CC BY
209
ОБЗОРЫ
© Г.Г.Семенов, И.Н. Богомолова, М.Я.Баранова, Д.В.Богомолов, 2007 УДК 340.626
Г.Г. Семенов, И.Н. Богомолова, М.Я. Баранова, Д.В. Богомолов ВОЗМОЖНОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ БОРОЗДЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
Республиканское Бюро судебно-медицинской экспертизы М3 Чувашской Республики (начальник — к.м.н. И.П.Малов) Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию (директор — проф. В. А. Клевно)
В статье приведены данные о современном состоянии вопроса диагностики прижизненности странгупяционной борозды в судебной медицине. Намечены перспективы дальнейших исследований по обозначенной проблеме. Показана преимущественная роль иммуногистохимических методов в диагностике прижизненности странгуляционной борозды.
Ключевые слова: странгуляционная асфиксия, судебно-медицинская диагностика, прижизненность.
OPPORTUNITIES OF MEDICOLEGAL DIAGNOSTICS LIFE-TIME CONSTRICTION MARK by MORPHOLOGICAL METHODS
G.Semenov, I.Bogomolova, M.Baranova, D.Bogomolov
In article the data on a modern conditions of diagnostics life-time constriction mark in forensic medicine are resulted.
Prospects of the further researches on the designated problem are planned. 'Ше primary role immunohistochemical methods in diagnostics life-time constriction mark is shown.
Key words: strangulated asphyxia, medicolegal diagnostics, life-time.
Механическая асфиксия (МА), по данным сводного отчета о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации, стабильно занимает третье место в структуре смертности от внешних воздействий в России. Наиболее часто в экспертной практике встречается странгуляционная асфиксия.
Обнаружение на трупе странгуляционной борозды не всегда свидетельствует о смерти от повешения или удавления петлей. Повешение может быть посмертным (при инсценировке самоубийства). Известны многочисленные случаи посмертного возникновения борозд, как истинных (при сдавлении шеи трупа), так и ложных (опрелости, компрессия элементами одежды и т.д.). Поэтому для установления причины смерти, помимо секционного, используют гистологическое исследование с целью выявления признаков компрессии и прижизнености борозды [8,9].
Настоящий обзор посвящен традиционным и современным представлениям о способах оценки прижизненности странгуляционной борозды, а также новым методическим подходам к его решению.
Распознать инсценировку самоповешения нередко помогает осмотр места происшествия, при котором следует активно искать: расположение трупных пятен и потеков биологических жидкостей, противоречащее позе трупа; отсутствие подставки, без которой невозможно закрепить свободный конец петли на данной высоте; несоответствие
между ее материалом и характером странгуляционной борозды; встречное расположение волокон на закрепленном конце петли и опоре; наличие нескольких вдавленных бороздок на опоре; чистые руки потерпевшего при загрязненной петле и опоре и наоборот; наличие на трупе и вокруг него следов борьбы; признаки удавления или иных смертельных повреждений на трупе [20].
Для установления вида странгуляционной МА и наложения петли собственной или посторонней рукой большую ценность имеет медико-криминалистическое исследование, для которого с помощью липкой ленты изымают отпечатки с ладоней трупа и поверхности странгуляционной борозды. При повешении на руках самоубийцы нередко остаются микроскопические частицы материала петли, особенно полужесткого и мягкого [11]. Для выявления металлических микрочастиц можно применить метод цветных отпечатков [16].
Наличие наложений биологического происхождения, — клеток эпидермиса, помарок высохшей крови и лимфы, волос, — на предполагаемом орудии странгуляции позволяет посредством серологических и цитологических методик определить их видовую, групповую и половую принадлежность и таким образом отождествить петлю как орудие травмы [14].
При гнилостных изменениях мягких тканей шеи необходимо восстановление первоначального вида повреж-
дений (странгуляционных борозд, ссадин, кровоподтеков, ран). Для этого используется обработка кожных лоскутов по методу А. Н. Ратневского, промывание кожных лоскутов проточной водой (с последующим подсушиванием), воздействие 15%-го раствора едкой щелочи с дальнейшим воздействием 15%-ойуксусной кислоты [16].
Существуют методы био- и гистохимического исследования, предназначенные для использования при отсутствии четких признаков прижизненное™ странгуляции для дифференциальной диагностики прижизненное™ или посмертного характера возникновения борозды.
Доказано, что при сдавлении шеи гликогенолиз, анаэробный гликолиз и мышечное напряжение при судорогах вызывают повышение концентрации глюкозы И МОЛОЧНОЙ КИСЛО-1ТЫ в крови сосудов туловища, но вследствие изоляции церебральных отделов сосудистой системы содержание этих веществ в крови из них остается низким. Определение разницы содержания глюкозы может быть использовано в качестве дополнительного критерия при диагностике странгуляционной асфиксии [16, 21].
