CC BY
125
ОБРАЗОВАНИЕ
Возможности терапии и вторичной профилактики полипов эндометрия
Чернуха Г.Е., Иванов И.А., Думановская М.Р.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Цель исследования - провести систематический анализ современной литературы о существующих подходах к терапии полипов эндометрия (ПЭ) и их влиянии на риск возникновения рецидива.
Материал и методы. В обзор включены статьи зарубежных и отечественных авторов по данной теме, опубликованные в журналах системы Pubmed, Cochrane, Web of Science, MEDLINE, Google Scholar за последние 10 лет.
Результаты. Проведен анализ современной литературы о существующих подходах к терапии ПЭ, их достоинствах и недостатках, включая выжидательную тактику. Выполнен сравнительный анализ данных о частоте рецидивов ПЭ в зависимости от примененных хирургических методик, результаты которого могут свидетельствовать об их недостаточной взаимосвязи.
Заключение. Установлено, что существующие методики полипэктомии не могут гарантировать стойкий терапевтический эффект. С этой позиции представляется актуальной проблема поиска новых, патогенетически обоснованных методов лечения и вторичной профилактики ПЭ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Чернуха Г.Е., Иванов И.А., Думановская М.Р. Возможности терапии и вторичной профилактики полипов эндометрия // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 2. С. 96-102. DOI: 10.24411/2303-96982020-12009
Статья поступила в редакцию 01.05.2020. Принята в печать 15.06.2020.
Ключевые слова:
полип эндометрия, лечение, профилактика, гистероскопия, рецидиви-рование, ЛНГ-ВМС
The scope of endometrial polyp's therapy and secondary prevention
Chernukha G.E., IvanovI.A., Dumanovskaya M.R.
Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
The aim of the study was to conduct a systematic analysis of current literature on existing approaches to the endometrial polyps's (EP) treatment and their impact on the risk of relapse.
Material and methods. The review includes articles by foreign and Russian authors published in the journals of Pubmed, Cochrane, Web of Science, MEDLINE, and Google Scholar over the past 10 years.
Results. The analysis contains the scope of EP's treatment approaches, their advantages and disadvantages, including wait-and-see tactics. A comparative analysis of data may indicate the insufficient relationship between different surgical techniques and EP's recurrence rate.
Conclusion. It was determined that the existing methods of polypectomy cannot guarantee a stable therapeutic effect. From this point of view, the development of new pathogenetically oriented methods of treatment and prevention of EP is urgent.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Keywords:
endometrial polyps, treatment, hysteroscopy, reccurence, LNG-IUD
For citation: Chernukha G.E., Ivanov I.A., Dumanovskaya M.R. The scope of endometrial polyp's therapy and secondary prevention. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2020; 8 (2): C. 96-102. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-12009 (in Russian) Received 01.05.2020. Accepted 15.06.2020
Полипы эндометрия (ПЭ) являются наиболее распространенной формой патологии эндометрия, ассоциированной с аномальными маточными кровотечениями (АМК), бесплодием и риском малигнизации [1-4]. В настоящее время единственным рекомендованным методом терапии ПЭ является хирургическое лечение, которое, к сожалению, не предотвращает появление рецидивов, возникающих, по данным различных источников, у каждой 4-5-й пациентки [5-9]. Это указывает на отсутствие стойкого терапевтического эффекта существующих методик оперативного лечения и актуальность поиска патогенетически обоснованных методов вторичной профилактики ПЭ. С целью систематизации и обобщения информации о возможностях различных подходов к терапии ПЭ и их влиянии на частоту рецидивов был проведен обзор данных научной литературы на указанную тему.
Несмотря на устоявшееся представление о том, что «золотым стандартом» лечения ПЭ является гистероскопия с полипэктомией, в последние годы появляются данные о возможности применения выжидательной тактики при данном заболевании [2, 10-12]. Необходимость оперативного удаления ПЭ обусловлена несколькими факторами: ассоциированностью с АМК, препятствием к наступлению беременности и вероятностью малигнизации [40]. Принимая во внимание, что подавляющее большинство ПЭ в репродуктивном возрасте являются доброкачественными (риск малигнизации 0,5-3,4%), в обзоре Дппап и соавт. 2012 г. сообщается о возможности применения выжидательной тактики у пациенток данной возрастной группы с ПЭ размерами до 1,0 см, не ассоциированными с АМК [11]. Схожим образом, согласно заключению специалистов из Клиники Мейо, удалять ПЭ рекомендуется лишь при их диаметре >1,5 см или при наличии клинической симптоматики [12]. Норвежское общество акушеров и гинекологов (2015) допускает возможность воздержаться от оперативного лечения ПЭ у женщин без клинической манифестации и факторов риска развития рака эндометрия (РЭ), к которым относят постменопаузу и крупный размер образования [13].
