CC BY
76
трансфузий (рестриктивная или либеральная), внедрение программ трансфузионной терапии.
Интересны экономические исследования в области клинической трансфузиологии, практически не выполняющиеся в нашей стране.
Назрела необходимость создания собственного подразделения криоконсервирования клеток и тканей.
Таким образом, развитие службы крови является неотъемлемой составляющей совершенствования работы Пироговского центра, базисом для внедрения высоких медицинских технологий.
ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА И СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК В ТЕРАПИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
А.А. Новик
главный гематолог, руководитель клиники гематологии и клеточных технологий Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова, профессор
Введение
Заболевания системы крови до настоящего представляют один из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов клинической медицины. С начала ХХ века, когда выдающийся российский ученый А.А. Максимов разработал унитарную теорию кроветворения и ввел понятие «стволовая клетка», в гематологии произошло много событий, связанных с быстрым развитием ряда фундаментальных дисциплин: иммунологии, цитогене-тики, молекулярной биологии, геномики, протеомики и др. Существенно возросла точность диагностики многих патологических состояний, появились принципиально новые подходы к терапии ранее абсолютно фатальных заболеваний: острых лейкозов, злокачественных лим-фом, миелодиспластических синдромов, апластической анемии и др. Большой вклад в улучшение результатов лечения внесли такие высокотехнологичные методы лечения как трансплантация костного мозга и стволовых кроветворных клеток, иммунотерапия с применением моноклональных антител и вакцин, радиоиммунотерапия, генотерапия и др.
Одной из основных задач клиники гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова, созданной в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова в 2005 г., является внедрение в клиническую практику высоких медицинских технологий.
Новую эру в терапии гематологических и онкологических заболеваний открыла высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга и стволовых кроветворных клеток. Рассмотрим более детально возможности этой технологии, нашедшей широкое применение
в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова.
Виды и основные показания к миелотрансплантации
Миелотрансплантация - метод лечения гематологических и онкологических заболеваний, при котором пациенту после индукции глубокой депрессии иммунной и кроветворной системы, обусловленной применением режимов кондиционирования (мегадозы цитостатиков ± общее облучение тела), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки (СКК). При онкогематологических заболеваниях и солидных опухолях высокодозная химиотерапия с миелотрансплантацией обеспечивает максимально эффективную эрадикацию пула опухолевых клеток.
Выделяют два основных вида миелотрансплантации:
1) аллогенную (АлТКМ), при которой больному вводят костный мозг от родственного или неродственного гистосовместимого донора;
2) аутологичную (АТКМ), когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг.
Разновидностью АлТКМ является сингенная ТКМ (миелотрансплантация от однояйцевого близнеца).
Основное преимущество АлТКМ - низкий риск рецидива. Это обусловлено, во-первых, тем, что пациенту пересаживается костный мозг здорового донора, а при онкологических заболеваниях, кроме того, - развитием реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ). Главный недостаток метода - высокая летальность, достигающая 20-30%.
Основные показания к аллогенной ТКМ
1) острые лейкозы;
2) хронический миелолейкоз;
3) тяжелая апластическая анемия;
4) гемоглобинопатии;
5) врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма.
Главным преимуществом АТКМ является низкая летальность (3-10%), а недостатком - риск рецидива из-за возможного наличия опухолевых клеток в трансплантате.
Основные показания к аутологичной ТКМ:
1) злокачественные лимфомы: неходжкинские лим-фомы и болезнь Ходжкина;
2) солидные опухоли: герминогенные опухоли, рак молочной железы, саркомы и др.
В целом АлТКМ характеризуется лучшими отдаленными результатами и является методом выбора при заболеваниях, сопровождающихся поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия и др.). Проведение АТКМ показано, прежде всего, при отсутствии поражения костного мозга (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, солидные опухоли, аутоиммунные заболевания).
