CC BY
4
Краткое сообщение | (ее)
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-676-682
Возможности терапевтического ангиогенеза у пациентов с критической ишемией нижних конечностей
И.П. Михайлов, Н.В. Боровкова, Б.В. Козловский *, И.Н. Пономарев, Н.Е. Кудряшова, О.В. Лещинская
Отделение сосудистой хирургии
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3
Н Контактная информация: Козловский Борис Васильевич, врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Email: boris.v.kozlovskiy@mail.ru
РЕЗЮМЕ Продемонстрированы два клинических наблюдения эффективного лечения пациентов с кри-
тической ишемией нижних конечностей с применением бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов. Оба пациента мужского пола, 73 и 53 лет. У обоих диагностировано тотальное поражение артерий инфраингвинальной зоны. Один из них ранее перенес эндартерэктомию из бедренной артерии с последующим ее тромбозом. После обследования и совместного обсуждения с рентгенэндоваскулярными хирургами признаны неоперабельными. Ввиду неэффективности стандартной консервативной терапии пациенту было предложено местное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов. После получения письменного информированного согласия осуществлена процедура забора венозной крови, получения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов и введение данного препарата в мышцы голени со стороны ишемии по оригинальной методике. Методом оценки микроциркуляции была трехфазная сцинтиграфия: до лечения у обоих пациентов отмечено значительное снижение включения остеотропного радиофармпрепарата в мягких тканях голеней. Для очагов гиперфиксации радиофарпрепата рассчитаны коэффициенты относительного накопления: для одного пациента результаты расчетов продемонстрировали формирование очагов асептического некроза.
При повторной госпитализации пациентов через 6 месяцев отмечено улучшение в локальном статусе, купирование болей покоя. По данным сцинтиграфии отмечено значительное улучшение микроциркуляции, очагов асептического некроза не выявлено.
Таким образом, применение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов в сочетании с комплексной консервативной терапией продемонстрировало положительные результаты, данный метод может быть рассмотрен в качестве альтернативной реваскуляризациии ишемизиро-ванной конечности.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, терапевтический ангиогенез, бесплазменный лизат
аутологичных тромбоцитов, консервативная терапия, трехфазная сцинтиграфия
Ссылка для цитирования Михайлов И.П., Боровкова Н.В., Козловский Б.В., Пономарев И.Н., Кудряшова Н.Е., Лещинская О.В.
Возможности терапевтического ангиогенеза у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2023;12(4):676-682. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-676-682
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки
БЛАТ — бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов
ГАБ — глубокая артерия бедра
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КИНК — критическая ишемия нижних конечностей
КОН — коэффициент относительного накопления
КФ — костная фаза
ПБА — поверхностная бедренная артерия РФП — радиофармпрепарат ТФ — тканевая фаза
ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота
ВВЕДЕНИЕ
Оптимальным методом лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является реваскуля-ризация — открытая хирургическая или эндоваскуляр-ная [1, 2]. Однако для пациентов с КИНК характерна высокая частота неудовлетворительного состояния дистального артериального русла, и прямая ревас-
куляризация у таких пациентов выполнима только в 50-75% наблюдений [3, 4]. Стандартная консервативная терапия при КИНК приводит к кратковременному улучшению или вовсе оказывается неэффективной [5].
Прорывом в лечении КИНК стала разработка методов терапевтического ангиогенеза, направленного на
© Михайлов И.П., Боровкова Н.В., Козловский Б.В., Пономарев И.Н., Кудряшова Н.Е., Лещинская О.В. М., 2023
развитие коллатерального кровообращения за счет стимуляции факторами роста. С целью индуцирования ангиогенеза применяют как ангиогенные факторы, так и стволовые клетки [6].
Перспективным методом в лечении КИНК является применение аутотромбоцитарных проангиогенных ростовых факторов. Известно, что тромбоциты содержат проангиогенные факторы, в частности, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и фактор роста фибробластов (FGF) [7, 8].