Одни авторы утверждали, что при механической гипоксии происходит быстрое и резкое истощение запасов гликогена в миокарде, но не в печени [6], другие находили при повешении снижение уровня гликогена в печени в среднем на 27% при сохранении его в скелетной мышце и сердце [22].
Высказывались предложения исследовать перикардиальную жидкость и кровь, чтобы выявить дополнительные признаки прижизненное™ странгуляции. Биохимические маркеры гипоксии были обнаружены не только в крови, но и в стекловидном теле глаза [22]. Содержание и соотношение некоторых макро — и микроэлементов в коже борозд определяли при помощи эмиссионного спектрального анализа [1, 4]. Однако на практике эти методы не нашли широкого применения.
Можно отметить общую закономерность: чем более трудоемок метод и чем больших финансовых затрат требует его внедрение, тем меньше вероятность, что он будет использоваться, даже при высокой эффективности. Поэтому рассчитывать на внедрение в практику можно только при условии разработки недорогих способов диагностики, не требующих значительного увеличения затрат дополнительного времени экспертов. Как правило, это усовершенствованные варианты старых методов или новые диагностические критерии, выявляемые прежними методами. В этой связи особый интерес представляют гистологические исследования.
Гистологический метод был впервые применен для диагностики СА ещё И.И. Нейдингом в 1868 г., но наиболее крупные работы этого типа относятся к 50-м г.г. XX века. В первых руководствах по судебно-медицинской гистологии [2,7]. приведено развернутое описание микроскопической картины странгуляционных борозд и внутренних органов, которое вошло и в более современные учебные пособия [17, 18]. Были сформулированы критерии диагностики локальной компрессии кожи:
1. отсутствие рогового слоя эпидермиса в области борозды, в том числе с кровоизлияниями в дерму и на поверхность эпидермиса;
2. истончение, уплощение всех остальных слоев эпидермиса, их дистрофия и некроз (особенно при использовании жестких петель);
3. уплотнение и базофилия дермы в области борозды;
4. наличие промежуточных валиков, в том числе с образованием множественных окрулых пустот в дерме;
5. сдавление и запустевание сосудов дермы в дне борозды;
6. истончение, уплощение и прижатие друг к другу мышечных волокон, их дистрофия и изменения тинкто-риальных свойств (особенно при использовании жестких петель);
7. колбовидные утолщения и волнистость мышечных волокон по краю мышечной странгуляционной борозды.
Эти признаки имеют особенно важное значение при дифференциальной диагностике истинных и ложных странгуляционных борозд.
Для доказательства прижизненное™ борозды классическими являются: выраженное полнокровие сосудов кожи краевых и промежуточных валиков с периваскуляр-ными геморрагиями, а также кровоизлияния в дерме и жировой клетчатке, особенно расслаивающего характера и распространяющимися на значительное расстояние от сосудов [8]. Иногда рассматривают также отек дермы, набухание и гомогенизацию коллагеновых волокон, дистрофические и некротические изменения эпидермиса и мышечных волокон (базофилия цитоплазмы, стертость границ между клетками, кариолизис или кариопикноз), краевое стояние лейкоцитов, редко — тромбообразова-ние в сосудах, пузырьки с отечной жидкостью в промежуточном валике, жировую эмболию, наличие крови и жира в регионарных лимфоузлах [3, 16]. Однако ни один признак прижизненное™ не встречается чаще чем в 74 % случаев [3].
Кроме того, полнокровие сосудов и кровоизлияния иногда обнаруживаются и при посмертно образовавшихся бороздах, если имели место длительное вертикальное положение тела в туго затянутой петле и жидкое состояние крови в трупе [8].
В 1970-х годах был предложен макро-микроско-пический метод выявления прижизненных сосудистых изменений кожи в области странгуляционных борозд и других повреждений, основанный на стереомикроско-пическом исследовании макропрепаратов. Той же цели служит рекомендация ещё до вскрытия производить фотосъемку в инфракрасных лучах, что позволяет четко выявлять состояние подкожных кровеносных сосудов, наличие кровоизлияний, мелких осаднений, расправившихся ущемленных валиков. Эти методы были призваны помочь более полно и объективно оценить сосудистую реакцию. Однако на практике они фактически не применяются [по 21].
Таким образом, проблема диагностики прижизненное™ странгуляционных борозд остается не вполне решенной именно в практическом отношении.
