CC BY
119
© Коллектив авторов, 2016
О.Б. Тамразова12, М.А. Гуреева1, Т.А. Кузнецова2, А.С. Воробьева2
ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИОННАЯ ДИНАМИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
!ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ, 2Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой ДЗМ, Москва, РФ
O.B. Tamrazova1,2, MA. Gureeva1, TA. Kuznetsova2, A.S. Vorobeva2
AGE EVOLUTIONARY DYNAMICS OF ATOPIC DERMATITIS
1People's Friendship University of Russia; 2Z.A. Bashlyaeva Children City Clinical Hospital, Moscow, Russia
В статье описана эволюционная динамика течения атопического дерматита (АтД) и клинические особенности течения заболевания в различные возрастные периоды. Подробно разобрано влияние генетически детерминированных патогенетических факторов и триггеров внешней среды на развитие АтД с учетом возраста пациентов. Обоснован подход к наружной терапии, эффективность и безопасность применения метилпреднизолона ацепоната в лечении АтД. Ключевые слова: атопический дерматит, возрастные особенности, клиническая картина, терапия, метилпреднизолон ацепонат.
The article describes evolutionary dynamics of atopic dermatitis (AD) course and clinical features of the disease in different age periods. It analyzes in detail the impact of genetically determined pathogenetic factors and external environment triggers for the development of AD considering patients age. Authors substantiate approach to external therapy, efficacy and safety of methyl-prednisolone aceponate in AD treatment.
Keywords: atopic dermatitis, age features, clinical picture, therapy, methylprednisolone aceponate.
Одним из часто встречаемых заболеваний в дерматологической практике является атопический дерматит (АтД). АтД представляет собой наследственно обусловленное заболевание с преимущественным поражением кожи, хроническим рецидивирующим течением и определенной возрастной эволюционной динамикой. Для каждой возрастной категории больных характерны и свои значимые триггерные факторы, особенные клинические проявления, типичные осложнения и прогноз заболевания. По данным исследователей, АтД страдают 17-30% детей и 2-10% взрослых [1]. За последние 40 лет распространенность разнообразных аллергических заболеваний в мире увеличилась в 3 раза и неуклонно растет [1, 2]. Так, в России за период 2005-2009 гг. общая заболеваемость АтД у детей
в возрасте 0-14 лет за 5 последних лет выросла на 10%, по данным государственного статистического наблюдения [3, 4], что коррелирует с международными исследованиями [5-7].
Возрастная эволюция клинической картины заболевания. История терминологии. «Изменчивая» возрастная клиническая картина АтД явилась причиной его многочисленных определений и названий, которыми в течение многих лет данное заболевание характеризовали дерматологи. Впервые АтД описал в 1892 г. Э. Бенье, сумев «объединить» разрозненные кожные болезни («детскую экзему» младенцев, «флексуральную экзему» детей и «диссемини-рованный нейродермит» подростков и взрослых) в единое заболевание, которое «меняет» свою клиническую картину в зависимости от возрас-
Контактная информация:
Тамразова Ольга Борисовна - д.м.н., проф. каф.
дерматовенерологии факультета повышения
квалификации медицинских работников РУДН
Адрес: Россия, 117198, г. Москва,
ул. Миклухо-Маклая, 6
Тел.: (495) 434-53-00,
E-mail: [email protected]
Статья поступила 14.01.16,
принята к печати 25.01.16.
Contact Information:
Tamrazova Olga Borisovna - MD., Prof.
of Dermatovenerology Department,
Continuing medical education Faculty,
People's Friendship University of Russia
Address: Russia, 117198, Moscow,
Miklukho-Maclay str., 6
Теl.: (495) 434-53-00,
E-mail: [email protected]
Received on Jan. 14, 2016,
submitted for publication on Jan. 25, 2016.
