CC BY
62
Возможности стационарозамещающих технологий в уроандрологии
Т.И. Деревянко1, И.А. Панченко1, 2, М.И. Состин2, Э.С. Марабян2, О.Н. Гармаш2, А.Б. Бруснев2, А.И. Шипилов2
Кафедра урологии, детской урологии-андрологии с курсом рентгенологии факультета дополнительного профессионального образования Института последипломного образования ГБОУВПО «Ставропольский государственный медицинский университет»; Россия, 355035, Ставрополь, ул. Лермонтова, 208; 2ГАУЗ СК«Краевой клинический специализированный уроандрологический центр»; Россия, 355000, Ставрополь, ул. Бруснева, 6/1
Контакты: Игорь Андреевич Панченко[email protected]
Одним из основных направлений совершенствования медицинской помощи стало внедрение стационарозамещающих технологий. В Ставрополе с 2007 г. организована служба охраны мужского здоровья на базе Краевого клинического специализированного уроандрологического центра. В условиях уроандрологического стационара краткосрочного пребывания успешно оказывается помощь при любых формах мужской генитальной патологии у детей и взрослых с применением малоинвазивных методик при минимальных сроках пребывания и отсутствии послеоперационных осложнений. Операционные укомплектованы всем необходимым оборудованием для осуществления своей деятельности в полном объеме. Все пациенты, пролеченные в стационаре, проходили через жесткие критерии анестезиологического и соматического отбора.
Основными стратегическими направлениями работы центра являются: мужское репродуктивное здоровье, детская урология-андрология, онкоуроандрология. Кадровый потенциал, высокотехнологичное оснащение и грамотная организация работы — фундамент для современной стационарозамещающей уроандрологической службы. Кадровая концепция центра такова: врач уролог-андролог — это уролог-хирург, владеющий лапароскопической, трансуретральной, микрохирургической, реконструктив-но-пластической техникой, с навыками эндокринолога и психотерапевта.
Показатели работы центра свидетельствуют о высокой эффективности и возможности высвобождения профильных урологических коек для «большой» хирургической помощи и перевода мужской генитальной хирургии на стационарозамещающие технологии.
Ключевые слова: стационарозамещающие технологии, мужская генитальная хирургия, лапароскопия, трансуретральная хирургия, мужская репродукция, круглосуточный урологический стационар краткосрочного пребывания, клинико-статистические группы, служба охраны мужского здоровья, высокотехнологичная помощь, специализированный уроандрологический центр
DOI: 10.17650 / 2070-9781-2015-16-3-17-21
Possibilities of technologies that replace in-patient facilities in uroandrology
T.I. Derevyanko1, I.A. Panchenko1,2, M.I. Sostin2, E.S. Marabyan2, O.N. Garmash2, A.B. Brusnev2, A.I. Shipilov2
'Department of Urology, Pediatric Urology and Andrology with the Course of Radiology, Faculty of Additional Professional Education, Post-Graduate Education Institute, Stavropol State Medical University; 208 Lermontova st., Stavropol, 355035, Russia; Regional Clinical Specialized Urology and Andrology Center; 6/' Brusneva st., Stavropol, 355000, Russia
One of the main directions in improvement of medical service became invasion of stationary substitute technologies. In Stavropol since 2007
has been organized the Mens health protection service based on Regional clinical specialized uroandrological center. In uroandrological E
short stay surgical department successfully provides treatment in all forms of male genital in children and adult pathology with using mini- ™
mally invasive methodics in short stay conditions and absence postsurgical complications. The operation rooms are staffed with all necessary ^
equipment for carry out activities in full volume. All patients treated in urological department had sorted by anaesthesiological and somatic "
criterias. M
The main strategical directions are male reproductive health, pediatric urology-andrology, oncouroandrology. Human resources, high tech- 3
nology staff and intelligent work organization are fundamental for modern stationary substitute service. Human resource conception is uro- s
logist-andrologist — urologist — surgeon with laparoscopic, transurethral, microsurgery, reconstructive and plastic technique with endocri- -a
nology and psychiatric skills. ^
Work indicators of medical center tells about high effectiveness and possibility of release profile urological beds for "big" surgical help and ™ transfer male genital surgery on stationary substitute technologies.
