CC BY
21
Возможности высокоскоростной 64-спиральной компьютерной томографии в диагностике поражения периферических и коронарных артерий
З.А. Кавтеладзе1, В.Э. Глаголев Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва
Еще недавно для диагностики заболеваний сердца и сосудов требовалась госпитализация с проведением малотравматичных вмешательств: коронарографии или ангиографии. Эти исследования, благодаря их высокой информативности, заслуженно стали «золотым стандартом» в обследовании сердечно-сосудистой системы. Сегодня высокоскоростной 64-спиральный компьютерный томограф является альтернативой диагностической коронаро- или ангиографии, имея при этом ряд преимуществ - скорость получения информации и отсутствие необходимости в госпитализации и проведении инвазивного вмешательства.
1. История развития метода.
2. Возможности 64-МСКТ в диагностике.
3. Методика проведения исследования.
4. Сравнение с другими методами визуализации.
5. Показания к проведению МСКТ.
6. Обсуждение.
1. История развития метода
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для диагностики атеросклеротическо-го поражения сосудов стала использоваться в 90-х годах прошлого века (1). В начале развития метода прямая визуализация коронарных артерий была невозможна ввиду низкой разрешающей способности и высокого процента артефактов движения, поэтому атеросклероти-ческое поражение артерий оценивалось с помощью подсчета содержания внутрисосудистого кальция (1). Количественная оценка коронарного кальциноза основана на коэффициенте рентгеновского поглощения и площади кальцинатов (44). Согласно этой шкале коронарный кальци-ноз определяется как участок плотностью более 130 HU (1). Кальциевый индекс (КИ) по методу Агатстона определяется как произведение площади кальцинированного поражения на фактор плотности. Было отмечено, что КИ отражает прогноз поражения сердечно-сосудистой системы
1Кавтеладзе З.А.
Отделение сердечно-сосудистой хирургии
Многопрофильной клиники ЦЭЛТ.
111123, Москва,
шоссе Энтузиастов, д. 62.
Тел.: (495) 305- 34-04.
Факс: (495) 305-69-35.
E-mail: vlesten@gmail.com
Статья получена 5 сентября 2006 г.
Принята в печать 7 ноября 2006 г.
и непосредственно коррелирует с частотой развития атеросклероза: чем выше показатель, тем больше риск атеросклеротического поражения (1, 46). К примеру, при низком КИ — от 10 ед. и ниже, вероятность атеросклероза венечных артерий составляет не более 5-10%. При умеренном КИ — от 11 до 100 ед., возможность наличия 50% сужения составляет не более 20%, при КИ — 101-400 ед. — 75%, что соответствует высокому риску атеросклероза. А при высоком КИ — более 400 ед., вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий составит около 90% (46).
КИ является предиктором развития будущих сердечно-сосудистых катастроф, частота которых достоверно возрастает с увеличением показателя (57).
С созданием в 1999 г 4 —, а затем, в 2001 г, — 8-спиральных компьютерных томографов (43) появилась возможность диагностики не только статичных объектов с оценкой косвенных признаков атеросклеротического поражения, но и непосредственной визуализации состояния коронарного русла (1). Но, к сожалению, ввиду высокой частоты появления дыхательных артефактов или возникающих ошибок, регистрируемых от движения сердца при использовании компьютерных томографов (КТ) с небольшим количеством спиралей (3), широкого развития данная методика не получила. Поэтому была поставлена цель: создать высокоскоростные системы, позволяющие получать изображение со скоростью одного сердечного цикла, то есть менее 500 мс (время полного оборота трубки), необходимого для качественной визуализации коронарных артерий. Развитие технологии шло очень быстро, и в конце 2001 г. появились 16- (1, 43), а затем и 32-и 40-спиральные КТ системы, но данная задача окончательно не была решена. Лишь в начале 2005 г. (5, 46) в арсенале врача появились неин-вазивные 64-МСКТ, позволяющие еще быстрее получать изображение с реконструкцией объемного изображения менее 0,5 X 0,5 X 0,6 мм (5, 43).
Доказанное в прямом сравнении превосходство 64-спиральных КТ над 16-спиральными проявилось в более высокой степени достоверности визуализации со значительно меньшим процентом артефактов движения (3, 5, 6, 22, 28). Причинами этого являются (3,20): 1) более высокая скорость оборота трубки:
330-420 против 375-500 м/с,
2) лучшая разрешающая способность: 0,4-0,6 против 0,75 мм;
3) меньшее временное разрешение: 165-210 против 188-250 м/с.
Помимо этого, при 64-МСКТ сканирование занимает меньшее время — 6-13 с против 15-25 с (у 16-спиральной), а также требуется меньший объем контрастного вещества — 50-80 мл против 70-100, что позволяет снизить риск осложнений (3).
Поэтому в настоящее время наряду с инвазив-ными методами именно 64-МСКТ получила наиболее широкое распространение для диагностики заболеваний коронарных и периферических артерий (3, 43).
2. Возможности 64-МСКТ в диагностике
64-МСКТ используется в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы при (2, 7, 9, 15):
1) ишемической болезни сердца (ИБС);
2) заболеваниях аорты (коарктации, аневризмы, диссекции и т. д.);
3) поражении периферических артерий (облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий и т. д.);
4) миокардитах;
5) перикардитах;
6) инфекционных эндокардитах;
7) тромбоэмболии легочной артерии;
8) врожденных аномалиях развития сердечнососудистой системы;
9) приобретенных пороках сердца (например, кальциноз аортального клапана с развитием стеноза или недостаточности и т. д.);
Рис. 1. 3^-реконструкция коронарных артерий при МСКТ. Визуализируются ствол ЛКА, ПМЖА, ПКА по всей длине.
10) аритмиях.
