CC BY
178
76 IL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 615.837.3
Э.Р. КИРИЛЛОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Возможности ультразвукового исследования в диагностике синдрома карпального канала
Кириллова Элина Ринадовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru
Синдром карпального канала — сдавление срединного нерва в области запястного (карпального) канала. В обзоре рассматриваются возможности ультразвукового исследования у пациентов с синдромом карпального канала. Обсуждается роль ультразвукового исследования кисти в определении причины туннельного синдрома. Ключевые слова: синдром карпального канала, ультразвуковое исследование, кисть.
E.R. KIRILLOVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Opportunifies of ultrasonography in diagnostics of carpal tunnel syndrome
Kirillova E.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru
Carpal tunnel syndrome (CTS) is compression of median nerve of a carpal tunnel. The review discusses issues ofultrasound examination in patients with carpal tunnel syndrome, as well as the role of ultrasound examination of the wrist for evaluating the causes of CTS. Key words: carpal tunnel syndrome, ultrasonography, wrist.
Синдром карпального канала (СКК) является одной из самых частых компрессионных нейропатий верхней конечности, составляя по данным литературы почти 90% всех туннельных нейропатий. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет, и лица моложе 30 лет составляют лишь 10%. Женщин он поражает в 4-5 раз чаще, чем мужчин, возможным объяснением чего является более узкий канал у женщин. Распространенность синдрома в общей популяции достигает 1,5-3%, возрастая до 5% среди определенных групп населения [1, 2, 3]. Многочисленными исследованиями доказана роль профессионального фактора. К группе риска относятся офисные служащие, долгое время работающие за компьютером, а также работники других специальностей, выполняющие монотонные сгибательно-разгибательные движения кисти [4, 5].
СКК развивается в результате сдавления срединного нерва в области карпального канала. Кар-пальный канал образован костями запястья и поперечной связкой запястья. Поперечная связка — плотная соединительнотканная структура. Через этот туннель проходят сухожилия мышц-сгибателей кисти и срединный нерв. Срединный нерв лежит на верхней части сухожилий, он обеспечивает чувствительность большого, указательного, среднего пальцев и половины безымянного пальца. От сре-
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
динного нерва также отходит ветвь нерва, управляющая мышцами большого пальца кисти [6, 7].
Существует множество причин развития СКК. Это травма области запястья, приводящая к отеку, возникновению гематом области срединного нерва и переломам костей лучезапястного сустава, возникновение объемных процессов, таких как гигро-ма, невринома, кисты, экзостозы, остеофиты, наличие системных заболеваний, таких как гипотиреоз, амилоидоз, системная склеродермия. Необходимо особо отметить ревматические заболевания как причину развития СКК. По данным литературы, поражение периферических нервов при ревматических заболеваниях составляет до 80%, варьируя от субклинических проявлений до ярко выраженных симптомов. Механизмами повреждения срединного нерва при этом являются компрессия в результате деформации сустава, васкулит, ишемия в результате поражения сосудов в дистальных отделах верхних конечностей и аутоиммунное поражение нервных волокон [1, 8, 9].
В клинической картине СКК преобладают чувствительные нарушения в виде онемения и паре-стезий в зоне иннервации срединного нерва, в том числе и в ночное время, нарушая сон. При прогрес-сировании появляются двигательные нарушения, атрофия мышц тенара и вегетативные нарушения
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 77
в виде нейропатической боли, отека пальцев и кистей, трофических изменений кожи, ногтей, синдрома Рейно [1, 2, 4].
Для объективной диагностики ЗТС применяется тест Тинеля (постукивание над местом прохождения срединного нерва в области запястья, в случае положительного теста сопровождается парестезией в пальцах и на ладони), а также тест Фалена (максимальное сгибание в течение трех минут вызывает болезненность и парестезию на ладонной поверхности 1-3-го и частично 4-го пальцев).
Золотым стандартом диагностики СКК является электронейромиография. Классическими ЭНМГ-признаками поражения срединного нерва на уровне запястья являются: удлинение дистальной латентности и снижение амплитуды суммарного чувствительного потенциала; замедление скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам; удлинение дистальной латентности суммарного мышечного потенциала и снижение скорости проведения по моторным волокнам [10]. Тем не менее сложность и инвазивность электронейромиографии потребовала поиска новых методов для оценки срединного нерва, более простых и доступных, в том числе и для скрининга.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время становится важным инструментом в диагностике СКК. В качестве диагностических признаков предлагаются разные признаки: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение толщины нерва в дистальном отделе карпального канала, снижение эхогенности нерва до входа в канал, утолщение и повышение эхогенности удерживателя сгибателей [1]. Проведенные исследования показали достоверность и, что не маловажно в ультразвуковой диагностике, воспроизводимость двух показателей увеличение площади поперечного сечения срединного нерва и васкуляризацию.
