CC BY
29Возможности ультразвукового исследования в диагностике острой кишечной непроходимости Манафов С. С., Герайзаде Р. Б.
Научный центр хирургии им. акад. М. А.Топчубашева Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, г. Баку
Possibilities of ultrasound study in the diagnosis of acute ileus Manafov S. S., Geraizade R. B.
Acad. M. A. Topchubashev Research Center of Surgery, Ministry of Health of the Republic of Azerbaijan, Baku
Острая кишечная непроходимость (ОКН) является причиной около 20% неотложных хирургических госпитализаций [1]. Так как диапазон заболеваний и патологических процессов, вызывающих этот синдром, очень широкий, для выбора правильной лечебной тактики хирург обращается к методам медицинской визуализации. Точная ранняя и развернутая диагностика ОКН особенно важна и в связи с тем, что в одних случаях (например, частичной спаечной и динамической непроходимости) консервативная терапия дает хорошие результаты, тогда как в других (острая странгуляционная непроходимость) каждый час задержки хирургического вмешательства увеличивает частоту осложнений и процент летальных исходов. J. J. Diaz Jr и соавт. [2], используя данные Medline, провели компьютеризированное исследование 550 статей на тему диагностики ОКН и сформулировали следующие практические рекомендации: 1) всем больным с подозрением на ОКН должна выполняться обзорная рентгенография, так как она имеет такую же чувствительность, как и КТ, при определении наличия обструкции; 2) при сомнительных ре-
проводится в режиме реального времени.
Целью настоящей работы является оценка информативности УЗИ при ОКН и сравнение его с другими методами медицинской визуализации.
Как известно, воздух полностью отражает ультразвуковые волны, создавая определенный барьер, мешающий их проникновению в глубь брюшной полости, поэтому многие врачи считают, что УЗИ бесполезно для визуализации желудочно-кишечного тракта. Заполненные воздухом петли кишечника на самом деле могут мешать исследованию, поэтому будет неправильным при данной патологии проводить УЗИ больного только в горизонтальном положении на спине, по передней брюшной стенке, так как газ скапливается над уровнем жидкости и мешает исследованию. Однако путем дозированной компрессии датчика на брюшную стенку можно добиться смещения петель кишечника друг относительно друга, а изменяя положение больного, а также располагая датчик не только по передней стенке живота, но и по боковой стенке, удается сместить заполненные газом петли и обнаружить расширенные и измененные
зультатах обзорной рентгенографии, а также для получения дополнительной информации об уровне и степени обструкции и определения этиологии непроходимости больных надо отправлять на КТ; 3) МРТ и УЗИ являются альтернативой КТ, имеют одинаковую с ней чувствительность в выявлении непроходимости и определении этиологии ОКН.
Надо отметить, что КТ и МРТ являются дорогостоящими методами, поэтому их невозможно использовать в качестве рутинного исследования у всех больных с подозрением на ОКН; КТ сопровождается высокой лучевой нагрузкой и требует контрастирования ЖКТ, что не рекомендуется вследствие тяжести состояния больного. Наибольший интерес среди методов медицинской визуализации у больных с подозрением на ОКН вызывает ультразвуковое исследование. Оно имеет ряд преимуществ: это недорогой, легкодоступный метод, он не сопровождается лучевой нагрузкой, что делает возможным его применение у беременных и детей, его можно использовать многократно при динамическом наблюдении больного без вреда здоровью, исследование
петли кишечника, заполненные жидкостью, которые могут быть хорошим «акустическим окном» для исследования [3-5]. УЗИ брюшной полости рекомендуется начинать секторным датчиком с частотой 3,5-5 МГц, при обнаружении измененной петли для более детального исследования - продолжать сканирование высокочастотными датчиками 7,5-14 МГц [4, 6].
