CC BY
37
© Коллектив авторов, 2000 УДК 616.61-006.04-073.48:362.147
| Л. Е. Денисов\, А. В. Зубарев, С. В. Одинцов,
Н. Н. Виноградова, И. Ю. Насникова
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Медицинский центр Управления делами Президента РФ
Своевременная диагностика объемных образований почек является серьезной проблемой сегодняшнего дня. В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости раком почки. По нашим данным, рак почки в Медицинском центре (МЦ) Управления делами Президента РФ за последнее десятилетие в целом составляет 5,3% среди всех впервые выявленных злокачественных новообразований.
Мы проанализировали возможности диагностики и результаты лечения 295 больных раком почки, выявленных среди обслуживаемого населения МЦ за период 1990— 1999 гг. Сравнительный анализ изменений основных показателей проводился нами за два периода: 1990—1994 гг. (первый период) и 1995—1999 гг. (второй период).
В первом периоде выявлено 119 больных раком почки, во втором — 176. Рак почки у мужчин был диагностирован в 180 (61%) случаях, что составило в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в первом периоде 6,2%, а во втором — 7,2%. У женщин рак почки был выявлен в 115 (39%) случаях, в структуре заболеваемости в первом периоде это составило 4,3%, во втором — 3,6%. Основным лечебным мероприятием было оперативное вмешательство.
Распределение больных по возрасту не выявило значительных различий между сравниваемыми периодами: за 1990—1994 гг. до 40 лет — 2 (1,7%) случая, 40—49 лет — 6 (5%), 50-59 лет - 23 (19,3%), 60-69 лет - 42 (35,3%) и старше 70 лет — 46 (38,7%); за 1995—1999 гг. до 40 лет —4 (2,3%) случая, 40—49 лет — 14 (7,9%), 50—59 лет — 30 (17%), 60-69 лет - 55 (31,2%) и старше 70 лет - 73 (41,6%).
Интенсивные «грубые» показатели заболеваемости раком почки за первое 5-летие составили 31,6 на 100 000 населения, а риск заболеть раком почки — 0,03%. Во втором 5-летии заболеваемость раком почки возросла до 46,1 на 100 000 населения, риск заболеть раком почки увеличился соответственно до 0,05%. Отмечалась прямая зависимость увеличения заболеваемости раком почки от возраста. Наибольшим риском заболеть раком почки составляла группа пациентов в возрасте старше 60 лет — 0,1%.
По России стандартизованные показатели заболеваемости раком почки (мировой стандарт), по последним данным за 1997 г., составили среди мужчин 8,4, среди женщин — 4,5. Стандартизованные показатели заболеваемости раком почки в МЦ превышают показатели по России более чем в два раза, и за период 1990—1999 гг. заболеваемость среди мужчин составила 20,7, а среди женщин — 9,6.
| L.E.Denisov\, A. V.Zubarev, S. V Odintsov, N.N. Vinogradova,
I. Yu.Nasnikova
POTENTIALS OF ULTRASOUND DIAGNOSIS OF RENAL TUMORS AT SCREENINGS
Health Center, RFPresident's Administration
Early diagnosis of mass renal lesions is a serious problem today. There was a considerable rise in renal cancer incidence over the last years. Renal cancer was 5.3% of first diagnosed malignancies at the Health Center (HC) of RF President's Administration over the last decade.
We analyzed the diagnosis and treatment of 295 cases with renal cancer detected at the HC during 1990-1999. Comparison of changes in basic tests was made during 1990-1994 (period 1) and 1995-1999 (period 2).
There were 119 renal cancers detected during period 1 and 176 renal cases detected during period 2. Renal cancer was encountered in men in 180 (61 %) cases, or in 6.2% of period 1 and 7.2% of period 2 malignancies. In women renal cancer was encountered in 115 (39%) cases, or in 4.3% of period 1 and 3.6% of period 2 malignancies. Surgery was the principal treatment modality.
