Возможности суточной рН-метрии пищевода при диагностике гастроинтестинальной формы диабетической автономной нейропатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РАЗДЕЛ2. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (ПЕДИАТРИЯ)

УДК 616.329:616.379-008.64

ВОЗМОЖНОСТИ СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ ПИЩЕВОДА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ Алимова И.Л., Костяков С.Е.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Iri-alimova@yandex.ru - Алимова Ирина Леонидовна sergey21tula@ya.ru - Костяков Сергей Евгеньевич

Резюме. Цель исследования: на основании изучения клинико-функциональных особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни разработать метод диагностики гастроинтестинальной формы диабетической автономной нейропатии. Пациенты и методы: обследовано 52 подростка с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 12 до 17 лет, из них 1-я группа - 14 подростков с кардиоваскулярной формой диабетической автономной нейропатии, 2-я группа - 38 подростков, не имеющих проявлений кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии. Суточный рН-мониторинг пищевода проводился на системе «Гастроскан 24». Результаты: у пациентов 1-й группы патологический кислый гастрозофагеальный рефлюкс встречался чаще (78,5%), чем во 2-й группе (36,8%; р=0,018). Жалобы на изжогу встречались с одинаковой частотой в 2-х группах. В 1-й группе суточное количество рефлюксов (86 [62-141]) превышало аналогичный показатель у пациентов 2-й группы (52,5 [24-108]; p=0,047) за счет преобладания рефлюксов в ночной период исследования. Корреляционный анализ показал, что по мере нарастания парасимпатической недостаточности кислый рефлюкс приобретает и усиливает свои патологические свойства. Заключение: количество патологических кислых рефлюксов в ночной период больше 13 можно использовать в качестве рН-метрического критерия диагностики гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии у подростков с кардиоваскулярной формой диабетической автономной нейропатии.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, диабетическая автономная нейропатия, кислый гастроэзофагеальный рефлюкс.

PECULIARITIES OF ACID GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN ADOLESCENTS WITH A DIABETIC CARDIAC AUTONOMIC NEUROPATHY Alimova I.L., Kostyakov S.E.

Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28 Summary. The aim: work out a diagnostic approach of gastrointestinal diabetic autonomic neuropathy by evaluating the clinical and functional characteristics of the gastroesophageal reflux disease. Patients and methods: 52 adolescents with type 1 diabetes at the age of 12 to 17 years were investigated. Group 1 included 14 adolescents with a cardiac form of diabetic autonomic neuropathy, Group 2 covered 38 adolescents who didn't have symptoms of a cardiac form of diabetic autonomic neuropathy. 24-hours esophageal pH monitoring was made using "Gastroskan 24" system. Results: pathological acid gastroesophageal reflux was revealed more frequently (78,5%) in Group 1 than in Group 2 (36,8%, p=0,018). Heartburn was occurred with similar frequency in two groups (p=0,91). The daily amount of pathological acid reflux in Group 1 (86 [62-141]) prevailed over the amount in Group 2 (52,5 [24-108]; p=0,047) due to the prevalence of reflux in night period of the study. Correlation analysis demonstrated that the acid reflux gains and enhances its pathological characteristics during parasympathetic insufficiency aggravation. Conclusion: the amount of pathological acid refluxes more than 13 during night period can be used as a pH-metric diagnosis criterion of the gastrointestinal form of diabetic neuropathy in adolescents with cardiac autonomic neuropathy.

Keywords: type 1 diabetes, diabetic autonomic neuropathy, acid gastroesophageal reflux.

Введение. В современной эндокринологии среди хронических осложнений сахарного диабета (СД) самостоятельно выделяют диабетическую автономную нейропатию (ДАН). Проявления ДАН многообразны и связаны с вовлечением в патологический процесс всей вегетативной нервной системы. Сегодня наиболее изученным вариантом ДАН является кардиоваскулярная форма, которая сопровождается вегетативной дисрегуляцией сердечного ритма и для которой имеются унифицированные диагностические критерии [4,5]. При гастроинтестинальной форме ДАН развивается повреждение вегетативных нервов, непосредственно участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной активности пищеварительного тракта, в том числе моторно-эвакуаторной активности пищевода. На современном этапе диагностика гастроинтестинальной формы ДАН сопряжена с рядом объективных проблем и базируется на выполнении недоступных для повседневной клинической практике исследований: сцинтиграфии, манометрии, электрографии пищевода [1,5].

Цель исследования. На основании изучения клинико-функциональных особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) предложить метод диагностики гастроинтестинальной формы ДАН у пациентов с СД 1 типа.

Пациенты и методы. Обследовано 52 подростков с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 12 до 17 лет. Критериями исключения были эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, курение, острые диабетические осложнения, прием препаратов с антисекреторной и прокинетической активностью. ГЭРБ диагностировалась с использованием системы «Гастроскан 24» на основании выявления патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [2]. Отдельно анализировались показатели рН-метрии за дневной (08:00-22:00) и ночной (22:00-08:00) периоды времени. Диагностика кардиоваскулярной формы ДАН основывалась на исследовании данных кардиоинтервалографии и по данным ЭКГ в пробе Вальсальвы [1,3,5]. В соответствии с результатами 2-х вегетативных тестов пациенты были распределены две группы: 1-я группа - 14 подростков с кардиоваскулярной формой ДАН, 2-я группа - 38 подростков, не имеющих проявлений кардиоваскулярной формы ДАН. Статистическая обработка полученных данных выполнена с применением пакетов прикладных программ «Statistica 10» (StatSoft Inc., версия 10.0, США) и «MedCalc 12» (версия 12.7, MedCalc Software BVBA) с помощью набора непараметрических процедур. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей (Ме [25-75]), бинарные - в виде относительных и абсолютных частот.