153
та пациента, и дал название новой болезни -«экземато-лихеноидная форма диатезического пруриго» [8]. Пожалуй, ни одно заболевание из кожных болезней не имело такого большого количество названий, как АтД - в литературе насчитывается более 100 терминов, которыми когда-либо обозначали данную болезнь.
В настоящее время в отечественной литературе для описания данного заболевания наиболее часто врачи используют термины «нейродермит» и «атопический дерматит», в зарубежной литературе - «атопический дерматит» и «ато-пическая экзема». Но учитывая неоднородность и большое разнообразие сходных по своим клиническим проявлениям дерматитов и экзематозных процессов, маскирующихся под диагнозом «атопический дерматит», ЕААС1 предложила использовать термин атопическая экзема/синдром дерматита (АЕБЯ) в качестве «зонтичного» термина для характеристики различных подтипов АтД. Новая номенклатура (АЕБЯ) подчеркивает тот факт, что это не одно заболевание, а совокупность ряда заболеваний с определенными общими клиническими характеристиками
[9].
Этиопатогенез. Для развития АтД необходимо сочетание генетической предрасположенности и неблагоприятного воздействия факторов внешней среды. Наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям многогранна и кодируется многочисленными генами. Однако механизм наследования заболевания до настоящего времени точно не известен - предполагается полигенный контроль патогенетических механизмов атопии. Среди генетически детерминированных особенностей исследователи выделяют наиболее значимые нарушения, затрагивающие строение и функционирование эпидермального барьера, а также дисфункцию иммунной системы.
Наиболее значимым при АтД являются повреждения по крайней мере трех групп генов [10-12]:
а) отвечающих за комплекс эпидермальной дифференцировки (плотный кластер генов в локусе ^21), т.е. за синтез филаггрина, инволю-крина, лорикрина и Я100 белка, участвующих в терминальной дифференцировке кератиноцитов;
б) кодирующих эпидермальные протеазы;
в) отвечающих за синтез ингибиторов сери-новых протеаз (ЯРШК5).
Наблюдаемая при АтД иммунопатология проявляется, с одной стороны, изменениями врожденной иммунной системы, затрагивающими N001, САКБ15, ТГОАР, ТЬИ2, ТЬИ9, а также нарушениями в адаптивной иммунной системе: 1Ь13, 1Ь4К, ¡ЫЗИ, 1Ь31, Н4И, ЯТАТб.
В исследованиях отмечается взаимосвязь функционирования кожного барьера и иммунной системы: синтез белка филаггрина, а также пролиферация и дифференцировка кератино-цитов регулируются медиаторами атопического
воспаления: гистамином, IL13, IL4, IL31, IL33, при высокой активности которых отмечается снижение выработки данного структурного белка эпидермиса и нарастает ксероз кожи [13, 14].
Среди провоцирующих внешних факторов наибольшее значение уделяется пищевым раздражителям, лекарствам, неблагоприятным метеоусловиям, аэроаллергенам, дисбактерио-зам, стрессам и др. Внешние раздражители имеют разное влияние на развитие заболевания в различные возрастные периоды.
Современные представления об этиопатоге-нетической эволюционной динамике АтД включают в себя 3-ступенчатое развитие заболевания. В зависимости от степени воздействия разнообразных факторов и ответа иммунной системы выделяют 3 формы болезни: синдром атопиче-ского дерматита, атопический дерматит, аутоиммунный атопический дерматит [15, 16]. Так, при первой форме заболевания (AEDS) значительную роль играют неблагоприятные факторы внешней среды, повреждающие кожный барьер. ТЪ2-ориентированное воспаление вызывает ксе-роз кожи даже без наличия мутации гена, отвечающего за синтез филаггрина. Данная форма характерна для младенческого возраста и на сегодняшний день встречается почти у каждого третьего малыша в возрасте до 3 лет [17]. При длительном воздействии на кожные покровы неспецифических триггеров повышается их проницаемость для аллергенов (разнообразного генеза) и развивается поливалентная сенсибилизация. Иммунный ответ меняется с Th2 на Th1 [18].