Case distribution with respect to age was similar in the two periods: 2 (1.7%) cases under.40, 6 (5%) cases of 40-49, 23 (19.3%) cases of 50-59, 42 (35.3%) cases of 60-69 and 46 (38.7%) cases above 70 years of age during 1990-1994 against 4 (2.3%) cases under 40, 14 (7.9%) cases of 40-49, 30 (17%) cases of 50-59, 55 (31.2%) cases of 60-69 and 73 (41.6%) cases above 70 years of age during 1995-1999.
Intensive crude renal cancer rate was 31.6 per 100,000 population and the risk to develop renal cancer was 0.03% during period 1 versus a 46.1 per 100,000 rate and a 0.05% risk during period 2. There was a direct relationship between renal cancer incidence and patients' age. The age category above 60 years had the highest risk to develop renal cancer (0.1%).
Standardized (world standard) renal cancer incidence for Russia in 1997 was 8.4 for males and 4.5 for females. Standardized renal cancer incidence among HC patients was two-fold greater than in Russia as a whole to reach 20.7 for men and 9.6 for women during 1990-1999.
The increase in detection of stage IV disease in parallel with a fall in actively detected cases were due to late ultrasound screening investigation.
In April 1989 ultrasound screening of Patient Z. (male, bom 1921) discovered an hetero-echo mass lesion 3 cm in diameter in the upper parenchymal segment of the right kidney. Computed tomography (CT) with contrast magnification found a tumor up to 3.5 cm with heterogenic opacity in the upper segment of the right kidney. Patient refused surgery and was followed-up for 10 years for a right kidney tumor; there were no negative changes during the fol-low-up. On September 26, 1999, the patient was admitted to the Urology Department of the Central Clinical Hospital with the clinical diagnosis of urolithiasis, bladder lithiasis, urethral lithiasis. Purulent pyelonephritis? Purulent prostatitis? Chronic renal failure. Urosepsis. Right kidney tumor,
За последние годы увеличение числа больных с IV стадией рака почки и уменьшение числа активно выявленных больных связано с нарушениями сроков проведения УЗИ при диспансеризации.
У больного 3., 1921 года рождения, в апреле 1989 г. при диспансерном наблюдении, по данным УЗИ, в верхнем сегменте паренхимы правой почки выявлено объемное образование неоднородной эхоструктуры диаметром 3 см. При компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением в верхнем сегменте правой почки выявлена опухоль до 3,5 см, неоднородно накапливающая контраст. Пациент от оперативного лечения отказался. Наблюдался по поводу опухоли правой почки в течение 10 лет, отрицательной динамики не отмечалось. 26.09.99 был госпитализирован в ЦКБ в урологическое отделение. Клинический диагноз: мочекаменная болезнь, камни мочевого пузыря, камни уретры. Гнойный пиелонефрит? Гнойный простатит? Хроническая почечная недостаточность. Уро-сеспсис. Опухоль правой почки, эпицистостома. Местный перитонит? Асцит. Двусторонний гидроторакс. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия покоя, пароксизмальная мерцательная аритмия. Отек легких, отек мозга. Уремический гастрит. Уремический колит. Дисбактериоз. По последним данным в стационаре: УЗИ (16.10.99) — в верхнем сегменте правой почки по-прежнему определяется опухоль диаметром до 4 см с неровными контурами, неоднородной эхоструктуры. КТ (21.10.99) — в верхнем сегменте правой почки определяется опухоль с неровными контурами, по плотности близкая к плотности паренхимы почки размером до 3,5 см, неоднородно накапливающая контраст.