В связи с ограниченным количеством родственных гистосовместимых доноров, которые имеются лишь у 20-25% больных, в последние годы нашла применение АлТКМ от неродственных НЕА-идентичных доноров. Для этих целей созданы Международные регистры, позволяющие подобрать потенциального донора костного мозга и оптимизировать прогноз у пациентов, которым показана АлТКМ (острые лейкозы, хронический миелолейкоз, апластическая анемия, гемоглобинопатии, иммунодефициты, нарушения метаболизма). Общее число зарегистрированных доноров в мире превышает 5 миллионов человек, в том числе в России - около 10 тысяч.
Важным достижением явилось внедрение в практику трансплантации СКК. В последние годы установлено, что СКК находятся не только в костном мозге, но при определенных воздействиях (назначение КСФ, «выход» из постцитостатического агранулоцитоза) появляются в периферической крови. Применение моноклональных антител (МКА) позволяет идентифицировать популяцию клеток с иммунофенотипом СКК, а автоматические сепараторы клеток крови обеспечивают получение необходимого количества СКК. Это дает возможность выполнить трансплантацию СКК, которая в последнее время занимает все большее место в трансплантологии.
К преимуществам трансплантации СКК относятся:
1) проведение операции забора стволовых клеток без общей анестезии;
2) меньшая длительность периода цитопении;
3) более быстрое восстановление иммунной системы;
4) возможность проведения при фиброзе костного мозга (например, после лучевой терапии на лимфатические узлы и органы брюшной полости).
Очистка костного мозга или периф ерической крови от резидуальных опухолевых клеток с помощью МКА и/или физических методов уменьшает частоту рецидивов и позволяет широко использовать АТКМ/ТСКК у больных лейкозами.
В настоящее время активно используют трансплантацию не только аутологичных, но и аллогенных СКК (АлТСКК).
Преимущества АлТСКК по сравнению с АлТКМ:
1) возможность получения большего числа СКК;
2) проведение операции без общей анестезии;
3) меньшая длительность цитопении;
4) более быстрое восстановление иммунной системы.
Основные недостатки АлТСКК:
1) возможность развития побочных эффектов в связи с применением КСФ для мобилизации СКК;
2) необходимость проведения повторных сеансов цитафереза.
Еще одним потенциальным источником СКК является пуповинная кровь, основным преимуществом которой является меньшая аллореактивность. Создание банков пуповинной крови расширяет возможности проведения неродственных ТСКК у взрослых пациентов.
Методика проведения миелотрансплантации различается в зависимости от ее вида (аллогенная или ау-тологичная), нозологической формы заболевания и ряда других факторов.
Дадим краткую характеристику возможностей применения высокодозной химотерапии с трансплантацией КМ/СКК при различных видах гематологических и солидных опухолей.
Злокачественные лимфомы
Злокачественные лимфомы (ЗЛ) - гетерогенная группа злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани. В целом на долю ЗЛ приходится около 2% злокачественных опухолей. В структуре детских злокачественных опухолей ЗЛ занимают третье место.
В последние годы отмечается рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами (НЛ). Вероятность развития НЛ повышается с возрастом от 0, 7 (10 лет) до 20 случаев на 100000 населения в год (80 лет). У детей наблюдаются агрессивные («бластные») НЛ, для пожилых лиц (60-80 лет) характерно преобладание индолентных форм.
Наиболее частыми и практически значимыми вариантами НЛ являются диффузная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, В-клеточный ХЛЛ, периферические Т-клеточные лимфомы, лимфома из клеток мантийной зоны, лимфомы маргинальной зоны (в том числе экстранодальные МАЕГ-лимфомы), анапла-стические крупноклеточные лимфомы [10].
Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДККЛ) - наиболее частый вид НЛ (40% пациентов), причем ежегодно регистрируется увеличение заболеваемости на 3-4%. ДККЛ возникают первично или в результате
трансформации других НЛ (ФЛ, ЛКМЗ), характеризуются агрессивным течением и низкой выживаемостью при отсутствии адекватной терапии.