Вторая стадия развития заболевания соответствует классической форме АтД и часто наблюдается в детском возрасте. Наиболее тяжелой и редкой формой АтД является его аутоиммунная форма, проявления которой встречаются у подростков и взрослых пациентов. При дальнейшем развитии заболевания происходит сенсибилизация к собственным протеинам кератиноцитов (разрушенных во время экскориаций) и появляется генерация аутореактивных Т-клеточных клонов, вырабатывающих аутоантигены a-NAC (a-subunit of the nascent protein associated complex) и hTrx (thioredoxin) в поврежденной коже пациентов с АтД [16, 19]. При данной фазе атопической болезни также отмечаются усиленная пролиферация и гипертрофия эпидермаль-ных чувствительных нервных окончаний [20] и формирование патологических активных зон в коре головного мозга, реагирующих появлением зуда при стрессовых ситуациях.
Классификация АтД основывается на влиянии патогенетических факторов («внешний» -extrinsic и «внутренний» - intrinsic) [21], иммунологических нарушениях (IgE-опосредованный и IgE-независимый) [22, 23], течении (острый, подострый, хронический), тяжести течения (легкий, среднетяжелый и тяжелый), распространенности кожного процесса (ограниченный,
154
распространенный, генерализованный, эритро-дермия), клинико-морфологической картине (экссудативная, эритематозно-сквамозная, эри-тематозно-сквамозная с лихенификацией, лихе-ноидная и пруригинозная) [24].
Учитывая характерный для АтД полиморфизм высыпаний, наиболее удобной для практических врачей является клинико-морфологи-ческая классификация, которая позволяет не только описать кожный процесс, но подобрать наружную и общую терапию и предположить прогноз заболевания.
1. Экссудативная форма проявляется в острой стадии заболевания и характеризуется гиперемией, везикулезной сыпью, мокнутием, серозными («молочными») корочками.
2. Эритематозно-сквамозная форма клинически проявляется очагами гиперемии с нечеткими границами красно-розового цвета, шелушением и сухостью очагов.
3. Эритематозно-сквамозная форма с лихе-нификацией характеризуется появлением на коже очагов гиперемии с незначительным шелушением. Отличительной особенностью данной формы является хроническое рецидивиру-щее течение, сопровождающееся выраженной инфильтрацией кожи, трещинами и проявлением лихенификации. Высыпания локализуются в области локтевых, лучезапястных и подколенных сгибов.
4. Лихеноидная форма проявляется ограниченными участками инфильтрированной лихе-нифицированной кожи, чаще локализованными в области сгибов крупных суставов, а также на задней поверхности шеи, надлодыжечной области, перианально и др.
5. Пруригинозная форма характеризуется появлением на разгибательных поверхностях конечностей и туловище единичных, иногда сгруппированных, полушаровидных папул, покрытых геморрагической коркой. Высыпания сопровождаются сильным «биопсирующим» зудом.
Клиническая картина (преобладание отдельных морфологических признаков), степень влияния патогенетических факторов, наличие осложнений, течение и прогноз АтД, как правило, зависят от возрастных характеристик заболевания. Выделяют три стадии заболевания: младенческую, детскую и взрослую [15].