I. Коронарные артерии сердца
Высокая разрешающая способность 64-МСКТ позволяет:
а) достоверно визуализировать коронарные артерии (2, 3, 4, 18) с уточнением локализации атеросклеротического поражения, выявления аномалий развития венечных сосудов сердца (рис. 1, 5, 17);
б) определять состоятельность аортокоронар-ных шунтов и внутрисосудистых эндопротезов (стентов) (7, 8, 17, 29, 33) (рис. 4);
в) проводить подсчет КИ (1 - 3, 12) с целью
Рис. 2. МСКТ сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки при ОИМ (стрелка).
Рис. 3. МСКТ сердца. Аневризма в области верхушки левого желудочка (стрелка); кальциноз коронарных артерий.
ш
п
1 }
1
Рис. 4. 3^-реконструкция у пациента после АКШ и ЧТКА со стентированием:а — стрелками отмечены аортокоронарные шунты; б — стеноз проксимального сегмента коронарной артерии и ниже — функционирующий стент.
уточнения прогноза заболевания;
г) отмечать нарушения перфузии и жизнеспособности миокарда у больных в ранние и более поздние сроки ИМ (2, 13, 24, 45, 50);
д) оценивать сократительную способность сердца (2, 11, 13, 21, 25);
е) изучать состояние перикарда, клапанов сердца (2, 10) (рис. 18, 23, 29, 30).
Визуализация атеросклеротического поражения коронарных артерий с помощью МСКТ является альтернативой инвазивной коронарографии (КАГ) (рис. 5) и используется как при доказанной ИБС (2, 3,12,40), при подозрении на ИБС, а также и у асимптоматических больных (2, 14, 67), с целью диагностики, выявления групп риска и определения их дальнейшего прогноза.
К числу показаний для проведения исследования относятся (2, 3, 40, 42):
1) атипичные боли в грудной клетке;
2) наличие факторов риска:
— артериальная гипертензия,
— гиперлипидемия,
— ожирение,
— сахарный диабет,
— курение,
— высокий КИ,
— отягощенный семейный анамнез коронарной болезни сердца, внезапной смерти, поражения периферических артерий;
3) острые коронарные синдромы, ИМ без подъема ST для оценки поражения венечных артерий сердца (16). МСКТ позволяет диагностировать возможные осложнения при ИМ, например разрыв межжелудочковой перегородки (рис. 2) (56) или развитие аневризмы ЛЖ (рис. 3);
4) состояния после перенесенных после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожной транслюминальной ангиопластики коронарных артерий (ЧТКА) с имплантацией стентов для определения состоятельности аортокоронарных шунтов или внутрисосудистых эндопротезов (7, 8) (рис. 4).
II. Экстра- и интракраниальные сосуды
МСКТ экстра- и интракраниальных сосудов проводится при сосудистом поражении головного мозга, нарушении мозгового кровообращения. Это показания для изучения анатомии интракраниальных сосудов, сосудов шеи с целью исключения аномалий развития, в том числе выявление всевозможных мальформаций артерий (рис. 6, 7), а также для исключения атеро-склеротического поражения экстра- и интракра-ниальных артерий у больных, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки (рис. 8) (2, 3). Одновременно с исследованием артерий проводится реконструкция анатомии головного мозга с выявлением мельчайших повреждений (опухолей, гематом и т.д.) размером от 0,4-0,6 мм. Точная диагностика при МСКТ позволит определить причину заболевания, локализацию поражения, что необходимо для определения тактики дальнейшего лечения.
III. Дуга аорты, грудная и брюшная аорты
64-МСКТ проводят при выявлении или подозрении на аномалии развития аорты и ее ветвей (рис. 10, 11). Последствия аортита различного генеза, атеросклеротическое поражение аорты с развитием аневризмы или облитерации — это далеко не весь перечень заболеваний, требующих использования данного метода, чьи диагностические возможности значительно превосходят другие методы обследования. Также показана возможность визуализации диссекции аневризмы аорты любой локализации (2, 3, 52).
Представляет интерес клинический случай, описанный Leschka S. et а1. (2005) (66): при проведении эндоваскулярной коррекции по поводу коарктации аорты у больного появились боли в области спины, экстренно выполненная 64-МСКТ позволила диагностировать острую диссекцию аорты, после чего пациенту была выполнена
Рис. 5. КАГ (Е, F) и МСКТ коронарных артерий (А, В, С, D). Гемодинамически значимый стеноз ПКА (стрелки).
Рис. 6, 7. Диагностированная аневризма артерии при МСКТ интракраниальных артерий (стрелки).
Рис. 8. МСКТ 3^-реконструкция сонных артерий. Стеноз левой внутренней сонной артерии (стрелка).
Рис. 9. МСКТ у пациента с коарктацией аорты (а, Ь) (стрелка) Аортография (с, d). Контроль за эффективностью эндоскопиче ского лечения. Последующее наблюдение(е,
открытая аортопластика.
Возможность высокоточной анатомо-топической диагностики, скорость получения информации и ее достоверность определяют необходимость в направлении больных с такой патологией на МСКТ.
Также МСКТ используется для контроля после хирургического лечения коарктации аорты (рис. 9) (55).
Следующее показание для обследования брюшной аорты и ее ветвей — злокачественная артериальная гипертензия. Метод позволяет выявить стеноз почечных артерий (2, 3) (рис. 12).
Клиническая картина стенозирующего поражения ветвей аорты также требует уточнения. Таким пациентам возможно проведение инвазив-ной аортоангиографии (ААГ) или более удобной МСКТ (рис. 13, 14).
IV. Периферические артерии верхних и нижних конечностей
Клиника поражения периферических артерий (рис.15, 16) еще одно показание для направления на МСКТ. Результаты исследования помогут врачу в выборе проводимой терапии, в том числе малоинвазивного эндохирургического лечения
Рис. 12. МСКТ у пациента с вазоренальной артериальной гипертензией. Стеноз правой почечной артерии (стрелка).