Фолликулярные лимфомы (ФЛ) - вторая по частоте форма НЛ (>30%). В большинстве случаев ФЛ протекают индолентно. В то же время при некоторых гистологических вариантах (большое количество центробластов, диффузный характер роста) отмечается агрессивное течение заболевания, требующее интенсивного лечения.
Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) встречаются у 15% больных. Чаще всего встречаются неуточненные и ангиоиммунобластные Т-клеточные лимфомы (АИТКЛ). Ранее АИТКЛ носила название ангиоиммунобластной лимфаденопатии и относилась к доброкачественным заболеваниям. В настоящее время установлено, что медиана выживаемости при АИТКЛ не превышает 18 месяцев, поэтому эти больные нуждаются в активном лечении.
Лимфомы из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) наблюдаются у 6% больных. В последние годы диагноз ЛКМЗ означает необходимость агрессивной терапии (в том числе - миелотрансплантации), поскольку медиана выживаемости на фоне стандартной химиотерапии не превышает 2-х лет.
MALT-лимфома (экстранодальная В-клеточная лим-фома маргинальной зоны) встречается в 4-14% случаев. При этом виде НЛ возможно поражение любого органа, который содержит лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистой оболочкой. Чаще всего вовлекается желудочно-кишечный тракт, причем при поражении желудка у 90% больных выявляется Helicobacter pylori.
Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) выделена в последнее время благодаря развитию имму-ногистохимической техники - для этой НЛ характерна экспрессия антигена CD30. При адекватном лечении прогноз благоприятен.
В связи с гетерогенностью НЛ в течение длительного времени проводились исследования, посвященные прогнозированию течения этой группы заболеваний. Установлено, что отрицательное прогностическое значение имеют следующие факторы:
1) более трех курсов курсов ПХТ, необходимых для получения ПР;
2) накопление 67Ga в лимфатических узлах при сканировании;
3) повышенная экспрессия гена Ki67;
4) повышенный уровень экспрессии CD44;
5) увеличение экспрессии гена bcl-2 и ряда цитокинов (ИЛ-6, рецептор фактора некроза опухоли);
6) мутация антионкогена р53;
7) Т-клеточный фенотип;
8) нарушения со стороны хромосом 7 и 17.
Миелотрансплантация расширяет возможности терапии НЛ и широко используется в последние годы, прежде всего при агрессивном течении заболевания. Более 90% ми-елотрансплантаций приходится на долю АТКМ/ТСКК.
Большинство авторов считает, что при агрессивных лимфомах с высоким МПИ проведение АТКМ/ТСКК показано для консолидации первой полной ремиссии (ПР). Так, в рандомизированном исследовании, включающем 542 больных НЛ моложе 55 лет, установлено, что АТКМ с целью консолидации ПР не имеет преимуществ у больным с низким и «низким промежуточным» риском. Напротив, при высоком промежуточном и высоком риске АТКМ приводит к длительной безрецидивной выживаемости у 56% больных, при стандартной терапии - у 36%. При агрессивных НЛ с низким МПИ проведение АТКМ/ТСКК показано во время первого рецидива (при чувствительности к ПХТ), второй или последующих ПР.
У больных НЛ низкой степени злокачественности с наличием факторов риска АТКМ/ТСКК также улучшает отдаленный прогноз: длительная безрецидивная заболеваемость после трансплантации во время первой ПР отмечается у 85% больных, во время второй ПР и первого химиочувствительного рецидива - у 65%.
Проведение АТКМ/ТСКК у больных НЛ низкой степени злокачественности необходимо в следующих случаях:
1) во время второй ПР при длительности первой ПР <18 месяцев или во время последующих ПР при длительности предшествующей ПР <12 месяцев;
2) во время первой частичной ремиссии (ЧР) при агрессивном течении НЛ;
3) во время первой ПР у больных с ЛКМЗ (наиболее прогностически неблагоприятном варианте).