Однако на сегодняшний день существует довольно мало исследований, посвященных применению богатых тромбоцитами сред при хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК). К тому же в данных исследованиях изучался эффект от применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами у пациентов с перемежающейся хромотой после проведенной реваскуляризации [9, 10]. В отношении пациентов с КИНК сообщается о хороших результатах местного применения аутотромбоцитов [11]. Но сообщения о специальных разработках в области применения факторов роста, выделенных из аутологичных тромбоцитов, применительно к неоперабельным пациентам с КИНК как самостоятельного терапевтического лечения, отсутствуют.
В рамках совместного исследования отделения сосудистой хирургии и отдела биотехнологий в нашем учреждении разработана оригинальная методика применения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов (БЛАТ) у неоперабельных пациентов с КИНК. Данная методика применена на 68 пациентах с КИНК. Ниже приводим два клинических наблюдения.
Целью работы является демонстрация эффективности на клинических примерах возможности успешного проведения терапевтического ангиогенеза у пациентов с КИНК путем селективного внутримышечного введения БЛАТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинические наблюдения проведены в 20202021 годах на базе отделений неотложной сосудистой хирургии, отдела биотехнологий и трансфузиологии и отделения радиоизотопной диагностики.
Процедуру терапевтического ангиогенеза предлагали пациентам из-за отсутствия результатов от консервативной терапии и угрозы потери нижней конечности вследствие прогрессирования КИНК. Процедуру выполняли после получения добровольного информированного согласия.
Для расчета дозы препарата и обеспечения возможности его введения непосредственно в ишемизи-рованные ткани (селективно) пациентов обследовали методом трехфазной сцинтиграфии с остеотропным радиофармпрепаратом (РФП) 99тТс-пирфотех (доза 500 МБк, лучевая нагрузка — 2,85 мЗв) на гибридном сканере Discovery 670 NM/CT (GE, США). Обработку результатов с оценкой характера, локализации и объема поражения (по степени накопления РФП) проводили на рабочей станции XELERIS.
К признакам нарушения микроциркуляции относили: снижение либо отсутствие накопления РФП в фазе тканевого кровотока, зоны гиперфиксации РФП в тканевой фазе с нарастанием захвата в костной фазе, соответствующие участкам формирующегося асептического некроза (данный признак оценивали визу-
ально и по значениям коэффициента относительного накопления (КОН) РФП в обе фазы исследования).
Расчет объема поражения проводили по методике, изложенной в патенте RU 2759478 С1 от 15.11.2021 г. В случае диффузного ишемического поражения — использовали формулу усеченного конуса, при очаговых нарушениях микроциркуляции — формулу объема эллипсоида.
Расчет объема суспензии тромбоцитов (с концентрацией не менее 1000*109 клеток/л и долей функционально полноценных клеток не менее 38%) для приготовления аутологичного бесклеточного препарата производили по формуле V =«объем ишемизиро-
г ^ т г * препарата г
ванной зоны» *0,05, где 0,05 — оптимальная доза препарата (мл) на каждые 1 см3 объема ишемизированной зоны (данные получены при исследовании на культуре клеток ростостимулирующего эффекта бесплазменного лизата тромбоцитов). Затем вычисляли количество венозной крови пациента (Укровь, мл), необходимое для формирования суспензии, рассчитанного ранее объема, по эмпирической формуле V *10.
' г ~ г 1 кровь преп
Бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов готовили способом, представленным в материалах изобретения по патенту RU2739515. Для этого у пациента из кубитальной вены забирали кровь в стерильные пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) в ранее рассчитанном объеме (Укровь). Тромбоциты выделяли по стандартной методике с двумя центрифугированиями при 300 и 700 g соответственно. После формирования осадка тромбоцитов из пробирки полностью удаляли обедненную плазму и вносили стерильный физиологический раствор 0,9% ШС1 в количестве, эквивалентном рассчитанной дозе препарата (V ). Содержимое пробирки тщатель-
препарата
но перемешивали и замораживали при температуре -40°С. Размораживание тромбоцитов в бесплазменной среде осуществляли при +4°С в течение 12 часов. После размораживания пробирку центрифугировали при 3000 g в течение 20 минут. Бесклеточный суперна-тант отбирали для внутримышечного введения.
Введение препарата проводили в условиях чистой манипуляционной, положение пациентов — лежа на спине или животе. Зоны, соответствующие нарушению микроциркуляции, предварительно маркировали на коже, имея данные сцинтиграфии. Препарат инъек-ционно распределяли таким образом, чтобы препарат попал как в ишемизированные, так и пограничные ткани (рис. 1).
