CC BY
156
УДК:616.37-089:615.8
ВОЗМОЖНОСТИ УСКОРЕННОЙ РЕАБИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
К. В. Семенцов1,2, А. В. Санковский2, Д. М. Яковлева2 1 ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 2 Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург, Россия
Выполнение радикальных вмешательств на органах билиопанкреатодуоденальной зоны — трудоемкий длительный процесс с использованием дорогостоящего оборудования и материалов, а послеоперационный период сопряжен с частым развитием тяжелых осложнений. Успехи колопроктологии, связанные с применение протоколов ускоренной ранней мультимодальной реабилитации (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery или Fast-Track), не остались незамеченными для представителей хирургической панкреатологии. Применение основных принципов программы Fast-Track, предложенных H. Kehlet и F. Sawyer еще в 1990 г., при операциях на поджелудочной железе было эффективно, безопасно и оправдано, о чем свидетельствуют многочисленные статьи зарубежных авторов.
Ключевые слова: опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, панкреатодуоденальная резекция, ускоренная реабилитация, мультимодальная стратегия, послеоперационные осложнения.
Введение
Проблема рака поджелудочной железы и опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны стоит остро на протяжении нескольких десятилетий и не теряет своей актуальности поныне. Ежегодно в России выявляется около 15000 человек с этими заболеваниями, и с течением времени очевидна тенденция к росту числа таких пациентов. Средний возраст больных — 64 года для мужчин и 70 лет для женщин, что определяет особую социальную значимость этого заболевания. В общей структуре онкологических заболеваний доля рака поджелудочной железы достигает 3,6% [1]. Неослабевающий интерес со стороны хирургической науки к этой проблеме обусловлен, в том числе, и неудовлетворительными результатами химиотерапии и лучевого лечения. Больные с III стадией заболевания живут не более 3-х месяцев. Бессимптомное течение заболевания приводит к поздней диагностике и, как следствие, в 85% случаев встречаются пациенты не подлежащие радикальной операции [2]. Летальность после радикальных операции в последнее десятилетие колеблется от 1 до 30% в нашей стране [3-5] и от 1 до 3% в США и Европе [6, 7]. Следует отметить, что летальность в крупных специализированных центрах нашей страны сопоставима с таковой в европейских и североамериканских клиниках.
Операция, предложенная в 1935 г. Whipple, в течение последних 2-х десятилетий выполняется больным со злокачественными заболеваниями органов все чаще. За последние 7 лет число таких вмешательств в Великобритании выросло на 71% [7]. Это повлекло за собой поиск возможностей уменьшения пребывания пациента в стационаре и форсирования периода реабилитации. К основным принципам муль-тимодальной стратегии относятся оптимальное обезболивание, снижение стрессорных влияний по средствам регионарной анестезии, а также раннее энтеральное питание и активизация больного. Эти принципы направлены на скорейшее восстановление функциональных способностей оперированных больных до исходного уровня, в кратчайшие сроки и более эффективно, чем с традиционным перио-перационным подходом. Известно, что длительность нахождения больных, перенесших ПДР, в стационаре определяется наличием и выраженностью развившихся осложнений. Исходя из этого, можно предположить, что ряд осложнений действительно могут не развиться или будут протекать легче, если сократить пребывание пациента в больнице [8, 9].
Первые иностранные публикации о применении протоколов Fast-Track в хирургии поджелудочной железы появились в 2007 году. Исследования отражают применимость ускоренного пути реабилитации как безопасного
с медицинской точки зрения, так и экономически обоснованного.
Так, Kennedy и соавт. ретроспективно проанализировали результаты лечения 135 пациентов, которым была выполнена панкреато-дуоденальная резекция (ПДР). К основной группе (91 пациент) был применен протокол ускоренной мульмодальной реабилитации, контрольная группа — 44 человека, периопе-рационный период которых протекал традиционно. По итогам анализа значимых различий в возникновении послеоперационных осложнений не наблюдалось (44% против 37%). В то время как длительность нахождения пациентов основной группы была значительно меньше и составила в среднем 7 суток против 13. При расчете финансовой составляющей вопроса, экономия при применении протокола Fast-Track превышала 110000 USD с каждого пролеченного больного [8].