Отдаленные результаты АТКМ резко ухудшаются у больных с поражением костного мозга: 5-летняя безрецидивная выживаемость при интактном костном мозге составляет 90%, при наличии резидуальных опухолевых клеток (по данным ПЦР) - 25%. В этой связи перед аутологичной трансплантацией показано проведение очистки костного мозга или СКК периферической крови с помощью МКА.
Показания к АлТКМ при НЛ значительно уже, чем у больных лейкозами. Вопрос о проведении АлТКМ/ ТСКК от родственного HLA-идентичного донора может обсуждаться:
1) при необходимости получить реакцию «трансплантат против лимфомы» (например, у больных агрессивными НЛ с высоким риском рецидива);
2) при поражении костного мозга;
3) у молодых пациентов.
Все виды миелотрансплантации при НЛ противопоказаны при первичной рефрактерности к адекватной цитостатической терапии. В каждом случае вопрос о целесообразности миелотрансплантации должен решаться индивидуально.
Лимфогранулематоз
Наиболее распространенными гистологическими типами лимфогранулематоза (ЛГМ) являются нодулярный склероз (75%) и смешанно-клеточный вариант (20-30%);
лимфоидное преобладание и лимфоидное истощение встречаются значительно реже - соответственно, в 3-5% и 1-2% случаев. Кроме того, в классификации ВОЗ 2001 г. дополнительно выделяется пятый морфологический вариант ЛГМ - классическая болезнь Ходжкина (БХ) с большим количеством лимфоцитов.
Основой лечения пациентов с далеко зашедшими стадиями ЛГМ является ПХТ, а «золотым стандартом» - программа ABVD. При использовании этой схемы у больных с ГГГ-ГУ стадиями заболевания ПР достигаются у 80-85% пациентов, отсутствие прогрессирования заболевания регистрируется в течение 5 лет - у 60%.
В связи с хорошими результатами ПХТ у больных ЛГМ миелотрансплантация используется только в группах риска.
Показания к АТКМ/ТСКК:
1 )первый рецидив, особенно при продолжительности первой ПР < 1 года;
2) вторая ПР или второй и последующие рецидивы, чувствительные к ПХТ;
3) первичная резистентность к лечению, т.е. отсутствие ПР после стандартной ПХТ.
Проведение АТКМ/ТСКК во время первого рецидива существенно улучшает прогноз: отсутствие прогрессирования заболевания в течение 5 лет после миелотран-сплантации составляет 50-70%, после ПХТ - 30-35%. На результаты трансплантации большое влияние оказывают факторы риска: длительность первой ПР < 12 месяцев, наличие В-симптомов или экстранодальных поражений при развитии рецидива.
Отсутствие прогрессирования после АТКМ/ТСКК во время второй ПР и второго и последующих рецидивов отмечается у 40-50% пациентов, при первичной резистентности - у 30-40%. Проведение аутологичной миелотрансплантации не показано при резистентном рецидиве и во время первой ПР.
Возможные показания для АлТКМ/ТСКК от родственного НЕА-идентичного донора при ЛГМ аналогичны таковым при НЛ:
1) необходимость получить реакцию «трансплантат против лимфомы» (при высоком риске рецидива);
2) поражение костного мозга;
3) молодой возраст.
Множественная миелома
Выделяются 6 иммунохимических вариантов ММ: 1) миелома IgG (55%); 2) миелома ^А (20%); 3) болезнь легких цепей (24%); 4) миелома IgD (1%); 5) миелома ^Е; 6) миелома ^М (последние 2 формы встречаются крайне редко).
ММ характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом: медиана выживаемости при отсутствии лечения составляет 6 месяцев. Неудовлетворительные результаты стандартной химиотерапии обусловили поиск новых методов лечения, среди которых наиболее эффективным оказалась миелотрансплантация.