Рис. 13, 14. МСКТ 3^-реконструкция брюшной аорты и периферических артерий: справа - стеноз верхней мезентериальной артерии (стрелка); слева - окклюзия правой подвздошной артерии (стрелка).
Рис. 15, 16. 13^-реконструкция периферических артерий при МСКТ. Окклюзия левой подколенной артерии (стрелка). Множественные атеросклеротические поражения правой бедренной и правой подколенной артерий.
или реконструктивной хирургии.
V. МСКТ сердца
Помимо непосредственной визуализации коронарных артерий, одновременно за одно исследование 64-МСКТ позволяет неинвазивно диагностировать различные аномалии развития сердца и близлежащих сосудов, включая клапанную патологию (10, 15, 26). В данной ситуации метод используется для более точной анатомической диагностики, необходимой для дальнейшего лечения, а также позволяет одним исследованием заменить проведение множества других. Например, у пациента с дегенеративным стенозом аортального клапана и аневризмой начального отдела аорты перед планируемым протезированием клапана и начального отдела аорты необходимо оценить коронарный резерв для возможного дальнейшего одномоментного выполнения протезирования с АКШ. 64-МСКТ заменит диагностическую КАГ, ААГ и ЭхоКГ, что значительно ускорит время обследования больного, не сни-
Рис. 17. Аномалия развития коронарных артерий. начало от ПКА (стрелка).
ЛКА берет
жая при этом диагностической ценности.
Скорость и достоверность исследования важны во многих клинических ситуациях. Например, описана возможность диагностики разрыва аневризмы синуса Вальсальвы при ОИМ с помощью 64-МСКТ Следует отметить, что в представленном случае разрыв не был определен при проведении ЭхоКГ (51). Быстрая и точная диагностика при применении 64-МСКТ поможет врачу выбрать соответствующую тактику лечения, не теряя драгоценного времени.
Описана возможность визуализации с помощью МСКТ бикуспидального аортального клапана (рис. 20, 21), а также выявления вегетаций на аортальном клапане при инфекционном эндокардите (43) (рис. 24).
У пациентов с бикуспидальным аортальным клапаном, подверженных высокому риску развития аневризмы восходящего отдела аорты и ее диссекции, крайне важна точная диагностика поражения, необходимая для проведения своевременной хирургической коррекции данной патологии.
С учетом высокой визуальной способности метода, МСКТ можно широко использовать у больных с различными нарушениями ритма сердца (2, 27, 54). Особенно ценным оказывается
Рис. 18, 19. МСКТ Аортальный клапан (слева), митральный и аортальный клапаны (справа). Норма.
Рис. 20, 21. Слева - бикуспидальный аортальный клапан (стрелка); справа - кальцинированный бикуспидальный аортальный клапан (стрелка).
Рис. 22, 23. Кальциноз аортального клапана (стрелка); справа — протез аортального клапана.
Рис. 26. Добавочная правая легочная вена (стрелка) выявленная при МСКТ (а) и трансторакальной ЭхоКГ (Ь). Общее устье (двойная стрелка) левой легочной вены, выявленное при МСКТ (с) и трансторакальной ЭхоКГ
Рис. 24. Инфекционный эндокардит: вегетации на аортальном клапане (стрелка).
Рис. 25. МСКТ сердца. Визуализируется увеличенный правый желудочек (стрелка).
данный метод при:
1) подозрении на аритмогенную дисплазию правого желудочка для изучения его структур (рис. 25);
2) изучении состояния полостей сердца у больных с фибрилляцией предсердий или другими нарушениями ритма;
3) исследовании перед радиочастотной абляцией и после нее для оценки возможных изменений легочных вен и анатомии сердца (65) (рис. 26, 27);
4) идентификации тромба в ушке левого предсердия. У пациентов с пароксизмальными формами фибрилляции предсердий для решения о дальнейшей тактике лечения необходимо уточнить наличие тромба в ушке левого предсердия. Обычный способ диагностики — чреспищеводная ЭхоКГ. Альтернатива чреспищеводной ЭхоКГ — проведение более комфортной МСКТ.
Другая область применения 64-МСКТ - это диагностика новообразований сердца, инфильтрации миокарда при амилоидозе, саркоидозе (31, 53) (рис. 28). МСКТ за считанные мину-
Ж ^г
ч 27
\
Рис. 27. 64-МСКТ устьев легочных вен.
Рис. 28. МСКТ сердца: миксома левого предсердия (стрелка).
ты позволит с высокой степенью достоверности уточнить локализацию поражения сердца, а также даст дополнительную возможность изучить состояние кровообращения в венечных артериях сердца, провести оценку перикардиальных структур, клапанов.
Экссудативный или рестриктивный перикардит или подозрение на заболевания перикарда, в том числе при воспалительных поражениях миокарда, тоже находятся в области применения 64-МСКТ (2) (рис. 29, 30).
VI. Легочные сосуды
МСКТ позволяет визуализировать, помимо сердца, и другие системы организма. Поэтому дополнительная визуализация легочной артерии, легких (рис. 40) позволяет диагностировать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) (19, 52). Высокая скорость исследования, достоверность получаемых данных при 64-МСКТ позволят
Рис. 29, 30. Экссудативный перикардит: выпот (стрелки).
Рис. 40. МСКТ: визуализация сердца, легких, легочных вен и артерий.
врачу вовремя начать необходимую терапию.
3. Методика проведения исследования
МСКТ ангиография основана на технике сканирования в течение артериальной фазы во время быстрого пассажа контрастного вещества.
Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется. Выполняется МСКТ в амбулаторном порядке. Больной находится в положении лежа на спине (рис. 41). После предварительного сканирования, необходимого для точного определения расположения интересующих органов в обследуемой области, внутривенно болюсом вводится контрастное йодсодержащее вещество, затем, с небольшой задержкой, начинается сканирование под контролем ЭКГ в течение чуть более 10 с, затем полученные данные обрабатываются на компьютере. Полное время исследования пациента занимает около 15-20 мин. Окончательные данные в дальнейшем доступны для анализа и построения 4-мерных изображений.
