CC BY
61
ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ УЧАСТИЯ HELICOBACTER PYLORI В ПАТОГЕНЕЗЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ
Н.Н. Козлова, С.В. Билибина, Э.Г. Голдобина, Ю.В. Миневич
Кафедра микробиологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия
В статье рассмотрены возможные механизмы участия Helicobacter pylori в патогенезе различных форм хронической крапивницы. Показаны как иммунные, так и неиммунные механизмы. Проведено клиническое наблюдение — выявлено прекращение рецедивов хронической крапивницы у пациента с Helicobacter pylori — ассоциированным гастритом после комплексной терапии с включением антихеликобактерной схемы.
Ключевые слова', хроническая крапивница, Helicobacter pylori.
Крапивница является одной из сложнейших проблем современной аллергологии. Это связано с высокой распространенностью данной патологии (острая крапивница — 25% населения, хроническая крапивница — до 5% населения), с заболеваемостью преимущественно в трудоспособном возрасте, с высокой частотой идиопатических форм (при острой крапивнице — 50%, при хронической — 80-95%), выраженным снижением качества жизни больных и частой безуспешностью диагностических и лечебных мероприятий при данной патологии.
Одно из первых описаний крапивницы принадлежит Гиппократу, описавшему контактную крапивницу при ожоге крапивой и отметившему уртикарные высыпания у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Впервые термин «крапивница» ввел Wiliam Cullen в 1769 г., а «ангионевротический отек» — Henrich Quincke в 1882 г. В 1993 г. Malcolm Greaves впервые описал аутоиммунную форму хронической крапивницы. В настоящее время выделены основные этиологические факторы крапивницы, которые представлены в табл. 1.
Диагноз идиопатической крапивницы выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения после тщательного общеклинического обследования.
Хроническая крапивница на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта описана во многих источниках [10]. Современные исследования также указывают на взаимосвязь хронической крапивницы с гастроэнтерологическими заболеваниями (ферментопатии, гастриты, колиты, холециститы, дисбактериоз и др.), среди которых последнее время особое внимание уделяется хеликобактерной инфекции [1].
Действительно, после открытия Helicobacter pylori австралийскими учеными
B.J. Marchal и J.R. Warren в 1982 г. представления о механизмах взаимосвязи патологии желудочно-кишечного тракта и хронической крапивницы претерпел значительные изменения [2].
Таблица 1
Этиологические факторы крапивницы
Продукты — гистаминолибераторы Рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, алкоголь, сыр, кондитерские изделия на основе пищевых красителей,. У больных с пищевой сенсибилизацией — продукты, имеющие перекрестные свойства с пыльцой: косточковые фрукты, орехи — при аллергии к пыльце деревьев, пищевые злаки — при аллергии к пыльце луговых трав и т.д.
Лекарственные препараты Антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, опиаты, витамины (особенно группы В), препараты крови, инсулин, рентген-контрастные йодосодержащие вещества, миорелаксанты.
Паразиты Гельминты, простейшие.
Яд перепончатокрылых Пчелы, осы, шершни.
Укусы насекомых Комары, москиты.
Психогенные факторы Стресс.
Физические факторы Температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка.
Сопутствующие заболевания Неопластические процессы, заболевания щитовидной железы, очаги хронической инфекции.
Бактерии, вирусы, грибы Helicobacter pylori, нарушение микробиоценоза кишечника, вирусные гепатиты, герпес, ОРВИ.
При идиопатической хронической крапивнице патогенетическое значение хелико-бактерной инфекции возможно, прежде всего, в связи с непосредственным повреждающим действием бактерий, ферментов (урсазы, фосфолипазы и др.) и вакуолизи-руюшего токсина (Vac А) на эпителий слизистой оболочки желудка, что приводит к образованию в ней микродефектов и, соответственно, к нарушению эпителиального барьера слизистой оболочки желудка. Микродефекты облегчают проникновение Helicobacter pylori в lamina propria слизистой оболочки. В результате происходит взаимодействие лигандов хеликобактерий с компонентами базальной мембраны. В частности, взаимодействие липополисахаридов клеточной мембраны Helicobacter pylori с ла-минином базшіьной мембраны слизистой оболочки желудка приводит к разрыву связи ламинина с интегрином базальной части плазматической мембраны эпителиоцита, к нарушению контакта эпителиоцитов с базальной мембраной и, в результате, к их слу-щиванию вследствие нарушения связей с базальной мембраной ГЗ].
Эпителий слизистой оболочки желудка в ответ на взаимодействие с Helicobacter pylori синтезирует провоспалительные цитокины, в том числе интерлейкин 8 (П-8), вызывающий активацию и миграцию в очаг инфекции фагоцитов-макрофагов и нейтро-филов. Активные соединения кислорода, образующиеся в результате «кислородного взрыва» при активации фагоцитов, и лизосомальные ферменты гранулоиитов также вызывают выраженные деструктивные изменения в эпителии слизистой желудка [4; 5].