Вопрос о целесообразности проведения миелотран-сплантации у больных ММ может обсуждаться после ответа на химиотерапию (ПР, ЧР, фаза «плато») или при первичной резистентности к лечению.
После АлТКМ в 30-40% случаев удается получить 5-летнее отсутствие прогрессирования заболевания, чаще при развитии ПР после трансплантации. В случае рецидива после АлТКМ нередко эффективна трансфузия алло-генных лимфоцитов от донора костного мозга. В связи с высокой летальностью (40-50%), обусловленной, прежде всего более высоким возрастом реципиентов, отдаленные результаты АлТКМ не отличаются от АТКМ/ТСКК.
Проведение АТКМ/ТСКК сопровождается ПР у 40% больных, однако средняя продолжительность ремиссии не превышает 24-36 месяцев. После АТКМ/ТСКК, выполненной при хорошем прогнозе, 5-летняя общая выживаемость выше, особенно при проведении поддерживающего лечения а-ИФН, и составляет 40-50%.
На отдаленные результаты оказывает влияние методика аутологичной трансплантации. Проведение ТСКК значительно более предпочтительно, т.к. селекция CD34+ клеток уменьшает количество опухолевых клеток в 5 раз и увеличивает выживаемость больных.
В настоящее время основные усилия сосредоточены на разработке методов очистки аутологичных трансплантатов и стимуляции противоопухолевого иммунитета реципиента с целью элиминации резидуальных опухолевых клеток. Для этого разрабатываются новые режимы кондиционирования, изучается эффективность «тандемной» АТКМ/ТСКК, при которой последовательно проводится две миелотрансплантации, а также испытыва-ются методы элиминации миеломных клеток, основанные на их иммунологическом распознавании.
Солидные опухоли Рак молочной железы
В большинстве случаев при раке молочной железы используется комбинированное лечение (мастэктомия, лучевая и химиотерапия). Наибольшее прогностическое значение имеют:
1) количество пораженных подмышечных лимфатических узлов, выявленных при операции;
2) размер первичной опухоли;
3) степень дифференцировки и пролиферативная активность клеток новобразования;
4) наличие на опухолевых клетках рецепторов для эстрогенов и прогестерона.
В рандомизированных исследованиях установлены достоверные преимущества АТКМ/ТСКК в группе высокого риска (во время операции выявлено >10 пораженных лимфатических узлов), а также при наличии отдаленных метастазов.
После АТКМ/ТСКК в группе высокого риска 5-летняя безрецидивная выживаемость отмечена у 70%, при отдаленных метастазах - у 20% больных, тогда как после химиотерапии, соответственно, в 25% и 5% случаев.
В таблице 1 представлены факторы, влияющие на результаты миелотрансплантации.
Проведение АТКМ/ТСКК у больных раком молочной железы противопоказано при химиорезистентности, метастазах в головной мозг и поражении костного мозга.
Табл. 1. Факторы, влияющие на результаты АТКМ/ТСКК при раке молочной железы
Улучшают прогноз Ухудшают прогноз
1. ПР во время трансплантации 1. ЧР во время трансплантации
2. Опухолевые клетки имеют рецепторы 2. На опухолевых клетках отсутствуют
к эстрогенам рецепторы к эстрогенам
3. Метастазы в мягкие ткани / кости 3. Метастазы во внутренние органы /
центральную нервную систему
Мелкоклеточный рак легкого
На долю мелкоклеточного рака приходится 15-25% всех случаев рака легкого. Оптимальным режимом химиотерапии при неоперабельном мелкоклеточном раке легкого является комбинация цисплатины и этопозида, которые могут сочетаться с циклофосфаном, винкристи-ном и доксорубицином. В большинстве случаев проводятся 4-6 циклов ПХТ, нередко - в сочетании с лучевой терапией. Длительная выживаемость при этом составляет лишь 3-5%, причем после введения в клиническую практику ряда новых препаратов (таксаны, ингибиторы топоизомеразы) улучшения прогноза не отмечено.
