CC BY
33
Врачу первичного звена
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12490
Возможности стабильного контроля артериального давления в реальной клинической практике: фокус на применение фиксированной комбинации амлодипина и телмисартана
^ О.А. Полякова, А.И. Кочетков, О.Д. Остроумова
Кафедра терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси ФГБОУДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования " Минздрава России, Москва
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении АГ, контроль артериального давления (АД) по-прежнему находится на низком уровне. В качестве одной из причин неудовлетворительного контроля АД рассматривают частое назначение монотерапии вместо комбинированной терапии, применение антигипертензив-ных препаратов в виде свободной комбинации вместо фиксированной комбинации, а также низкую приверженность пациентов к лечению. Вместе с тем важно помнить, что контроль АД включает в себя не только достижение целевого уровня, но и снижение вариабельности АД. В современных руководствах по лечению АГ в качестве одного из стартовых вариантов антигипертензивной терапии указана комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II и антагониста кальция. В связи с этим в настоящем обзоре подробно обсуждаются возможности применения фиксированной комбинации амлодипина и телмисартана у пациентов с АГ с позиции преимуществ каждого из компонентов и самой комбинации, а также приводятся клинические наблюдения, демонстрирующие положительное влияние этой комбинации на показатели АД, включая вариабельность АД.
Ключевые слова: артериальная гипертония, артериальное давление, антигипертензивная терапия, контроль артериального давления, индекс сглаживания, фиксированная комбинация, амлодипин, телмисартан.
Введение
Артериальная гипертония (АГ) — серьезная проблема здравоохранения во всем мире [1]. Высокое артериальное давление
(АД) является ведущим модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), вносящим наибольший вклад в глобальное бремя болезней [2]. Если АГ правильно и своевременно диа-
Контактная информация: Полякова Ольга Александровна, docpolyakova.olga@gmail.com
гностировать, то риск будущих сердечнососудистых осложнений может быть существенно снижен с помощью антигипертен-зивных препаратов, а также модификации образа жизни, поскольку, по данным исследований, снижение систолического АД (САД) на 10 мм рт. ст. уменьшает частоту коронарных событий на 17%, инсультов — на 27% и сердечной недостаточности — на 28% [2, 3]. Однако, несмотря на повышение осведомленности о важности поддержания целевого уровня АД и наличие множества
Днтнгнпептензнвная терапия
вариантов немедикаментозных методов лечения и лекарственной терапии, у большого количества пациентов с АГ не достигается должный контроль АД и, таким образом, не предотвращается развитие ССЗ и их осложнений [4]. Сообщалось, что в странах с высоким уровнем дохода контроль АД достигается у 17—31% пациентов с АГ, а в странах с низким и средним уровнем дохода - у 10,3% [5-7].
Одна из основных причин неудовлетворительного контроля АД заключается в том, что существует ряд недостатков в отношении используемых специалистами схем лечения (назначение монотерапии вместо комбинированной терапии и применение свободных комбинаций вместо фиксированных) и, как следствие, несоблюдение пациентами режима проводимой терапии [8]. Так, в многочисленных рандомизированных исследованиях были получены данные о том, что, с одной стороны, большинству пациентов с АГ для контроля АД требуется назначение не одного, а как минимум двух антигипертензивных препаратов, а с другой стороны, что монотерапия не столь эффективна в снижении АД, нежели комбинированная терапия [9]. В соответствии с этим применение комбинации нескольких антигипертензивных препаратов стало оптимальной стратегией лечения АГ. Однако при назначении комбинированной терапии специалисты столкнулись с той проблемой, что 43-66% больных АГ не принимают назначенные им впервые несколько анти-гипертензивных препаратов, а через 1 год примерно 40% вовсе прекращают лечение [10, 11]. Кроме того, приблизительно 10% пациентов с АГ забывают ежедневно принимать несколько таблеток [12]. В связи с этим возникла необходимость в еще одном пересмотре и усовершенствовании подходов к медикаментозной терапии АГ.
В настоящее время одной из перспективных стратегий улучшения приверженности пациентов к лечению АГ и контролю АД, поддерживаемой как российскими и европейскими руководствами по диа-
гностике и лечению АГ, так и Международным обществом по артериальной гипертонии, является упрощение режима приема антигипертензивных препаратов, включающее применение фиксированных комбинаций в виде одной таблетки (single-pill combination) [9, 13, 14]. Данный подход имеет довольно обширную доказательную базу [7, 15—17]. Например, в недавно проведенном метаанализе 44 исследований, включавших 1 066 319 пациентов с АГ, оценивалось, приводит ли комбинированная фиксированная терапия одной таблеткой к улучшению приверженности и лучшему контролю АД по сравнению с эквивалентной свободной комбинированной терапией [7]. В результате у пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов в виде одной таблетки, приверженность была значительно выше по сравнению с пациентами, принимавшими свободные комбинации. Кроме того, в субанализе 16 исследований было показано, что в группе фиксированной комбинации стабильность приема была выше, а вероятность прекращения терапии значительно ниже, чем в группе свободной комбинации. На 12-й неделе лечения САД (средняя разность —3,99; 95% доверительный интервал (ДИ) -7,92 ... -0,07; р = 0,05) и диа-столическое АД (ДАД) (средняя разность -1,54; 95% ДИ -2,67 ... -0,41; р = 0,0076) были статистически значимо ниже на фоне терапии фиксированной комбинацией в сравнении со свободной комбинацией [7]. Таким образом, терапия фиксированной комбинацией приводит к улучшению приверженности лечению и контроля АД у пациентов с АГ.
