CC BY
14
проб печени во время и после лечения, но при продол- рование заболевания независимо от изначально про-жении употребления алкоголя происходит прогресси- веденного или не проведенного плазмафереза.
Таблица 3. Соотношение количества умерших пациентов в обеих группах.
Этапы наблюдения Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=70) р
абс. % абс. %
В стационаре - - 2 2,9 >0,05
К концу 3-го месяца 2 6,7 14 20,0 <0,05
К концу 6-го месяца 4 13,3 12 17,1 >0,05
Всего 6 20,0 28 40,0 <0,05
Дискретный плазмаферез может быть рекомендован к более широкому использованию в клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. - М., 2002. - С. 6-20, 93-99.
2. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия в комплексном лечении внутренних болезней. - СПб., 2000. -С.23-99, 234-267.
3. Моисеев В.С., Огурцов П.П. Алкогольная болезнь: патогенетические, диагностические и клинические аспекты // Тер. архив. - 1997. - № 12. - С. 5-11.
4. Радченко В.Г., Зиновьева Е.Н. Особенности реокорригирующего эффекта плазмафереза и криоафереза в терапии больных хроническим гепатитом на цирротической стадии заболевания. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. - СПб., 2000. - С. 283.
5. Aboutwerat A., Pemberton P., Smith A. et al. Evidence of oxidative stress in early atage primare biliare cirrhosis // Gut. - 1999. - Vol. 44, №1. - P. 60.
6. Epstein M., Perez G.O., Bedoya L.A., Molina R. Continuos arteriovenous ultrafiltration in cirrotic patients with ascit or renal failure // Intern. J. Artif. Organs. - 1996. - Vol. 9, № 3. - P. 253-259.
удк 616.36-004-036.1-073.48
возможности ультразвуковой эластографии в неинвазивном определении степени фиброза при хронических заболеваниях печени
и.в. перегудов 1 2, А.в. борсуков 1 2, н.С. Степанова3
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии1, проблемная научно-исследовательская лаборатория «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии»2,
кафедра терапии ФПК и ППС3
В настоящее время пункционная биопсия печени является «золотым стандартом» для определения активности воспалительного процесса и стадии фиброза при различных заболеваниях печени. В большинстве случаев именно эта манипуляция играет решающую роль в вопросе установления диагноза и выборе оптимальной терапевтической тактики. К сожалению, биопсия печени не получила широкого распространения в России в связи с рядом обстоятельств. Во-первых, это недостаток подготовленных специалистов, владеющих техникой проведения данной манипуляции. Во-вторых, это отсутствие во
многих лечебных учреждениях патоморфологов, специализирующихся на гистологической оценке биоптатов печени. И в третьих, это риск развития ряда противопоказаний и нежелательных осложнений при проведении данного исследования. Кроме того, важную роль играет негативное отношение самих больных к данной процедуре [2, 5]. Наконец, необходимо обращать внимание на мозаичность изменений печеночной паренхимы, в том числе на неравномерность распределения фиброзной ткани, что может приводить к ряду ложноотрицательных результатов.
эв
Вестник Смоленской медицинской академии N--1, 2009
Учитывая данные обстоятельства, необходимы неинвазивные методы оценки степени фиброза печени, поскольку именно фиброзным изменениям ткани печени, а не выраженности воспаления уделяется наибольшее внимание, так как фиброз служит связующим звеном между воспалением и формированием собственно цирроза печени. Одним из методов выявления и количественной оценки степени фиброза печени является инструментальное определение эластичности печени - кратковременная эластография, положенная в основу принципа действия аппарата «ФиброСкан» (Echosens, Франция), который за короткий промежуток времени (7-9 минут) позволяет определить наличие и степень выраженности фиброза печени.
Патофизиологическое обоснование способа проведения ультразвуковой эластографии. Основная рабочая часть аппарата представлена ультразвуковым преобразовательным датчиком, в который встроен источник колебаний средней амплитуды и низкой частоты. Генерируемые им колебания передаются на подлежащие исследуемые ткани печени и создают упругие волны, подвергающие модуляции отраженный ультразвук. Скорость распространения упругих волн определяется эластичностью печеночной ткани. Суммарный объем печеночной ткани, которая подвергается исследованию, составляет около 6 см3, что в 100 раз превышает таковой при пункционной биопсии печени.
Результаты эластографии печени коррелируют со стадиями фиброза печени, оцененными при гистологическом исследовании [4, 7, 8, 9]. За последние несколько десятилетий были разработаны и предложены разные системы, позволяющие оценить степень фиброза печени. Многие годы в клинической практике используется система оценки изменений в биоптате по R.G. Knodell и соавт. (1981) [4]. Однако система METAVIR (1996) считается наиболее достоверной и воспроизводимой [6]. Так, по данным Castera L. и соавт., при оценке степени фиброза печени по METAVIR стадия F2 соответствует среднему значению эластичности 7,1 кПа, F3 - 9,5 кПа, F4 - 12,5 кПа [3, 7, 8]. В исследовании А.О. Буе-верова и соавт. [1] средние показатели эластогра-фии при оценке степени фиброза у больных хроническим вирусным гепатитом С по системе METAVIR составили: F0 - 5,2 кПа, F1 - 6,4 кПа, F2 - 8,5 кПа, F3 - 10,8 кПа, F4 - 24,5 кПа.
Диагностическая точность идентификации поражения печени составила для F1 - 78%, F2 - 84%, F3 - 86%, F4 - 89%.