Несмотря на то что постменопаузальный период ассоциирован с повышенным риском малигнизации ПЭ, в рекомендациях Канадского общества акушеров и гинекологов 2018 г. по ведению женщин с бессимптомным утолщением эндометрия в постменопаузе указывается на то, что не всем женщинам с ПЭ, диагностированным по УЗИ в этом возрасте, требуется оперативное лечение. При отсутствии симптомов решение о полипэктомии принимается в индивидуальном порядке, в зависимости от наличия факторов риска малигнизации, включающих размер ПЭ, анамнез, коморбидность, наличие ожирение и др. [14]. Еще одним доводом в пользу отсроченного оперативного вмешательства могут служить сведения, что приблизительно в 25% случаев ПЭ малого размера (до 10 мм) способны самостоятельно регрессировать [15-18]. Однако не исключено, что указанные выше данные могут быть связаны с недостаточной диагностической точностью УЗИ как метода выявления ПЭ, определенной долей ложноположительных тестов в начале исследования и лож-ноотрицательных в конце [17]. Согласно данным литературы, чувствительность этого метода может варьировать в ши-
роких пределах - от 19 до 96%, а специфичность - от 53 до 100%, что свидетельствует о существенной вероятности как гипер-, так и гиподиагностики ПЭ [10, 19].
Согласно международным рекомендациям, в настоящее время убедительных данных о возможности применения медикаментозной терапии при ПЭ нет, однако в последнее время стали появляться сообщения об успешном использовании прогестагенов при данном заболевании [10, 20, 21]. Так, в работе К. УепШгеЦа и соавт. 61 пациентке репродуктивного возраста с ПЭ производилось подкожное введение 25 мг прогестерона по 7 дней во 2-ю фазу менструального цикла в течение 3 мес. По окончании терапии оказалось, что при контрольном УЗИ в 47,5% случаев ПЭ регрессировали, тогда как в группе женщин, не принимавших гестагены, регресс наблюдался только в 12,5% [20]. Авторы указывают, что эти результаты являются предварительными, в связи с чем планируется продолжение данного исследования на большем объеме выборки. Р. СИошСагу и соавт. провели пилотное исследование по оценке эффективности внутри-маточной системы, содержащей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), в качестве нового метода терапии ПЭ. В исследование были включены 39 женщин с ПЭ, диагностированными при помощи офисной гистероскопии. Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-й женщинам без предварительного удаления ПЭ вводилась ЛНГ-ВМС, а во 2-й проводилось динамическое наблюдение. При повторной гистероскопии, проведенной через 3 мес, было установлено, что в группе без терапии ПЭ сохранились у 80% женщин, а при использовании ЛНГ-ВМС - лишь у 37%. Авторы предполагают, что в будущем данный метод может снизить число проводимых гистероскопий [21]. Тем не менее сведений, подтверждающих эффективность использования терапии прогестагенами, позволяющих рекомендовать их в качестве альтернативы оперативному лечению, недостаточно, в связи с чем в настоящее время полипэктомия рассматривается в качестве основного метода терапии пациенток с ПЭ.
Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) полости матки и цервикального канала без зрительного контроля все еще достаточно широко распространено, что в значительной степени обусловлено низкой оснащенностью ряда медицинских учреждений. Согласно статистике, при РДВ вероятность радикального удаления ПЭ составляет не более 50%, а по некоторым данным, - 8-13% [5, 10, 17]. Как видно, эти показатели слишком низкие, чтобы считать данный метод приемлемым способом терапии ПЭ. Кроме того, такой подход может быть ассоциирован с большой долей осложнений, включая травматизацию базального слоя эндометрия и перфорацию матки, вследствие чего «слепое» РДВ не должно использоваться в современной практике [1, 10].
Дальнейшее развитие технологий позволило прицельно удалять ПЭ под визуальным контролем - гистероскопией, применение которой снижает вероятность фрагментации ПЭ, частоту осложнений, а также повышает эффективность удаления сосудистой ножки. Для полипэктомии применяются механические и электрические устройства. Использование механических, к числу которых относятся микроножницы и щипцы, показано при ПЭ менее 1 см. Кроме того,
механическое удаление ПЭ возможно в условиях офисной гистероскопии, без анестезиологического пособия [1, 10]. При более крупных ПЭ рекомендуется применение резек-тоскопии - удаление ПЭ с помощью электропетли. Ее эффективность одинаково высока (достигает 100%), независимо от числа и размеров ПЭ, возраста и менопаузального статуса женщин [10, 17]. В настоящее время гистерорезек-тоскопия считается оптимальным методом удаления ПЭ, учитывая соотношение эффективности, безопасности, относительной технической легкости выполнения и экономических затрат. Ввиду вышеуказанных преимуществ, она рассматривается как «золотой стандарт» для лечения данного заболевания [1, 10].