Важно отметить, что в последнее время возросло внимание к контролю АД со стороны не только достижения целевого уровня, но и снижения вариабельности АД (ВАД), поскольку последнее (повышенная краткосрочная и долгосрочная ВАД), по данным большого числа клинических и обсервационных исследований, продемонстрировало независимую связь с риском
развития сердечно-сосудистых событий и смерти [18]. Так, например, в исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation trial), включавшем приблизительно 14 000 пациентов среднего и старшего возраста с АГ, сообщалось о повышении риска смерти на 10% и риска сердечно-сосудистых событий на 15% при увеличении стандартного отклонения САД на 5 мм рт. ст. при оценке межвизитной и внутривизитной ВАД соответственно [19]. P. Palatini et al., сосредоточив внимание на 1206 молодых пациентах с АГ 1-й степени (средний возраст 33 ± 8 лет), обнаружили, что более высокая 24-часовая вариабельность САД являлась независимым предиктором фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых (относительный риск (ОР) 2,75; 95% ДИ 1,65-4,58; р = 0,0001) и коронарных (ОР 3,84; 95% ДИ 2,01-7,35; р < 0,0001) событий в течение 15 лет наблюдения [20]. Действительно, изменения ВАД были связаны с поражениями органов-мишеней, такими как жесткость сосудистой стенки, гипертрофия левого желудочка, снижение почечной функции, субклиническое поражение мелких сосудов головного мозга и заболевания периферических артерий (высокая ВАД увеличивала риск развития язвы стопы у пациентов с сахарным диабетом (СД)) [21-26]. Таким образом, хотя текущие рекомендации не включают оценку ВАД при лечении АГ, контроль ВАД следует рассматривать как дополнительный показатель эффективности антиги-пертензивной терапии.
Одной из широко используемых и рекомендованных к назначению российскими и европейскими руководствами по диагностике и лечению АГ комбинаций в качестве стартовой терапии АГ является комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) и антагониста кальция (АК) [9, 13]. В настоящем обзоре обсуждается применение фиксированной комбинации амлоди-пин/телмисартан у пациентов с АГ с позиции преимуществ каждого из компонентов и самой комбинации, а также приводятся
клинические наблюдения, демонстрирующие положительное влияние этой комбинации на показатели АД, включая ВАД.
Телмисартан
Телмисартан является высокоэффективным и широко используемым в лечении пациентов с АГ препаратом, имеющим ряд отличительных особенностей по сравнению с другими представителями класса БРА.
Во-первых, телмисартан обладает высокой аффинностью к рецепторам ангиотен-зина II, а также имеет самый длительный период полувыведения — примерно 24 ч, что обусловливает большую продолжительность его действия и обеспечивает контроль АД на протяжении суток, это дает возможность использования препарата 1 раз в сутки [27].
Во-вторых, телмисартан обладает высокой липофильностью, способствующей лучшему проникновению в ткани, внутриклеточной абсорбции и биодоступности [28]. Кроме того, в экспериментальных исследованиях было продемонстрировано, что более высокая липофильность телми-сартана по сравнению с лозартаном обеспечивала лучший ангиопротективный эффект [29].
В-третьих, еще одна особенность, отличающая телмисартан от других БРА (кан-десартан, лозартан, олмесартан и азилсар-тан), заключается в том, что телмисартан не является пролекарством, т.е. его анти-гипертензивная эффективность связана с активностью исходного соединения. При этом следует отметить, что телмисартан не метаболизируется изоферментами цито-хрома Р450 и имеет низкий риск лекарственного взаимодействия [30], что важно при лечении полиморбидных пациентов, особенно с фибрилляцией предсердий, поскольку в данном случае исключается риск фармакокинетического взаимодействия с антикоагулянтами. Кроме того, имеются сведения, что прием телмисартана у пациентов с мерцательной аритмией и мета-
Днтнгнпептензнвная терапия
болическим синдромом приводил к снижению частоты рецидивов фибрилляции предсердий [31].