В последние годы получены обнадеживающие результаты при лечении мелкоклеточного рака легкого в далеко зашедших стадиях с помощью высокодозной ПХТ и последующей АТСКК. При анализе результатов АТСКК установлено, что проведение этого вида лечения при рецидиве или рефрактерности к химиотерапии приводит к ПР у 40-50% больных. Длительная безрецидивная выживаемость достигается в среднем лишь у 20%, однако это существенно выше, чем при стандартной химиотерапии. Комбинированное лечение (АТСКК + лучевая терапия в дозе 45-50 Гр) приводит к улучшению прогноза.
Рак яичников
Рак яичников может возникать из клеток трех типов: 1)эпителиальных (85%); 2)клеток стромы зародышевых тяжей (13%); 3)герминогенных - 2%.
Оптимальным методом при раке яичников I стадии является хирургическое лечение, которое во II стадии дополняется адъювантной химиотерапией (обычно препаратами платины). При III стадии заболевания ци-тостатическая терапия проводится после операции, а в IV стадии является методом выбора.
В большинстве случаев используются препараты платины (цисплатина, карбоплатина) + циклофосфан ± доксорубицин. Рак яичников в большинстве случаев хи-миочувствителен, но не может быть радикально излечен с помощью стандартных доз цитостатической терапии
[71]. В этой связи частота рецидивов при раке III-IV стадий составляет 70-80%, а медиана выживаемости на фоне ПХТ не превышает 1-2 лет. Особенно неблагоприятен прогноз при рецидиве, резистентном к препаратам платины.
Использование высокодозной терапии с последующей АТСКК позволяет достоверно улучшить прогноз при большинстве клинических вариантов рака яичников III-IV стадий: большом объеме первичной опухоли, химиочувствительном и резистентном рецидиве. В настоящее время проводится ряд рандомизированных исследований для уточнения роли миелотрансплантации в лечении рака яичников.
Несеминомные герминогенные опухоли яичка
К герминогенным опухолям яичка относятся семи-нома (40% случаев) и другие герминогенные опухоли:
а) тератокарцинома (25%);
б) эмбриональная карцинома (25%);
в) тератома (5%);
г) хориокарцинома (1%);
д) опухоль желточного мешка - менее 1%.
При несеминомных герминогенных опухолях комбинированное лечение (радикальная орхэктомия ± иссечение забрюшинных лимфатических узлов ± цито-статическая терапия) позволяет получить длительную безрецидивную выживаемость у 95% пациентов с I стадией заболевания и 80% - при II-III стадии в группе с хорошим прогнозом (низкий уровень а-фетопротеина, хорионического гонадотропина, ЛДГ, не поражены средостение, легкие и плевра).
Результаты лечения резко ухудшаются у первичных больных с высоким риском (большой объем первичной опухоли, высокий уровень опухолевых маркеров), а также при отсутствии ПР на фоне стандартной химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин, этопозид, цисплатина) и развитии рецидива.
Проведение АТСКК у этих пациентов позволяет в 1,5-2 раза увеличить длительную безрецидивную выживаемость, поэтому миелотрансплантация в данных ситуациях является методом выбора. Таким образом, АТСКК может использоваться как средство первой линии, при развитии рецидива и рефрактерности к проводимой цитостатической терапии.