Развитию метода способствовали:
1) высокая диагностическая ценность;
2) относительная простота выполнения;
3) скорость получения информации;
4) удобство для пациента (отсутствие необходимости в премедикации, в предварительной
Рис. 41. Методика проведения исследования.
сдаче анализов и т. д.);
5) обстоятельство, что МСКТ является первой неинвазивной техникой визуализации коронарных артерий, не требующей госпитализации, без риска интра- и послеоперационных осложнений.
4. Сравнение с другими методами визуализации
В настоящее время в медицинской практике для визуализации сердца и сосудистого русла используются:
1) ультразвук (эходопплер, внутрисосудистое исследование);
2) магнитно-резонансная томография (МРТ),
3) инвазивная ААГ и КАГ;
4) сцинтиграфия миокарда;
5) компьютерная томография (8-, 16-, 32-МСКТ).
Наиболее частым методом диагностики ИБС
является осуществление тестов с физической нагрузкой. Проведенное Dewey M. et al.(2006) прямое сравнение результатов теста толерантности к физической нагрузке у 80 пациентов с показаниями 16-МСКТ показало значительное преимущество последней методики в выявлении коронарной болезни сердца: чувствительность составила 73 против 91%, специфичность — 31 против 83% (р = 0,039) (КАГ завершала исследование с целью точной верификации ИБС) (67). Резюмируя выше изложенное, отметим, что для регистрации поражений коронарных артерий даже 16-МСКТ имеет более высокую диагностическую ценность, чем нагрузочные пробы.
Как известно, инвазивная ААГ и КАГ являются «золотым стандартом» в диагностике поражений артерий. Поэтому с появлением МСКТ коронарных артерий перед исследователями была поставлена задача — сравнить получаемые результаты с данными инвазивными методами визуализации (2, 5, 20, 47, 48).
Непосредственное сравнение 16-спиральной КТ коронарных артерий с КАГ показало, что чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценности составили 85-89, 98, 90-91 и 96-98% соответственно (36-38, 41), c достоверно большим процентом
артефактов движения, чем при использовании 64-МСКТ (22). Эти данные указали на меньшую диагностическую возможность 16-спиральной КТ по сравнению с 64-МСКТ (6, 22, 32). Garcia M.J. et al. (2006) после изучения 187 пациентов с высоким коронарным КИ (более 600) отметили, что чувствительность 16-спиральной КТ была в диапазоне от 89 до 94%, а специфичность составляла от 51 до 67%. В заключение авторы указывают, что 16-спиральная КТ не является альтернативой диагностической КАГ ввиду большого числа недиагностированных случаев поражения (60).
Как уже было отмечено, диагностические возможности 64-МСКТ выше, чем 16-спиральной. Поэтому после создания более совершенного прибора остался открытым вопрос: можно ли считать 64-МСКТ альтернативой КАГ. Большое число исследований, посвященных данному вопросу, показали, что при диагностике гемодинамиче-ски значимого стенотического поражения (стеноз более 50%) 64-МСКТ коронарных артерий имеет по сравнению с КАГ чувствительность 94-100%, специфичность — 95-97%, положительную предсказательную ценность — 87-97%, отрицательную предсказательную ценность — 99-100% (3, 20, 23, 30, 35, 47, 48). Приведенные результаты подтвердили идентичность получаемых результатов МСКТ и КАГ в диагностике атеросклероза венечных артерий (рис. 5, 42) и указали на возможность использования высокоскоростной КТ вместо диагностического инвазивного исследования.
Современная 64-МСКТ не уступает инвазив-ным методам (КАГ и ААГ), считающимся «золотым стандартом» в диагностике заболеваний периферических и коронарных артерий. В то же время она имеет ряд преимуществ перед селективной:
1) относительная простота выполнения диагностической процедуры;
2) отсутствие возможных интра- и послеоперационных осложнений;
3) скорость проведения исследования и получения информации;
4) отсутствие необходимости в госпитализации;
5) отсутствие в проведении премедикации, что, в конечном счете, определяет удобство для пациента.
Помимо вышеупомянутых преимуществ перед КАГ, МСКТ дает дополнительную характеристику атеросклеротической бляшке (выявление «мягких» бляшек, степени кальциноза и т. д.) (2), определяет систолическую функцию сердца (по показателям диастолического и систолического объемов левого и правого желудочков проводится точный подсчет фракции выброса), выявляет зоны дискинезии миокарда ЛЖ (при построении 4-мерного объемного изображения) с дополнительной оценкой анатомии сердца и сосудов. И что немаловажно для прогноза, за МСКТ сохраняется возможность определять перфузионную
Рис. 42. Прямое сравнение результатов селективной КАГ и 64-МСКТ: справа—стенозсреднегосегмента ПКА(стрелки); слева— стеноз проксимального сегмента ПМЖА (большие стрелки). В области поражения визуализируются включения кальция.
способность и оценивать жизнеспособность миокарда (2, 13, 24, 45, 50), что особенно важно для пациентов после перенесенного ИМ и для больных с сердечной недостаточностью.
Следующим «золотым стандартом», но уже в диагностике глобальной и региональной функции ЛЖ, является МРТ. Проведенные исследования по прямому сравнению высокоразрешающей МРТ с 64-МСКТ показали статистическое соответствие полученных данных изучения состояния сердца у больных с перенесенным ИМ (13). В этой работе Baks T. et al. показали, что 64-МСКТ достоверно определяет площадь зоны некроза миокарда в сравнении с 1,5 Т МРТ.
Сопоставление двух методик — вентрикуло-графии и 64-МСКТ, используемых для изучения глобальной функции ЛЖ, показало статистическую идентичность полученных данных (21).
Проведенное сравнение 64-МСКТ и внутрисо-судистого УЗИ при стенозе внутренней сонной артерии показало достоверное превосходство МСКТ в верификации характера атеросклероти-ческой бляшки (58).