Нарушение эпителиального барьера слизистой оболочки желудка под действием Helicobacter pylori создает благоприятные условия для всасывания белковых макромолекул и развития неспецифических реакций при идиопатической хронической крапивнице.
Патофизиологическим обоснованием внежелудочной патологии при хелико-бактерной инфекции служит выраженный длительно текущий воспалительный процесс, вызванный Helicobacter pylori и сопровождающийся высвобождением
множества биологически активных веществ (цитокины, простогландины, лейкот-риены, свободные радикалы и др.), оказывающих общее воздействие на организм. Кроме того, системные проявления хеликобактерной инфекции обусловлены непосредственным влиянием микробных эндотоксинов на эндотелий сосудов, повышающих их проницаемость, а также провоспалительным, коагуляционным и атеро-генным действием цитокинов и других медиаторов.
Таким образом, высвобождение провоспалительных медиаторов при хронической хеликобактерной инфекции может приводить к неспецифической гиперреактивности сосудов кожи к действию факторов, вызывающих вазодилягацию и повышение сосудистой проницаемости. Клинически это проявляется обострениями хронической крапивницы при воздействии неспецифических триггеров, увеличивающих проницаемость сосудов — повышение температуры тела (лихорадка, сауна, горячий душ), инсоляция, алкоголь и т.д.
При хеликобактерной инфекции особое значение имеет антиген-специфическая активация Т-лимфоцитов. Активированные Т-лимфоциты секретируют множество цитокинов, в том числе 11-3, обеспечивающих «прайминг» тучных клеток. В био-птатах высыпаний и неизмененной кожи при хронической крапивнице содержание 11-3 значительно увеличено в верхних слоях дермы. Усиление неспецифической гиперреактивности тучных клеток является ключевым звеном патогенеза идиопатической хронической крапивницы. Как известно, неспецифическая гиперреактивность тучных клеток при хронической крапивнице проявляется выраженными ур-тикарными реакциями на неспецифические триггеры вследствие неиммунной активности тучных клеток [6].
Возможно формирование IgE — обусловленной хронической крапивницы при хеликобактерной инфекции. Показано присутствие специфических IgE-антител к Helicobacter pylori у большинства больных хеликобактерной инфекцией. Так, по данным Aceti, у 84% больных с хеликобактерной инфекцией присутствовали Helicobacter pylori — специфические IgE антитела, фиксированные на поверхности базофилов, а у 69% больных — циркулирующие IgE-антитела к антигенам Helicobacter pylori.
Действительно, in vitro показано, что Helicobacter pylori способен вызывать либе-рацию гистамина из тучных клеток и базофилов. В экспериментах in vitro установлена способность антиген- Helicobacter pylori-индуцировать высвобождение гистамина из базофилов инфицированных больных, в крови которых содержатся Helicobacter pylori-специфические IgE-антитела. У больных идиопатической хронической крапивницей с низким уровнем IgE антител продукты Helicobacter pylori, по-видимому, могут усиливать высвобождение медиаторов из тучных клеток после «прайминга» другими факторами (например, П-З). Кроме того, установлено, что Helicobacter pylori — ассоциированный гастрит у больного с хронической крапивницей приводит к повышенной продукции IgE антител. Действительно, количество тучных клеток с фиксированными IgE антителами в слизистой антрального отдела желудка значительно выше у больных хронической крапивницей, инфицированных Helicobacter pylori. Таким образом, IgE опосредованная гиперчувствительность к Helicobacter pylori может вызвать дегрануляцию тучных клеток, приводя к выбросу гистамина и других медиаторов, и, следовательно, к образованию уртикарных высыпаний, что может иметь патогенетическое значение при этом варианте хронической крапивницы [9].
Как известно, Helicobacter pylori может участвовать в развитии некоторых аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный тиреоидит, герпетиформный дерматит, синдром Шегрена, рассеянный склероз, тромбоцитопеническую пурпуру, аутоиммунную нефропатию, полинейропатии и др. Например, в клинических ис-
следованиях показано, что инфицированность Helicobacter pylori среди больных с аутоиммунным тиреоидитом превышала инфицированность в контрольной группе. При этом выявлена прямая корреляция уровней антител к Helicobacter pylori и антител к тиреоидным микросомальным антигенам и тиреоглобулинам. Возможно, персистенция Helicobacter pylori может инициировать или усиливать продукцию аутоантител, в том числе и антител к островковым клеткам поджелудочной железы при сахарном диабете I типа [8].
Учитывая высокую вероятность развития аутоиммунных феноменов при хели-кобактерной инфекции, вклад последней в патогенез аутоимунной формы хронической крапивницы представляет особый интерес. Существует предположение, что у предрасположенных лиц при аутоиммунной хронической крапивнице Helicobacter pylori может вызывать образование патогенетически значимых аутоантител, вероятно, вследствие антигенной мимикрии [7].