Младенческая стадия АтД начинается приблизительно с 3-месячного возраста, т.е. после начала активного функционирования лим-фоидной ткани. Заканчивается около 2-летнего возраста. Среди патогенетических факторов наибольшее значение имеют анатомо-физиологи-ческие особенности строения кожи младенцев (тонкий эпидермис, высокий уровень гидратации кожи и склонность к развитию распространенных экссудативных процессов, сниженный синтез эпидермальных липидов), которые делают кожные покровы «беззащитными» перед
негативными воздействиями факторов внешней среды (погодные условия, мыло, длительный контакт с водой и другие неспецифические раздражители). Несмотря на генетическое детерминирование FLG-мутаций, ксероз кожи, связанный с дефицитом филаггрина, клинически начинает проявляться только после годовалого возраста (также как и вульгарный ихтиоз). Также в младенческом возрасте большое значение для развития дерматита имеют несовершенство желудочно-кишечного тракта, ферментопатии, дисбиоз. При данной фазе характерно преобладание ^2-ответа. Клинически младенческая стадия АтД наиболее часто проявляются экс-судативной или эритематозно-сквамозной кли-нико-морфологическими формами. Высыпания локализуются преимущественно на лице (щеки, лоб), оставляя свободным носогубный треугольник, на разгибательной поверхности конечностей (голени, предплечья), а при распространенном течении - на коже живота и спины (рис. 1). Беспокоит сильный зуд. При элиминации раздражающих факторов и активной наружной терапии прогноз при данных формах хороший.
Неблагоприятное течение АтД отмечается на фоне дисбиоза кишечника и инфицирования St. aureus [25], токсины которого являются суперантигенами и, всасываясь через стенки желудочно-кишечного тракта, активируют Т-лимфоциты, стимулируют секрецию провос-палительных цитокинов, а также активируют образования IgE-антител, что приводит к дегра-нуляции тучных клеток и высвобождению биологически активных веществ [25, 26]. Данная форма характеризуется распространенными высыпаниями, а также упорным, торпидным к лечению течением (рис. 2).
Детская фаза АтД (или второй возрастной период) начинается с 1,5-2-летнего возраста и длится до наступления периода полового созревания. Характеризуется уменьшением островоспалительных высыпаний. Высыпания преимущественно локализуются в локтевых и подколенных складках, а также на сгибательной поверхности лучезапястных суставов. Данная особен-
155
ность позволила обозначать детскую фазу как флексуральную форму АтД (рис. 3). Наиболее часто в этот период отмечаются эритематозно-сквамозная форма (прогноз благоприятный), а также эритематозно-сквамозная форма с лихе-нификацией, лихеноидная и пруригинозные формы, которые отличаются прогностически сложным течением: длительным рецидивирующим характером, частыми инфекционными осложнениями, а также развитием полного сим-птомокомплекса атопической болезни: бронхиальной астмы, аллергического ринита и конъюнктивита (рис. 4). При неблагоприятном течении заболевания у пациентов начинает формироваться «£ас1ев а1ор1са» (лицо атопика) (рис. 5). Выявляется стойкий белый дермографизм.
При нерациональной (нередко самостоятельной) терапии АтД может развиться тяжелейшая генерализованная форма заболевания - эритро-дермия Хилла (рис. 6), течение которой в некоторых случаях может заканчиваться летально.
В данном возрастном периоде на первое место выходят следующие патогенетические факторы: генетически детерминированные особенности начинают явно проявляться ксерозом кожных покровов и акцентом фолликулярного рисунка кожи; формируется поливалентная сенсибилизация к различным аллергенам (пищевым, лекарственным, контактным, респираторным, бактериальным, вирусным, грибковым). АтД
156
приобретает все характеристики классического аллергического заболевания [15].
Взрослая стадия АтД наступает после периода полового созревания (12-14 лет). Течение заболевания в данный возрастной период зависит от особенностей функционирования эндокринной системы. Условно всех больных АтД по уровню имеющегося эндогенного кор-тизола в крови можно разделить на 2 группы. В первой группе пациентов отмечаются нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции (продукции АКТГ гипофиза и кортиколиберина гипоталамуса) - пубертат проходит на фоне сниженного уровня кортизола и дегидроэпиандростерона, что способствует неблагоприятному прогнозу для АтД [28] - заболевание продолжает прогрессировать и характеризуется формами, протекающими с явлениями лихенификации. Экзематозный компонент (везикулы и эритематозно-везикулез-ные очаги), как правило, присоединяются только в период острых вспышек. Поражения складок, наблюдающиеся в детском возрасте, сменяются диффузными инфильтрированными высыпаниями на коже лица (особенно лоб), шеи, верхней части туловища и верхних конечностей (рис. 7). Сохраняется белый дермографизм.