Khare K.R. (2006) при непосредственном изучении возможностей двух методик, стресс-ЭхоКГ и 64-МСКТ показал более высокую эффективность последней в диагностике причин болей в грудной клетке (49).
Gerber T.C et al. (2005) отметили идентичность диагностических данных при использовании трансторакальной ЭхоКГ и 16-МСКТ для визуализации пролапса задней створки митрального клапана (61) (рис. 43), а Alkadhi H. et al. (2006) (62) и Gudrun M. et al. (2006) (63) — для изучения стеноза аортального клапана. Авторы отмечают 100% чувствительность и 97,3% специфичность МСКТ в диагностике заболеваний клапанного аппарата сердца.
Messika-Zeitoun D. et al.(2006), сравнив возможности трансторакальной ЭхоКГ и 16-МСКТ в изучении площади митрального клапана при митральном стенозе, указали на более точное
Рис. 43. МСКТ сердца по длинной оси (слева) и ЭхоКГ по длинной оси в парастернальной позиции (справа): 1_А - левое предсердие; LV - левый желудочек; RA - правое предсердие; RV - правый желудочек. Пролапс задней створки митрального клапана (стрелки).
Рис. 44. МСКТ с контрастированием (белый и черный цвета реверсированы для сходства с ЭхоКГ). После адекватной ориентации по длинной оси в двухкамерную позицию (а), в четырехка-мерную (Ь), срез через митральный клапан (с), измерение площади раскрытия митрального клапана
mscYjlp MS CT SI • ICE
Jut a la
. u ■ " ri U Щ1. (ipv
i "So
u ■ - . aV luv a а 1 — — e 1 > Ii : t^* > 4 l 4 " inv 1 в bd * ■ Ctrv
Рис. 45. Измерения левой нижней легочной вены при
МСКТ (слева) и при трансторакальной ЭхоКГ (справа): 1_А — левое предсердие; LSPV — левая верхняя легочная вена.
измерение и анатомо-визуальное превосходство МСКТ перед ЭхоКГ (рис. 44) и предложили использовать данное исследование у пациентов с плохим ультразвуковым окном или перед протезированием пораженных клапанов (64).
Сходные данные представлены Gilard М.
al. (2006) (59), предложившими всем пациентам перед протезированием аортального клапана проводить МСКТ, позволяющую одновременно изучить коронарный резерв сердца и анатомическую характеристику аортального клапана.
Monique R.M. et al. (2005) опубликовали результаты прямого сравнения трансторакальной ЭхоКГ и МСКТ у 42 пациентов перед абляцией устьев легочных вен: измеренный диаметр устьев легочных вен был сопоставим, но при МСКТ отмечена более высокая частота выявления добавочных ветвей легочных артерий (65).
Таким образом, МСКТ не уступает ультразвуковому исследованию сердца в изучении поражений клапанов и структур сердца, обладая при этом значительным превосходством в качестве изображения плюс возможностью одновременного обследования коронарных артерий с характерологической оценкой атеросклеротической бляшки и возможностью выявления перфузион-ных нарушений миокарда.
Возможности 16-МСКТ в диагностике интра-краниальных аневризм показаны M. Wintermark et al. При сопоставлении с ААГ оказалось, что чувствительность, специфичность, точность результатов 16-МСКТ составили 94,8, 95,2 и 94,9%, соответственно (74).
Fraioli F et al. (2006) при обследовании 50 пациентов со стенозом почечных артерий, подтвержденным ААГ отметили высокую чувствительность, специфичность, точность, предсказательную положительную и отрицательную ценность МСКТ — 100, 98,6, 96,9 ,98,2 и 97,8%, соответственно (73). Авторы исследования рекомендуют более широкое использование МСКТ для диагностики данной патологии.
Ряд исследователей сравнили эффективность 16-МСКТ с инвазивной ААГ при обследовании стенозирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (69-72). Bui T.D. et al. (2006) отметили, что для всех сегментов чувствительность и специфичность составили: при стенозе более 50% — 86 и 90%, при стенозе от 50 до 99% — 79 и 89%, для окклюзий — 85 и 98% соответственно (69). Xiao-dan Zhang et al. (2006) при оценке сегментов со стенозом более 50%, указали, что чувствительность составила 94,3%, специфичность — 98,4%, положительная предсказательная ценность — 92,7%, отрицательная предсказательная ценность — 98,7% (70). Таким образом, ученые доказали сопоставимость результатов 16-МСКТ с ААГ в диагностике поражений периферических артерий (69-72), отметив значительно меньше затраченного времени для проведения исследования: 2,5 ± 0,3 мин при 16-МСКТ против 37,5 ± 5,2 мин при ААГ; p = 0,006 (71).
Результаты сопоставления диагностических возможностей 64-МСКТ и других методов исследования представлены в таблице 1 (2).
Как видно из представленной таблицы, 64-МСКТ включает в себя все возможности дру-
Таблица 1. Сравнение диагностических возможностей 64-МСКТ и других методов исследования.
ЭходопплерКГ КАГ МРТ
Анатомия коронарных артерий - ++++ +++ РМ
Систолическая функция сердца ++ Вентрикулография ++ +++
Выявление зон дискинезии миокарда ++ - ++ РМ
Анатомия сердца и сосудов ++ - +++ +++
Характеристика бляшки Только внутрисосудистое исследование - ++ РМ
Перфузия миокарда - - ++ +++
Жизнеспособность миокарда ++ - РМ +++
РМ - дальнейшее развитие метода.
гих методов визуализации, являясь в настоящее время наиболее универсальным способом диагностики и сохраняя при этом высокую безопасность, информативность и удобство для пациента.
5. Показания к проведению МСКТ
Следует отметить, что МСКТ имеет некоторые ограничения в использовании, сходные с КАГ и ААГ Существуют следующие противопоказания (3, 17).
