CC BY
65
Раздел - медицинская практика УДК: 616.12-089; 616.13-089
Возможные осложнения при TAVI, связанные с дислокацией протеза
2 1 12 12 2 Абдрахманов Р.Э., Плечев В.В., ' Ишметов В.Ш., ' Ибрагимов Т.Р., Благодаров С.И.,
2Гилемханов А.Р., 2Герасименко Е.Н.
башкирский государственный медицинский университет, 450008, Республика Башкортостан, Уфа, ул. Ленина, 3
Клиника Башкирского государственного медицинского университета, 450083, Республика Башкортостан, Уфа, ул. Шафиева, 2 Информация об авторах
Абдрахманов Рустам Эрнстович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению клиники БГМУ
Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии БГМУ
Ишметов Владимир Шамильевич - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии БГМУ, зав. отделением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения клиники БГМУ Ибрагимов Теймур Рамиз оглы - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению клиники БГМУ, ассистент кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО БГМУ
Благодаров Сергей Игоревич - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению клиники БГМУ
Гилемханов Альберт Радикович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению клиники БГМУ
Герасименко Екатерина Николаевна - врач кардиолог клиники БГМУ
Контактное лицо: Абдрахманов Рустам Эрнстович, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению клиники БГМУ
Адрес: 450083, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Шафиева, 2, e-mail: brahium2009@yandex.ru
Резюме
Клапанные пороки сердца занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости в развитых странах. Среди всех пороков клапанной системы стеноз аортального клапана является самой частой патологией. В настоящее время "золотым стандартом" в лечении данной патологии является хирургическая замена аортального клапана, которая включает удаление пораженного клапана и имплантацию биологического или механического протеза на его место. Миниинвазивное интервенционное оперативное вмешательство, известное как TAVI стало альтернативой «открытому» способу хирургической замены аортального клапана у пациентов с высокой коморбидностью. Процесс извлечения искусственного клапана из системы доставки условно можно разделить на несколько этапов: позиционирование предполагаемого места имплантации до начала раскрытия клапана; следующий этап, и он является основным, - частичное раскрытие и контроль позиции клапана для избежания прижатия створок митрального клапана, перекрытия устьев коронарных артерии створками нативного клапана, парапротезных фистул; на третьем этапе происходит полное высвобождение клапана из системы доставки, и в этот момент может произойти дислокация биопротеза в восходящий отдел грудного отдела.
Ключевые слова: стеноз аортального клапана, транскатетерное протезирование аортального клапана, TAVI, дислокация биопротеза
Possible complications of TAVI associated with prosthesis dislocation
1 12 12 2 2 Abdrahmanov R.E., Ishmetov V.S., , Ibragimov T.R.O., Blagodarov S.I., Gilemhanov A.R.,
2Gerasimenko E.N.
1Bashkir State Medical University, 450008, Republic of Bashkortostan, Ufa, Lenin str., 3 Bashkir State Medical University Clinic, 450083, Republic of Bashkortostan, Ufa, Shafieva str., 2 Authors
Abdrahmanov R. E. - doctor for endovascular diagnosis and treatment of the BSMU Clinic Plechev V.V. - MD, Professor, head of the Department of hospital surgery of BSMU Ishmetov V.Sh. - MD, Professor of the Department of hospital surgery of BSMU, head of the Department of endovascular diagnosis and treatment of the BSMU Clinic
Ibrahimov T.R.O. - doctor for endovascular diagnosis and treatment of the BSMU Clinic, assistant of the Department of surgical diseases and new technologies with the course of IDPO in BSMU
Blagodarov S.I. - doctor for endovascular diagnosis and treatment of the BSMU Clinic Golemanov A.R. - doctor for endovascular diagnosis and treatment of the BSMU Clinic Gerasimenko E.N. - cardiologist of the BSMU Clinic
Summary
Valvular heart disease is a serious cardiovascular disease widespread in developed countries. Of valvular system defects, aortic stenosis is the most common pathology. Currently, the "gold standard" in the treatment of this pathology is the surgical aortic valve replacement, which includes the removal of the affected valve and implantation of a biological or mechanical prosthesis in its place. The minimally invasive interventional intervention known as TAVI has proven to be a valid alternative to the "open" method of surgical replacement of the aortic valve in patients with high comorbidity. The process of removal of the artificial valve from the delivery system can be divided into several stages: positioning of the intended implantation site prior to valve opening; the next
stage, which is the main stage, partial disclosure and control of the valve position; the third stage is the complete release of the valve from the delivery system. This last stage may be complicated by the violation of bioprosthesis dislocation.