У второй группы подростков, у которых период полового развития происходит при нормальном уровне кортизола или на фоне явлений гиперкортицизма, течение АтД становится
Рис. 4. Эритематозно-сквамозная форма с лихенифика-цией: высыпания локализуются в подколенных складках.
Рис. 5. Складки Дени—Моргана, атопический хейлит, эри-тематозно-сквамозные высыпания.
Рис. 6. Атопическая эритродермия Хилла.
Рис. 7. Стойкий белый дермографизм у пациента с АтД, взрослая фаза: диффузные инфильтрированные высыпания верхней части туловища.
Рис. 8. Очаги хронической микробной экземы.
легким (абортивным) и классические признаки заболевания уже не отмечаются. Дермографизм без особенностей. В большинстве случаев в пубертате у таких подростков отмечаются быстрый рост, набор веса, появляются стрии, выраженные вульгарные акне на лице. У данной категории больных единственным проявлением заболевания могут оставаться очаги хронического воспаления (преимущественно на кистях, стопах, шее, наружной поверхности голеностопного сустава), которые носят ограниченный характер и нередко инфицируются (рис. 8).
В данном возрастном периоде менее выражены реакции на аллергические раздражители,
реже больные отмечают сезонность заболевания. Значимую роль в патогенезе заболевания продолжает играет генетически детерминированная сухость кожи, но на первый план среди провоцирующих факторов выходят психическое напряжение и стрессы, как наиболее важные для данной формы. Пациенты также отмечают ухудшение течения заболевания при гипергидрозе, связанным с физической активностью, ношением раздражающей одежды (из синтетических или грубоволокнистых тканей). В данной стадии АтД приобретает признаки аутоиммунных заболеваний.
Терапия. Несмотря на многочисленные методы общей терапии у больных АтД, наиболее важным направлением принято считать наружное лечение. Достоинствами наружной терапии являются: непосредственное воздействие на кожу - «орган-мишень», быстрый лечебный эффект, а также минимальный риск побочных действий. Местное лечение при АтД является обязательным и во многом зависит от клини-ко-морфологических проявлений заболевания. Основными группами топических средств, применяемых в терапии, являются: глюкокортико-стероидные (ГКС) препараты (монокомпонентные и комбинированные с антибактериальными и антимикотическими средствами), топические ингибиторы кальциневрина, традиционные редуцирующие препараты, регенерирующие средства, а также эмоленты.
Препаратами выбора при АтД являются топические ГКС, которые оказывают выраженный противовоспалительный, противоаллергический, антипролиферативный и антиэкссуда-тивный эффекты. Механизмы противовоспалительного и иммунотропного действия ГКС весьма разнообразны. Так, ГКС способствуют синтезу белка липокортина-1, подавляющего активность фосфолипазы А2 - ключевого фермента каскада арахидоновой кислоты, и тем самым нарушают образование медиаторов воспаления - проста-гландинов и лейкотриенов; угнетают экспрессию генов, ответственных за синтез молекул клеточной адгезии, в результате чего уменьшается проникновение нейтрофилов и моноцитов в ткани. ГКС снижают продукцию интерлей-кинов и угнетают пролиферацию лимфоцитов, а также подавляют дегрануляцию тучных клеток и базофилов, что способствует уменьшению высвобождения медиаторов аллергии и воспаления - гистамина, брадикинина, серотонина и др.
Основными требованиями к ГКС-препаратам, применяемым у детей, являются безопасность в использовании и эффективность. Высокая терапевтическая эффективность способствует быстрому купированию клинических проявлений АтД с уменьшением риска хронизации процесса и развития осложнений. Безопасность наружных препаратов определяется минимальными побочными действиями, возможностью применения в раннем детском возрасте, а также при распространенных дерматозах.