Key words: stationary substitute technology, male genital surgery, laparoscopy, transurethral surgery, male reproduction, a twenty-four hour short-term urological department, clinical-statistic groups, mens health protection service, high technology help, specialized uroandrologi-cal center
Е га Е
Введение
Постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 г. № 1387 утверждена концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, задачами которой являются повышение эффективности использования коечного фонда, внедрение малозатратных технологий, развитие стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению, а также перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный [1].
В настоящее время одна из приоритетных задач в здравоохранении — оптимизация расходования бюджетных средств. Поэтому основным направлением совершенствования медицинской помощи стало внедрение стационарозамещающих форм ее оказания.
Стационарозамещающая технология — комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих проводить стандартные операции амбулаторно в условиях хирургического стационара одного дня или стационара кратковременного пребывания (СКП) [2].
Около 80 % финансовых средств, выделяемых на здравоохранение, расходуется на стационарную помощь. В то же время 20—50 % больных, проходивших лечение в стационарах хирургического профиля, могли бы получать такую же эффективную, но значительно менее дорогостоящую медицинскую помощь в ста-ционарозамещающих отделениях [3].
По данным статистики, средняя длительность лечения пациента в урологическом стационаре составляет 12,9 дня, показатель больничной летальности — 0,48 %, средний уровень оперативной активности в урологических стационарах по-прежнему остается низким и не превышает 17,5 % [4].
На территории РФ организовано множество структур хирургического профиля с применением стационаро-замещающих технологий, однако примеров уроандро-логической службы нет или ее доля незначительна в общем объеме хирургической помощи [5].
Цель работы — доказать эффективность стациона-розамещающих технологий в условиях специализированного уроандрологического центра.
Материалы и методы
В г. Ставрополе с 2007 г. организована служба охраны мужского здоровья. С 2009 г. клиническую деятельность осуществляет ГАУЗ СК «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр», имеющий круглосуточный урологический СКП в рамках развития программы стационарозамещающих технологий.
СКП является неотъемлемой составной частью Центра, включенной в цепь уроандрологической помощи, и соответствует принципу медицинской преемственности между амбулаторно-поликлиническим,
послеоперационным и реабилитационным звеньями. В СКП оказывают плановую хирургическую помощь мужскому населению всех возрастов, в том числе детям при патологии репродуктивной сферы. В составе отделения имеется палата интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, а также палаты для круглосуточного пребывания на 10 коек (6 взрослых, 4 детских). В СКП осуществляется деятельность по трем направлениям: мужское репродуктивное здоровье, детская урология-андрология, онкоуроан-дрология. Операционный блок имеет две операционные, оснащенные всем необходимым для трансуретральной, лапароскопической, микрохирургической, пластической и открытой уроандрологии, а также для проведения диагностических манипуляций (оптических и ультразвук-ассистируемых (УЗ-ассистируе-мых)). Имеются аппараты искусственной вентиляции легких, две хирургические видеостойки, УЗ-аппара-ты и необходимое хирургическое и анестезиологическое оборудование для осуществления деятельности в полном объеме в сфере взрослой и детской уроло-гии-андрологии.
Результаты
Был проведен анализ работы СКП за 5 лет. С 2010 по 2013 г. в отделении проводили работу по медико-экономическим стандартам (приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 02.07.2009 г. № 01—13/285), в 2014 г. — по клинико-статистическим группам.
Очевидно, что показатели деятельности нашего СКП свидетельствуют о высоком качестве работы отделения и высокой эффективности эксплуатации хирургических коек (табл. 1).
Основной контингент составили пациенты с сексуальными расстройствами, репродуктивной патологией, симптомами нижних мочевых путей (СНМП), а также дети и подростки с варикоцеле, фимозом и различными формами крипторхизма (табл. 2).
Кадровая концепция Уроандрологического центра заключается в том, что врач уролог-андролог — это уролог-хирург, владеющий методами лапароскопической, трансуретральной, микрохирургической и ре-конструктивно-пластической техник, с навыками эндокринолога и психотерапевта. Оперативные пособия, проводимые в СКП, перечислены в табл. 3.
