эти комбинации хорошо снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск сахарного диабета.
Без наличия отчетливых показаний больным с АГ и МС не следует назначать Р-адреноблокато-ры (БАБ), поскольку многие из них негативно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен. Исключением являются небиволол и карведилол, обладающие дополнительными свойствами, а также высокоселективный бисопролол, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с АГ и МС в составе комбинированной терапии.
Тиазидные или петлевые диуретики также могут быть назначены пациентам с АГ и МС в составе комбинированной терапии с ИАПФ или БРА. Наиболее безопасным мочегонным препаратом является тиазидоподобный диуретик инда-памид. Пациентам с АГ при наличии метаболических нарушений следует избегать комбинации БАБ и диуретика: оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмен.
После 50 лет в каждые последующие 10 лет гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л, а постпрандиальный уровень гликемии — на 0,5 ммоль/л. Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) — основной механизм нарушения углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого и старческого возраста с помощью гипергли-кемического клэмпа отмечено снижение чувстви-
тельности периферических тканей к инсулину и соответственно снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у лиц старше 60 лет с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность.
Если патогенез, клинические проявления и соответственно лечебная тактика в отношении гликемического профиля у лиц с МС в молодом и среднем возрасте относительно предсказуемы, то геронтологические аспекты этой проблемы имеют свои особенности. В пожилом и старческом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя основными факторами: чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор — инсулинорезистентность — преобладает у лиц старше 60 лет с ожирением. Второй фактор — сниженная секреция инсулина — доминирует у лиц пожилого и старческого возраста без избыточной массы тела. Знание основных механизмов развития СД типа 2 позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии в гериатрической практике.
Российская медицинская школа (более всего это относится к Г.Ф. Лангу и его ученикам) одной из первых отметила наличие тесной связи артериальной гипертензии с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой. В 1967 г. A. Myers на популяции из 6000 человек показал, что существует прямая корреляция лишней массы тела с частотой гиперурикемии и коронарной болезни. Неоднократно показано, что среди пациентов с подагрой частота ожирения крайне высока. Так, 10% лишней массы тела отмечали у 78% больных с подагрой и 30% — у 57%. Engelhardt и Wagner (1950) назвали ожирение интегральной частью триады, остальные составляющие которой подагра и диабет. Механизмы, объясняющие повышение уровня мочевой кислоты при инсулинорезистентности, пока полностью не ясны. Предполагается, что основным механизмом формирования подагры при метаболическом синдроме является уменьшение секреции уратов при гиперинсулинемии (в том числе эугликеми-ческой) за счет усиления реабсорбции не только натрия, хлоридов и гидрокарбонатов, но и органических анионов, к которым отсносятся и ураты.
У больных старших возрастных групп запор нередко сопутствует ожирению. Этому способствуют общие этиологические факторы: питание, бедное клетчаткой и клеточными оболочками,
малоподвижный образ жизни. Кроме того, при ожирении происходит ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. Торможение позывов к дефекации может наблюдаться при геморрое или трещинах прямой кишки, которые также нередко наблюдаются у пациентов с ожирением. Причиной подобного запора является расстройство акта дефекации вследствие его болезненности, ослабления чувствительности нервных рецепторов ампулы прямой кишки. Ожирение, как правило, сопровождается нарушениями липидного обмена, которое в свою очередь нередко сопровождается хронической ишемичес-кой болезнью органов пищеварения, в том числе и кишечника. Определение скорости кровотока в магистральных венах органов брюшной полости натощак и после приема пищи является высокоинформативным функциональным тестом, не-инвазивность и простота выполнения которого позволяют использовать его как скрининг-метод в диагностике хронической ишемии органов пищеварения при ожирении.
Сочетание основных компонентов метаболического синдрома значительно увеличивает риск развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти у данной категории пациентов по сравнению с общей популяцией, особенно в пожилом возрасте. Быстрый рост заболеваемости и высокий риск осложнений МС на фоне увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в течение последних лет обусловливает необходимость поиска новых маркеров и методов диагностики и прогнозирования характера течения заболевания уже на ранних его этапах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Титов В.Н. Лептин и адипонектин в патогенезе метаболического синдрома. Клиническая медицина. 2014; 4: 20-29. Доступно по: http://www.endocrincentr.ru/dis-еаве/овЫгеше^веаве; http://ria.ru/society. Ссылка активна на 20.05. 2014. Федеральная служба государственной статистики.
2. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Колода Ю.А. Эндокринное бесплодие: от программируемого зачатия до экстракорпорального оплодотворения: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.
3. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. М.: Реафарм; 2004.
4. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома. Кардиология. 2004; 44 (9): 4-8.
5. Answell B.J. The menabolic syndrome in postmenopausal women. Available at: http://www.contemporaryobgyn.net. Accessed March 15, 2003.