Необходимо принимать во внимание, что эластография позволяет с наибольшей вероятностью отличить выраженный фиброз печени ^3^4) от его отсутствия ^0) или минимальной степени выраженности ^1). Так, при значениях эластичности более 14 кПа диагностическая точность иденти-
фикации фиброза печени составляет 82,6%, чувствительность и специфичность - 72,6 и 93,5% соответственно [6]. По данным М. Ziol и соавт., коэффициент корреляции показателей эластичности печени со степенью фиброза по системе METAVIR составлял всего 0,79 для F2, в то время как для F3 -0,91 и для F4 - 0,97 [11].
В нашем пилотном исследовании мы применяли эластографию с целью выявления информативности данного метода у больных алкогольной болезнью печени (АБП) и хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС).
материалы и методы. Работа основана на результатах обследования на базе МЛПУ «Клиническая больница № 1» 81 пациента (49 мужчин и 32 женщин). 1-я группа больных - 14 человек, страдающих ХВГС, 2-я группа - 67 человек с алкогольной болезнью печени. Критериями исключения из исследования служили инфицирование другими гепато-тропными вирусами, ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2), асцит и тяжелая сопутствующая патология.
Всем больным проводилась эластография печени аппаратом «ФиброСкан» по усовершенствованной методике, с применением предварительного ультразвукового исследования для лучшего позиционирования датчика эластографа, в проекции правой доли печени в 8-10 межреберных промежутках не только по средней подмышечной линии, но и по среднеключичной линии на вдохе, в проекции нижнего края печени и по правой парастернальной линии, в проекции левой доли. Ориентируясь на синхронно воспроизводимую ультразвуковую картину, выбирался участок печени для проведения 10 измерений (по 5 для каждой доли) на глубине 25-65 мм от поверхности кожи, свободный от крупных сосудистых структур. Среднее значение характеризовало эластический модуль печени, результат выражался в кПа. Допустимый интерквартильный коэффициент (IQR) составлял не более 1/4 показателя эластичности. У всех больных 1-я группы и 32-х пациентов 2-й группы проведены биопсии печени для верификации диагноза. Гистологическая оценка полученных биоптатов проводилась с использованием системы Knodell. Контрольная группа составляла 85 пациентов с иной патологией желудочно-кишечного тракта.
результаты исследования. Анализ полученных результатов исследования эластичности ткани печени позволил выявить высокую корреляцию (г=0,83) между степенью фиброза печени при гистологической оценке и данными эластографии в 1-й группе. По Knodell, у пациентов первой группы 10 человек имели сумму баклов 4-8 , эластография - 3,4-6,9 кПа; у 4 больных фиброз составлял 9-11 баллов, а эластография 8,0-11,5 кПа.
Во второй группе корреляция между степенью фиброза печени при гистологической оценке и данными эластографии была ниже (г=0,37).
ээ
выводы. Проведенное исследование показало, что оценка выраженности фиброза печени методом эластографии с помощью аппарата «ФиброСкан» представляет собой удобный и точный диагностический инструмент, заслуживающий широкого внедрения в практическое здравоохранение. Исследование неинвазивное, безболезненное, не требует предварительного обследования и подготовки больного, не ограничивает трудоспособность больных, результаты интерпретируются сразу после выполнения исследования. Также важно отметить, что эластография может повторяться неоднократно, что важно при диспансерном наблюдении и мониторинге за больными вирусными гепатитами, в том числе во время противовирусной терапии. Эластография
мало применима при резко выраженном ожирении, узких межреберных промежутках, при наличии асцита. Таким образом, эластография печени высокоинформативна для неинвазивного выявления и мониторинга степени фиброза печени у больных с ХВГС; место эластографии в диагностическом алгоритме АБП требуется уточнить. Широкое внедрение эластографии печени в клиническую практику позволит существенно облегчить и ускорить обследование больных хроническими диффузными заболеваниями печени, а также осуществлять динамическое наблюдение как за естественным течением заболевания, так и за изменением скорости про-грессирования заболеваний печени под влиянием проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А.О. Эластография - новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени // Гепатологический форум. - 2007. - № 2. - С. 14-18.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина, 2-е изд. - М., 2005. - С. 115-151.
3. Ивашкин В.Т., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. и др. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата «ФиброСкан» // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2006. - № 6. - С. 65-69.
4. Некрасова Т.П. Морфологическое исследование в оценке степени фиброза печени при хронических вирусных гепатитах // Гепатологический форум. - 2007. - № 2. - С. 11-13.
5. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2006. - № 4. - С. 65-78.
6. Coco B., Oliveri F., Colombato P. et al. Monitoring liver elasticity: a new tool to measure liver fibrosis during therapy // Hepatology. - 2005. - Vol. 42 (Suppl. 1). - A. 606.
7. Castera L., Verqniol J., Foucher J. et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128. - Р. 343-350.
8. Castera L., Foucher J., Bernard P. et al. Transient elastography (FibroScan) and Fibrotest to assess liver fibrosis in inactive hepatitis B carriers: a perspective controlled study // Hepatology. - 2006. - Vol. 44 (supl. 1). - A. 809.
9. Foucher J., Chanteloup E., Verqniol J. et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography(FibroScan): a prospective study // Gut. - 2006. - Vol. 55. - Р. 403-408.
10. Strader D.B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C // Hepatology. -2004. - Vol. 39. - Р. 1147-1171.
11. Ziol M., Handra-Luca A., Kettaneh A. et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffnes in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. - 2005. - Vol. 41. - Р. 48-54.