Относительно новой методикой является применение внутриматочных морцелляторов, которые представляют собой устройство с вращающимися лезвиями, позволяющими одномоментно удалять и извлекать ПЭ. При этом снижается необходимость в повторных прицельных движениях, которые совершаются при использовании электропетли [1, 2, 8]. Считается, что эффективность данного метода сопоставима с резектоскопией, однако он требует меньших навыков и позволяет сократить длительность операции. Кроме того, отсутствие термовоздействия на эндометрий снижает вероятность его травматизации, что представляется важным при терапии крупных полипов на широком основании. Согласно некоторым исследованиям, по сравнению с резектоскопией морцелляция ПЭ имеет более низкую частоту осложнения в виде тонкого эндометрия и ассоцированного с ним бесплодия [1, 2, 8].
Считается, что выбор хирургического метода и квалификация хирурга влияют не только на эффективность лечения, но и на вероятность рецидивирования ПЭ, поскольку в большинстве случаев рецидив ассоциирован с неполным удалением сосудистой ножки. В связи с этим для получения максимального эффекта от хирургического лечения при ПЭ в постменопаузе зачастую дополнительно проводят абляцию эндометрия [5, 6]. С другой стороны, остается неясным, образуется новый ПЭ на месте проведенной полипэктомии, что могло бы говорить о недостаточном разрушении зоны основания ПЭ, или же он возникает в прилежащем эндометрии, что
свидетельствует о необходимости воздействия на большую площадь слизистой оболочки матки [5, 22]. Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, частота рецидивов ПЭ остается достаточно высокой, составляя, по сводным литературным данным, от 3,9 до 59,9%, в среднем около 18% [5-9]. Столь существенная вариабельность объясняется различиями выборок пациенток, хирургических методов, а также длительностью наблюдения. Результаты исследований, в которых анализируется частота рецидивов ПЭ, представлены в табл. 1.
Так, например, S. Preutthipan и соавт.сообщают, что в течение 9 лет наблюдения после РДВ рецидивы ПЭ были выявлены у 15% женщин [23]. Согласно другому исследованию, аналогичный метод полипэктомии приводил к рецидиву в 3,9% за 3-летний период наблюдения [6]. Как полагают, кюретаж эндометрия в большинстве случаев не обеспечивает разрушения участка, из которого исходит ПЭ, что приводит к высокой частоте рецидивов, тогда как коагуляция этого участка при помощи резектоскопа приводит к абляции патологической зоны эндометрия [1, 2, 23, 26]. Однако сообщается, что частота рецидивов после резектоскопии также может быть крайне вариабельной. В работе S. Preutthipan в течение 9 лет после резектоскопии не выявлено ни одного случая рецидива, зато в исследовании D.D. Henriquez этот же показатель составил 59,9% всего за 2 года [7, 23]. В других исследованиях частота рецидивов ПЭ также вариабельна, составляет за 1,5 года наблюдения 43%, за 2-летний период - 13,3%, за 5 лет - 20,9% [6, 8, 9].
В исследовании W. Gao и соавт. проводилась оценка частоты рецидивов ПЭ у пациенток, принимающих тамоксифен, которым была проведена резектоскопия с последующей абляцией эндометрия. За длительный период наблюдения, в среднем около 6 лет, рецидивы наблюдались в 5,3% случаев. Однако эти результаты трудно сравнимы с другими исследованиями, поскольку прием тамоксифена повышает вероятность возникновения ПЭ [24]. В доступной литературе нами было обнаружено одно исследование, оценивающее частоту рецидивов ПЭ после их морцелляции, которая составила суммарно 15,1% за период от 1 до 5 лет. Однако авторы подчеркивают, что этот показатель ниже, чем при резекто-
Таблица 1. Частота рецидивов полипов эндометрия (ПЭ) по данным различных исследований
Автор Выборка (n) Методика удаления ПЭ Время наблюдения Частота рецидивов, %
Preutthipan S. et al. [23] 110 Гистероскопия, полипэктомия (щипцы, микроножницы, электропетля) 9 лет 15
130 Резектоскопия 0
Henriquez D. et al. [7] 78 Резектоскопия 48 мес 59,9
Gao W. et al. [24] 76 пациенток, принимающих тамоксифен Гистероскопия, полипэктомия + абляция эндометрия 3 года 5,3
AlHilli M. et al. [8] 139 Морцелляция 1-5 лет 15,1
172 Резектоскопия 20,9
Paradisi R. et al. [5] 282 Резектоскопия 26,3±19,7 мес 13,3
Yang J. et al. [9] 168 Резектоскопия 18 мес 43
Kanthi J. et al. [6] 256 Гистероскопия, полипэктомия 37,57±28,12 мес 3,9
Nappi L. et al. [25] 219 Лазерная система Dual Wavelengths Laser System (DWLS) 12 мес 0
скопии - 20,9% [8]. В еще одном исследовании оценивалась частота рецидива ПЭ после полипэктомии с использованием лазерной системы, в течение 1 года она составила 0% [25].