Рассмотрим рентгенологические находки при ОКН. Признак, обладающий наиболее высокой прогностической ценностью при ОКН, - это наличие множественных (не менее двух) уровней жидкости [7]. При наличии расширенных более 30 мм, но менее 50 мм в диаметре петель кишечника с керкринговыми складками можно предположить развитие тонкокишечной непроходимости. При этом дистальнее в области толстого кишечника отсутствует или резко снижается содержание газа. По наличию расширенных более 60 мм петель с характерными гаустрами, расширению слепой кишки более 90 мм (правило Лапласа) можно косвенно судить о толстокишечной непроходимости [8]. Надо отметить, что такие важные для хирурга задачи, как выявление причины непроходимости, наличия требующей неотложного вмешательства странгуляцион-ной непроходимости, необходимость четко разграничить механическую и динамическую непроходимость, обзорная рентгенография не всегда может решить.
Попробуем выяснить, является ли УЗИ более информативным методом и на какие вопросы хирурга оно может ответить. При ультразвуковом исследовании изучаются диаметр просвета, толщина стенки кишечника, перистальтика, состояние складок. По наличию керкринговых складок либо характерной гаустра-ции в виде эхопозитивных структур, выступающих в просвет кишечника, можно разграничить тонко- и толстокишечную непроходимость. Петля кишечника на
ния стенки кишечника при острой мезентериальной ишемии возможно с помощью дуплексного ультразвукового сканирования, при котором частота выяв-ляемости изменений в верхней брыжеечной артерии составляет более 90% [15]. Надо отметить, что количество свободной жидкости при ОКН и ее резкое увеличение является важным индикатором, по которому можно судить о декомпенсации процесса независимо от вида непроходимости [11, 16].
Большую роль УЗИ играет также для определения причины ОКН. Согласно данным большинства авторов, чаще всего причинами тонкокишечной непроходимости являются послеоперационная спаечная болезнь (50-80% случаев) [17, 18] и грыжи, а толстокишечной - опухоли, чаще колоректальные карциномы [15].
При спаечной непроходимости обнаруживаются следующие признаки: 1) неравномерно расширенные петли кишечника, которые при дозированной компрессии датчика не смещаются друг относительно друга; 2) при сканировании области послеоперационного рубца движение петель относительно париетального листка брюшины резко снижено по сравнению с петлями кишечника в других отделах брюшной полости [14, 19]; 3) ги-перэхогенные полосы-спайки вокруг петель или между ними [20]. В исследовании J. J. Kim и соавт., посвященном сравнению возможностей УЗИ и КТ в определении спаек, были получены следующие результаты: диагностическая точность определения места обструкции у больных со спаечной непроходимостью (диагноз впоследствии был верифицирован в ходе операций) для УЗИ и КТ - 90,7 и 75% соответственно, частота выявляемости спаек для УЗИ и КТ - 68,3 и 26,8% соответственно [21].
При обструкции вследствие ущемленной грыжи в грыжевом мешке обнаруживаются расши-
поперечном скане при ОКН имеет утолщенную гипоэхогенную стенку и эхопозитивный центр, при этом утолщение стенки более 4 мм, а просвета петли более 3 см - для тонкой и более 5 см -для толстой кишки считается патологией [4, 9]. Важным преимуществом УЗИ является возможность следить за перистальтикой кишечника в режиме реального времени, благодаря чему можно разграничить механическую и динамическую непроходимость, особенно на ранних стадиях ОКН [10]. При механической непроходимости в расширенных петлях выше места обструкции обнаруживается антиперистальтика либо маятникообразная гиперперистальтика (4-5 и более сокращений в минуту против 3 сокращений в минуту в норме), ниже места обструкции петли находятся в спавшемся состоянии; при динамической непроходимости все петли тонкого и толстого кишечника расширены и отсутствует перистальтика [11]. Благодаря оценке перистальтической активности и перемещения внутрикишечного содержимого можно дифференцировать жидкость внутри петель и свободную жидкость в брюшной полости: так, жидкость между петлями кишечника неподвижна и чаще всего на сонограмме ее скопление образует острые углы, что нехарактерно для жидкости внутри петель [12].
УЗ-исследование играет важную роль в выявлении странгу-ляционной ОКН. Небольшое количество свободной жидкости в межпетлевых пространствах почти всегда присутствует при ОКН [13]. Однако резкое ее увеличение и визуализация по правому и левому боковым каналам брюшной полости, обнаружение расширенной акинетической петли с утолщенной стенкой дис-тальнее расширенных петель с перистальтической активностью -чувствительный и специфичный признак странгуляционной непроходимости [13, 14]. Обнаружение нарушения кровоснабже-
ренные петли, которые не смещаются относительно грыжевого мешка.