Рис. 1. Предварительная разметка кожным маркером наибольшего нарушения микроциркуляции на основании данных сцинтиграмм для селективного введения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов
Fig. 1. Preliminary marking of the greatest microcirculation disturbance based on scintigram data for selective administration of plasma-free lysate autologous platelets
Через 6 месяцев после процедуры пациентов повторно обследовали методом трехфазной сцинтигра-фии с остеотропным РФП, при этом также проводили оценку характера, локализации и объема поражения. По разнице между исходными и новыми данными оценивали динамику процесса и эффективность процедуры терапевтического ангиогенеза.
В качестве демонстрации эффективности применения БЛАТ приводим два клинических наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
Пациент С., 73 лет, с диагнозом: «Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, артерий голени слева. Критическая ишемия левой нижней конечности».
Жалобы: на боль в покое в левой нижней конечности, снижение чувствительности в пальцах левой стопы.
Анамнез заболевания: длительное время страдал перемежающейся хромотой, боль в покое в левой нижней конечности отмечал в течение последних 6 месяцев до поступления. Неоднократно проходил курсы консервативной терапии без существенного улучшения. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (ИБС): постинфарктный кардиосклероз; хронический бронхит курильщика.
Локально: левая нижняя конечность бледной окраски, стопа с застойной гиперемией, прохладная на ощупь. Движения сохранены, чувствительность в стопе снижена. Икроножные мышцы мягкие, несколько болезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется на уровне паховой складки, дистальнее не определяется. Правая нижняя конечность нормальной окраски, теплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы при пальпации безболезненные. Пульсация магистральных артерий определяется в подколенной ямке, дистальнее не определяется.
КТ-ангиография: слева выявлена окклюзия от уровня дистального отдела общей бедренной артерии с переходом на начальный отдел глубокой артерии бедра (ГАБ), поверхностную бедренную артерию (ПБА) слева от устья на всем протяжении, подколенную артерию, отсутствие контрастирования артерий голени слева, передней боль-шеберцовой артерии (ПББА) справа, признаки кальциноза артерий нижних конечностей (рис. 2).
Пациент осмотрен совместно с рентгенэндоваскуляр-ными хирургами: учитывая протяженное тотальное поражение артериального русла левой нижней конечности, условий для выполнения реконструктивной сосудистой и эндоваскулярной операции нет. Пациенту было предложено проведение процедуры терапевтического ангиоге-неза. После получения добровольного информированного согласия в рамках подготовки к получению БЛАТ выполнена трехфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей нижних конечностей с остеотропным РФП 99тТс-пирфотех.
Протокол исследования. В тканевую и костную фазы обе нижние конечности визуализируются на всем протяжении в обе фазы. На уровне бедер кровоток симметричный. Слева в обе фазы исследования отмечается диффуз-но-повышенное накопление РФП (КОН=1,3 в тканевую и 2,0 - в костную фазу), на фоне которого на уровне верхней трети левой голени в проекции задней группы мышц регистрируется зона очаговой гиперфиксации РФП с КОН 1,9 в тканевую фазу с нарастанием до 5,7 в костную (формирующиеся некротические изменения) (рис. 3).
Расчет объемов очагов гиперфиксации РФП проводили по формуле объема эллипсоида. Суммарный объем очагов ишемии составил 80 см3. Определена доза БЛАТ, которая
Рис. 2. Компьютерно-томографическая ангиограмма пациента 1 Fig. 2. CT-angio scan of patient 1
Рис. 3. Пациент С. А — тканевая фаза; В — костная фаза. Зона очаговой гиперфиксации радиофармпрепарата обведена эллипсом Fig. 3. Patient S. A - tissue phase, B - bone phase. Zone of focal hyperfixation radiopharmaceutical is outlined in an ellipse
составила 80*0,05 мл = 4 мл. Количество венозной крови пациента, необходимое для формирования препарата, составило 40 мл. Далее был получен БЛАТ по стандартной методике.