На основании приведенных выше данных можно сделать заключение, что использование резектоскопии с коагуляцией сосудистой ножки не является 100% эффективным методом лечения, обеспечивающим надежную профилактику рецидивов ПЭ. Кроме того, из доступных литературных источников достаточно трудно сделать заключение о зависимости частоты рецидивов от методов хирургического вмешательства и об истинном масштабе проблемы. Вероятно, используемые в настоящий момент методики хирургического лечения не приводят к элиминации этиологического фактора [6]. С этой позиции представляется актуальной проблема разработки методов вторичной профилактики ПЭ.
На данный момент сведения о методах, нацеленных на предотвращение развития ПЭ в основном ограничиваются использованием ЛНГ-ВМС у женщин, получающих тамок-сифен. Как уже упоминалось, тамоксифен, используемый в качестве адъювантной терапии рака молочной железы (РМЖ), в 5-7 раз повышает риск развития ПЭ, а также гиперплазии (ГЭ) и рака эндометрия (РЭ) [17, 27]. Вследствие этого возникла необходимость в применении дополнительной терапии, направленной на защиту эндометрия и предотвращение развития пролиферативных заболеваний. В ряде исследований, включая 3 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), было убедительно доказано, что у женщин, принимавших тамоксифен по поводу РМЖ, использование ЛНГ-ВМС вызывает децидуализацию и атрофию эндометрия и снижает риск формирования ПЭ (ОР 0,28, 95% ДИ 0,15-0,55) [28]. В Кохрановском обзоре 2015 г. также сообщается о снижении вероятности возникновения ПЭ на фоне терапии тамоксифеном при применении ЛНГ-ВМС в течение 12 мес и более (ОР 0,22, 95% ДИ 0,080,64) [29].
Левоноргестрел является синтетическим производным 19-нортестостерона, имеет широкий спектр применения: экстренная и плановая контрацепция, терапия АМК, дисменореи, ГЭ, в том числе атипической ГЭ (АГЭ), а также использование в составе менопаузальной гормональной терапии. Местное применение ЛНГ осуществляется посредством ВМС-ЛНГ, которая представляет собой пластиковый контейнер, содержащий 52 мг ЛНГ, выделяющий в полость матки до 20 мкг действующего вещества в сутки. Таким образом, на локальном уровне достигается высокая концентрация прогеста-гена в эндометрии, превышающая таковую при пероральном приеме, приблизительно в 1000 раз [21]. Сведений о возможности применения других прогестагенов для профилактики ПЭ недостаточно, хотя широко известна их эффективность в лечении ГЭ, АГЭ и даже РЭ [30, 31]. Следует отметить, что системный прием прогестагенов оказывает менее выраженное супрессивное действие на эндометрий, в отличие от местного применения, а наиболее эффективным режимом приема является пролонгированный, что достигается введением ЛНГ-ВМС [31, 32]. Воздействие ЛНГ на эндометрий приводит к атрофии желез и децидуализации стромы, формируя пласты крупных полигональных псевдодецидуальных клеток [21, 33, 34].
Механизм действия ЛНГ, предотвращающий развитие ПЭ у пациенток, принимающих тамоксифен, до конца не ясен. Считается, что за счет высокой концентрации действующего вещества в эндометрии снижается клеточная пролиферация и усиливается апоптоз, а это приводит к атрофии железистого эпителия и децидуальной реакции стромы [21, 31, 34, 35-37]. В частности, в одном из исследований иммуногистохимическим методом в эндометрии пациенток, применявших ЛНГ-ВМС, было выявлено снижение основного маркера пролиферации Ю-67 и антиапоптотиче-ского белка Ье1-2 [21]. Это может быть причиной предотвращения возникновения ПЭ у пациенток, принимающих тамоксифен.