В оценке размеров срединного нерва используются не линейные размеры, а площадь поперечного сечения. Она измеряется при ладонном поперечном сканировании на уровне проксимального края удерживателя сгибателей. За верхнюю границу нормы принимается значение 10 квадратных миллиметров [11, 12]. Определение васкуляризации в режиме энергетического допплеровского картирования является дополнительным методом оценки структуры срединного нерва.
Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике синдрома карпального канала составляет 77.6% и 86.8%, использование энергетического допплеровского картирования позволяет повысить эти характеристики до 91% и 9% соответственно [13].
Достоинством УЗИ является возможность не только определить само наличие СКК, но и оценить рядом расположенные структуры, что позволяет выявить причину развития синдрома. Выпот в лу-чезапястном суставе, теносиновит сгибателей пальцев, гигрома, остеофиты лучезапястного и межзапястных суставов, экзостозы, все это выявляется при ультразвуковом исследовании кисти. Метод также может применяться с целью навигации при оперативном лечении и мониторинга в послеоперационном периоде [14].
Таким образом, УЗИ является простым, быстрым, доступным, воспроизводимым методом оценки срединного нерва и выявления синдрома карпального канала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богов А.А. (мл.) Синдром запястного (карпального) канала / А.А. Богов (мл.), Р.Ф. Масгутов, И.Г. Ханнанова и др. // Практическая медицина. - 2014. - №4 (14). Т. 2. С. 23-27.
2. Белова Н.В. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома / Н.В. Белова, Д.Г. Юсупова, Д.Ю. Лагода и др. // РМЖ. - 2015. - №24. - С. 1429-1432.
3. S. Aroori, RAJ Spence Carpal tunnel syndrome // Ulster Med J. 2008 Jan. - 77 (1). - P. 6-17.
4. Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гнедовская Е.В. и др. Карпаль-ный туннельный синдром: основные вопросы диагностики, лечения и реабилитации (обзор) // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2016. - №2. - С.91-97
5. KT Palmer Carpal tunnel syndrome: The role of occupational factors // Best Pract Res Clin Rheumatol. - 2011 Feb. - 25(1) -P. 15-29.
6. Ghasemirad M., Nosair E., Vegh A., Mohammadi A., Akkad A., Lesha E. A handy review of carpal tunnel syndrome: From anatomy to diagnosis and treatment // World J Radiol. - 2014. - 6(6). -P. 284-300
7. Demircay E. et al. Anatomic Variations of the Median Nerve // Turkish Neurosurgery. - 2011. - Vol. 21. - №3. - P. 388-396
8. Филатова Е.С. Синдром карпального канала при ревматических заболеваниях / Е.С. Филатова // Нервно-мышечные болезни. - 2014. - Вып. №2. - С. 27-31.
9. GAW. Bruyn, I. Moller, A. Klauser, C.Martinoli Soft tissue pathology: regional pain syndromes, nerves and ligaments // Rheumatology (2012) 51 (suppl 7): vii22-vii25.
10. Савицкая Н.Г. Электронейромиография в диагностике запястного туннельного синдрома / Н.Г. Савицкая, Э.В. Павлов, Н.И. Щербакова, Д.С. Янкевич // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2011. - №2. - С. 40-45.
11. Mondelli M. , Filippou G., Gallo A., Frediani B. Diagnostic utility of ultrasonography versus nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome// Arthritis Care & Research. - 2008. - 59(3). P. 357-366
12. Klauser A.S., Halpern E.J., De Zordo T. et. al. - Carpal tunnel syndrome assessment with US: value ofadditional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers // Radiology. - 2009. - 250. - P. 171-7
13. Fowler J.R., Gaughan J.P., Ilyas A.M. The Sensitivity and Specificity of Ultrasound for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome: A Meta-analysis // Clin Orthop Relat Res. - 2011 Apr. - 469(4). -P. 1089-1094.
14. Вуйцик Н.Б., Арестов С.О.Новые аспекты ультразвуковой диагностики, пред- , интра- и послеоперационного навигационного контроля запястного туннельного синдрома // 2013. - №13. -С. 1-16