Процедура введения препарата: положение пациента лежа на животе, кожу левой голени в проекции задней группы мышц широко обработали в соответствии с правилами асептики и антисептики. Предварительно точки для введения препарата, особенно в проекции формирующихся некрозов, разметили кожным маркером. Введение препарата производили шприцем через иглу на глубину до 5 см. После выполнения всех инъекций была наложена асептическая повязка. Местных осложнений не отмечено.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 5 дней. Повторная госпитализация - через 6 месяцев.
Жалобы: на боли в левой нижней конечности при прохождении 200 м.
Локально: левая нижняя конечность нормальной окраски, теплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы при пальпации безболезненные. Пульсация магистральных артерий определяется на уровне паховой складки, дистальнее не определяется. Правая нижняя конечность нормальной окраски, теплая на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы при безболезненные пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется в скар-повском треугольнике.
Трехфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей с остеотропным РФП 9Мс-пирфотехом: в тканевую и костную фазы обе нижние конечности визуализируются на всем протяжении в обе фазы. На уровне бедер кровоток симметричный. Слева в верхней половине голени в проекции задней группы мышц сохраняется зона гиперфикса-
В
ции РФП в тканевую фазу (КОН=2,7) без нарастания его в костную фазу (КОН 1,7), что свидетельствует об инволюции развивавшегося асептического некроза. Зоны отсутствия микроциркуляции не определяются (рис. 4).
Клиническое наблюдение 2
Пациент К., 53 лет, с диагнозом: «Атеросклероз. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Окклюзия левой подколенной артерии, артерий левой голени. Критическая ишемия левой нижней конечности».
Жалобы: на похолодание и боли в левой нижней конечности в покое, чувство онемения в стопе.
Анамнез заболевания: длительное время страдает перемежающейся хромотой. За 5 лет до поступления пациенту выполняли тромбэктомию из левой поверхностной бедренной артерии с пластикой синтетической заплаткой. Настоящее ухудшение в течение 4 месяцев до поступления. Проходил курсы консервативной терапии без существенного эффекта. Сопутствующие заболевания: ИБС. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь. Бронхиальная астма. Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннепотребный. Ожирение.
Локально: левая стопа бледно-розовой окраски, прохладнее правой на ощупь. Подкожные вены на стопе заполнены слабо. Движения в стопе сохранены. Чувствительность в стопе снижена. Икроножные мышцы не напряжены, при пальпации слабоболезненны. Пульсация магистральных артерий определяется в бедренном треугольнике, дис-тальнее отсутствует. В нижней трети левого бедра имеется послеоперационный рубец. Правая нижняя конечность нормальной окраски, теплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы не напряжены, при пальпации безболезненны. Пульсация магистральных артерий определяется на всех уровнях.
КТ-ангиография: слева окклюзия ПБА от устья, окклюзия начального отдела ГАБ, артерии голени не контрасти-руются, кальциноз артерий нижних конечностей (рис. 5).
Пациент осмотрен совместно с рентгенэндоваскуляр-ными хирургами: учитывая протяженное тотальное поражение артериального русла левой нижней конечности, атероскальциноз вследствие диабетической ангиопатии, условий для выполнения реконструктивной сосудистой операции и эндоваскулярной интервенции нет.
Пациенту было предложено проведение процедуры терапевтического ангиогенеза. После получения добровольного информированного согласия в рамках подготовки к получению БЛАТ выполнена трехфазная сцин-тиграфия мягких тканей и костей нижних конечностей с остеотропным РФП 99тТс-пирфотех.
Протокол исследования: накопление РФП на уровне бедер симметричное. Слева, с области проксимальной и средней третей голени отмечается умеренное снижение накопления РФП (КОН 0,8-0,87) - зона нарушенного тканевого кровотока; очагов некроза и зоны отсутствия кровотока не определяются. На уровне предплюсны левой стопы накопление индикатора умеренно повышено в обе фазы (КОН - 1,17), что более вероятно связано с инфиль-тративными изменениями и дегенеративно-воспалительными изменениями суставов стопы (рис. 6).
