CC BY
83
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ - В ПРАКТИКУ
© Коллектив авторов, 2009
Д.Ю. Овсянников12, Л.Г. Кузьменко1, Е.А. Дегтярева12, О.В. Кустова3, А.М. Болибок1, О.В. Маркарян2, Н.П. Пагадаева4, Д.В. Полянин1
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ
'ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», 2Детская инфекционная клиническая больница № 6 УЗ САО, 3НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, 4ФГУ «Консультативно-диагностическая поликлиника Управления делами Президента РФ», Москва
С целью определения возможностей высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ) легких по сравнению с обзорной рентгенографией органов грудной клетки (РКТ) в диагностике бронхолегочной дисплазии (БЛД) данные исследования выполнялись 30 детям первых 2 лет жизни с тяжелой классической БЛД недоношенных. Установлено, что рентгенологическая картина БЛД включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии. ВРКТ у данных пациентов позволяет уточнить генез общей гиперинфляции, фокусов снижения пневматизации и лентообразных уплотнений на РКТ, степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, поражение плевры.
Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, рентгенография, компьютерная томография, дети, эмфизема.
High- resolution computer tomography was performed in 30 children aged 0—2 years with classic neonatal bronchopulmonary dysplasa (BPD) in order to compare its possibility in BLD diagnosis in comparison with routine chest X-ray (CXR). Examination showed that X-ray BPD pattern includes signs of emphysema, chronic bronchitis, bronchiolitis and lung hypertension. CT in these patients permits to refine genesis of total hyperinflation, of zones with decreased pneumatization and ribbon density, to determine severity of bronchi and bronchioli lesion, localization and morphology of lung emphysema and pleural lesion. Key words: bronchopulmonary dysplasisa, X-ray examination, computer tomography, children, emphysema.
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у глубоконедоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и/ или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом (БОС) и
симптомами дыхательной недостаточности (ДН); характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка. Диагноз «БЛД» устанавливается у детей до 3-летнего возраста [1].
БЛД рассматривается как показание для проведения компьютерной томографии (КТ) легких. Полагают, что КТ легких может предоставить больше деталей структурных изменений при БЛД, показать изменения, не определяемые на обзорной рентгенограмме, способствовать определению
Контактная информация:
Овсянников Дмитрий Юрьевич - к.м.н., доц. каф. детских болезней РУДН,
врач ДИКБ № 6 УЗ САО г. Москвы
Адрес: 119049, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., 1
Тел.: (495) 154-44-59, E-mail: [email protected]
Статья поступила 03.09.09, принята к печати 23.10.09.
тяжести поражения дыхательных путей [2]. На компьютерных томограммах часто видна разнородность легочной ткани, с областями гиперинфляции (вздутия) или эмфиземы и очагами повышенной плотности, чередующаяся с относительно нормальными областями [3, 4].
Для оценки компьютерных томограмм у детей с БЛД были предложены оценочные шкалы. O. Masayuki и соавт. [5] на основании КТ-исследо-вания 42 недоношенных детей с БЛД предложили шкалу, оценивающую в 3-балльной градации три основных признака - гиперинфляцию, эмфизему, фиброз/интерстициальные изменения. КТ-пока-затели коррелировали с клиническим статусом в 36 недель постконцептуального (скоррегирован-ного) возраста, продолжительностью кислородо-терапии, а также с потребностью в кислородоте-рапии в домашних условиях [5]. Сотрудниками НЦЗД РАМН [6] на основании рентгенологического обследования 122 детей 1 мес - 7 лет с БЛД, половине из которых проводилась высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ), были сформулированы рентгенологические критерии тяжести заболевания, сопоставимые с рентгенологическими критериями тяжести БЛД, предложенными ранее D.K. Edwards [7] (табл. 1).
Целью данного исследования явилось определение возможности ВРКТ в диагностике БЛД в сравнении с данными обзорной рентгенографии органов грудной клетки (РГК) в прямой проекции у детей первых 2 лет жизни.
Материалы и методы исследования
КТ грудной клетки в фазе физиологического или медикаментозного сна проводили на мультиспиральном томографе «Lite Speep-16» фирмы General Electric (США)
30 детям 1 мес - 2 лет с тяжелой классической формой БЛД недоношенных. Диагноз и тяжесть заболевания устанавливали в соответствие с рабочей классификацией бронхолегочных заболеваний у детей [1]. Диагноз БЛД устанавливали на основании следующих клинических критериев: ИВЛ на 1-й неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (nose continious positive airway pressure, NCPAP); терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; ДН, БОС в возрасте 28 дней и старше; зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP). Рентгенологическими критериями БЛД (на РГК) являлись интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения.