Абсолютные 1. Тяжелая и средней тяжести аллергическая реакция на йод. Относительные
1. Почечная недостаточность тяжелой степени (креатинин плазмы крови более 1,5 мкмоль/л).
2. Беременность.
3. Тяжелое клиническое состояние пациента, в том числе тяжелая ХСН.
4. Невозможность пациентом принять положение лежа на спине.
5. Невозможность пациентом выполнить задержку дыхания до 15 с.
6. Выраженное ожирение, масса тела более 130 кг.
7. Множественная миелома.
8. Некомпенсированный гипертиреоидизм.
9. Феохромоцитома.
10. Постоянная форма фибрилляции предсердий.
11. Наличие в анамнезе тромбоэмболии.
6. Обсуждение
64-МСКТ сосудов и сердца — это новые революционные возможности для всех врачей-клиницистов, позволяющие неинвазивно, без госпитализации в считанные минуты получать изображения сосудов любой локализации диаметром от 0,1 до 0,3мм (43) с максимальным комфортом для пациента.
Помимо анатомо-топографической точности, 64-спиральная КТ дополнительно оценивает функциональные способности миокарда, что поможет врачу в выборе тактики лечения и опре-
деления прогноза заболевания.
В настоящее время, с появлением 64-МСКТ, снижается необходимость в проведении диагностических КАГ и ААГ для изучения состояния коронарных и периферических артерий, а это, в свою очередь, значительно уменьшит количество проводимых инвазивных исследований.
64-МСКТ расширяет диагностические возможности для врачей всех специальностей, так как не секрет, что многие специалисты не направляют пациентов на инвазивные обследования, опасаясь осложнений и дискомфорта, связанных с выполнением интраваскулярных манипуляций. У пациентов, проведение стресс-тестов у которых невозможно или получены сомнительные результаты, применение 64-МСКТ позволит точно диагностировать поражение венечных артерий сердца, что способствует исключению массы карди-алгий, скрывающихся под маской ишемической болезни (67). В то же время выявление атеро-склеротических поражений сердечно-сосудистой системы позволит более эффективно проводить консервативное и при необходимости хирургическое лечение (ангиопластика и АКШ). Результаты МСКТ позволяют определить тактику оперативного вмешательства перед коронарной ангиопластикой, оказывая этим большую помощь для врачей-интервенционистов.
Современная 64-мультиспиральная компьютерная томография не уступает инвазивным методам (КАГ и ААГ) в диагностике заболеваний периферических и коронарных артерий, имея при этом ряд неоспоримых преимуществ, таких, как:
1) неинвазивность,
2) отсутствие необходимости в госпитализации,
3) возможность анатомо-функциональной оценки,
4) скорость в получении визуальной информации,
5) удобство для пациента.
Новейший метод визуализации сосудистого русла не отрицает использования проверенных временем инвазивных методов, которые составляют «золотой стандарт» диагностики, а является достойной им альтернативой. 64-МСКТ — это новый помощник для врача-клинициста, включающий в себя возможности других методов диагностики: УЗИ, МРТ и агиографии.
Помимо изучения сердечно-сосудистой системы, 64-МСКТ позволяет детально обследовать и другие системы организма, с возможностью реконструкции полых органов, то есть проведения виртуальной бесконтактной колоно- или бронхоскопии. Но в сравнении с менее скоростными 16- или 32-МСКТ значительных преимуществ не отмечено.
Дальнейшее развитие инновационных технологий приведет к созданию 128- и 256-МСКТ, которые будут иметь еще более высокую степень диагностической ценности (4), но с возрастанием колличества спиралей значительно увеличивается лучевая нагрузка на исследуемого.
Список литературы
1. Терновой С.К., Синицин В.Е и др. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. М., Атмосфера, 2003, 144с.
2. Vignaux O. et al. Imagerie cardiaque. Scanner et IRM. Masson, Paris, 2005, 245 p.
3. Hoffmann U. Coronary CT. Angiography. J. Nuclear Med., 2006, 5, 797-806.
4. Reant P. et al. Predictive value of noninvasive coronary angiography with multidetector computed tomography to detect significant coronary stenosis before valve surgery. Am. J. Cardiol., 2006,97,1506-1510.
5. Hara M., Oshima H. (True frontiers of diagnostic radiology -PET/CT, 3DCT). Nippon Geka Gakkai Zasshi., 2005, Nov.,106 (11), 677-84.
6. Seifarth H., Ozgun M. et al. 64-Versus 16- slice CT angiography for coronary artery stent assessment: in vitro experience. Invest. Radiol., 2006, Jan., 41 (1), 22-7.
7. Kopp A.F., Heuschmid M. et al. Evaluation of cardiac function and myocardial viability with 16- and 64- slice multidetector. Eur. Radiol., 2005, Nov., 15, Suppl. 4, D15-20.
8. Anders K. et al. Coronary artery bypass graft (CABG) patency: assessment with high-resolution submillimeter 16-slice (MDCT) versus coronary angiography. Eur. J. Radiol., 2006, Mar., 57 (3), 336-44.
9. Maintz D. et al. 64-slice multidetector coronary CT angiography: in vitro evaluation of 68 different stents. Eur. Radiol., 2006, Apr., 16 (4), 818-26.
10.Pannu H.K. et al. Gated cardiac imaging of the aortic valve on 64- multidetector- row computed tomography : preliminary observations. J. Comput. Assist. Tomogr., 2006, May-Jun., 309 (3), 443-6.
11. Salem R. et al. Integrated cardio-thoracic imaging with ECG-Gated64-slice multidetector- row CT: initial findings in 133 patients. Eur. Radiol., 2006, Apr.,25 (E-pub ahead of print).
12.Hoffman U., Butler J.l. Noninvasive detection of coronary atherosclerotic plaque by multidetector- row computed tomography. Eur. Radiol., 2005 Sep., 29, Suppl. 2, S46-33.