В связи с диффузным характером изменения тканевого кровотока расчет объема области ишемических изменений проводили по формуле объема усеченного конуса. Расчетным способом объем зоны ишемии составил 803 см3. Доза БЛАТ составила 803х0,05=40 мл. Количество венозной крови пациента, необходимое для формирования препарата в соответствии с эмпирической формой, составило 400 мл. Однако в связи с тем, что концентрация
Рис. 4. Пациент С. А — тканевая фаза; В — костная фаза. Контроль через 6 месяцев
Fig. 4. Patient S. A - tissue phase; B - bone phase. Repeated study in 6 months
Рис. 6. Пациент К. Трехфазная сцинтиграфия с '"Tc-пирфотехом (А — тканевая фаза; В — костная фаза) — определяется диффузное снижение накопления радиофармпрепарата в мягких тканях проксимальной и средней третей голени в фазе тканевого кровотока; в костной фазе очагов гиперфиксации, подозрительных на зоны некроза не выявлено
Fig. 6. Patient K. Three-phase scintigraphy with 99 m Tc-pyrfotech (A - tissue phase, B - bone phase), diffuse decreased accumulation of a radiopharmaceutical in the soft tissues of the proximal and middle thirds of the leg in the phase of tissue blood flow; in the bone phase, no foci of hyperfixation suspicious for areas of necrosis were identified
тромбоцитов в крови у пациента составляла 390 клх109/л с долей полноценных 49%, то для достижения требуемого количества функционально полноценных тромбоцитов было достаточным забрать 200 мл крови. У пациента был произведен забор 200 мл крови из кубитальной вены в пробирки с антикоагулянтом ЭДТА с сохранением стерильности.
Далее получен препарат БЛАТ по стандартной методике в объеме 20 мл.
Процедура введения препарата: положение пациента лежа на животе, кожу левой голени в проекции задней группы мышц широко обработали в соответствии с правилами асептики и антисептики. Предварительно точки для введения препарата разметили кожным маркером. Введение препарата производили шприцем через иглу на глубину до 5 см. После выполнения всех инъекций была наложена асептическая повязка. Местных осложнений не отмечено.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 5 дней. Повторная госпитализация через 6 месяцев.
Жалобы: на боли в левой нижней конечности при прохождении 50-70 м.
Локально: Левая нижняя конечность нормальной окраски, теплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы при пальпации безболезненные. Пульсация магистральных артерий определяется на уровне паховой складки, где ослаблена, дистальнее не определяется. Правая нижняя конечность нормальной окраски, теплая на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы при пальпации безболезненные. Пульсация магистральных артерий определяется в скарповском треугольнике.
Трехфазная сцинтиграфия нижних конечностей с осте-отропным РФП 9Мс-пирфотехом: в ТВ и КФ фазы слева и справа накопление РФП определяется на всех уровнях до стоп включительно. Распределение РФП достаточно симметричное, отмечается нормализация значений КОН в обе фазы исследования (КОН 0,97-1,0). Зоны отсутствия микроциркуляции и очаги гиперфиксации РФП (очагов некроза) не определяются (рис. 7).
В таблице представлены сводные данные полуколичественных показателей для обоих пациентов и их изменения в динамике.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные клинические наблюдения демонстрируют улучшение кровообращения и, таким образом, снижение степени ишемии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при лечении бесплазменным лизатом аутологичных тромбоцитов. У обоих пациентов на сроке наблюдения 6 месяцев удалось добиться положительного клинического эффекта, что подтверждено данными сцинтиграфии.
Терапевтический ангиогенез посредством введения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов в мышцы голени может быть рассмотрен в качестве альтернативной реваскуляризациии ишемизированной конечности. Разработанная методика оценки ишемии тканей, объема очагов некроза позволяет рассчиты-
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Червяков Ю.В., Власенко О.Н., Ха Х.Н. Пятилетние результаты консервативной терапии больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. Пермский медицинский журнал. 2017;34(5):20-27.
2. Козловский Б.В., Михайлов И.П., Исаев Г.А., Кудряшова Н.Е., Лещин-ская О.В. Оценка эффективности оперативного лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в стадии трофических осложнений. Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2020;9(4):545-550. https://doi. org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-545-550
3. Зубова Е.С., Вавилов В.Н., Артюшин Б.С., Мовчан К.Н., Крутиков А.Н., Романенков Н.С., и др. Возможности применения гемо-поэтических клеток моноцитарного ряда в лечении больных критической ишемией нижних конечностей. Современные проблемы науки и образования. 2019;(3). URL: https://science-education.ru/ru/ article/view?id=28990 [Дата обращения 02 ноября 2022 г.]