В исследование Barberat и соавт. проанализированы результаты 283 ПДР. К пациентам применялись протоколы Fast-Track. У 2/3 больных операция выполнялась по поводу опухолей. Средняя продолжительность стационарного этапа лечения составила 10 дней. Послеоперационная смертность при этом не превышала 2%. Частота послеоперационных осложнений составила 24,7%. Отмечалось уменьшение числа осложнений среди пациентов моложе 60 лет и при длительности операции менее 6 часов [9].
Balgazo и соавт. провели анализ 252 операций. Периоперационный период пациентов основной группы проходил по сценарию ускоренной реабилитации. По результатам сравнения с аналогичной по численности и составу контрольной группой, отмечалось значимое снижение частоты возникновения синдрома позднего опорожнения желудка. Различия в частоте других осложнений были незначительны. Смертность в группе Fast-Track составила 3,6% против 2,8% в контрольной группе [10].
Суть программы ускоренной реабилитации, предложенной европейскими коллегами, представлена в табл. 1.
Dustin M. и соавт. оценили эффективность и безопасность 6-дневного курса ускоренной реабилитации. В исследование вошли 113 пациентов, которым выполнялась ПДР. Пациенты обоих полов в равной степени, средний возраст составил 63,5 года, в 2/3 случаев заболевание
имело опухолевый характер. Основные этапы реабилитации схожи с уже представленными вариантами с теми лишь отличиями: перевод из ОРИТ в отделение осуществляется в 1-е сутки, назогастральный зонд удаляется на 3-е сутки, а уретральный и эпидуральный катетеры — на 5-е сутки после операции. Результаты были получены впечатляющие. В 41% случаев пациенты были выписаны на 6-й день, 62% — на 7-й день, а к 8-му дню были выписаны 79% оперированных больных. Среди указанной группы больных смертей не было даже спустя 30 дней после их выписки [11].
В исследование M. Nikfarjam и соавт. вошел 41 пациент. Из них 20 прошли по ускоренному пути реабилитации после ПДР. Средняя продолжительность стационарного этапа лечения в основной группе составила 8 дней (диапазон 7-16 дней), в то время как в контрольной — 14 дней (диапазон 8-29 дней). Протокол ускоренной реабилитации реализовывался следующим образом. Пациенты из ОРИТ переводились в палаты спустя 12-24 часа после операции. Все больные имели пациент-контролируемое эпи-дуральное обезболивание. Назогастральный зонд удалялся на следующий день при объеме отделяемого менее 300 мл за 6 часов. Жидкая диета назначалась на 2 день после операции, дальнейшее расширение происходило индивидуально. Со второго дня больным, с проки-нетической целью, внутривенно назначался эритромицин в дозе 200 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг каждые 6 часов до перехода к мягкой диете. Отмена антибиотиков — спустя двое суток после операции. Парацетамол назначался в дозе 1 г каждые 8 часов до выписки пациента. С началом приемом мягкой пищи назначался креон в дозе 25000 ЕД и в меньших дозах далее. БПП назначались внутривенно в день операции и принимались per os в дальнейшем до 2-х недель. Пациентам предписывался режим с нахождением вне постели не менее 6 часов. На 4 день удалялся уретральный катетер, тогда же каждые 12 часов до нормализации стула назначался слабительные на основе лактулозы. Авторы отмечают, что применение методики ускоренной реабилитации не может предотвратить развитие некоторых осложнений. Однако более быстрое восстановление после ряда осложнений и меньшая выраженность некоторых отрицательных состояний среди пациентов первой группы очевидны [12].
Таблица 1
Элементы мультимодальной стратегии в хирургии поджелудочной железы
Kennedy и соавт.
Barberat и соавт.
Balzano и соавт.