157
Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан®)
- современный негалогенизированный топический ГКС 4-го поколения, относящийся к классу сильных стероидов. Высокая противовоспалительная активность метилпреднизолона ацепо-ната обусловлена особенностями фармакоки-нетики препарата. Метилпреднизолона ацепо-нат благодаря высокой липофильности хорошо проникает в глубокие слои кожи, и, являясь пролекарством, активируется в очаге воспаления за счет ферментов воспаления - эстераз. В результате образуется активный метаболит
- метилпреднизолона-17-пропионат, который задерживается в очаге воспаления. Активный метаболит имеет высокое сродство к глюкокор-тикоидным рецепторам кожи, поэтому вызывает выраженное и быстрое развитие терапевтических эффектов. Метилпреднизолон ацепо-нат характеризуется минимальным проникновением в кровоток (0,27-2,5% в зависимости от лекарственной формы препарата) и полной быстрой инактивацией в организме за счет связывания с глюкуроновой кислотой [29].
В многочисленных исследованиях дерматологи и педиатры отмечают высокую эффективность и безопасность применения метилпредни-золона ацепоната в детской практике [30-32].
Препарат разрешен к применению с 4-месячного возраста. Учитывая высокую эффективность и способность задерживаться в очаге воспаления, Адвантан® рекомендуется наносить 1 раз в день. Длительность непрерывного использования у детей может достигать 4 недель.
Уникальным для Адвантана® является нали-
чие четырех лекарственных форм препарата, содержащих 0,1% действующего вещества, -эмульсии, крема, мази и жирной мази, что делает возможным обоснованно применять препарат у пациентов с различными проявлениями и стадиями кожного процесса с учетом особенностей локализации поражения кожи и возраста больных [33].
В практической медицине нередко назначается проактивная терапия - надежный способ предотвратить обострение АтД. Применение 1-2 раза в неделю Адвантана® после стабилизации состояния больного снижает риск повторного обострения. В рекомендациях по профилактике обострений АтД проактивное назначение топических ГКС имеет высший уровень доказательности [34].
Заключение
Тактика выбора рациональной наружной терапии у маленьких детей, страдающих АтД, имеет ряд особенностей. Основными требованиями к препаратам, применяемым у детей, являются безопасность в использовании, а лишь затем их эффективность. Учитывая, что на первый план в патогенезе заболевания выходит иммунное воспаление, то основным направлением эффективной наружной терапии АтД является использование топических ГКС. Высокая противовоспалительная активность метилпреднизо-лона ацепоната, сочетающаяся с минимальной выраженностью побочных явлений, позволяет его рекомендовать для наружной терапии дерматозов у детей.
Литература
1. Kamer B, Pasowska R, Dоka E, Rotsztejn H. Prevalence of atopic dermatitis in infants during the first six months of life: authors' observations. Postepy Dermatol. Alergol. 2013 30 (5): 277-281.
2. Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей. Тверь Триада, 2003: 238.
3. Дети в России. 2009: Стат. сб./ЮНИСЕФ, Росстат. М ИИЦ «Статистика России», 2009: 121.
4. Кубанова АА. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Российской Федерации по данным официальной государственной статистики. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 5: 8-18.
5. Baena-Cagnani CE, Serra H, Teijero A, Croce JS. Prevention of allergy and asthma. Clin. Exp. All. Rev. 2003; 3: 51-57.
6. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF. WAO White Book on Allergy 2011-2012: WAO, 2011, Milwaukee, Wisconsin, USA: 1-220. http://www.worldallergy. org/UserFiles/file/WAO-White-Book-on-Allergy_web.pdf
7. Kanceljak-Macan B, Macan J, Plavec D, Milkoviс-Kraus S, Zuskin E. Allergic disorders of the respiratory system and skin as a public health problem. Lijec Vjesn. 2003; 125 (3-4): 81-87.