Объемы хирургической помощи, сложность оперативных вмешательств и количество осложнений связаны с жесткими критериями отбора пациентов для госпитализации в СКП:
• минимальная сопутствующая соматическая патология (оценка анестезиологом-реаниматологом и смежными специалистами);
• отсутствие гнойно-септических очагов (амбулаторная санация на догоспитальном этапе);
Таблица 1. Показатели работы стационара СКП
Показатель Год Средний
2010 2011 2012 2013 2014 показатель
Число пролеченных больных 394 545 565 608 542 529
Средний койко-день 5,49 5,75 6,1 5,53 5,53 5,68
Средний дооперационный койко-день 0 0 0 0 0 0
Оперативная активность, % 70,5 71,7 75,4 81,4 84,9 76,8
Оборот койки 39,4 54,5 56,5 60,8 54,2 52,9
Осложнения 1 1 1 2 1 1,2
Летальность 0 0 0 0 0 0
Таблица 2. Число патологий, пролеченных в условиях СКП
Е га Е
и
09 2
.в
га
ЗТОМ 16 / VOL. 16 2 0 15
Патология Год Средний
2010 2011 2012 2013 2014 показатель
Хронический простатит и СНМП 114 154 139 113 82 120,4
Патология крайней плоти полового члена 32 97 94 141 107 94,2
Варикоцеле 71 107 122 104 80 96,8
Урологическое стационарное обследование 87 98 86 72 80 84,6
Гипоспадия 0 0 0 3 12 3
Крипторхизм 11 21 37 47 53 33,8
Обструктивное бесплодие 3 1 4 0 2 2
Стриктура уретры 8 6 8 12 6 8
Гидроцеле, сперматоцеле, фуникулоцеле 24 30 32 53 67 41,2
Доброкачественная гиперплазия простаты 21 14 15 19 15 16,8
Доброкачественные образования кожи половых органов 14 15 16 23 26 18,8
Паховая грыжа 0 2 12 18 10 8,4
Эректильная дисфункция 2 0 0 3 2 1,4
Всего 387 545 565 608 542 529,4
• возраст старше 1,5 года («нулевой» доопераци-онный койко-день, отсутствие предоперационного стресса).
При этом уровень квалификации хирургов позволяет в условиях СКП осуществлять оперативные пособия высокой степени сложности:
• трансуретральные операции при стриктурах уретры и доброкачественной гиперплазии предстательной железы объемом < 100 см3;
• лапароскопические операции при брюшном крипторхизме любого уровня ретенции;
• микрохирургические операции — варикоцелэк-томию по Мармар, вазоэпидидимоанастомоз;
• открытые операции и генитальные пластики — гипоспадии вплоть до наиболее проксимальных форм с деривацией мочи по цистостоме, хирургическую коррекцию геометрии полового члена, фалло-, тестопро-тезирование.
На сегодняшний день в СКП оказывают хирургическую помощь практически при всех уроандрологи-ческих патологиях. В перспективе — развитие хирургии недержания мочи, освоение инновационных методик в хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Число операций, проведенных в СКП с применением малоинвазивных технологий, приведено в табл. 4.