Результаты. При изучении клинической симптоматики у пациентов 1-й группы установлено статистически значимое преобладание по сравнению с пациентами 2-й группы жалоб дискинетического характера на чувство тяжести в животе (64,3% и 21%, р=0,003) и быстрого насыщения 57,1% и 21%, р=0,049). В то же время частота встречаемости изжоги, наиболее характерного пищеводного симптома ГЭРБ, статистически значимо не различалась между пациентами сравниваемых групп (14,3% и 10,5%, р>0,05).

Несмотря на отсутствие различий в частоте встречаемости изжоги, патологический кислый ГЭР по данным суточной рН-метрии диагностировался статистически значимо чаще (р=0,018) у пациентов 1-й группы (78,5%) по сравнению с пациентами 2-й группы (36,8%). Также частота встречаемости эндоскопически позитивной формы ГЭРБ в виде катарального рефлюкс-эзофагита у пациентов 1-й группы составила 42,8% и превысила аналогичный показатель пациентов 2-й группы (11,7%, р=0,024).

При сравнительном анализе рН-метрических характеристик патологического кислого ГЭР установлено, что общее количество рефлюксов у пациентов 1-й группы (86 [62-141]) статистически значимо (р=0,047) превышало аналогичный показатель пациентов 2-й группы

(52,5 [24-108]) и свидетельствовало о более интенсивной экспозиции агрессивного содержимого рефлюктанта на слизистую оболочку пищевода. При этом в дневной период рН-мониторинга общее количество кислых рефлюксов в сравниваемых группах статистически значимо не различалось. Однако в ночной период исследования у пациентов 1-й группы отмечено преобладание (р=0,028) количества кислых рефлюксов (34 [20-56]) по сравнению с пациентами 2-й группы (10 [6-29]).

При корреляционном анализе установлена обратная взаимосвязь показателей, характеризующих парасимпатическую активность вегетативной нервной системы с суточными рН-метрическими характеристиками кислого ГЭР. Наибольшая взаимосвязь установлена для общего количества кислых рефлюксов (r = - 0,43; p = 0,007), особенно регистрирующихся в ночной период исследования (r = - 0,50; p = 0,002).

Полученные результаты позволяют рассматривать количество ночных кислых ГЭР в качестве наиболее вероятного маркера гастроинтестинальной формы ДАН. С целью подтверждения данной версии был проведен анализ операционных характеристических (ROC- Receiver Operating Characteristic) кривых рН-метрических показателей патологического кислого ночного рефлюкса (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная диагностическая информативность рН-метрических показателей

рН-метрическая характеристики площадь под ROC-кривой (95% ДИ) p (по сравнению с площадью под ROC-кривой = 0,5)

Длительность рН пищевода <4,0, % 0,57 (0,36-0,76) 0,563

Общее количество кислых ГЭР, п 0,75 (0,54-0,90) 0,016

Количество кислых ГЭР >5 мин, п 0,67 (0,46-0,84) 0,140

Время наиболее длительного кислого ГЭР, мин 0,55 (0,34-0,74) 0,672

Из приведенных данных следует, что среди всех рН-метрических характеристик общее количество кислых рефлюксов является статистически достоверным тестом (р=0,016), имеющим хорошую информативность (0,75) для выявления моторных нарушений пищевода, ассоциированных с ДАН.

С помощью полученной ROC-зависимости было исследовано соотношение чувствительности и специфичности различного количества рефлюксов, позволившее установить показатель больше 13 в качестве диагностического критерия диабетической гастроинтестинальной автономной нейропатии у пациентов с кардиоваскулярной формой

ДАН (рис. 1), характеризующееся оптимальным соотношением чувствительности (90,9%) и

специфичности (64,3%). ill

©

О 1-я группа © 2-я группа

© © © ©

■—> 13 рефлюксов

чувствительность 90,9% специфичность 64.3%

Рис. 1. ЯОС-кривая диагностики чувствительности и специфичности количества патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в ночной период Выводы:

1. Частота встречаемости патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков с диабетической кардиальной автономной нейропатией составляет 78,5%, катарального рефлюкс-эзофагита - 42,8%.

2. Клинико-функциональными особенностями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков с диабетической кардиальной автономной нейропатией являются малосимптомное течение и нарушение суточного паттерна патологических кислых рефлюксов за счет преобладания в ночной период рефлюксов большей интенсивности и продолжительности.

3. Количество патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в ночной период больше 13 можно использовать в качестве рН-метрического критерия диагностики диабетической гастроинтестинальной автономной нейропатии у подростков с кардиоваскулярной формой данного осложнения.

Литература:

1 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. ИИ. Дедова, МВ. Шестаковой (6-й выпуск). Москва, 2013, 120 с.

2 Бельмер С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года. Лечащий врач 2013; 8: 66-71.

3 Болотова Н.В., Аверьянов А.П., Чапова О.И. Частота диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей и оптимизация ее диагностики. Сахарный диабет 2004; 3: 29-30.

4 Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. - Москва: МИА, 2012, 477 с.

5 Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Издательство «МИА», 2011, 301 с.