8. Besnier E. Premiere note et observations preliminares pour servir introduction a Petude des prurigodiathesiques. Ann. de Dermatolet. Syphil. 1892; 23: 634-648.
9. Wuthrich B, Schmid-Grendelmeier P. The atopic eczema/dermatitis syndrome. Epidemiology, natural course, and immunology of the IgE-associated («extrinsic») and the nonallergic («intrinsic») AEDS. J. Invest. Allergology & Clin. Imm. 2003; 13 (1): 1-5.
10. Elias P, Hatano W. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121: 1337-1343.
11. Volz A, Konge BP, Compton JG, et al. Physical mapping of a functional cluster of epidermal differentiation gens on chromosome 1q21. Genomics. 1993; 18: 92-99.
12. Elias PM, Schmuth M. Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Curr. Allergy Asthma Rep. 2009; 9 (4): 265-272.
13. Seltmann J, Roesner LM, Von Hesler FW, Wittmann M, Werfel T. IL-33 impacts on the skin barrier by down regulating the expression of filaggrin. J. Allergy Clin. Imm. 2015; 135 (6): 1659-1661.
14. Cornelissen C, Marquardt Y, Czaja K, Wenzel J, Frank J, Luscher-Firzlaff J, Luscher B, Baron JM. IL-31 regulates differentiation and filaggrin expression in human organotypic skin models. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129 (2): 426-433.
15. Атопический дерматит: Руководство для врачей. Ю.В. Сергеев, ред. М.: Медицина для всех, 2002: 183.
16. Heratizadeh A, Mittermann I. Balaji H, Wichmann K, Niebuhr M, Valenta R, Werfel T. The role of T-cell reactivity towards the autoantigen a-NAC in atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 2011; 164 (2): 316-324.
17. Тамразова О.Б. Патогенетическая терапия детей, страдающих тяжелыми формами атопического дерматита. Русский медицинский журнал. Педиатрия. 2013; 4: 108-114.
18. Werfel T. The role of leukocytes, keratinocytes and allergen-specific IgE in the development of atopic dermatitis. J. Invest. Dermatol. 2009; 129 (8): 1878-1891.
19. Tang TS, Bieber T, Williams HC. Dose «autoreactivity» play a role in atopic dermatitis? J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129: 1209-1215.
20. Sugiura H, Omoto M, Hirota Y,Danno K, Uehara M.
158
Density and fine-structure of peripheral-nerves in various skin-lesions of atopic dermatitis. Arch. Derm. Res. 1997; 289 (3): 125-131.
21. Tokura Y. Extrinsic and intrinsic types of atopic dermatitis. J. Dermatol. Sci. 2010; 58 (1): 1-7.
22. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999: 240.
23. Бурдина А.В., Зорина В.Н., Короткий Н.Г., Школь-никова Т.В., Зорин НА. Белки острой фазы воспаления при IgE-опосредованном и IgE-независимом атопическом дерматите. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 4: 35-39.
24. Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Детская дерматология. Казань: б/и, 1996: 439.
25. Короткий Н.Г., Наринская Н.М., Бельмер С.В., Ардатская М.Д. Особенности и пути коррекции моторики и микрофлоры кишечника при тяжелом атопическом дерматите у детей. Вестник последипломного медицинского образования. 2015; 3: 15-23.
26. Cardona ID, Cho SH, Leung DY. Role of bacterial superantigens in atopic dermatitis: implications for future therapeutic strategies. Am. J. Clin. Dermatol. 2006; 7 (5): 273-279.
27. Wichmann K, Uter W, Weiss J, Breuer K, Heratiza-deh A, Mai U, Werfel T. Isolation of alpha-toxin-producing Staphylococcus aureus from the skin of highly sensitized adult patients with severe atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 2009; 161 (2): 300-305.