Таблица 3. Оперативные пособия, проводимые в СКП
Оперативное пособие Год Средний показатель
2010 2011 2012 2013 2014
Диагностическая лапароскопия 2 7 4 7 5 5
Низведение яичка с орхопексией, в том числе лапароскопическое 11 14 32 35 38 26
Удаление доброкачественных образований области наружных половых органов, коррекция фимоза и др. 60 132 120 184 121 123,4
Диагностические оперативные пособия (уретроцистоско-пия, пункционная мультифокальная биопсия простаты, яичка под УЗ-контролем и др.) 94 102 94 70 101 92,2
Варикоцелэктомия (лапароскопическая, микрохирургическая) 71 109 122 104 79 97
Оптическая уретротомия 7 7 6 3 4 5,4
Трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы 21 12 15 14 10 14,4
Операции по поводу гидроцеле, фуникулоцеле, сперматоцеле 25 31 34 46 70 41,2
Паховое грыжесечение, в том числе лапароскопическое 0 4 12 20 19 11
Уретропластика и меатопластика при гипоспадии с применением микрохирургических технологий 1 3 2 10 10 5,2
Фаллоэндопротезирование, орхопротезирование, пластические операции на половом члене 1 0 3 8 16 5,6
Всего 293 421 444 501 473 426,4
Таблица 4. Число операций с применением малоинвазивных технологий
Е га Е
Операции Год Средний показатель за 5 лет
2010 2011 2012 2013 2014
Лапароскопические 66 43 79 61 41 58 (13,7 %)
Микрохирургические 11 71 76 65 60 57 (13,4 %)
Трансуретральные 72 57 43 29 34 47 (11 %)
УЗ-ассистированные 51 63 75 58 62 62 (14,6 %)
Всего 293 421 431 501 473 424
Таким образом, дополнительные технологии позволяют осуществлять специализированную уроандро-логическую помощь более чем в половине хирургических вмешательств.
Обсуждение
Результаты деятельности уроандрологического СКП показывают, что в его условиях успешно оказывают помощь при любых формах мужской генитальной патологии с применением малоинвазивных методик при минимальных сроках пребывания и отсутствии гнойно-септических послеоперационных осложнений
благодаря «нулевому» предоперационному койко-дню, дооперационной амбулаторной санации, преемственности (один больной — один врач) и высокому профессионализму медицинского персонала.
Мы убеждены, что кадровый потенциал, высокотехнологичное оснащение и грамотная организация работы являются фундаментом для современной ста-ционарозамещающей уроандрологической службы.
Выводы
При анализе работы СКП за 5 лет мы пришли к следующим выводам:
• работа СКП возможна только при твердой стабильности кадровой, технологической и организационной базы;
• в работе врача уролога-андролога хирургическая помощь должна иметь одно из первостепенных значений;
• СКП является моделью, которая может быть внедрена в любую область хирургии;
• возможен перевод лечения практически всех уроандрологических патологий на стационарозамеща-ющие технологии.
1. Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению. Методические рекомендации Минздрава России № 2002/106. Утв. 04.11.2002 г. [Arrangement of forms of medical aid to the population that replace in-patient department. Methodological recommendations of the Ministry of Health of Russia No. 2002/106. Approved on 04.11.2002.
(In Russ.)].
2. Рахматов К.К. Организация хирургического стационара одного дня и стациона-розамещающих технологий и их нормативно-методическое обеспечение. Детская хирургия 2007;(5):42—5. [Rakhmatov K.K. Arrangement of one-day surgical in-patient department and technologies that replace in-patient
ЛИТЕРАТУРА
department as well as their statutory and methodological maintenance. Detskaya khirurgiya = Pediatric Surgery 2007;(5):42— 5. (In Russ.)].
3. Магомедов Р.Х. Медицинская и экономическая эффективность работы центра амбулаторной хирургии. Амбулаторная хирургия 2009; (2):15—8. [Magomedov R. Kh. Medical and economic efficiency of work of the outpatient surgery center. Ambulatornaya khirurgiya = Outpatient Surgery 2009;(2):15-8.
(In Russ.)].
4. Кривонос О.В., Скачкова Е.И., Малхасян В.А., Пушкарь Д.Ю. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы. Урология 2012; (5):5—30. [Krivonos O.V.,
Skachkova E.I., Malkhasyan V.A., Pushkar D.Y. State, problems, and prospects of development of the Russian urological service. Urologiya = Urology 2012;(5):5—30. (In Russ.)].
5. Ельсиновский В.И., Жируев М.С., Ляшко В.В., Боробов Ю.М. Организация работы центра амбулаторной хирургии на базе многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. Амбулаторная хирургия 2009;(2):12—3. [Elsinovskiy V.I., Zhiruyev M.S., Lyashko V.V., Borobov Yu.M. Organization of work of an outpatient surgery center on the basis of a multifaceted medical preventive institution. Ambulatornaya khirurgiya = Outpatient Surgery 2009;(2):12-3. (In Russ.)].
E
W
E