Заключение
Трансплантация костного мозга и стволовых клеток - один из принципиально новых и высокоэффективных методов лечения гематологических и онкологических больных. В течение последних лет оптимизированы все этапы операции: отбор доноров, заготовка стволовых кроветворных клеток, режимы кондиционирования, профилактика и лечение посттрансплантационных осложнений. Количество трансплантаций кроветворных стволовых клеток в России постоянно увеличивается, расширяется перечень заболеваний, при которых
А.Н. Кузнецов
ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА В ПИРОГОВСКОМ ЦЕНТРЕ
применяется миелотрансплантация. Появляются и принципиально новые подходы, использующие в программах кондиционирования немиелоаблативные режимы химиотерапии, а также комбинированные варианты трансплантации с применением методов иммунотерапии. Специалисты Национального меди-
ко-хирургического центра им. Н.И. Пирогова вносят свой вклад в разработку теоретических и практических основ трансплантации СКК и доведения этого высокотехнологичного метода лечения до гематологических и онкологических больных из различных регионов России.
ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА В ПИРОГОВСКОМ ЦЕНТРЕ
А.Н. Кузнецов
главный невролог, руководитель клиники неврологии и нейрохирургии Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова, профессор
Изложены основные направления деятельности и перспективы развития Национального центра патологии мозгового кровообращения - структурного подразделения Пироговского Центра. Центр является уникальным медицинским подразделением, созданным для реализации на практике лучших мировых достижений в области лечения инсульта, а также разработки и апробации новых ангионеврологических технологий, обеспечения широких слоев населения высококачественной медицинской помощью, а также доступа российских специалистов к современным технологиям лечения инсульта.
Инсульт в настоящее время является глобальной медицинской и социальной проблемой в связи с высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалиди-зации при этом заболевании. Цереброваскулярные заболевания занимают второе место среди ведущих причин смерти, а инсульт является главной причиной стойкой утраты трудоспособности. В России проблема инсульта приняла особенно острый характер. Наша страна прочно занимает первое место в мире по смертности от инсульта. Инсульт в России имеет ярко выраженные черты социальной патологии. Лечение и профилактика инсульта в настоящее время не возможны без использования современных дорогостоящих медицинских технологий, доступ к которым у широких слоев населения ограничен. Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова не мог оставаться в стороне от решения этой важной государственной проблемы, поскольку одной из основных задач Пироговского Центра является оказание высокотехнологичной медицинской помощи любому россиянину, независимо от его социального статуса и материального положения. С этой целью было принято решение о создании в Пироговском Центре нового структурного подразделения - Национального центра патологии мозгового кровообращения.
В последние десятилетия были достигнуты большие успехи в понимании вопросов патогенеза цереброваску-
лярных заболеваний, и в частности, инсульта. Это привело к появлению и широкому внедрению в клиническую практику целого ряда новых и весьма эффективных методов диагностики, лечения и профилактики инсульта. Кроме того, сложилась устойчивая система взглядов на вопросы организации помощи при инсульте, что нашло свое отражение в международных рекомендациях по лечению данного заболевания. Наиболее авторитетными на сегодняшний день являются рекомендации Европейской инициативной группы по инсульту (European Stroke Initiative - EUSI), а также рекомендации Американской ассоциации по инсульту (American Stroke Association - ASA). Практическая реализация этих рекомендаций позволила существенно снизить летальность и инвалидизацию при инсульте в развитых странах. Российская медицинская общественность в последние годы получила возможность познакомиться с этими материалами, в том числе благодаря участию специалистов Центра. Однако следует признать, что в подавляющем большинстве российских медицинских учреждений реализация рекомендаций по лечению инсульта не возможна в силу целого ряда причин организационного и экономического характера. В Центре сложились наиболее благоприятные условия для осуществления медицинской помощи пациентам с инсультом на самом высоком уровне, поскольку имеются условия для практической реализации всех основных принципов лечения инсульта на стационарном и амбулаторном этапах. Каковы эти основные принципы?
1. Созданы условия для обеспечения ранней диагностики и раннего начала лечения инсульта. Вся современная концепция оказания помощи при данном заболевании построена на признании того, что инсульт является неотложным состоянием, таким же, как острый инфаркт миокарда, травма, «острый живот» и так далее. Начало лечения в первые часы инсульта определяет про-