При опухолях на УЗИ выявляется локальное гипоэхогенное утолщение стенки кишки с суженным просветом в виде «мишени» - «симптом поражения полого органа» [11]. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность УЗИ при колоректальных опухолях (опухоли ампулы прямой кишки исключены в связи с трудностью их исследования с помощью ультразвука) равны 91,8, 92,1, 80,9 и 96,9% соответственно [22]. Эти показатели очень близки к показателям «золотого стандарта» диагностики при данной патологии - колоноскопии. Учитывая, что последний метод является инвазивным и использовать его при ОКН затруднительно, УЗИ является лучшим методом, который позволяет диагностировать и сам синдром, и его причину.
Исходя из всего вышеизложенного, следует, что информативность УЗИ выше, чем обзорной рентгенографии.
При сравнении чувствительности и специфичности ультразвукового метода и обзорной рентгенографии исследователи
[23] пришли к выводу, что эти характеристики у УЗИ выше (табл. 1).
А. Хейрбек сравнил характеристики обоих методов в зависимости от давности заболевания
[24] и пришел к выводу, что рентгенологическое исследование в большинстве случаев оказывается вспомогательной мерой, дающей общее представление и позволяющей выявить грубые изменения на поздних стадиях заболевания (табл. 2). Возможности УЗИ бесспорно выше. Автор считает, что к недостаткам рентгенологического метода относится прежде всего низкая информативность на ранних стадиях развития ОКН.
Если раньше хирурги считали, что любой случай ОКН подразумевает необходимость раннего оперативного вмешательства, то сейчас, благодаря возможности дифференцировать разные виды ОКН, они склоняются к консервативному ведению больных, у которых отсутствуют признаки странгуляции, особенно в случаях частичной спаечной непроходимости. По данным литературы, частота успешного консервативного лечения при этой патологии колеблется от 20 до 60%, серьезные осложнения развиваются редко, период консервативного лечения до 10 дней считается бе-
зопасным при условии постоянного контроля за состоянием больных для своевременного исключения осложнений [24]. Мы считаем, что идеальным вариантом для такого динамического контроля является ультразвуковой метод, при котором больной не будет подвергаться постоянной лучевой нагрузке, как при обзорной рентгенографии или КТ. Так, если при первичном ультразвуковом исследовании обнаруживаются расширенные петли либо петля со сниженной перистальтикой или без нее, то по уменьшению диаметра петель или восстановлению перистальтики можно говорить о положительной динамике, по увеличению количества свободной жидкости - об отрицательной динамике [19].
Как известно, КТ-исследова-ние обладает более высокой точностью по сравнению с УЗИ в выявлении некоторых патологий. Однако насколько необходимо применять его при синдроме ОКН, отличается ли точность и специфичность обоих методов при ОКН? Согласно результатам одного из недавних крупных исследований [26], чувствительность и специфичность УЗИ и КТ, а также их положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность в определении ОКН практически одинаковая. Авторы пришли к выводу, что при ОКН УЗИ является равноценной альтернативой КТ. Даже в случаях некоторых патологий, когда чувствительность КТ выше, чем
Таблица 1
Сравнение УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости [23]
Исследование Чувствительность Специфичность
УЗИ 93,9 % 81,4 %
Обзорная рентгенография 46,2 % 66,7 %
Таблица 2
Точность, чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (%) обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ в зависимости от давности обследования с момента появления клинической симптоматики (п = 557) [24]
Сроки обследования от момента появления клинической симптоматики
Критерий До 6 ч 6-24 ч 24- 48 ч Более 48 ч
Я УЗИ Я УЗИ Я УЗИ Я УЗИ
Точность 43,40 95,20 54,10 94,30 80,00 96,90 79,90 96,20
Чувствительность 42,40 94,00 73,80 94,40 87,60 96,50 83,50 97,50
Специфичность 44,30 96,80 34,40 93,80 68,30 60,00 26,70 98,00
Эффективность 43,40 95,40 54,10 94,10 78,00 78,30 55,10 97,80
УЗИ (аппендицит, дивертику-лит), они предлагают в качестве первичного метода исследования при острых болях в области живота проводить УЗИ, и только в случаях негативного и сомнительного ответа - КТ.