13.Baks T. et al. Multislice computed tomography and magnetic resonance imaging for the assessment of reperfused acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48, 144-152.
14.Gertz S.D. et al. Usefulness of multidetector computed tomography for noninvasive evaluation of coronary arteries in asymptomatic patients. Am. J. Cardiol., 2006, Jan., 15, 97 (2), 287-93.
15.Williams B.J. et al. Pediatric superior vena cava syndrome: assessment at low radiation dose 64-slice CT angiography. J.Thor. Imaging.,2006, 21 (1), 71-72.
16.Halon D.A. et al. Resolution of an intra-coronary filling defect in the proximal left anterior descending coronary artery demonstrated by 64-slice multi-detector computed tomography. Catheter. Cardiovasc. Interv., 2006, Feb., 67 (2), 246-9.
17.Nieman K. et al. Coronary angiography with multi-slice computed tomography. Lancet, 2001, 357, 599-603.
18.Morgan E. Expert share their views on multidetector CT and high-powered MRI. The debate: Which is more appropriate for cardiac imaging? Cardiac Imaging, 2006.
19.Wildberger J.E. et al. Approaches to CT perfution imaging in pulmonary embolism. Semin. Roentgenol., 2005, Jan., 40 (1), 64-73.
20. Raff G.L. et al. Diagnostic accurancy of noninvasive coronary angiography using 64- slice computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, Aug., 2, 46 (3), 552-7.
21. Song L. et al. (Assessment of global left ventricular function with multi-slice spiral computed tomography). Zhongguo Yi Xue Ke Yuan Xue Bao. 2006, Feb., 28 (1), 36-9.
22. Mahnken A.H. et al. 64- slice computed tomography assessment of coronary artery stents: phantom study. Acta Radiol., 2006, Feb., 47 (1), 36-42.
23. Ehara M. et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected consecutive patient population: comparison with conventional invasive angiography. Circ. J., 2006, May, 70 (5), 564-71.
24. Brodoefel H. et al. Late myocardial enhancement assessed by 64-MSCT in reperfused porcine myocardial infarction: diagnostic accuracy of low-dose CT protocols in comparison with magnetic resonance imaging. Eur. Radiol., 2006, June, 27, (E-pub ahead of print)
25. Funabashi N. et al. New acquisition method to exclusively enhance the left side of the heart by a small amount of contrast material achieved by multislice computed tomography with 64 data acquisition system. Int. J. Cardiol., 2006, Mar., 6, (E-pub ahead of print)
26. Czekajska-Chehab E. et al . An unusual crossed course of separately originating left circumflex and left anterior descending arteries with concomitant anomalies found in multi-slice computed tomography. Folia Morphol. (Warszawa),
2005, Nov., 64 (4), 334-7.
27. Tops L.E. et al. Fusion of multislice computed tomography imaging with three-dimensional electroanatomic mapping to guide radiofrequency catheter ablation procedures. Heart Rhythm, 2005, Oct., 2 (10), 1076-81.
28. Mather R. Multislice CT: 64 slices and beyond. Radiol. Manage., 2005, May-Jun., 27 (3), 46-8, 50-2.
29. Rychter K. et al. Multifocal coronary artery myocardial bridging involving the right coronary and left anterior descending arteries detected by ECG-gated 64 slice multidetector CT coronary angiography. Int. J. Cardiovasc. Imaging, 2006, Apr., 20, (E-pub ahead of print)
30. Ferencik M. et al. Quantitative parameters of image quality in 64-slice computed tomography angiography of the coronary arteries. Eur. J. Radiol., 2006, Mar., 57(3),373-9. E-pub —
2006, Jan. 24.
31. Smedema J.P. et al. Cardiac sarcoidosis evaluated with gadolinium-enhanced magnetic resonance and contrast-enhanced 64-slice computed tomography. Int. J. Cardiol., 2005, Oct., 27, (E-pub ahead of print)
32. Kuetter A. et al. Image quality and diagnostic accuracy of non-invasive coronary imaging with 16 detector slice spiral computed tomography with 188 ms temporal resolution. Heart, 2005, July, 91 (7), 938-41.
33. Knez A. et al. (Technique and possibilities of cardiac computed tomography) (Article in German). MMW Fortschr. Med., 2004, Dec., 2, 146 (49), 31-4.
34. Miki T. et al. Enhanced multidetector-row computed tomography (MDCT) in the diagnosis of acute appendicitis and its severity. Radiat. Med., 2005, June, 23 (4), 242-55.
35. Leschka S. et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur. Heart J., 2005, 6, 1482-1487.
36.Gulati G.S. et al. Non-invasive diagnosis of coronary artery disease with 16-slice computed tomography. Natl. Med. J. India, 2005, Sept.-Oct., 18 (5), 236-41.
37.Burgstahler C. et al. Image quality and diagnostic accuracy of 16-slice multidetector computed tomography for the detection of coronary artery disease in obese patients. Int. J. Obes. (London), 2006, Mar., 30 (3), 569-73.
38.Burgstahler C. et al. Image quality and diagnostic accuracy of 16-slice multidetector spiral computed tomography for the detection of coronary artery disease in elderly patients. J. Comput. Assist. Tomogr., 2005, Nov.-Dec., 29 (6), 734-8.
39.Gilard M. Assessment of coronary artery stents by 16 slice computed tomography. Heart, 2006, Jan., 92 (1), 58-61. E-pub — 2005, Apr. 21.
40.Mollet N.R. et al. Improved diagnostic accuracy with 16-row multi-slice computed tomography coronary angiography. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, Jan., 4, 45 (1), 128-32.
41.Martuscelli E. et al. Accuracy of thin-slice computed tomography in the detection of coronary stenoses. Eur. Heart J., 2004, June, 25 (12), 1043-8.