Поскольку повышение частоты выявления ПЭ у женщин, принимающих тамоксифен, связывают с его эстрогенным влиянием на эндометрий [38], можно предположить, что механизмом, предотвращающим их развитие на фоне ЛНГ-ВМС, является супрессия эстрогеновых рецепторов (ЭР). Так, согласно ряду исследований, под влиянием местного применения ЛНГ, наблюдается выраженное подавление и прогестероновых рецепторов (ПР) в эндометрии [31, 39, 40]. В единственной доступной работе, оценивающей экспрессию различных изоформ стероидных рецепторов при терапии ЛНГ-ВМС, сообщается о подавлении экспрессии ЭР-р, ПР-А и ПР-В. При этом уровень ЭР-а, напротив, оказался более высоким. Авторы пришли к выводу, что подавление пролиферации эндометрия в таком случае обусловлено неисследованными сигнальными путями, не связанными с индукцией ПР [35]. Однако вопрос о возможности профилактики ПЭ, не связанных с приемом тамоксифена, остается открытым. Тем не менее приведенные данные о снижении частоты тамок-сифен-ассоциированных ПЭ при использовании ЛНГ-ВМС позволяют предположить, что данный метод может оказаться перспективным в качестве вторичной профилактики данного заболевания.
Информации о влиянии ЛНГ на экспрессию стероидных рецепторов при ПЭ в доступной литературе не обнаружено, в связи с чем нами было выполнено исследование по изучению возможности использования ЛНГ-ВМС в качестве вторичной профилактики ПЭ и ее влиянии на экспрессию разных изоформ ЭР и ПР. Проводилось динамическое наблюдение за 130 пациентками с ПЭ в течение 12 мес после полипэктомии, 27 из них были введены ЛНГ-ВМС. Частота рецидивов ПЭ в группе без терапии составила 17,1%, в то время как в группе ЛНГ-ВМС не выявлено ни одного случая рецидива ПЭ. Как оказалось, после 12 мес воздействия ЛНГ уровень экспрессии ЭР был в 3 раза ниже, а ПР - в 11 раз ниже по сравнению с исходными значениями (р<0,001) [41]. Можно сделать заключение, что локальное воздействие ЛНГ, опосредованное выраженным подавлением экспрессии ЭР и ПР, ингибированием пролиферации железистого компонента эндометрия и децидуализацией стромы, предотвращает рецидивы ПЭ. В связи с этим применение ЛНГ-ВМС, вероятно, можно рассматривать в качестве перспективного метода вторичной профилактики ПЭ. Однако необходимы дальнейшие исследования на большей выборке пациенток с целью валидации метода и его внедрения в клиническую практику.
Таким образом, можно сделать вывод, что проблема выбора тактики ведения ПЭ и профилактики рецидивов в настоящее время окончательно не решена. Накапливаются сведения о возможности применения выжидательной тактики при ПЭ малых размеров, и это в перспективе может снизить число необоснованных внутриматочных вмешательств. Существующие методы оперативного лечения не могут га-
рантировать стойкий терапевтический эффект, что отражается в относительно высокой частоте рецидивов в ПЭ. Это может быть связано с тем, что используемые методы лечения не приводят к элиминации этиологического фактора, в связи с чем представляется актуальной проблема поиска новых патогенетически обоснованных методов терапии и профилактики ПЭ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Чернуха Галина Евгеньевна (Galina E. Chernukha) - доктор медицинских наук, профессор, отделение гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: g_chernukha@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-9065-5689
Иванов Илья Андреевич (Ilya A. Ivanov) - аспирант, отделение гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: doctor.i.ivanov@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-0751-7566.
Думановская Мадина Равилевна (Madina R. Dumanovskaya) - кандидат медицинских наук, отделение гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: m_dumanovskaya@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0001-7286-6047
ЛИТЕРАТУРА
1. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P) - what is the relationship; how are they diagnosed and how are they treated? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 40. P. 89-104.
2. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., Abi Raad E., Stavroulis A., Sleiman Z. et al. The management of polyps in female reproductive organs // Int. J. Surg. 2017. Vol. 43. P. 7-16.
3. Capmas P., Pourcelot A.G., Giral E., Fedida D., Fernandez H. Office hysteroscopy: a report of 2402 cases // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2016. Vol. 45, N 5. P. 445-450.
4. Чернуха Г.Е., Асатурова А.В., Иванов И.А., Думановская М.Р. Структура патологии эндометрия в различные возрастные периоды // Акушерство и гинекология. 2018. № 8. С. 129-134.
5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall' O.F. et al. Recurrence of endometrial polyps // Gynecol. Obstet. Invest. 2014. Vol. 78. P. 26-32.
6. Kanthi J., Mangala J., Remadevi C., Sumathy S. Clinical study of endometrial polyp and role of diagnostic hysteroscopy and blind avulsion of polyp // J. Clin. Diagn. Res (JCDR). 2016. Vol. 10, N 6. Article ID QC01-4.
7. Henriquez D.D., van Dongen H., Wolterbeek R., Jansen F.W. Polypectomy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding: effectiveness of hysteroscopic removal // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14. P. 59-63.