День Гепарин 5000 ЕД,
до операции компрессионный трикотаж
Информирование пациента о предстоящей операции и программе реабилитации FT
День Антибиотик перед
операции операцией, центральный венозный доступ, мониторинг витальных функций, два дренажа, ночь — в ОРИТ, пациент контролируемая анель-гезия, БПП, р-блокаторы пред- или интраопераци-онно
Однократное введение антибиотика, доза НМ гепаринов — по весу, компрессионный трикотаж, назогастральный зонд, дренаж в брюшную полость, ночь — в ОРИТ.
Назогастральный зонд удаляется в конце операции.
Анестезия: торакальная эпи-дуральная (ТЬ7-9) — непрерывная инфузия бупивакаин 0,125% + фентанил 2 мкг/мл со скоростью 4-6 мл/ч до 5 дня, + в/в парацетамол или НПВП, или, если эпиду-ральный катетер противопоказан, пациент-контролируемая анальгезия морфином, + в /в парацетамол или НПВП.
День 1 Удаление назогастраль-
ного зонда, отмена антибиотиков, вода глотками и кусочки льда, активизация больного в постели, профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, компрессионный трикотаж), в /в р-блокаторы и БПП, перевод в палату.
Ингибитор секреции поджелудочной железы: Октреотид 300600 мкг/день 5-7 дней. Послеоперационная анальгезия: перидураль-ная или контролируемая пациентом анальгезия со ступенчатым снижение дозы опиоидных алальгетиков, переход к НПВП (метамизол 0,5-1 г/сут. или парацетамол 0,5-1 г/сут.). Прием жидкой пищи перорально через 6 часов после экстубации.
Удаления назогастрального зонда при объеме отделяемого менее 300 мл/сутки. Активизация в постели не менее 1 часа. В/в введение жидкости (30 мл/кг в день кристаллоидов с добавлением 5% глюкозы) до возобновления адекватного перорального приема.
День 2 Прием жидкости per os.
Удаление уретрального катетера. Минимальный объем инфузии. Контроль диуреза до выписки или достижения исходного веса. Профилактика тромбоза (гепарин, чулки), в-блокаторы и БПП — до выписки.
Метоклопрамид 60 мг/сут., магния сульфат 200 мг/сут. и лак-тулоза 10 г 3 раза в день для раннего начала нормальной работы кишечника. Отмена препаратов после первого стула. Прием жидкости без ограничений по объему.
Активизация больного — не менее 2 часов вне кровати.
День 3 Обычная диета с панкре-
атическими ферментами.
Постепенное расширение диеты: жидкая, щадящая, обычная пища.
Неограниченный прием жидкости. Дальнейшая мобилизация — более 4 часов вне кровати, личная гигиена в ванной комнате.
Окончание таблицы 1
Kennedy и соавт. Barberat и соавт. Вакапо и соавт.
День 4 Все препараты — per os, отмена инфузии. Удаление дренажа с меньшим объемом отделяемого. Прием твердой пищи.
День 5 Удаление оставшегося дренажа (если это уместно). Выдача пациенту напечатанных выписных инструкций. Консультация химио-и лучевого терапевта (при необходимости). Ежедневное расширение диеты и увеличение объема (за счет кратности 5-6 в день) до 1000 ккал к 8-му дню. Удаление дренажа и эпидурального катетера.
День 6 Выписка домой Выписка домой при: отсутствии лихорадки (менее 37,5°С более 48 часов), адекватной пероральной анальгезии, способности принимать твердую пищу (не менее 1000 ккал в сутки), наличии самостоятельного стула, достаточной активности.
После выписки Осмотр через 4 недели после выписки. Амбулаторный прием БПП, ферментов, анальгетиков.
В 2012 году в журнале World Journal of Surgery появилась публикация с рекомендациями по ведению периоперационного периода при ПДР. Рекомендации сформированы Обществом ускоренного восстановления после оперативных вмешательств — Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Рабочая группа организации собрала исчерпывающую доказательную базу на основе личных архивов и современных публикаций по данной теме [13].
Как и в прочих Guidelines, для конечной оценки отдельных критериев использовалась такие понятия, как «класс рекомендаций» и «уровень доказательности». Они классифицировались в соответствии с системой оценки GRADE. Уровни рекомендательности определялись как сильный и слабый. Достоверность доказательств распределялась по рейтингу: высокая, умеренная, низкая и очень низкая.