Keywords: aortic valve stenosis, transcatheter aortic valve replacement, TAVI, bioprosthesis dislocation
Введение
Клапанные пороки сердца занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости в развитых странах. Среди всех пороков клапанной системы стеноз аортального клапана является самой частой патологией. Распространенность данного заболевания пропорционально зависит от возраста и достигает пика у категории пациентов старше 75 лет [1, 2]. Одной из основных причин развития стеноза аортального клапана является кальцификация клапана, которая увеличивается с возрастом. Отложение частиц кальция в клапане, особенно в его створках, ведет к их утолщению и затвердеванию, в результате чего нарушается правильная функция клапана, и сужается просвет выходного тракта в систему большого круга кровообращения [9]. При этом можно отметить, что с развитием медицины и фармакологии такая проблема как ревматические пороки клапанов, поражающие людей в более молодом возрасте, все реже становятся ведущим фактором стеноза аортального клапана. Течение атеросклеротического поражения аортального клапана можно разделить на две фазы: бессимптомная и симптомная. Если в первом случае заболевание хорошо поддается консервативному лечению, то во втором, на фоне прогрессивно ухудшающегося состояния, возникает необходимость хирургической коррекции приобретенного порока. В настоящее время "золотым стандартом" в лечении данной патологии является хирургическая замена аортального клапана, которая включает удаление пораженного клапана и имплантацию биологического или механического протеза на его место. У пациентов до 70 лет, без серьезных сопутствующих заболеваний,
периоперационная летальность составляет 1 - 3%, однако в пожилом возрасте у больных она повышается в два раза до 4 - 8% [3]. Дополнительные факторы, такие как сопутствующие заболевания, резко повышают риск смерти. Постоянно совершенствующиеся технологии в медицине и улучшение социально-экономических условий приводят к увеличению продолжительности жизни. Численность людей старше 75 лет возрастает, и, соответственно, увеличивается встречаемость атеросклеротического поражения клапанной системы сердца. Эта категория пациентов, которым необходимо оперативное лечение, но, в связи с большим количеством сопутствующих заболеваний, приобретаемых ими к этому возрасту, они не могут быть подвержены «открытому» хирургическому вмешательству. Появилась явная потребность «щадящей» помощи данной группе больных [4].
Миниинвазивное интервенционное оперативное вмешательство, известное как TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана), которая была разработана во Франции и впервые проведена в Руане профессором Аленом Крибье и его командой в 2002 году, стала действительной альтернативой «открытому» способу хирургической замены аортального клапана у пациентов с высокой коморбидностью [7, 8]. Малоинвазивная технология оказалась шансом для пациентов с критическими состояниями здоровья, которые бы просто не перенесли «открытую» операцию. Через небольшое пункционное отверстие, с помощью специальной системы доставки, происходит имплантация биопротеза в позицию нативного, пораженного клапана, при этом освобождение устройства из катетера происходит за счёт раздувания клапана на баллоне, либо под действием собственных радиальных сил в случае использования сверхэластичного сплава или эффекта памяти формы. При этом собственный клапан пациента прижимается новым устройством и не иссекается [5, 6]. Процесс извлечения искусственного клапана из системы доставки условно можно разделить на несколько этапов: позиционирование предполагаемого места имплантации до начала раскрытия клапана; следующий этап, и он является основным, - это частичное раскрытие и контроль позиции клапана различными методами (ЧП-ЭХО, ангиографический контроль) для избежания
прижатия створок митрального клапана, перекрытия устьев коронарных артерий створками нативного клапана, парапротезных фистул; на третьем этапе происходит полное высвобождение клапана из системы доставки, в этот момент может произойти дислокация биопротеза в восходящий отдел грудного отдела. Именно эти этапы выделяются как ключевые для проблемы позиционирования устанавливаемого клапана, возникающей у бригады оперирующих хирургов.
Цель работы. Оценка сложности позиционирования аортального протеза при TAVI в лечении возрастных пациентов с аортальным стенозом.
Материалы и методы. В клинике БГМУ с 2015 по 2018 год было выполнено 42 протезирования аортального клапана. Самый «молодой» пациент был в возрасте 70 лет, самому возрастному было 89 лет; 30 женщин и 12 мужчин. Модель клапана CorValve была установлена 36 пациентам, остальным пациентам была установлена модель Evolute-R. В будущем планируется полный переход на более современную модель Evolute-R. Всем пациентам транскатетерное протезирование аортального клапана было выполнено трансфеморальным доступом. Результаты и их обсуждение
Пациентам с 2015 по 2017 год были имплантированы трансфеморальным доступом биопротезы фирмы Medtronic CoreValve. С 2018 года таким же операционным доступом имплантируются следующие поколения клапанов фирмы Medtronic Evolute R. Появление нового усовершенствованного клапана позволило использовать бедренный доступ и у пациентов с малым диаметром бедренной артерии (до 5,0 мм).