8. AlHilli M.M., Nixon K.E., Hopkins M.R., Weaver A.L. et al. Long-term outcomes after intrauterine morcellation vs hysteroscopic resection of endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2013. Vol. 20, N 2. P. 215-221.
9. Yang J.-H., Chen C.-D., Chen S.-U., Yang Y.-S., Chen M.-J. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 12. Article ID e0144857.
10. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Article ID 2050312119848247.
11. Annan J.J., Aquilina J., Ball E. The management of endometrial polyps in the 21st century // Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 14. P. 33-38.
12. Marnach M.L., Laughlin-Tommaso S.K. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding // Mayo Clin. Proc. 2019. Vol. 94, N 2. P. 326-335.
13. Endometrial Polyps. National Guideline approved by The Norwegian Society of Obstetrics and Gynecology. Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, 2015.
14. Wolfman W. et al. Asymptomatic endometrial thickening // SOGC Clinical Practice Guideline No. 249. May 2018.
15. DeWaay D.J., Syrop C.H., Nygaard I.E., Davis W.A., Van Voorhis B.J. Natural history of uterine polyps and leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 100. P. 3-7.
16. Lieng M., Istre O., Sandvik L., Qvigstad E. Prevalence, 1-year regression rate, and clinical significance of asymptomatic endometrial polyps: cross-sectional study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2009. Vol. 16. P. 465471.
17. American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19, N 1. P. 3-10.
18. Salim S., Won H., Nesbitt-Hawes E., Campbell N., Abbott J. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature // J. Minim. Invasive Gynecol. 2011. Vol. 18, N 5. P. 569581.
19. Fadl S.A., Sabry A.S., Hippe D.S., Al-Obaidli A. et al. Diagnosing polyps on transvaginal sonography: is sonohysterography always necessary? // Ultrasound Q. 2018. Vol. 34, N 4. P. 272-277.
20. Venturella R., Miele G., Cefaíi K., Lico D. et al. Subcutaneous progesterone for endometrial polyps in premenopausal women: a preliminary retrospective analysis // J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26, N 1. P. 143-147.
21. Chowdary P., Maher P., Ma T., Newman M., Ellett L., Readman E. The role of the Mirena intrauterine device in the management of endometrial polyps: a pilot study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26, N 7. P. 1297-1302.
22. Саттаров Ш.Н., Коган Е.А., Саркисов С.Э. и др. Молекулярные механизмы патогенеза полипов эндометрия в постменопаузе // Акушерство и гинекология. 2013. № 6. С. 17-22.
23. Preutthipan S., Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women // Fertil. Steril. 2005. Vol. 83, N 3. P. 705-799.
24. Gao W., Zhang L., Li W., Li J., Wang W. et al. Three-year follow-up results of polypectomy with endometrial ablation in the management of endometrial polyps associated with tamoxifen in Chinese women // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 161. P. 62-65.
25. Nappi L., Sorrentino F., Angioni S., Pontis A. et al. Feasibility of hysteroscopic endometrial polypectomy using a new dual wavelengths laser system (DWLS): preliminary results of a pilot study // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295, N 1. P. 3-7.
26. Лысенко О.В. Аденокарцинома и полипы эндометрия в пост-менопаузальном возрасте: баланс цитокинов, продукция SFAS-лиганда и противорецидивная терапия // Вестник ВГМУ. Акушерство и гинекология. 2014. Т. 13, № 3. С. 85-91.
27. Bakour S., Gupta J., Khan K. Risk factors associated with endometrial polyps in abnormal uterine bleeding // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002. Vol. 76. P. 165-168.
28. Wan Y.L., Holland C. The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection: a systematic review // Climacteric. 2011. Vol. 14. P. 622-632.
29. Dominick S., Hickey M., Chin J., Su H.I. Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 12. CD007245.
30. Wheeler D.T., Bristow R.E., Kurman R.J. Histologic alterations in endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins // Am. J. Surg. Pathol. 2007. Vol. 31, N 7. P. 988-998.
31. Gallos I.D. Predictive ability of estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), COX-2, Mlh1, and Bcl-2 expressions for regression and relapse of endometrial hyperplasia treated with LNG-IUS: a prospective cohort study // Gynecol. Oncol. 2013. Vol. 130, N 1. P. 58-63.
32. Чернуха Г.Е., Шигорева Т.В., Могиревская О.А., Силакова А.В., Касян В.Н. Экспрессия рецепторов к половым стероидным гормонам и клеточная пролиферация при разных формах гиперплазии эндометрия. Влияние внутриматочной левонергестрел-рилизинг-системы // Акушерство и гинекология. 2011. № 6. С. 64-69.