Результаты исследований, проводившихся по всему миру, включая те, о которых уже упоми-
налось в настоящей статье, позволили оценить 27 постулатов протокола Fast-Track, применимых к хирургии поджелудочной железы. Основные элементы данного подхода отображены ниже.
Предоперационное билиарное
дренирование
(чрескожное, эндоскопическое)
Предоперационной эндоскопический
(предпочтительнее) билиарный дренаж (НБД) не должен рутинно использоваться у пациентов с концентрацией билирубина в крови ниже 250 ммоль/л [14].
Уровень доказательности — средний.
Класс рекомендаций — слабый.
Курение и употребление
алкоголя до операции
Для лиц, злоупотребляющих алкоголем, — 1 месяц отказа от алкоголя перед операцией является полезным, и эта рекомендация должна быть вы-
полнена. Для курящих каждый день 1 месяц отказа перед хирургическим вмешательством был бы полезен. Оба условия следует выполнять [15]. Уровень доказательности: отказ от алкоголя — низкий, отказ от курения — средний. Класс рекомендаций — сильный.
Предоперационное питание
Регулярное использование искусственного питания в предоперационном периоде не всегда является оправданным, но у значительно истощенных пациентов питание должно быть оптимизировано добавками или применено эн-теральное питание [16].
Уровень доказательности — очень низкий. Класс рекомендаций — слабый.
Предоперационное голодание и предоперационное применение углеводов
Прием жидкости за 2 часа до анестезии не увеличивает остаточный объем желудка и рекомендуется перед плановой операцией. Прием твердой пищи должен быть приостановлен за 6 часов до анестезии. Данные, полученные из исследований при обширных оперативных вмешательствах, предполагают, что пациентам без диабета должен быть назначен предоперационный пероральный прием углеводов [17]. Уровень доказательности: прием жидкости — высокий, прием твердой пищи — низкий, прием углеводов — низкий. Класс рекомендаций — сильный.
Профилактика тромботических осложнений
Низкомолекулярные гепарины уменьшают риск тромбоэмболических осложнений, и их введение должно быть продолжено в течение 4 недель после выписки. Одновременное применение эпидуральной аналгезии требует четкого следования протоколам безопасности. Приемы механической профилактики должны также выполняться у пациентов с высоким риском [18]. Уровень доказательности — высокий. Класс рекомендаций — сильный.
Антибактериальная профилактика и подготовка кожи
Антибактериальная профилактика предотвращает развитие инфекции, которая может быть занесена через рану, и должна быть реали-
зована в виде 1 дозы за 30-60 мин. до операции. Повторная интраоперационнная доза может вводиться в зависимости от периода полувыведения препарата и длительности процедуры [19]. Уровень доказательности — высокий. Класс рекомендаций — сильный.
Эпидуральная анестезия
Рекомендации по выполнению эпидураль-ной анестезии в грудном отделе основаны на данных исследований в открытой абдоминальной хирургии, показывающих высокий обезболивающий эффект и уменьшение респираторных осложнений по сравнению с внутривенным введением опиоидов [20]. Уровень доказательности: эффективность анальгезии — высокий, уменьшение респираторных осложнений — средний.
Класс рекомендаций — слабый.
Введение инфузионного катетера в рану и блокада поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block; TAP-блок)
Некоторые научные данные свидетельствуют в поддержку использования инфузион-ных катетеров для блокады поперечного пространства живота в абдоминальной хирургии. Результаты противоречивы и в основном получены из данных по гастроинтестинальной хирургии [21].
Уровень доказательности: блокада поперечного пространства живота — средний,
инфузионный катетер — средний. Класс рекомендаций — слабый.
Послеоперационная тошнота и рвота
Данные литературы по желудочно-кишечной хирургии у пациентов с риском развития послеоперационной тошноты и рвоты показывают преимущества использования различных фармакологических средств в зависимости от анамнеза пациента, типа хирургического вмешательства и анестезии. Мультимодальные приемы во время и после операции также приемлем [22].