4. Reinecke H, Unrath M, Freisinger E, Bunzemeier H, Meyborg M, Lüders F, et al. Peripherial arterial desiase and critical limb ischaemia: still poor
IV
шШш J
I ■ !
II
I m i
Рис. 7. Пациент К., контроль через 6 месяцев. Трехфазная сцинтиграфия с 9""Тс-пирфотехом (А — тканевая фаза; В — костная фаза). В тканевую и костную фазы слева и справа накопление радиофармпрепарата определяется на всех уровнях до стоп включительно
Fig. 7. Patient K., repeated study in 6 months. Three-phase scintigraphy with 99m Tc-pyrfotech (A - tissue phase, B - bone phase). In the tissue and bone phases on the left and right, the accumulation of radiopharmaceuticals is determined at all levels including the feet
Таблица
Полуколичественные данные
Table
Semi-quantitative data
Пациент 1 Пациент 2
КОН ТФ1 1,9 0,8
КОН ТФ2 2,7 1,0
КОН КФ1 5,7 0,9
КОН КФ2 1,7 0,9
Примечания: КОН - коэффициент относительного накопления; КФ - костная фаза; ТФ - тканевая фаза. Индекс 1 - до лечения. Индекс 2 - контроль Notes: КОН - relative accumulation coefficient; КФ - bone phase; ТФ - tissue phase. Index 1 - before treatment. Index 2 - repeated study in 6 months
вать объем необходимого количества препарата и областей его преимущественного введения. Данный способ может существенно повысить эффективность лечения критической ишемии нижних конечностей даже у неоперабедьных больных.
Следует отметить, что применение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов является экономически более выгодным по сравнению с другими способами терапевтического ангиогенеза (аутотранс-плантация стволовых клеток, применение генноинже-нерных препаратов).
Таким образом, полученные результаты демонстрируют необходимость проведения дополнительных клинических исследований в данном направлении.
outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J. 2015;36(15):932-938. PMID: 25650396 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv006
5. Kret MR, Perrone KH, Azarbal AF, Mitchell EL, Liem TK, Landry GJ, et al. Medical comorbidities but not interventions adversely affect survival in patients with intermittent Claudication. J Vasc Surg. 2013;58(6):1540-1546. PMID: 23972525 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.07.012
6. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109. PMID: 31182334 https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.05.006
7. Суковатых Б.С., Орлова А.Ю. Стимуляция ангиогенеза клетками костного мозга при экспериментальной ишемии конечности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(1):43-50.
8. Martínez CE, Smith PC, Alvarado VAP. The influence of platelet-derived products on angiogenesis and tissue repair: a concise update. Front Physiol. 2015;6:290. PMID: 26539125 https://doi.org/10.3389/ fphys.2015.00290
9. Суковатых Б.С., Орлова А.Ю., Артюшкова Е.Б. Влияние плазмы, обогащённой тромбоцитами, и препарата «Миелопептид» на течение острой и хронической ишемии нижних конечностей. Новости хирургии. 2012;20(2):41-48.
10. Драгунов А.Г., Александров Ю.В., Хрипунов С.А. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащённой тромбоцитами (АОТ), при лечении ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008;14(4):17-21.