33. Hejmadi R.K., Chaudhri S., Ganesan R., Rollason T.P. Morphologic changes in the endometrium associated with the use of the Mirena coil: a retrospective study of 106 cases // Int. J. Surg. Pathol. 2007. Vol. 15, N 2. P. 148-154.
34. Guttinger A., Critchley H.O. Endometrial effects of intrauterine levonorgestrel // Contraception. 2007. Vol. 75, N 6. Suppl. P. S93-S98.
35. Orbo A., Arnes M., Pettersen I., Larsen K. et al. Down-regulated progesterone receptor A and B coinciding with successful treatment of endometrial hyperplasia by the levonorgestrel impregnated intrauterine system // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010. Vol. 89, N 11. P. 14381446.
36. Baak J.P., Mutter G.L. EIN and WHO94. Considering the classification of endometrial hyperplasia // J. Clin. Pathol. 2005. Vol. 58. P. 1-6.
37. Vereide A.B. Nuclear morphometric changes and therapy monitoring in patients with endometrial hyperplasia: a study comparing effects of intrauterine levonorgestrel and systemic medroxyprogesterone // Gy-necol. Oncol. 2003. Vol. 91, N 3. P. 526-533.
38. Cleator S.J., Ahamed E., Coombes R.C., Palmieri C. A 2009 update on the treatment of patients with hormone receptor-positive breast cancer // Clin. Breast Cancer. 2009. Vol. 9, suppl. 1. P. S6-S17.
39. Critchley H.O., Wang H., Kelly R.W., Gebbie A.E., Glasier A.F. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13, N 5. P. 1210-1217.
40. Weng M., Li L., Feng S., Xie M., Hong S. Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system on endometrial estrogen and aprogesterone receptors in patients with endometrial hyperplasia // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2012. Vol. 32, N 9. P. 1350-1354.
41. Чернуха Г.Е., Иванов И.А., Думановская М.Р. К вопросу о гормональной чувствительности полипов эндометрия и эффективности применения левоноргестрел содержащей внутриматочной системы в качестве метода вторичной профилактики // Акушерство и гинекология. 2020. № 6. С. 65-71.
REFERENCES
1. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P) - what is the relationship; how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017; 40: 89-104.
2. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., Abi Raad E., Stavroulis A., Sleiman Z., et al. The management of polyps in female reproductive organs. Int J Surg. 2017; 43: 7-16.
3. Capmas P., Pourcelot A.G., Giral E., Fedida D., Fernandez H. Office hysteroscopy: a report of 2402 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016; 45 (5): 445-50.
4. Chernukha G.E., Asaturova A.V., Ivanov I.A., Dumanovskaya M.R. Endometrial lesion's pattern in different age groups. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2018; (8): 129-34. (in Russian).
5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall' O.F., et al. Recurrence of endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest. 2014; 78: 26-32.
6. Kanthi J., Mangala J., Remadevi C., Sumathy S. Clinical study of endometrial polyp and role of diagnostic hysteroscopy and blind avulsion of polyp. J Clin Diagn Res (JCDR). 2016; 10 (6): QC01-4.
7. Henriquez D.D., van Dongen H., Wolterbeek R., Jansen F.W. Polypectomy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding: effectiveness of hysteroscopic removal. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 59-63.
8. AlHilli M.M., Nixon K.E., Hopkins M.R., Weaver A.L., et al. Long-term outcomes after intrauterine morcellation vs hysteroscopic resection of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20 (2): 215-21.
9. Yang J.-H., Chen C.-D., Chen S.-U., Yang Y.-S., Chen M.-J. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy. PLoS One. 2015; 10 (12): e0144857.
10. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7: 2050312119848247.
11. Annan J.J., Aquilina J., Ball E. The management of endometrial polyps in the 21st century. Obstet Gynaecol. 2012; 14: 33-38.
12. Marnach M.L., Laughlin-Tommaso S.K. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding. Mayo Clin Proc. 2019; 94 (2): 326-35.
13. Endometrial Polyps. National Guideline approved by The Norwegian Society of Obstetrics and Gynecology. Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, 2015.
14. Wolfman W., et al. Asymptomatic endometrial thickening. In: SOGC Clinical Practice Guideline No. 249. May 2018.
15. DeWaay D.J., Syrop C.H., Nygaard I.E., Davis W.A., Van Voorhis B.J. Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol. 2002; 100: 3-7.
16. Lieng M., Istre O., Sandvik L., Qvigstad E. Prevalence, 1-year regression rate, and clinical significance of asymptomatic endometrial polyps: cross-sectional study. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16: 465-71.
17. American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19 (1): 3-10.
18. Salim S., Won H., Nesbitt-Hawes E., Campbell N., Abbott J. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18 (5): 569-81.