Уровень доказательности — низкий. Класс рекомендаций — сильный.
Избегание переохлаждения
Следует избегать интраоперационной гипотермии по средствам использования систем
обогрева кожных покровов, т. е. приточной конвекционной системы на водной основе [23].
Уровень доказательности — высокий.
Класс рекомендаций — сильный.
Послеоперационный
контроль уровня глюкозы
Инсулинрезистентность и гипергликемия тесно связаны с послеоперационной заболеваемостью и смертностью. Лечение гипергликемии внутривенным введением инсулина в условиях ОРИТ улучшает исход, но остается риск гипогликемии. Несколько пунктов из протокола ERAS снижают инсулинрези-стентность и облегчают гликемический контроль без риска гипогликемии. Следует избегать гипергликемии, насколько это возможно без введения в гипогликемию [24].
Уровень доказательности — низкий.
Класс рекомендаций — сильный.
Желудочный зонд
Повсеместное использование назогастрально-го зонда после операции не улучшает результаты, и их рутинное использование не оправдано [25].
Уровень доказательности — средний.
Класс рекомендаций — сильный.
Дренирование брюшной
полости вблизи анастомозов
Раннее удаление дренажа (по истечении 72 часов) может быть целесообразным у пациентов с низким риском образования панкреатического свища. Существует недостаточно доказательств для рекомендации рутинного использования дренажа, и их использование основано только на низком уровне доказательств [26].
Уровень доказательности:
раннее удаление — высокий.
Класс рекомендаций — сильный.
Аналоги соматостатина
Соматостатин и его аналоги не имеют благоприятного воздействия на результат после ПДР. В общем, их использование не оправдано. Анализ подгрупп на изменчивость текстуры и размера протока поджелудочной железы не доступен [27].
Уровень доказательности — средний.
Класс рекомендаций — сильный.
Мочевой катетер
Надлобковая катетеризация предпочти-
тельнее трансуретрального, если катетер планируется оставить больше чем на 4 дня. Трансуретральный катетер может быть удален на 1-й или 2-й день, если нет иных показаний [28].
Уровень доказательности — высокий.
Класс рекомендаций:
для надлобкового — слабый,
раннее удаление трансуретрального катетера — сильный.
Задержка опорожнения желудка
Не существует общепризнанной стратегии, чтобы избежать задержки опорожнения желудка. Искусственное питание следует рассматривать выборочно у пациентов с продолжительным гастростазом [29].
Уровень доказательности — очень низкий.
Класс рекомендаций — сильный.
Стимуляция перистальтики
Эпидуральная анестезии и поддержание баланса жидкости, близким к нулю, благоприятствуют скорому восстановлению перистальтики. Пероральные слабительные и жевательная резинка, применяемые в послеоперационном периоде, являются безопасными и могут ускорить моторику желудочно-кишечного тракта [30].
Уровень доказательности — низкий.
Класс рекомендаций — слабый.
Послеоперационное питание
Пациенты после операции должны получать обычную пищу с переходом от жидкой к твердой в зависимости от переносимости в течение 3-4 дней. Назогастральный зонд должен быть поставлен только по конкретным показаниям, и не следует использовать рутинно парентеральное питание [31].
Уровень доказательности:
ранняя диета — средний.
Класс рекомендаций — сильный.
Ранняя мобилизация
Пациенты должны быть активизированы на утро первого послеоперационного дня, им следует прилагать ежедневные усилия для увеличения двигательной активности [32].
Уровень доказательности — очень низкий.
Класс рекомендаций — сильный.
Работа Kristoffer Lassen и соавт. [13] отражает значимость составляющих протокола Fast-Track, применимых к хирургии поджелудочной железы. По результатам исследования
можно судить об отдельных пунктах протокола как о безусловно полезных или необходимых, менее важных и не значимых вовсе. Масштаб проведенного исследования,основанного на впечатляющих результатах зарубежных коллег, не оставляет сомнений в компетентности сформулированных рекомендаций.