Среди больных с хронической крапивницей с положительной внутрикожной пробой с аутологичной сывороткой инфицированность Helicobacter pylori оказалась гораздо выше по сравнению с пациентами с отрицательной пробой. Описана инверсия ранее положительной внутрикожной пробы с аутологичной сывороткой после эрадикации Helicobacter pylori у больных хронической крапивницей. Кроме того, после успешной эрадикации снижение уровня Helicobacter pylori — специфических IgG антител и наступление клинического улучшения при хронической крапивнице происходит в одни и те же сроки (через 8-12 недель), что косвенно указывает на участие Helicobacter pylori в патогенезе аутоиммунной хронической крапивницы.
Таким образом, рассматриваются как иммунные, так и неиммунные механизмы участия Helicobacter pylori — инфекции при разных формах хронической крапивницы. Очевидно, роль хеликобактерной инфекции при хронической крапивнице неоднозначна и поэтому представляет научный интерес.
Под нашим наблюдением находился пациент 45 лет с хронической крапивницей, рецидивы которой отмечались в течение 3-х лет, их появление ни с чем не связывал. Проводимое лечение (антигистаминные препараты, кортикостероидные мази) приносило временный эффект. Из анамнеза — гипертоническая болезнь, эрозивный гастрит. Диагноз гастрита поставлен 7 лет назад при проведении эзофагога-строскопии, наличие Helicobacter pylori не определялось. Рекомендованное терапевтом лечение провел неполностью. В дальнейшем пациент отмечал периодические боли в эпигастрии, урчание в животе, которое расценивалось как проявление нерационального питания, к гастроэнтерологу не обращался. Семейный анамнез по кожным заболеваниям не отягощен. При обращении к дерматологу кожный процесс был представлен распространенной уртикарной сыпью на туловище и конечностях, умеренным зудом. Учитывая гастрит в анамнезе и предъявляемые жалобы на дискомфорт в животе, была рекомендована консультация гастроэнтеролога. Проведенная эзофагогастроскопия выявила хронический эрозивный гастрит в стадии обострения, ассоциированный с Helicobacter pylori. Определение специфических антител в крови дало положительный результат. Согласно рекомендациям Маастрихского конгресса проведена антихеликобактерная терапия. В комплекс лечебных мероприятий были включены антигистаминные препараты, наружно кортикостероидные мази. Отмечено уменьшение высыпаний и зуда на 2-й день. Полностью элементы на коже разрешились на 5-й день. Лечение проведено в полном объеме. Повторные исследования: эзофагогастроскопия — хронический гастрит, за-эпителизированная эрозия, Helicobacter pylori отрицательно. В течение последующих 6 месяцев рецидивы крапивницы не отмечались. Конечно, эрадикация
Helicobacter pylori не приводит' к полному излечению крапивницы, однако уменьшает количество рецидивов и, соответсвенно, потребность в лечении.
Наше наблюдение подтверждает данные зарубежной и отечественной литературы о тесной связи кожной патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также свидетельствует о необходимости комплексного подхода к лечению пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Greaves M.W. Chronic idiopathic urticaria and Helicobacter pylori-not directly causative, but could there be a link // International. — 2001. — №13(1). — P. 23-26.
2. Исаков B.A., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. — М.: Медпрактика, 2003. — 412с.
3. Шкитин В.А., Шпирна А.И., Старовойтов Г.Н. Роль Helicobacter pylori в патологии человека // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — № 4 (2). — С. 128-145.
А. Домарадский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — № 2. —
С. 112-115.
5. Бухарин О.В., Кириллов В.А. О некоторых механизмах персистенции Helicobacter pylori // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммуннобиологии.
— 2002. — № 2. — С. 89-94.
6 .Домарадский И.В., Исаков В.А. Helicobacter pylori и его роль в патологии желудочно-кишечного тракта. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунно-биологии.-2000,- №4.-С.113-117.
7. Юи{ук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г. Иммунитет при хеликобактерной инфекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
— 2002. — № 3. — С. 37-47.
8. Белъмер С.В., Гасилина Т.В., Лукьянова Е.М. Негастроинтестинальные проявления хеликобатерной инфекции // Лечащий врач. — 2002. — №8(1). — С. 82-94.
9. Решетников О.В., Кириллович С.А. Экстрагастральные проявления инфекции .Helicobacter pylori // Педиатрия. — 2002. — № 2. — С. 100-102.
10. Томас Пхэбиф. Кожные болезни. Диагностика и лечение. — М., 2006. — 350 с.
THE VARIOUS POSSIBLE MECHANISMS OF HELICOBACTER PYLORI PARTICIPATION IN THE PATHOGENESIS OF DIFFERENT VARIANTS OF THE CHRONIC NETTLE RASH
N.N. Kozlova, S.V. Bilibina, E.G. Goldobina, U.V. Minevich
The Department of Microbiology Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya St., 8, 117198 Moscow, Russia
The various possible mechanisms of. Helicobacter pylori participation in the pathogenesis oi different variants of the chronic nettle- rash are described in the article. We try to show immune and not immune mechanisms. Clinical observation was made — it shows cessation of relapses of chronic nettle rash in patient with gastritis, associated with Helicobacter pylori alter treatment by antihelicobacter medicines.
Key words: nettle rash, Helicobacter pylori.