ВРКТ детям с БЛД проводили в связи с тяжестью БЛД, подозрением на врожденный порок развития легких (4 ребенка), сохранением кислородозависимости в возрасте старше 1 года (2 ребенка).
При проведении сканирования соблюдали следующие физико-технические условия: напряжение 100 кВт, экспозиция (один срез) 120 мАс, скорость сканирования 10 мм/с. Всем больным выполняли методику отдельных срезов с последующим определением плотности легочной ткани по шкале Хаунсфилда (HU). В соответствие с возможностями ВРКТ, позволяющей детально установить морфологию изменений в легких [8], все симптомы были подразделены на группы, характеризующие соответственно альвеолы, бронхи и бронхиолы, интерстиций, корни легких, сосуды и плевру. При сравнительном анализе рентгенологических признаков, выявленных при проведении РГК и ВРКТ, определяли чувствительность ВРКТ (т.е. процент обнаружения данного симптома у больных БЛД при проведении ВРКТ) и ее специфичность (т.е. процент больных
Таблица 1
Критерии тяжести БЛД по данным РГК и ВРКТ*
Критерии Степень тяжести БЛД
легкая среднетяжелая тяжелая
Изменение воздушности Умеренное повышение, неравномерность Повышение, неравномерность Резкое повышение, неравномерность
Сосудистый рисунок Обеднен Обеднен, деформирован Резко обеднен на периферии, деформирован
Утолщение стенок бронхов Выражено слабо Умеренно, просветы ригидны Выражено, просветы деформированы, бронхоэктазы
Транспуль-мональные тяжи Отсутствуют Единичные Грубые, множественные, чаще в задних отделах
Фиброз Отсутствует Негрубый, без выраженного объемного уменьшения Грубые фиброзные изменения с признаками объемного уменьшения пораженных сегментов
Спайки Негрубые Единичные Множественные
Буллы Отсутствуют Единичные, субплевральные Множественные, субплевральные и в интерстиции
Легочная гипертензия Отсутствует Умеренная или отсутствует Выраженная
* по данным [6]
Таблица 2
Частота регистрации, чувствительность и специфичность рентгенологических признаков БЛД по данным обзорной РГК и ВРКТ у наблюдаемых больных
Число больных,
Признаки имевших изменения, % Чувствительность, % Специфичность, %
РГК ВРКТ
Альвеолы
Гиповентиляция 10 10 10 90
Фокусы пониженной пневматизации 40 30 30 60
Ателектазы 27 33 33 73
Гиперинфляция 93 20 20 7
Неравномерность пневматизации 30 87 87 70
Фокусы повышенной прозрачности 83 83 83 7
Эмфизема:
центрилобулярная 0 27 27 100
буллезная 20 53 53 80
панлобулярная 3 17 17 97
парасептальная 0 23 23 100
Лентообразные уплотнения/ 63 63 63 37
транспульмональные тяжи
Бронхи и бронхиолы
Утолщение стенок бронхов 30 97 97 70
Деформация бронхов 33 53 53 67
Бронхоэктазы 3 13 13 97
Центрилобулярные уплотнения 0 10 10 100
Повышение соотношения 0 7 7 100
сегментарная артерия/бронх более 1
Интерстиций
Инфильтрация:
перибронхиальная/ периваскулярная междольковая 97 0 97/87 20 97/87 20 3 100
Сосуды
Обеднение сосудистого рисунка на периферии 53 53 53 47
Оттеснение сосудистого рисунка буллами 13 13 13 87
Деформация и расширение сосудов 3 13 13 97
Корни легких
Расширение 30 30 30 70
Плевра
Уплотнение 17 50 50 83
Спайки 10 70 70 90
Выпот 7 0 0 93
с БЛД, у которых данный симптом отсутствовал при проведении обзорной РГК) в диагностике БЛД.
Результаты и их обсуждение
В отношении всех оцениваемых признаков ВРКТ продемонстрировала преимущества в частоте регистрации патологических изменений по сравнению с РГК (табл. 2).
ВРКТ позволила детально охарактеризовать морфологию изменений бронхолегочной системы.