Ознакомившись с множеством публикаций на тему применения протоколов ускоренной реабилитации в хирургии поджелудочной железы, можно достоверно отметить следующее:
1. использование мультимодальной стратегии ERAS позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения пациентов после операции на поджелудочной железе;
2. в частоте послеоперационных осложнений и смертности между пациентами ускоренного пути реабилитации и пациентами с традиционным вариантом послеоперационного периода не было значимых различий. В некоторых исследованиях отмечено достоверное снижение частоты ряда послеоперационных осложнений;
3. применение протоколов ускоренного восстановления значительно снижает финансовые затраты на лечение в послеоперационном периоде.
Таким образом, использование мультимо-дальных подходов ускоренного восстановления после панкреатодуоденальной резекции является эффективным, безопасным и оправданным как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
Литература
1. Давыдов М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г./М. И. Давыдов, Е. М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2011. — Т. 22. — № 3. (прил. 1). — С.56-57.
2. Нестеренко Ю.А. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы/Ю. А. Нестеренко, А. В. Приказчиков // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т. 4 — № 2. — С. 13-22.
3. Салимгареев И. З. Анализ результатов пакре-атодуоденальных резекций/И. З. Салимгареев [и др.]. // Медицинский вестник Башкортостана. — 2007. — Т. 2. — № 1. — С. 19-23.
4. Скипенко О. Г. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки под-
желудочной железы и периампулярной зоны./О. Г. Скипенко [и др.]. // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7. — № 1. — С. 32-36.
5. Бесов В.А. Панкреатодуоденальная резекция в отделении неотложной хирургии./В. А. Бесов [и др.]. // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 4.
6. Annamalai A. Predictors of mortality following pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer/A. Annamalai, V. R. Kakarla, K. Nan-dipati // OA Surgery. — 2014. — V. 2. — No. 1. — P. 2.
7. Ypsilantis E. Current Status of Fast-Track Recovery Pathways in Pancreatic Surgery/E. Ypsilantis, R. K. Praseedom // Journal of the Pancreas. -2009. — Vol. 10. — No. 6.
8. Kennedy E. P. Initiation of a critical pathway for pancreaticoduodenectomy at an academic institution — the first step in multidisciplinary team building/E. P. Kennedy [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. — 2007. — V. 204. — P. 917-923.
9. Berberat P. O. Fast track — different implications in pancreatic surgery/P. O. Berberat [et al.] // Journal of gastrointestinal surgery. —
2007. — V. 11. — P. 880-887.
10. Balzano G. Fast-track recovery programme after pancreaticoduodenectomy reduces delayed gastric emptying/G. Balzano [et al.] // The British Journal of Surgery. -
2008. — V. 95. — P. 1387-1393.
11. Walters D. M. A 6-day clinical pathway after a pancreaticoduodenectomy is feasible, safe and efficient/D. M. Walters [et al.] // Department of Surgery. — 2013. — V. 15. — P. 668-673.
12. Nikfarjam M. A Fast-Track Recovery Program significantly reduces hospital length of stay following uncomplicated pancreaticodu-odenectomy/M. Nikfarjam [et al.] // JOP. — 2013. — V. 14. — No. 1. — P. 63-70.
13. Lassen K. Guidelines for Perioperative Care for Pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Rec-ommendations/K. Lassen [et al.] // World Journal of Surgery. — 2012. — V. 37. — No. 2. — P. 240-258.
14. Sewnath M. E. A metaanalysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice/M. E. Sewnath [et al.] // The Annals of Surgery. -2002. — V. 236. — P. 17-27.
15. Tonnesen H. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial/H. Tonnesen [et al.]/BMJ. — 1999. — V. 318. -P. 1311-1316.
16. Goonetilleke K. S. Systematic review of perioperative nutritional supplementation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy/^ S. Goonetilleke, A. K. Siriwardena // JOP. — 2006. — V. 7. — P. 5-13.
17. LjungqvistO. Preoperative fasting./O. Ljungqvist, E. Soreide // British Journal of Surgery. — 2003. — V. 90. — P. 400-406.