Умер 26.10.99. Патологоанатомический диагноз: мочекаменная болезнь. Камни мочевого пузыря. Гнойно-некротический цистит. Операции: троакарная эпицистостома (26.09.99), оперативная эпицистостома (29.09.99). Хронический гнойный простатит. Восходящий пиелонефрит со сморщиваем почек. Нарастающая почечная недостаточность (мочевина крови 570 ммоль/л, креатинин 880 мкмоль/л). Генерализованный атеросклероз. Атерокальциноз, атероматоз аорты. Атеросклероз коронарных артерий сердца. Диффузный кардиосклероз. Краевая эмфизема легких. Умеренный отек легких. Двусторонняя очаговая бронхопневмония. Атеросклероз артерий основания головного мозга. Атрофия головного мозга: микрогирия, расширение боковых желудочков, многочисленные бурые кисты в подкорковых узлах обоих полушарий. Двусторонний гидроторакс. Асцит. Периферические отеки. Крупные трофические язвы голеней. Ги-пернефроидный рак правой почки. Язвенная болезнь — хроническая язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Заключение: смерть больного 3., страдавшего мочекаменной болезнью, наступила от нарастающей почечной недостаточности.
Анализ распределения пациентов с диагностированным раком показал, что своевременная диагностика рака почки (I + II стадия) снизилась с 75,5% в первом 5-летии до 72,7% во втором 5-летии. Несмотря на то что доля своевременной (I и II стадии) активной диагностики рака почки возросла с 79,9% (1990—1994) до 81,3% (1995—1999), частота рака почки у активно выявленных больных в целом снизилась на 1,8% — с 70,5% в первом 5-летии до 68,7% во втором 5-ле-тии, а число активно выявленных больных с IV стадией рака почки увеличилось с 8,1% в первом 5-летии до 10,5% во втором 5-летии (табл. 1, 2).
Летальность на первом году жизни после установления диагноза является интегрирующим показателем качества онкологической помощи. На первом году с момента установления диагноза от прогрессирования основного заболевания погибли 7,5% больных. Клиническое течение рака почки, как правило, имеет тенденцию к медленному росту, это подтверждается тем, что из 100% заболевших раком почки 16,3% погибают от другой причины на первом году жизни (табл. 3).
Основным показателем оценки эффективности противораковых мероприятий и адекватности проведенного лечения являются показатели выживаемости. Наши результаты
Таблица 1 Table 1
Распределение (в процентах) больных раком почки по стадиям за 1990-1994 и 1995-1999 гг. в МЦ (п=295) Percentage of renal cancer cases with respect to disease stage during 1990-1994 and 1995-1999 as detected at HC (n=295).
Примечание. Здесь и в табл. 2 звездочка — различия статически достоверны (р<0,05). Данные распределения больных раком почки по стадиям по России отсутствуют.
Note. Here and table 2 asterisk indicates statistical significant differences (p<0.05). Data on renal cancer case distribution with respect to disease stage for Russia are not available.
Таблица 2 Table 2
Распределение (в процентах) активно выявленных больных раком почки по стадиям за 1990—1994 и 1994-1998 гг. в МЦ
Percentage of renal cancer cases detected at screenings at HC during 1990-1994 and 1995-1999 with respect to disease stage.
Стадия / Stage 1990-1994 (n=84) 1995-1999 (n=121)
1* 37,5 24,3
II* 42,4 57,0
III 13,8 17,7
IV* 6,3 1
epicystostomy. Local peritonitis? Ascites. Bilateral hydrothorax. Heart ischemia, atheroscplerotic cardiosclerosis, angina decubitus, paroxysmal ciliary arrhythmia. Lung edema, brain edema. Uremic gastritis. Uremic colitis. Dysbacteriosis. In-patient investigation findings: ultrasound (16.10.99) found a hetero-echo tumor up to 4 cm in diameter with uneven outline in the upper segment of the right kidney. CT (21.10.99) discovered a tumor with uneven outline, close to parenchymal density, up to 3.5 cm in diameter, with heterogeneous opacity.