Альвеолы. При проведении РГК и ВРКТ с одинаковой частотой (10%) регистрировалась гиповен-тиляция легочной ткани. На РГК чаще определялась общая гиперинфляция (93% и 20% соответ-
ственно), но ВРКТ позволила определить ее особенность - неравномерность пневматизации, которая при ВРКТ определяется чаще (87% и 30%), а также установить морфологию фокусов повышенной прозрачности, отмеченных на РГК у 25 больных. У всех этих пациентов при денситометрии была подтверждена эмфизематозная перестройка легочной ткани. В основе данных фокусов по данным ВРКТ у 8 детей лежала центрилобулярная эмфизема, у 16 - буллезная эмфизема, у 5 - панлобуляр-ная эмфизема, у 7 - парасептальная эмфизема, у ряда больных одновременно были диагностированы несколько вариантов эмфиземы. Эмфизема легких является облигатным морфологическим
Таблица 3
Рентгеносемиотика БЛД
Признаки РГК КТ
Эмфизема Локальное обеднение легочного рисунка (аваскулярные зоны), нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание сосудов), визуализация стенок булл Понижение плотности легочной ткани (воздушные полости): • 2-5 мм округлой формы в центральной части ацинуса (центрилобулярная эмфизема); • крупные и гигантские буллы с видимыми стенками (буллезная эмфизема); • обширные зоны без видимых стенок (панлобулярная эмфизема); • субплевральная локализация (парасептальная эмфизема)
Хронический бронхит Усиление и деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента, перибронхиальная инфильтрация Бронхоэктазы, утолщение стенок бронхов
Бронхиолит Гиперинфляция, гиповентиляция, ателектазы Центрилобулярные уплотнения, неравномерность пневматизации
Легочная гипертензия Расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, обеднение сосудистого легочного рисунка на периферии, расширение сосудов Расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, расширение сосудов, повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1
признаком БЛД. Так, на аутопсии макроскопически легкие ребенка с классической формой БЛД характеризуются множественными эмфизематозными очагами, чередующимися с грубыми рубцовыми изменениями [9, 10]. По наблюдениям L. Reid [10], эмфизема у детей с БЛД обусловлена тремя механизмами: 1) рубцами, появляющимися вследствие перерастяжения нефиброзированного легкого; 2) нарушением процесса мультипликации альвеол в отдельных участках (гипоплас-тическая эмфизема); 3) деструктивной формой эмфиземы в результате воспаления и разрушения стенок альвеол и капиллярного русла.
Помимо указанных изменений, у 19 больных с лентообразными уплотнениями на РГК, отражающих рубцовые изменения, с помощью ВРКТ определяемых как транспульмональные тяжи, был установлен их генез: сочетание компрессионных фиброателектазов с интерстициальной инфильтрацией, более выраженной при обострении заболевания.
Бронхи и бронхиолы. При одинаково высокой (97%) частоте перибронхиальных и периваскуляр-ных изменений, выявленных обоими рентгенологическими методами, ВРКТ чаще выявляла деформацию бронхов (53% и 33% соответственно), утолщение стенок бронхов (97% и 30%), бронхоэктазы (13% и 3%), а также признаки бронхиолита в виде неравномерности пневматизации (87% и 30%), центрилобулярных уплотнений (10%), междоль-ковой интерстициальной инфильтрации (20%).
Интерстиций. ВРКТ позволила уточнить морфологию интерстициальной инфильтрации,
выявив высокую частоту периваскулярных (87%) и междольковых (20%) изменений.
Корни легких. К числу признаков поражения корней легких относились размытость и расширение, выявляемые с одинаковой частотой (30%) обоими методами.
Сосуды. РГК и ВРКТ также с одинаковой частотой выявляли обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии (53%) и оттеснение сосудистого рисунка буллами (13%). В то же время при проведении ВРКТ по сравнению с РГК чаще выявлялись такие признаки легочной гипертен-зии, как деформация и расширение сосудов (13% и 3% соответственно), повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1 (7%).
Плевра. ВРКТ продемонстрировала неоспоримые преимущества в выявлении патологии плевры по сравнению с РКГ - уплотнений (50% и 17% соответственно) и спаек (70% и 10%), которые у 2 детей на РКГ симулировали плевральный выпот, не подтвержденный ВРКТ ни в одном случае.
Полученные данные позволили выявить ряд чувствительных рентгенологических симптомов, обладающих различной специфичностью, для диагностики БЛД с помощью ВРКТ (табл. 2). К высокочувствительным и высокоспецифичным КТ-при-знакам БЛД можно отнести неравномерность пнев-матизации, утолщение стенок бронхов и наличие плевральных спаек. Высокоспецифичными КТ-при-знаками БЛД, реже регистрируемыми, либо вообще не определяемыми на обзорных РГК, явились признаки различных морфологических вариантов эмфиземы легких, бронхоэктазы, центрилобуляр-
ные уплотнения, изменения сосудов (их деформация и расширение, повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1), междольковая инфильтрация, плевральные изменения.