18. Koch A. Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis after major surgical intervention: update of previous metaanalyses/A. Koch [et al.] // British Journal of Surgery. — 1997. — V. 84. — P. 750-759.
19. Bratzler D. W. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Proj-ect/D. W. Bratzler, P. M. Houck//American Journal of Surgery.—2005.—V. 189. —P. 395-404.
20. Popping D. M. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-anal-ysis/D. M. Popping [et al.] // Archives of surgery. — 2008. — V. 143. — P. 990-999.
21. Gupta A. A meta-analysis of the efficacy of wound catheters for post-operative pain management/A. Gupta [et al.] // Acta Anaesthe-siologica Scandinavica. — 2011. — V. 55. — P. 785-796.
22. Carlisle J.B. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting/J. B. Carlisle, C. A. Stevenson // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. Issue 3. Art. No.: CD004125.
23. Wong P. F. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery/P. F. Wong [et al.] // British Journal of Surgery. — 2007. — V. 94. — P. 421-426.
24. Eshuis W.J. Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative
А.В. Санковский
Тел.: +7 (981) 741-66-56
E-mail: dr.sankovskiy@mail.ru
complications after pancreatoduodenec-tomy/W.J. Eshuis [et al.] // Annals of Surgery. — 2001. — V. 253. — P. 739-744.
25. Nelson R. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery/R. Nelson, S. Edwards, B. Tse // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2007. Rev 3: CD004929.
26. Conlon K. C. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection/K. C. Conlon [et al.] // Annals of Surgery. — 2001. — V. 234. — P. 487-493.
27. Suc B. Octreotide in the prevention of intraabdominal complications following elective pancreatic resection: a prospective, multicenter randomized controlled trial/B. Suc [et al.] // Annals of Surgery. — 2007. — V. 139. — P. 288-294.
28. McPhail M.J. A meta-analysis comparing suprapubic and transurethral catheteriza-tion for bladder drainage after abdominal surgery/M. J. McPhail, M. Abu-Hilal, C. D. Johnson // British Journal of Surgery. — 2006. — V. 93. — P. 1038-1044.
29. Wente M. N. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)/M. N. Wente [et al.] // Surgery. — 2007. — V. 142. — P. 761-768.
30. Zingg U. Effect of bisacodyl on postoperative bowel motility in elective colorectal surgery: a prospective, randomized trial/U. Zingg [et al.] // International Journal of Colorectal Disease. — 2008. — V. 23. — P. 1175-1183.
31. Lassen K. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial/K. Lassen [et al.] // Annals of Surgery. — 2008. — V. 247. — P. 721-729.
32. Jamtvedt G. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes/G. Jamtvedt [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. Issue 19. Art. No.: CD000259.
Семенцов К. В., Санковский А. В., Яковлева Д. М. Возможности ускоренной реабитации пациентов после панкреатодуоденальной резекции // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Том 8. — № 2. — С.
POSSIBILITY OF FAST-TRACK REABILITATION AFTER PANCREATODUODENECTOMY
K. V. Sementsov1'2, A. V. Sankovski2, D. M. Yakovleva2 1 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Hospital for veterans of wars, Saint-Petersburg, Russia
Radical interventions on biliopancreatoduodenal tumors is a long laborious process using expensive equipment and materials, and the postoperative period is associated with frequent development of severe complications. Advances coloproctology associated with the use of multimodal protocols accelerated early rehabilitation (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery or Fast-Track), did not go unnoticed for representatives surgical pancreatology. Applying the basic principles of Fast-Track program, proposed by H. Kehlet and F. Sawyer back in 1990. in pancreatic surgery to be effective, safe and justified, as evidenced by the numerous articles of foreign authors.
Keywords: biliopancreatoduodenal tumors, pancreatoduodenectomy, ERAS, Fast-Track, multimodal strategy, post-operative complications.
Author
A. V. Sankovski
Phone: +7 (981) 741-66-56 E-mail: dr.sankovskiy@mail.ru
Sementsov K. V., Sankovski A. V., Yakovleva D. M. Possibility of fast-track reabilitation after pancreatoduodenectomy // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.