11. Goshchynsky V, Migenko B, Lugoviy O, Migenko L. Perspectives on Using Platelet-Rich Plasma and Platelet-Rich Fibrin for Managing Patients with Critical Lower Limb Ischemia After Partial Foot Amputation. J Med Life. 2020;13(1):45-49. PMID: 32341700 https://doi.org/10.25122/jml-2020-0028
REFERENCES
1. Chervyakov YV, Vlasenko ON, Kha KN. Five-Year Conservative Therapy Results in Patients with Lower Extremity Arterial Atherosclerosis at Critical Ischemia Stage. Perm Medical Journal. 2017;34(5):20-27. (in Russ.) https://doi.org/10.17816/pmj34520-27
2. Kozlovsky BV, Mikhailov IP, Isayev GA, Kudryashova NE, Leshchinskaya OV. Evaluation of the Efficacy of Surgical Treatment of Patients with Chronic Critical Ischemia of Lower Extremities at the Stage of Trophic Complications. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2020;9(4):545-550. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-545-550
3. Zubova ES, Vavilov VN, Artyushin BS, Movchan KN, Krutikov AN, Romanenkov NS, et al. Possibilities of the Application of Hemopoetic Cells of Monocytary Series in the Treatment of Patients with Critical Limb Ischemia. Modern Problems of Science and Education. 2019;(3). (In Russ.) Avalable at: https://science-education.ru/ru/article/ view?id=28990 [Accessed Nov 2, 2022]
4. Reinecke H, Unrath M, Freisinger E, Bunzemeier H, Meyborg M, Luders F, et al. Peripherial arterial desiase and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J. 2015;36(15):932-938. PMID: 25650396 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv006
5. Kret MR, Perrone KH, Azarbal AF, Mitchell EL, Liem TK, Landry GJ, et al. Medical comorbidities but not interventions adversely affect survival in patients with intermittent Claudication. J Vasc Surg. 2013;58(6):1540-1546. PMID: 23972525 https://doi.org/10.1016/jovs.2013.07.012
6. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109. PMID: 31182334 https://doi.org/10.10Wj.ejvs.2019.05.006
7. Sukovatykh BS, Orlova AYu. Stimulation of Angiogenesis by Bone Marrow Cells in Experimental Ischaemia of Lower Limb. Angiology and Vascular Surgery. 2017;23(1):43-50. (In Russ.)
8. Martínez CE, Smith PC, Alvarado VAP. The influence of platelet-derived products on angiogenesis and tissue repair: a concise update. Front Physiol. 2015;6:290. PMID: 26539125 https://doi.org/10.3389/ fphys.2015.00290
9. Sukovatyh BS, Orlova AYu, Artyushkova EB. Influence of plasma enriched with platelets and of the preparation "Myelopid" on the course of acute and chronic ischemia of the lower limbs. Novosti Khirurgii. 2012;20(2):41-48. (In Russ.)
10. Dragunov AG, Aleksandrov YuV, Khripunov SA. Primenenie vnutritkanevogo vvedeniya autoplazmy, obogashchennoy trombotsitami (AOT), pri lechenii ishemii nizhnikh konechnostey. Angiology and Vascular Surgery. 2008;14(4):17-21. (In Russ.)
11. Goshchynsky V, Migenko B, Lugoviy O, Migenko L. Perspectives on Using Platelet-Rich Plasma and Platelet-Rich Fibrin for Managing Patients with Critical Lower Limb Ischemia After Partial Foot Amputation. J Med Life. 2020;13(1):45-49. PMID: 32341700 https://doi.org/10.25122/jml-2020-0028
Боровкова Наталья Валерьевна
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Михайлов Игорь Петрович доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отделения сосудистой хирургии
ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0003-0265-8685, mikhailovip@sklif.mos.ru; 21%: разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование текста статьи, окончательное утверждение
доктор медицинских наук, заведующая отделением биотехнологий и трансфузиологии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orcid.org/0000-0002-8897-7523, borovkovanv@sklif.mos.ru; 19%: разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование текста статьи, окончательное утверждение
врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orcid.org/0000-0001-9023-5863, boris.v.kozlovskiy@mail.ru; 17%: анализ полученных данных, участие в лечебном процессе, подготовка текста статьи
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения биотехнологий и трансфузиологии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0002-2523-6939, ponomarevin@sklif.mos.ru;
16%; анализ полученных данных, участие в диагностическом процессе, подготовка текста статьи
доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orcid.org/0000-0003-1647-1635, kudryashovaen@sklif.mos.ru; 14%: разработка концепции и дизайна исследования, редактирование текста статьи, окончательное утверждение
врач-рентгенолог отделения радиоизотопной диагностики ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orcid.org/0000-0003-2902-6338, leschinskayaov@sklif.mos.ru; 13%: участие в диагностическом процессе, подготовка текста статьи Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Козловский Борис Васильевич
Пономарев Иван Николаевич
Кудряшова Наталья Евгеньевна
Лещинская Ольга Валерьевна
Possibilities of Therapeutic Angiogenesis in Patients with Critical Lower Limb Ischemia