Помимо преимуществ следует отметить и недостатки УЗИ, указываемые разными авторами в своих исследованиях: 1) избыточное количество газов в кишечнике, каловые массы, тучность пациента, пневмоперитонеум и генерализованный перитонит, недостаточный профессионализм оператора при этой патологии препятствуют проведению качественного ультразвукового исследования [10]; 2) у больных с выявленными ранее неопластическими процессами и появлением признаков ОКН в качестве первичного метода обследования рекомендуется использовать КТ; в случае выявления с помощью УЗИ признаков обструкции просвета кишечника опухолью предпочтительно провести также КТ для лучшей и более полной оценки состояния больного [1]; 3) в случае выявления признаков странгуляции по данным УЗИ рекомендуется провести КТ, которая дает более ценную информацию о перфузии кишечника с чувствительностью выявления ишемии и странгуляции до 96% [27].
Таким образом, на основании анализа данных литературы можно прийти к выводу о том, что оптимальным методом первичной диагностики ОКН является ультразвуковое исследование. Оно позволяет уточнить причину непроходимости, разграничить механическую и динамическую непроходимость, определить наличие странгуляцион-ной непроходимости, требующей неотложного хирургического вмешательства. Информативность УЗИ в этих вопросах значительно превышает таковую обзорной рентгенографии. Что касается сравнительной оценки УЗИ и КТ при ОКН, то в ряде случаев УЗИ может быть практически
K. Coll. Radiol. - 2004. - № 7. -P. 3-7.
2. Guidelines for management of small bowel obstruction /'J.J. Diaz Jr, F. Bokhari, N.T. Mowery etal. // J. Trauma. - 2008. -Vol.64. - P. 1651-1664.
3. Small-bowel obstruction: state-of-the-art imaging and its role in clinical management/D.D. Ma-glinte, TJ. Howard, K.D. Lille-moe et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -2008. - Vol. 6, № 2. -P. 130-139.
4. Ashraf F.H., Corr P., Fikri M.A. The role of ultrasound in the management of intestinal obstruction //J. Emerg. Trauma Shock. - 2012. - Vol. 5, № 1. -P. 84-86.
5. Lim J.H. Intestinal obstruction // Ultrasound of the gastrointestinal tract / Ed. by G. Maconi, G.B. Porro. - Berlin: SpringerVerlag, 2007. - P. 27-34.
6. Ledermann H.P., Borner N., Strunk H. Bowel wall thickening on transabdominal sonography // Am. J. Roentgenol. - 2000. -Vol. 174, № 1. - P. 107-115.
7. Lappas J.C., Reyes B.L., Maqlinte D.D. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: Relevance to triage for additional diagnostic imag-ing// Am. J. Roentgenol. -2001. -Vol. 176, № 1. - P. 167-174.
8. Musson R.E., Bickle I., Vi-jay R.K.P. Gas patterns on plain abdominal radiographs: A pictorial review // Postgrad. Med. J. - 2011. - Vol. 87. -P. 274-287.
9. Mantke R., Peitz U. Surgery ultrasound. - Berlin: Georg-Thieme Verlag, 2007. - 445 p.
10. Transabdominal sonography in assessment of the bowel in adult / S. Kuzmich, D.C. Howlett, A. Andi et al.// Am.J. Roentgenol. -2009.-Vol. 192, № 1. - P. 197-212.
11. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости /
B.Д. Завадовская, Н.Г. Завьялова, И.И. Осина и др. // Мед. визуал. - 2005. - № 4. -
C. 76 -83.
12.Harish K. Role of sonological and plain abdominal radiogra-
равноценной альтернативой КТ. Алгоритм диагностических методов при ОКН должен быть следующим: в первую очередь больных следует направить на УЗИ; при отрицательных и сомнительных результатах УЗИ нужно применить обзорную рентгенографию брюшной полости. В отдельных случаях, указанных выше, при ОКН необходимо проводить КТ-исследование.