42.Pannu H.K. et al. Current concepts in multi-detector row computed tomography evaluation of the coronary arteries: principles, techniques and anatomy. RadioGraphics, 2003, 23, S111-125.
43.Fishman E.K. Introduction to 64-slice CT and its role in coronary imaging. Suppl. Applied Radiol., 2005, S 8-13.
44.Agatston et.al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J. Amer. Coll. Cardiol., 1990, 15, P827-832.
45. Lardo A.C et al. Contrast-enhanced multidetector computed tomography viability imaging after myocardial infarction: characterization of myocyte death, microvascular obstruction, and chronic scar. Circulation, 2006, Jan., 24, 113 (3), 394-404.
46.Rumberger J.A. et al. Electron beam computed tomography coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin. Proc., 1999, 74, 243-252.
47.Fine J. J. Comparison of accuracy of 64-slice cardiovascular computed tomography with coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease. Amer. J. Cardiol., 2006, Jan., 97, 2, 173-174.
48. Plass A. et al. Coronary artery imaging with 64 -slice computed tomography from cardiac surgical perspective. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2006, 30, 109-116
49.Khare K.R. Cost-effectiveness decision analysis model comparing 64-slice computed tomography with other means of evaluation chest pain. Acad. Emerg. Med., 2006, May, 13, 5, Suppl 1, S105.
50.Mooloo J. et al. Multidetector computed tomography angiography vs. Myocardial perfusion imaging for early triage of patients with suspected acute coronary syndromes. SAEM Ann. Meet. Abstr., 2006, 104.
51.Das K.M. et al. Intracranial shunting of ruptured Sinus of Valsalva aneurism in a patient presented with acute myocardial infarction: role of 64- slice MDCT. Int. J. Cardiovasc. Imaging, 2006, May (E-pub ahead of print).
52.Booth A.E. Focus on: CT angiography triple rule-out. Am. Coll. Emerg. Phys., 2006, March, 1-3.
53.Arslan S. et al. Asymptomatic cardiac lipoma originating from the interventricular septum diagnosed by multi-slice computed tomography. Int. J. Cardiovasc. Imaging, 2006, July, 20 (E-pub ahead of print)
54.Yamanaka K. et al. Multislice computed tomography accurately quantifies left atrial size and function after the MAZE procedure. Circulation, 2006, 114, I-5 — I-9.
55. Cademartiri F. et al. Multislice computed tomography for the evaluation and follow-up of stenting of aortic coarctation. Circulation, 2004, 109, e176.
56. Do an H. et al. Ventricular septum rupture after myocardial infarction demonstrated by multislice computed tomography. Circulation, 2005, 111, e449-e450.
57. Clouse M.E. Noninvasive screening for coronary artery disease with computed tomography is useful. Circulation, 2006, 113, ,p125-146.
58. Lang W. et al. Risk evaluation of carotid artery plaque morphology: how can computed tomography add basic information to gray scale analysis by ultrasound? J.Endovasc. Ther., 2005, 12, I-1 — I-50.
59. Gilard M. et al. Accuracy of multislice computed tomography in the preoperative assessment of coronary disease in patients with aortic valve stenosis. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 47, 2020-2024.
60. Garcia M.J. et al. Accuracy of 16-Row Multidetector Computed Tomography for the Assessment of Coronary Artery Stenosis. JAMA, 2006, 296, 403-411.
61. Gerber T. C. et al. Posterior mitral valve leaflet prolapse diagnosed with multislice spiral computed tomography. Heart,
2005, 91,130
62.Alkadhi H. et al. Aortic stenosis: comparative evaluation of 16-detector row CT and echocardiography. Radiology, 2006, 240, 47-55.
63. Gudrun M. et al. Multislice computed tomography for detection of Patients With aortic valve stenosis and Quantification of Severity. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 47,1410-1417, doi:10.1016/j.jacc.2005.11.056 (Published online 14 March 2006).
64. Messika-Zeitoun D. et al. Assessment of the mitral valve area in patients with mitral stenosis by multislice computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48, 411-413.
65. Monique R.M. et al. Multislice computed tomography versus intracardiac echocardiography to evaluate the pulmonary veins before radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 45, 343-350, doi: 10.1016/j. jacc. 2004.10.040
66. Leschka S. et al. Collateral circulation in aortic coarcta-tion shown by 64 channel multislice computed tomography angiography. Heart, 2005, 91, 1422;
67. Schmermund A., Erbel R . Non-invasive computed tomo-graphic coronary angiography: the end of the beginning. Europ. Heart J., 2005, 26, 15, 1451-1453.
68. Dewey M. et al. Head-to head comparison of multislice computed tomography angiography and exercise electrocardiography for diagnosis of coronary artery disease. Eur. Heart J.,
2006, July, 31 (Pubmed)
69. Bui T.D. et al. Comparison of CT and cateter arteriog-raphy for evaluation of peripheral arterial disease. Vasc. Endovascular Surg., 2006, 39, 481-90 (Pubmed)
70. Xiao-dan Zhang et al (Application of 16-slice spiral CT in lower extremity arterial occlusive diseases).Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2006 Feb., 28, 96-100.
71.Elsharawy M.A., Moghazy K.M. Can multi-detector computed tomographic angiography replace conventional angiography prior to lower extremity arterial reconstruction? Acta Chir. Belg., 2006,106, 193-8
72.Gouny P. et al. Multi-detector row Computed Tomography angiography: an alternative imaging method for surgical strategy in lower extremity arterial occlusive disease. Acta Chir. Belg., 2006, 105, 592-601
73.Fraioli F. et al. Multidetector-row CT angiography of renal artery stenosis in 50 consecutive patients: prospective interobserver comparison with DSA. Radiol. Med. (Torino), 2006, Apr. ,111, 459-68
74.Wintermark M. et al. Multislice computerized tomography angiography in the evaluation of intracranial aneurisms: a comparison with intraarterial digital subtraction angiography. J. Neurosurg., 2003, April, 98, 828-836.