Судебные медики старшего поколения помнят дискуссию, развернувшуюся вокруг предложенных некоторыми авторами гистохимических окрасок для выявления прижизненное™ борозд. Было установлено, что базофильная окраска дермы и иные изменения её тинкториальных свойств возникают и при посмертных повреждениях кожи, только в меньшей степени, поэтому признаки гистохимической специфичности борозд были отвергнуты [21]. Пришли к выводу, что окраска пикрокар-мин-индигокармином дает лишь незначительное различие оттенков окраски прижизненных и посмертных борозд и потому имеет вспомогательное значение. При слабо выраженных бороздах авторы вообще не смогли установить различия в окраске, связанные с прижизненностью или посмертностью [7, 8, 9].
С тех пор иногда возникают эпизодические попытки использовать тинкториальные свойства тканей
для установления прижизненное™ странгуляции, однако убедительных данных эти попытки не дают. Стоит вспомнить работы Концевич И. А. (1964) и других последователей, по критериям прижизненное™ стран-гуляционных борозд, основанным на исследовании изменений в нервных аппаратах шеи, нижнем ганглии блуждающего нерва и спинномозговых ганглиях. Предложенные нейроморфологические методики технически сложны, требуют дорогостоящих реактивов и практически не используются [5, 21].
За рубежом при странгуляционной МА гистологическому исследованию подвергают цервикальный лимфатический узел, язык, каротидное тельце, легкое, кору мозга и кожу из области борозды. Гистологическое исследование мягких тканей гортани также может доказать прижизнен-ность обнаруженных повреждений, если поможет выявить кровоизлияния [27]. Кроме того, оно позволило обнаружить не описанное ранее в литературе специфическое повреждение при сдавлении шеи, а именно, микроскопический (от 0,25 до 0,7 мм) костный отломок с кровоизлиянием и выпадением фибрина около бифуркации общей сонной артерии. Он обнаруживается только при полном повешении с боковым положением петли. Полагают, что это фрагмент поперечного отростка четвертого шейного позвонка, отделяющийся при повешении с рывком [27].
В прошлом были попытки установления новых гистохимических критериев прижизненное™ странгуляции, например, посредством цитофотометрических измерений содержания ДНК в клетках дермы [26].
Однако эти методы оказались слишком дорогостоящими и трудоемкими для их внедрения в практику. Гораздо предпочтительнее оказались следующие предложения.
Мезенцев И.Е. и соавт. (1987) попытались обнаружить количественные различия кровенаполнения сосудов кожи выше и ниже странгуляционной борозды при повешении. Было выявлено, что различие этих параметров, выявляемое морфометрически, доказывает прижизненность СА, в то время как наличие недостоверного отличия встречается как при прижизненной, так и при посмертной странгуляции [13]. Метод несколько трудоемок и малоизвестен, чем, видимо, и объясняется неиспользование его на практике.
Забусов Ю.Г., Ширяк А.М. (1982) [5] предложили подвергать гистологическому исследованию лимфатические узлы, расположенные выше (подбородочные, поднижне-челюстные) и ниже странгуляции (подмышечные, грудные или надключичные), с целью сравнения их кровенаполнения и подверженности кровоизлияниям. Признаками
прижизненной странгуляции считают кровоизлияния в жировую клетчатку над капсулой лимфатических узлов выше странгуляции и резкую гиперемию венул вокруг капсул и в капсуле этих узлов при отсутствии этих признаков в лимфатических узлах, расположенных ниже странгуляции. Отсутствие разницы может служить доказательством посмертной имитации повешения [5]. Этот метод с успехом при необходимости практикуется в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы.
Однако наибольших успехов в диагностике прижизненной странгуляционной борозды следует ожидать от внедрения современных иммуногистохимических методов, которые уже доказали свою значимость в разрешении некогда неразрешимых проблем морфологии и судебной медицины [12, 24]. В частности, экссудация в поврежденную дерму плазменных белков (общего фибронектина, фибриногена, плазминовых белков и др.), происходящая сразу после повреждения и легко открываемая иммуногистохимически, должна однозначно свидетельствовать о прижизненное™ странгуляции. Целесообразно также исследовать состояние гранулярного аппарата тканевых базофилов и других депо биологически активных веществ в зоне странгуляции, что также позволяют методы иммуногистохимии. Однако судебно-медицинских работ подобного направления в отечественной и зарубежной литературе до сих пор нет.
Другим перспективным направлением исследований может явиться анализ органной гемодинамики при странгуляционной МА, которая, несомненно, имеет специфические черты при различных видах смерти [15]. В частности, анализ кровенаполнения сосудов легких, мозга и сердца посредством использования морфометрических технологий, по-видимому, может дать значительную информацию о факте прижизненной странгуляции [16, 17].