В заключение необходимо выделить некоторые актуальные аспекты, которые требуют дальнейшего изучения:
1. Высокая частота послеоперационных осложнений в виде спаечной болезни - актуальная проблема в хирургии. Раньше развитие спаечной болезни чаще всего означало необходимость ре-лапаротомии. В настоящее время успешно используется консервативное лечение спаечной непроходимости. Мы считаем, что УЗИ - наилучший диагностический метод для динамического наблюдения за такими больными; он может помочь хирургу определить объем и длительность консервативного лечения или, в случае осложнений, вовремя провести оперативное вмешательство.
2. Диагностическая ценность цветового допплеровского исследования в оценке кровотока в сосудах кишечника недостаточно изучена. При допплерографии по наружному контуру расширенных петель можно исследовать кровоток в сосудах верхней и нижней брыжеечных артерий. При странгуляционной кишечной непроходимости он чаще всего отсутствует. Этот вопрос требует дальнейшего уточнения.
В настоящее время, в эпоху развития новых технологий УЗИ (энергетический допплер, live 3D, MSV-мультислайсинг), потенциал этого метода при ОКН не раскрыт полностью и требует дальнейшего изучения.
Литература
1. Lean А. Мс. Investigation of
small bowel obstruction //J. H.
phy in evaluation of acute abdomen: Dissertation. - 2009: Rajiv Gandhi Univer. - P. 87.
13.Hollerweger A., Dirks K., Scopinski K. Transabdominal ultrasound of the gastrointestinal tract // European course book / Ed. by Chr. F. Dietrich. -2008.
14.Кириллова Н.Ю. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости: Дис.... канд. мед. наук. - М., 2002. -128 c.
15.Marincek B, Dondelinger R.F. Emergency radiology: Imaging and intervention. - Berlin: Springer -Verlag, 2007.
P. 650.
16. The relevance of free fluid between intestinal loops detected by sonography in the clinical assessment of small bowel obstruction in adults / R.Grassi, S. Romano, F. D 'Amario et al. // Eur. J. Radiol.- 2004. - Vol. 50, №1. - P. 5-14.
17.Liakakos Th., Thomakos N, Fine P.M. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance // Dig.
Surg. - 2001. - № 18. -P. 260-273.
18.Silva A.C., Pimenta M., Guima-raes L.S. Small bowel obstruction: What to look for // RadioGraphics. -2009. - № 2.-P. 423-439.
19.Легостаева Т.Б., Кириллова Н.Ю. Возможности соно-графии в дифференциальной диагностике странгуляцион-ной и обтурационной форм спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестн. рент-генол. радиол. - 2001. - № 1. -С. 37-42.
20. Schmidt G. Ultrasound. Stuttgart: G. Thieme, 2007. -P. 484.
21. Kim J J, Lim J.K. Usefulness of US in adhesive small-bowel obstruction: Comparison with CT// World congress of the World Federation for ultrasound in Medicine and Biology, 12th. 30 August - 3 September, 2009.
22. The value of abdominal ultrasound in the diagnosis of colon cancer / Martinez-Ares D., Barrenecheal M.-G., Souto-Ru-zo J. et al. // Rev. Esp. Enferm.
Dig. - 2005. - Vol. 97, № 12. -P. 877-886.
23. Jang T.B., Schindler D. Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction // Eur. J. Emerg. Med. - 2011. -Vol. 28, Ms 8. - P. 676 -678.
24.Хейрбек А. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009.
25.Shih S.C., Yeng K. Sh. Adhesive small bowel obstruction: How long can patients tolerate conservative treatment // World J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 9, № 3. - P. 603 -605.
26. Comparison of the Accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnosis causing acute abdominal pain / A. van Randen, W. Lameris, H.W. van Es, et al. // Eur. Radiol. - 2011. - Vol. 21, № 7. -P. 1535-1545.
27. Helical CT Signs in the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Small-Bowel Obstruction / M. Zalc-man, M. Sy et al. // Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 175, № 6. - P. 1601-1607.
Поступила 23.10.2012