I.P. Mikhailov, N.V. Borovkova, B.V. Kozlovsky *, I.N. Ponomarev, N.Y. Kudryashova, O.V. Leshchinskaya
Department of Vascular Surgery
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine 3 Bolshaya Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation
* Contacts: Kozlovsky Boris VasiLievich, Cardiovascular Surgeon, Department of Vascular Surgery, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine. Email: boris.v.kozlovskiy@mail.ru
ABSTRACT Two clinical observations of effective treatment of patients with critical ischemia of the lower extremities using plasma-free lysate autologous platelets. Both patients were male, 73 and 53 years old. Both were diagnosed with total damage to the arteries of the infrainguinal zone. One of them had previously undergone endarterectomy from the femoral artery with subsequent thrombosis. After examination and joint discussion with x-ray endovascular surgeons, they were found inoperable. Due to the ineffectiveness of standard conservative therapy, the patient was offered local administration of plasma-free lysate autologous platelets. After receiving written informed consent, the procedure for collecting venous blood and obtaining plasma-free lysate autologous platelets and the introduction of this drug into the muscles of the leg from the side of ischemia according to the original method. The method for assessing microcirculation was three-phase scintigraphy : before treatment, both patients showed a significant decrease in the inclusion of osteotropic radiopharmaceutical in the soft tissues of the legs. For areas of radiopharmaceutical hyperfixation, relative accumulation coefficients were calculated: for one patient, the calculation results demonstrated the formation of foci of aseptic necrosis.
When patients were re-hospitalized after 6 months, there was an improvement in local status and relief of rest pain. According to scintigraphy, a significant improvement in microcirculation was noted; no foci of aseptic necrosis were identified.
Thus, the use of plasma-free lysate autologous platelets in combination with complex conservative therapy has demonstrated positive results; this method can be considered as an alternative revascularization ischemic limb.
Keywords critical ischemia of the lower extremities, therapeutic angiogenesis, plasma-free lysate autologous platelets, conservative therapy, triphasic scintigraphy
For citatic Mikhailov IP, Borovkova NV, Kozlovsky BV, Ponomarev IN, Kudryashova NY, Leshchinskaya OV. Possibilities of Therapeutic Angiogenesis in Patients with Critical Lower Limb Ischemia. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2023;12(4):676-682. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-676-682 (in Russ.)
Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorshi| The study had no sponsorship Affiliations
Igor P. Mikhailov Doctor of Medical Sciences, Professor, Scientific Tutor of the Vascular Surgery Department, N.V. Sklifosovsky Research
Institute for Emergency Medicine;
https://orcid.org/0000-0003-0265-8685, mikhailovip@sklif.mos.ru;
21%, development of the concept and design of the study, analysis of the data obtained, editing the text of the article, final approval
Natalya V. Borovkova
Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Biotechnology and Transfusiology, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine;
https://orcid.org/0000-0002-8897-7523, borovkovanv@sklif.mos.ru;
19%, development of the concept and design of the study, analysis of the data obtained, editing the text of the article, final approval
Boris V. Kozlovsky
Cardiovascular Surgeon, Department of Vascular Surgery, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0001-9023-5863, boris.v.kozlovskiy@mail.ru;
17%, analysis of the data obtained, participation in the treatment process, preparation of the text of the article
Ivan N. Ponomarev
Candidate of Medical Sciences, Researcher at the Department of Biotechnology and Transfusiology, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-2523-6939, ponomarevin@sklif.mos.ru;
16%, analysis of the data obtained, participation in the diagnostic process, preparation of the text of the article
Natalia Ye. Kudryashova
Doctor of Medical Sciences, Chief Researcher of the Department of Radiation Diagnostics, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine;
https://orcid.org/0000-0003-1647-1635, kudryashovaen@sklif.mos.ru;
14%, development of the concept and design of the study, editing the text of the article, final approval
Olga V. Leshchinskaya
Radiologist at the Department of Radioisotope Diagnostics, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine;
https://orcid.org/0000-0003-2902-6338, leschinskayaov@sklif.mos.ru;
13%, participation in the diagnostic process, preparation of the text of the article
Received on 02.11.2022 Review completed on 28.08.2023 Accepted on 26.09.2023
Поступила в редакцию 02.11.2022 Рецензирование завершено 28.08.2023 Принята к печати 26.09.2023