И, наконец, значительный прорыв в судебно-медицинской диагностике прижизненное™ странгуляции может дать применение танатогенетического анализа, компонентом которого является раздельное изучение гидратации различных структур головного мозга. Опыт применения такого подхода имеется у авторов [10,24]
Таким образом, проблема диагностики прижизненное™ странгуляционной МА продолжает оставаться актуальной и её разрешение возможно на основе применения новых методических подходов, основанных на внедрении в практику судебной медицины иммуногистохимических методов и морфометрического подхода к органной гемодинамике [10, 24].
канд. мед. —
Ижевск,
Литература:
1. Ананьев Г.В. Некоторые материалы к судебно-медицинской экспертизе странгуляционной борозды: Автореф. дис.
М., 1969. — 14 с.
2. Громов Л.И., Митяева H.A. Пособие по судебно-медицинской гистологии. — М.: Медгиз, 1958. — 206с.
3. Десятое В.П., Тетерин А.П., Суздальский О.В. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики.
1972. — Вып. 2. — С. 115-117.
4. ДмитренкоЛ.П., Недилько Е.С. // 1-ый съезд судебныхмедиков Украины. — Киев, 1987. — С. 15-16
5. Забусов Ю.Г., ШирякА.М. //. Суд.-мед. экспертиза. — 1982. — №3. — с. 52-53.
6. Казарновская М.Л. Гликоген и сократительный аппарат миокарда человека при смерти от некоторых внешних воздействий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —Кишинев. — 1968. — 15с.
7. Касьянов М.И. Очерки судебно-медицинской гистологии. — М.: Медгиз, 1954. — 212 с.
8. Концевич И.А. Экспертиза странгуляций: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Киев, 1964. — 24 с.
9. Крат А.И., Лисакович М.В. // Труды судебно-мед. экспертов Украины. — Киев, 1962. — С. 52-56.
10. Лузин A.B., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Должанский О.В., Горностаев Д.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2005. —
№. 1. — С. 3-7.
11. Мастеров В.Ф. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1972. — №1. — С. 19-21.
12. Меджидов М.Н., Богомолов Д.В. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 200-летию систематического преподавания судебноймедицины в ММА им. И.М.Сеченова. — М., 2004. — С. 44.-46.
13. МезенцевИ.Е., Матвеенко С.В., Матвеенко В.И., МолчанА.В. // 1-ый съезд судебныхмедиков Украины. — Киев, 1987. —С. 105-106.
14. Мишин Е.С, Коваль В.А. // 1-ый съезд судебныхмедиков Украины. — Киев, 1987. — С. 108.
15. Мишин Е.С. Судебно-медицинская экспертиза удавления петлей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб, 1997. — 30 с.
16. МопинЮ.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения. — СПб.: НПО Мир и семья-95. — 1996. — 336 с.
17. Науменко В.Г., Митяева H.A. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине: Руководство. — М.: Медицина, 1980. — 334 с.
18. Пермяков A.B., Витер В.И., Невопин Н.И. Судебно-медицинская гистология: Руководство для врачей. — Ижевск-Екатеринбург: Экспертиза, 2003. — 214 с.
19. ПодпориноваЕ.Э. Судебно-медицинская экспертиза удавленийруками. — Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 1997. — 22 с.
20. СемененкоЛ.А. II Суд.-мед. эксперт. — 1983. — №1. — С. 54-55.
21. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии. — Ред. A.A. Матышева и В.И. Витера. — СПб-Ижевск: Медицина, 1993. —218 с.
22. Чистова Т.И. II Проблемы идентификации в теории и практики судебной медицины. Материалы IV Всероссийского съезда судеб-ныхмедиков. — М.-Владимир, 1996. — Ч. II. — С. 15-16.
23. Gardiner, Е,. Newberry, R,. Keng, J. //ForensicSci. Int. — 1990. — V.47. — P. 123-127.
24. Hansell D.E., Dintzis R.Z. Pathology II Lippincott ed. —Philadelphia, Baltimore, New York. — 2006. — 946p.
25. Lupascu C., Berger N., Lupascu C. Pericarotid bone splinter: a microscopic appearance in hanging II Am. }. Forensic Med. Pathol. — 2003. — Dec;24 (4): 320-1.
26. MaxeinerH. ZurlokalenHZ. Rechtsmed. — 1987. —Bd. 99. —S. 35-54.
27. MtillerE., SimonA., WeidhaseR. //Kriminalistik undforensische Wissenschaften. — 1981. — Bd. 44. — S. 53-55.