19. Fadl S.A., Sabry A.S., Hippe D.S., Al-Obaidli A., et al. Diagnosing polyps on transvaginal sonography: is sonohysterography always necessary? Ultrasound Q. 2018; 34 (4): 272-7.
20. Venturella R., Miele G., Cefali K., Lico D., et al. Subcutaneous progesterone for endometrial polyps in premenopausal women: a preliminary retrospective analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26 (1): 143-7.
21. Chowdary P., Maher P., Ma T., Newman M., Ellett L., Readman E. The role of the Mirena intrauterine device in the management of endometrial polyps: a pilot study. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26 (7): 1297-302.
22. Sattarov S.N., Kogan E.A., Sarkisov S.E., et al. Molecular mechanisms of the pathogenesis of postmenopausal endometrial polyps. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2013; (6): 17-22. (in Russian)
23. Preutthipan S., Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril. 2005; 83 (3): 705-99.
24. Gao W., Zhang L., Li W., Li J., Wang W., et al. Three-year follow-up results of polypectomy with endometrial ablation in the management of endometrial polyps associated with tamoxifen in Chinese women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 161: 62-5.
25. Nappi L., Sorrentino F., Angioni S., Pontis A., et al. Feasibility of hysteroscopic endometrial polypectomy using a new dual wavelengths laser system (DWLS): preliminary results of a pilot study. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (1): 3-7.
26. Lysenko O.V. Endometrial adenocarcinoma and endometrial polyps in postmenopausal period: cytokine balance, SFAS-ligand production and therapy. Vestnik VSMU. Akusherstvo i ginekologiya [Bulletin of VSMU. Obstetrics and Gynecology]. 2014; 13 (3): 85-91. (in Russian).
27. Bakour S., Gupta J., Khan K. Risk factors associated with endometrial polyps in abnormal uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 76: 165-8.
28. Wan Y.L., Holland C. The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection: a systematic review. Climacteric. 2011; 14: 622-32.
29. Dominick S., Hickey M., Chin J., Su H.I. Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD007245.
30. Wheeler D.T., Bristow R.E., Kurman R.J. Histologic alterations in endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins. Am J Surg Pathol. 2007; 31 (7): 988-98.
31. Gallos I.D. Predictive ability of estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), COX-2, Mlh1, and Bcl-2 expressions for regression and relapse of endometrial hyperplasia treated with LNG-IUS: a prospective cohort study. Gynecol Oncol. 2013; 130 (1): 58-63.
32. Chernukha G.E., Shigoreva T.V., Mogirevskaya O.A., Silakova A.V., Kasyan V.N. Sex steroid hormone receptor expression and cell proliferation in different forms of endometrial hyperplasia. Impact of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology] 2011; (6): 64-9. (in Russian).
33. Hejmadi R.K., Chaudhri S., Ganesan R., Rollason T.P. Morphologic changes in the endometrium associated with the use of the Mirena coil: a retrospective study of 106 cases. Int J Surg Pathol. 2007; 15 (2): 148-54.
34. Guttinger A., Critchley H.O. Endometrial effects of intrauterine levonorgestrel. Contraception. 2007; 75 (6): S93-8.
35. Orbo A., Arnes M., Pettersen I., Larsen K., et al. Down-regulated progesterone receptor A and B coinciding with successful treatment of endometrial hyperplasia by the levonorgestrel impregnated intrauterine system. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89 (11): 1438-46.
36. Baak J.P., Mutter G.L. EIN and WHO94. Considering the classification of endometrial hyperplasia. J Clin Pathol. 2005; 58: 1-6.
37. Vereide A.B. Nuclear morphometric changes and therapy monitoring in patients with endometrial hyperplasia: a study comparing effects of intrauterine levonorgestrel and systemic medroxyprogesterone. Gynecol Oncol. 2003; 91 (3): 526-33.
38. Cleator S.J., Ahamed E., Coombes R.C., Palmieri C. A 2009 update on the treatment of patients with hormone receptor-positive breast cancer. Clin Breast Cancer. 2009; 9 (suppl 1): S6-17.
39. Critchley H.O., Wang H., Kelly R.W., Gebbie A.E., Glasier A.F. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Hum Reprod. 1998; 13 (5): 1210-7.
40. Weng M., Li L., Feng S., Xie M., Hong S. Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system on endometrial estrogen and aprogesterone receptors in patients with endometrial hyperplasia. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2012; 32 (9): 1350-4.
41. Chernukha G.E., Ivanov I.A., Dumanovskaya M.R. Hormonal sensitivity of endometrial polyps and the efficiency of LNG-IUD as a method of their secondary prevention. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (6): 65-71. (in Russian)