The patient died on 26.10.99. Post mortem diagnosis was urolithiasis. Bladder lithiasis. Purulent necrotic cystitis. Surgical operations: trocar epicystostomy (26.09.99), surgical epicystostomy (29.09.99). Chronic purulent prostatitis, ascending pyelonephritis with kidney shrinkage. Increasing renal failure (blood urea 570 mmol/1, creatinine 880 mcmol/1). Generalized atherosclerosis. Atherocalcinosis, aortal atheromatosis. Atherosclerosis of heart coronary arteries. Diffuse cardiosclerosis. Edge pulmonary emphysema. Moderate lung edema. Bilateral focal bronchopneumonia. Atherosclerosis of brain basic arteries. Brain atrophy: microgyria, lateral ventricular enlargement, multiple brown cysts in subcortical nodes of both hemispheres. Bilateral pneumothorax. Ascites. Peripheral edemas. Large trophic ulcers on shanks. Hypernephroid cancer of right kidney. Ulcer disease: chronic duodenal ulcer with penetration into the head of pancreas. Conclusion: the death of patient Z. suffering from urolithiasis was caused by increasing renal failure.
Analysis of distribution of renal cancer cases demonstrated that early diagnosis of renal cancer (stage I+II) was made in 75.5% of cases during period 1 versus 72.7% during period 2. In spite of the fact that percentage of early diagnosis (stage I and II) of renal cancer at screenings increased from 79.9%
Стадия / Stage 1990-1994 1995-1999
I* 36,0 21,7
II* 39,5 51,0
III 16,4 16,8
IV 8,1 10,5
Таблица 3 Table 3
Летальность (в процентах) на первом году с момента установления диагноза рака почки в МЦ при различных стадиях заболевания(1990 —1999)
Lethality (%) within the first year from diagnosis of renal cancer at HC with respect to disease stage (1990-1999)
Причина смерти Bee стадии 1 II III IV
Прогрессирование рака почки / Renal cancer progression 7,5 — 1,9 — 50,0
Прогрессирование другой злокачественной опухоли Progression of another cancer type 3,1 1.6 — 5,3 —
Другая причина / Other cause 13,2 3,2 1,0 2,6 4,5
Одногодичная летальность (всего) / First year lethality (total) 23,8 4,8 2,9 7,9 54,5
Death cause All stages I II III IV
показали, что чем раньше выявлено заболевание, тем выше процент 5-летней скорректированной выживаемости (табл. 4).
Программа скрининга рака почки в МЦ при первичной диспансеризации предусматривает обследование всех пациентов после 40 лет с применением УЗИ почек. Повторная диспансеризация мужчинам старше 40 лет проводится не реже одного раза в год, старше 50 лет — ежегодно. УЗИ проводится по назначению участкового врача. Лица с подозрением на опухолевое поражение госпитализируются в стационар с целью исключения или подтверждения диагноза и последующего лечения. На основании выборочной проверки амбулаторных и стационарных историй болезней выявились нарушения сроков проведения диспансерного обследования пациентов, включающих в том числе и УЗИ. УЗИ в большинстве случаев проводилось в режиме серой шкалы. Но ультрасонография с применением только В-режима не позволяет достоверно определить злокачественность новообразования, а лишь дает возможность выявить его локализацию, размеры, контуры и структуру. Большие проблемы представляет дифференциальная диагностика злокачественных образований с псевдоопухолевыми структурами паренхимы почки, с очагами воспалительного генеза, с узлами псевдорегенераций, с осложненными и мультилокулярны-ми кистами. Особые сложности в диагностике вызывают множественные и небольшие опухоли почек, размер которых не превышает 2 см в диаметре.
В последние годы ультразвуковые приборы нового поколения с многочастотными и широкополостными датчиками появились во многих лечебных учреждениях. Возможность использования допплеровских методик исследования позволяет предположить целесообразность применения технологий ультразвуковой ангиографии, базирующейся на цветовом допплеровском и энергетическом картировании, 3-мерной реконструкции сосудов, контрастном усилении с использованием эхоконтрастных препаратов в диагностике опухолей почек (см. рисунок).
Мы считаем, что в настоящее время УЗИ с применением ультразвуковой ангиографии является основным методом диагностики асимптомного рака почки на ранних этапах их формирования и в большинстве случаях позволяет установить правильный диагноз.