28. Донцова Е.В. Способ прогнозирования эффективно-
сти снижения тяжестей проявления атопического дерматита. Патент на изобретение № 2453851. 6.05.2011.
29. Advantan, methylprednisolone aceponate, SmPC, Intendis GmbH, Max-Dohrn-Straße 10, 10589 Berlin, Germany Approval code: G.ADV.09.2013.0003.
30. Luger TA. Balancing efficacy and safety in the management of atopic dermatitis: the role of methylprednisolone aceponate. JEADV. 2011; 25: 251-258.
31. Самгин МА, Иванов О.Л., Монахов С А. Адвантан в терапии воспалительных дерматозов. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005; 2: 30-34.
32. Тамразова О.Б. Зуд у детей. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2014; 4 (39): 27-37.
33. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В., Стукова Е.И., Корюкина Е.Б, Ведерникова С.В. Различные лекарственные формы метилпреднизолона ацепоната в терапии больных аллергическими заболеваниями кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 2013; 3: 138-150.
34. Sidbury R, Bergman JN, Cooper KD, Silverman RA, Berger TG, Chamlin SL, Cohen DE, Cordoro KM, Davis DM, Feldman SR, Hanifin JM, Krol A, Margolis DJ, Paller AS, Schwarzenberger K, Simpson EL, Williams HC, Elmets CA, Block J, Harrod CG, Smith Begolka W, Eichenfield LF. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J. Am. Acad. Dermatol. 2014; 71 (6): 1218-1233.
4
РЕФЕРАТЫ
ФАКТОРЫ РИСКА ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО ЭНТЕРОКОЛИТА У ДЕТЕЙ: ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОМ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ
Задача исследования - определить факторы риска рецидива псевдомембранозного энтероколита (ПЭ) у детей. Исследование осуществляли методом случай-контроль на группе пациентов педиатрической клиники, проходивших лечение в стационаре и амбулаторно, которым был поставлен диагноз псев-домембранозный энтероколит с помощью полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) tcdB в период с 9 декабря 2012 г. до 30 июня 2014 г. При отборе применяли строгие критерии включения, чтобы ограничить случайное попадание пациентов с другими диагнозами, но схожими симптомами. 30 детей с диагнозом ПЭ, вызванным Clostridium difficile, сравнивали с 94 детьми с другими инфекциями. Статистически значимые связи между ПЭ и развитием злокачественных новообразований (ОШ 2,8, 95% ДИ 1,0-7,4, р=0,044), зависимостью от трахеостомической трубки (ОШ 5,2, 95% ДИ 1,1-24,7, р=0,037) и пороговый цикл ПЦР tcdB (ОШ 0,87, 95% ДИ 0,78-0,97,р=0,01) были выявлены методом многопараметрический логистической регрессии. ROC-кривая для порогового цикла ПЦР как предиктора ПЭ показала площадь под кри-
вой =0,67. Самый высокий предиктивный показатель (75%) для ПЭ представлен в точке сечения порогового цикла <20. Разница между чувствительностью (64%) и специфичностью (68%) была сведена к минимуму в точке сечения порогового цикла <23. По сравнению с контрольной группой, дети, исключенные из исследования по причине вероятного заражения C. difficile, показали те же данные по пороговому циклу (27,5 против 27,2,р=0,77). Исследование показало, что злокачественные образования и зависимость от трахеостомической трубки являются факторами риска ПЭ. Несмотря на то, что диагноз ПЭ ассоциировался с низким пороговым циклом ПЦР tcdB, клинические возможности порогового цикла как инструмента для прогнозирования рецидива сильно ограничены. Для успешной профилактики появления и развития ПЭ у детей необходима разработка новых улучшенных методов прогнозирования данного заболевания.
Larry K. Kociolek, Hannah L. Palac, Sameer J. Patel, Stanford T. Shulman, Dale N. Gerding. The Journal of Pediatrics. 2015; 167 (2): 384-389.
159