6. Milewicz A., Bidziska B., Sidorowicz A. Perimenopausal obesity. Gynecol Endocrinol 1996; 10(4): 285-291.
7. Spencer C.P., Godslan I.F., Stevenson C. Is there a menopausal metabolic syndrome? Gynecol. Endocrinol. 1997; 11: 341-355.
8. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме. Consilium medicum. 2003; 5(9).
9. Кисляк О.А., Царева О.Н., Стародубова А.В. Менопау-зальный метаболический синдром: опыт лечения блока-тором рецепторов ангиотензина телмисартаном. Справочник поликлинического врача. 2007; 2: 38-43.
10. Simon D. et al. Association between plasma total testosterone and cardiovascular risk factor healthy adult men: The telecom Study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997; 82: 682-685.
11.Танашян М.М., Кунцевич Г.И., Кудухова А.В., Хами-дова З.М., Орлов С.В., Лагода О.В. Атеросклеротичес-кое поражение сонных артерий у больных с ишемичес-кими цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома. Клиническая неврология. 2012; 2: 3-8.
12. Ермолаева А.И. Особенности клиники цереброваску-лярных расстройств при гипотиреозе. Неврологический вестник. 2008; 4: 38-42.
13. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Современный клинический анализ цереброваскулярных заболеваний: узловые вопросы дифференциальной диагностики и патогенетического лечения. Фарматека. 2012; 7: 87-94.
14. Верткин А.Л., Скотников А.С., Алгиян Е.А., Михайловская Е.М. Неврологические проблемы терапевтического больного. Лечащий врач. 2012; 5: 1-18.
15. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the of the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertension. 2007; 26: 1105-1187.
Поступила 14.11.2016 Принята к опубликованию 02.12.2016
REFERENCES
1. Titov V.N. Leptin and adiponectin in the pathogenesis of the metabolic syndrome. Clinical. Medicine. 2014; 4: 20-29. The Federal State Statistics Service. Available at: http://www.endocrincentr.ru/disease/oshirenie/disease; http://ria.ru/society. Link active on 20.05.2014. (In Russ.).
2. Podzolkova N.M., Kuznetsov I.V., Koloda Yu.A. Endocrine Infertility: programmable from conception to in vitro fertilization: a guide for physicians. M.: GEOTAR Media; 2013. (In Russ.)
3. Shevchenko O.P., Praskurnichy E.A. Shevchenko A.O. Metabolic syndrome. M.: Reafarm; 2004. (In Russ.).
4. Mamedov M.N., Oganov R.G. Epidemiological aspects of the metabolic syndrome. Cardiology. 2004; 44 (9): 4-8. (In Russ.).
5. Answell B.J. The menabolic syndrome in postmenopausal women. Available at: http://www.contemporaryobgyn.net. Accessed March 15, 2003.
6. Milewicz A., Bidziska B., Sidorowicz A. Perimenopausal obesity. Gynecol Endocrinol 1996; 10: 285-291.
7. Spencer C.P., Godslan I.F., Stevenson C. Is there a meno-pausalic syndrome? Gynecol. Endocrinol. 1997; 11: 341-355.
8. Smetnik V.P., Shestakov I.G. Sovremennye idea of meno-pausal metabolic syndrome. Consilium medicum. 2003; 5 (9). (In Russ.).
9. Kislyak O.A., Tsareva A.V. Starodubova Menopausal metabolic syndrome: experience of treatment with telmisar-tan angiotensin receptor blocker. Directory outpatient. physician. 2007; 2: 38-43. (In Russ.).
10. Simon D. et al. J. Clin. Association between plasma total testosterone and cardiovascular risk factor healthy adult men: The telecom Study. Endocrinol. Metab. 1997; 82: 682-685.
11. Tanashyan M.M., Kuntcevich G.I., Kuduhova A.B., Kha-midov Z.M., Orlov S.V., Lagoda O.V. Atherosclerotic carotid arteries in patients with ischemic cerebrovascular disease and metabolic syndrome. Clinical Neurology. 2012; 2: 3-8. (In Russ.).
12. Ermolaeva A.I. Features of clinic of cerebrovascular disorders in hypothyroidism. Neurological Gazette. 2008; 4: 38-42. (In Russ.).
13. Zhivolupov S.A., Samartsev I.N. Modern clinical analysis of cerebrovascular disease: key issues of differential diagnosis and pathogenetic treatment. Farmateka. 2012; 7: 87-94. (In Russ.).
14. Vertkin A.L., Skotnikov A.S., Algian E.A., Michaelovsky E.M. Neurological problems therapeutic patient. Attending vrach. 2012; 5: 1-18. (In Russ.).
15. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the of the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertension.2007; 26: 1105-1187.
Received 14.11.2016 Accepted 02.12.2016
Сведения об авторах
Комиссаренко Ирина Арсентьевна — д.м.н., профессор, кафедра поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Тел.: 8(495) 609-67-00. www.msmsu.ru.
About the author
Komissarenko Irina Arsentevna — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of outpatient therapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov. Tel.: 8(495) 609-67-00. www.msmsu.ru.