Анализ рентгенологических симптомов по данным РГК у данных пациентов, а также проведенный нами ранее у 60 детей грудного и раннего возраста с БЛД [11] анализ КТ-признаков заболевания установили, что рентгенологическая картина БЛД включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии (табл. 3, рис. 1, 2).
Установленная КТ-семиотика БЛД поразительно сходна с КТ-семиотикой хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ) [12]. Действительно, по целому ряду признаков (сходство факторов риска, хронический бронхит с нейтрофильно-лим-фоцитарной инфильтрацией, эмфизема, необратимые обструктивные нарушения вентиляции, хроническая респираторная недостаточность) БЛД сходна с ХОБЛ [13], термин «ХОБЛ» предлагается даже в качестве синонима «БЛД» у детей грудного и раннего возраста [14].
Заключение
Рентгенологическая картина БЛД включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии. Как показали результаты сопоставления обзорных ренгенограмм и компьютерных томограмм у детей с БЛД, ВРКТ у данных пациентов позволяет уточнить генез общей гиперинфляции, фокусов снижения пневматизации и лентообразных уплотнений на РКТ, степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, поражение плевры. ВРКТ позволила диагностировать у 16 больных с БЛД буллезную эмфизему, а при денситометрии эмфизематозная перестройка легочной ткани была подтверждена у 83% больных. Таким образом, в настоящем иссле-
Рис. 1. РГК девочки 8 мес с БЛД: гиперинфляция (счет по передним и задним отрезкам ребер - 16,5); явления интерстициального отека, более выраженного слева; участки локального повышения прозрачности (буллы), чередующиеся с интерстициальными фиброзными изменениями, более отчетливо определяемые справа; тимомегалия II степени.
Рис. 2. КТ девочки 8 мес с БЛД: неравномерность пневматизации; чередование фокусов пониженной (транс-пульмональные тяжи - различные срезы), и повышенной (центрилобулярная эмфизема) прозрачности; деформация и утолщение стенок бронхов; периваскулярная, междольковая, перибронхиальная инфильтрация; обеднение сосудистого рисунка на периферии; утолщение плевры (а, б - различные срезы).
довании установлена информативность ВРКТ в диагностике БЛД. Планируется последующий анализ и сопоставление выявленных данных с показателями детей, страдающих другими хроническими заболеваниями легких (бронхиальной астмой, облитерирующим бронхиолитом).
ЛИТЕРАТУРА
1. Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей. Доктор. Ру.2009;1:7-13.
2. Karani J. Neonatal imaging. In: Neonatal respiratory disorders. Eds. A. Greenough, A. D. Milner. London: ARNOLD, 2003:99-105.
3. Oppenheim C, Mamou-Mani T, Sayegh N et al. Bronchopulmonary dysplasia: value of CT in identifying pulmonary sequelae. Am. J. Roentgenol. 1994; 163: 169.
4. Ильина Н. А., Немилова Т. К., Караваева С. А. и др. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике кистозных поражений легких у детей младшего возраста. Невский радиологический форум «Новые горизонты». СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007: 604-605.
5. Masayuki O, Shunji N, Hidetake Y et al. A new scoring system for computed tomography of the chest for assesing the clinical status of bronchopulmonary dysplasia. Journal of Pediatrics. 2008; 152: 90-95.
6. Цыгина Е. Н., Давыдова И. В., Кустова О. В. и др. Радиологические исследования при бронхолегочной диспла-зии у детей. Медицинская визуализация. 2008; 2: 116-121.
7. Edwards DK. Radiographic aspects of bronchopulmonary dysplasia. J. Pediatr. 1979; 95: 823-829.
8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография при заболеваниях органов грудной полости. СПб.: ДЕАН, 2003.
9. Northway WHJr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane discase. N. Engl. J. Med. 1967; 276: 357-368.
10. Reid L. Bronchopulmonary dysplasia: Pathology. J. Pediatr. 1979; 95: 837.
11. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева ЕА. и др. Течение бронхолегочной дисплазии у детей грудного и раннего возраста. Педиатрия. 2007; 86 (4): 35-42.
12. Тюрин И.Е. Методы визуализации хронической обструктивной болезни легких. В кн.: Хроническая обструктив-ная болезнь легких. Под ред. А.Г. Чучалина (Серия монографий Российского респираторного общества). М.: Атмосфера, 2008: 231-263.
13. Ward JPT, Ward J, Leach RM et al. The respyratory system at a glance. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2006.
14. Богданова А.В., Старевская С.В., Попов С.Д. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Руководство для врачей. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004: 263-285.