Таблица 4 Table 4
Скорректированная 5-летняя выживаемость (в процентах) больных раком почки за 1990—1998 гг. в зависимости от стадии заболевания
Corrected 5-year survival (%) of renal cancer patients during 1990-1999 with respect to disease stage.
Стадия Скорректированная выживаемость
I 96,0
II 93,2
III 84,4
IV 37,5
Stage Corrected survival
(1990-1994) to 81.3% (1995-1999), rate of renal cancer among patients undergoing screenings reduced by 1.8% from 70.5% during the first 5-year period to 68.7% during the second 5-year period, and the portion of actively detected patients with stage IV renal cancer increased from 8.1% during the first period to 10.5% during the second period (tables 1,2).
Lethality within one year from diagnosis is an integral characteristic of cancer care quality. The portion of deaths from renal cancer within one year from diagnosis was 7.5%. Clinical course of renal cancer as a rule shows a slow growing tendency which is confirmed by the fact that 16.3% of renal cancer patients die from a different cause within the first year from diagnosis (table 3).
Survival is the primary parameter of cancer control and treatment quality. Our findings demonstrated that the earlier the disease was detected the higher was percentage of 5-year survival (table 4).
Renal cancer screening program applied at the HC includes examination of all patients above 40 years of age at least once a year, patients above 50 undergo the screening every year. Ultrasound investigation is by indications. Suspects for tumor disease are hospitalized for in-patient verification of diagnosis and further treatment. Study of patients’ I histories discovered that screenings including ultrasound
Рисунок. Рак левой почки.
а — В-режим. Изоэхогенное образование в паренхиме почки (стрелки);
Ь — 3-мерная реконструкция сосудов в режиме энергетического картирования, в образовании определяется множество опухолевых сосудов (стрелки); с — рентгеновская ангиография. Гиперваскулярная опухоль (стрелки).
Figure. Left kidney cancer.
a, В-mode. There is an iso-echo lesion in renal parenchyma (arrows);
b, 3-dimensional vessel reconstruction, energy mapping: multiple tumor vessels are seen in the tumor (arrows);
c, x-ray angiography. Hypervascular tumor (arrows).
ЛИТЕРА ТУРА/REFERENCES
1. Денисов Л. E., Николаев А. П., Виноградова Н. Н., Ушакова Т. И.
Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. — М., 1997.
2. Зубарев А. В., Насникова И. Ю. Руководство по ультразвуковой
диагностике. Диагностический ультразвук / Под ред. А. В. Зубарева. — Можайск, 1999. — С. 50—68.
3. Руководство по урологии / Под ред. акад. РАМН проф. Н. А.
Лопаткина. — М., 1998.
4. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачествен-
ными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1997 г. - М., 1997.
5. Трапезникова М. Ф. Опухоли почек. — М., 1978.
6. Goldberg В. В. Ultrasound Contrast Agents. — London, 1997.
7. Tip S. K, Peh W. C., Tam P. C. // Ann. Acad. Med. - 1999. - Vol.
28, N 2. - P. 174-177.
Поступила 24.03.2000 / Submitted 24.03.2000
investigations were in many cases performed too late.
Ultrasound investigations were as a rule carried out in the gray scale mode.
However, B-mode
ultrasonography demonstrates lesion site, size, outline and structure while failing to provide reliable diagnosis of malignancy. Differentiation of cancer from pseudotumorous lesions of renal parenchyma, inflammatory lesions, pseudoregeneration, complicated and multilocular cysts is a big problem too, as well as multiple and small renal tumors less than 2 cm in diameter.
New-generation ultrasound apparatus with multifrequen-cy and broad band sensors are currently applied in many hospitals. Ultrasound angiography based on colored Doppler and energy mapping, 3-dimension vessel reconstruction, contrast magnification using echocontrast agents are good tools of the diagnosis of renal pathology (see the figure).
Ultrasound investigation including ultrasonic angiography is the principal method of diagnosis of asymptomatic renal cancer at early stage of its development which provides correct diagnosis.