Вне зависимости от поколения биоклапана, перед имплантацией всем пациентам была выполнена вальвулопластика. Непосредственно после имплантации аортального клапана выполнена чрезпищеводная эхокардиография, по данным которой, в связи с выраженной паравальвулярной регургитацией, 12 пациентам была проведена постдиллатация аортального клапана. Оценка положения протеза относительно нативного кольца клапана, помимо
ангиографического контроля, осуществлялось также и с использованием чрезпищеводной эхокардиографии. В 3-х случаях интраоперационно была диспозиция аортального клапана, из них в двух случаях она была при установке Medtronic CoreValve, в одном случае при установке Medtronic Evolute R.
При установке Medtronic CoreValve было 2 типа дислокации. В одном случае дислокация произошла в восходящий отдел аорты до того момента как протез клапана был окончательно отцеплен с системы доставки. Нам удалось его низвести в нисходящий отдел аорты, собрать обратно в систему доставки (Рис. 1) и удалить из организма пациента, затем пересобрать и повторно имплантировать в позицию нативного клапана.
Рис. 1. Момент сбора аортального биопротеза в систему доставки в нисходящей аорте.
Во втором случае дислокация произошла в момент окончательной отстыковки устройства, и нефиксированный клапан остался в восходящем отделе аорты, в этом случае нам пришлось установить второй клапан внутри первого биопротеза - «клапан в клапан», с фиксацией его к стенкам восходящего отдела аорты, без перекрытия устьев коронарных артерий (Рис. 2, 3).
Рис. 2. Момент имплантации 2-ого клапана.
Рис. 3. «Клапан в клапан».
В третьем случае использовался клапан следующего поколения, и проблемы имплантации имели локальный характер, так как модель нового устройства позволяет многократно реимплантированть биопротез, что позволило нам собрать клапан непосредственно внутри организма. Окончательная установка протеза произошла после трех попыток имплантации в необходимую позицию.
Выводы
Несмотря на сложный контингент пациентов с аортальным стенозом, рентгенэндоваскулярные методы позволяют оказывать им качественную, эффективную, малоинвазивную медицинскую помощь. Тем пациентам, которым ранее было отказано в открытом оперативном вмешательстве, а консервативное лечение оказалось неэффективным, транскатетерная имплантация аортального клапана явилась альтернативным и единственным методом коррекции данной патологии, увеличила качество и продолжительность жизни. Совершенствование самих транскатетерных протезов, повышение опыта медицинских работников значительно облегчает их установку в позицию нативного клапана и уменьшает количество осложнений, связанных с позиционированием аортального клапана.
Список литературы
1. Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Акчурин Р.С. Транскатеетрная имплантация аортального клапана. Состояние проблемы, перспективы в России. Российский кардиологический научно-производственный комплекс. Москва. 2015. С. 53-59.
2. Кожокарь К. Г., Нестеров В. С., Урванцева И. А. и др. Первые результаты транскатетерной имплантации аортального клапана ^reValve. ПКиК. 2013. № 3. С. 56-57.
3. Новиков В.И., Новикова Т.Н. Клапанные пороки сердца. МЕДпресс-информ. Москва. 2017. С. 137-139.
4. Сухов В. К., Шлойдо Е. А., Шубенок Д. А. и др. Методические и клинические аспекты двухлетнего применения транскатетерных аортальных биопротезов CoreValve Medtronic и Edwards Sapien. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013. № 35. 74a.
5. Сухов В. К., Шлойдо Е. А., Шубенок Д. А. и др. Возможности интервенционной коррекции дегенеративного кальцифицирующего аортального стеноза. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013. № 35. С. 74.
6. Сухов В.К., Шлойдо Е.А. Осложнения транскатетерной имплантации аортального клапана. VI ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Междисциплинарный подход к лечению». Санкт-Петербург. 2015. С. 23-25.
7. Kamstrup P.R., Tybjaerg-Hansen A., Nordestgaard B.G. Elevated lipoprotein(a) and risk of aortic valve stenosis in the general population. J Am Coll Cardiol. 2014. V. 63. No. 5. P. 470-477.
8. Mack M.J., Holmes D.R., Webb J., et al. Patient selection for transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2013. V. 62 (17 Suppl). P. 1-10.
9. Mack M.J., Leon M.B., Smith C.R., et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized controlled trial. Lancet. 2015. V. 385. No. 9986. P. 2477-2484.