В-четвертых, телмисартан обладает уникальными специфическими свойствами по сравнению с другими БРА, будучи способным взаимодействовать с ядерным рецептором, активируемым пероксисомным пролифератором, g (peroxisome proliferator-activated receptor g, PPAR-g) [32]. PPAR-g представляет собой фактор транскрипции, принадлежащий к суперсемейству ядерных рецепторов, основная активность которых заключается в контроле экспрессии генов-мишеней в таких фундаментальных процессах, как метаболизм липидов, диф-ференцировка клеток и воспаление [32]. Являясь агонистом этих рецепторов, тел-мисартан способен регулировать метаболизм глюкозы и липидов, снижать уровень триглицеридов и уменьшать объем висцерального жира [32, 33]. Так, в метаанализе 21 рандомизированного клинического исследования, включавшего 1679 пациентов с АГ, ожирением, СД, нарушением толерантности к глюкозе и метаболическим синдромом, было установлено, что телмисартан превосходит другие БРА в уменьшении ин-сулинорезистентности, снижении уровня глюкозы крови и инсулина натощак [34].
За счет взаимодействия с PPAR-g тел-мисартан способен проявлять и нейропро-тективные свойства, предотвращая апоп-тоз нейронных клеток и демиелинизацию нервных волокон и ослабляя воспалительные процессы в астроцитах, микроглии и эндотелиальных клетках головного мозга [32]. Кроме того, в недавно проведенном экспериментальном исследовании было выявлено, что телмисартан снижает накопление холестерина в пероксисомальных и лизосомальных компартментах клетки, способствует пролиферации пероксисом и дифференцировке олигодендроцитов, что указывает на потенциальную возможность использования телмисартана при дегенеративных и демиелинизирующих заболеваниях головного мозга [32].
Кроме того, телмисартан снижает выраженность протеинурии/альбуминурии и предотвращает ее прогрессирование, оказывая тем самым нефропротективный эффект [35].
Таким образом, телмисартан может рассматриваться как препарат выбора для лечения АГ у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как СД, метаболический синдром, дислипидемия и заболевание почек. При этом важно упомянуть, что телмисартан, в соответствии с результатами крупнейшей программы клинических исследований, когда-либо проводившихся с БРА (ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) и TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease trial)), имеет уникальное показание к применению — снижение высокого сердечно-сосудистого риска, и его можно использовать вместо ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента для ан-гиопротекции у данной категории пациентов [36-38].
Амлодипин
Амлодипин представляет собой липо-фильный дигидропиридиновый АК, обладающий высокой биодоступностью (60-80%) и, по сравнению с нифедипином и другими препаратами своего класса, самым длительным периодом полувыведения - от 30 до 50 ч, что позволяет принимать его 1 раз в день [39, 40]. Кроме того, амлодипин имеет постепенное начало действия, поэтому при его приеме не происходит значительной рефлекторной ней-роэндокринной активации в виде повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и периферического сосудистого сопротивления, что свойственно АК более раннего поколения [40].
Отличительной особенностью амлоди-пина является его способность увеличивать выработку оксида азота эндотелиальными
клетками [40]. При этом амлодипин также обладает противовоспалительным, анти-оксидантным, антипролиферативным и антиатеросклеротическим действием, что обусловливает его комплексный ангиопро-тективный эффект [41, 42].
Также следует отметить результаты исследования ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), продемонстрировавшие, что прием амлодипина у пациентов с АГ и >3 сердечно-сосудистыми факторами риска не только ассоциировался с более низким риском развития фатального и нефатального инсульта (ОР 0,77; 95% ДИ 0,66-0,89; р = 0,0003) и СД (ОР 0,70; 95% ДИ 0,63-0,78; р < 0,0001) по сравнению с терапией атенололом, но и был более эффективным в снижении ВАД [43].
Фиксированная комбинация амлодипин/телмисартан
Известно, что комбинированная терапия с использованием препаратов с различным механизмом действия может способствовать более эффективному снижению АД, а также ингибированию контрарегулятор-ных механизмов, позволяющему снизить вероятность развития побочных эффектов и, таким образом, улучшить приверженность пациентов к лечению [9, 13, 14].
Комбинация БРА и АК обладает указанными эффектами, поскольку, с одной стороны, АК является мощным сосудорасширяющим средством и может вызывать активацию ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы, а БРА противодействует этому, приводя к усилению антигипертен-зивного действия, а с другой стороны, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы БРА способствует расширению сосудов и, следовательно, снижению выраженности периферического отека, часто вызываемого АК [40, 44].
Эффективность фиксированной комбинации амлодипин/телмисартан широко изучалась в клинических исследованиях. Так, в крупном 8-недельном рандомизиро-
ванном двойном слепом плацебоконтро-лируемом многоцентровом исследовании, включавшем 1461 пациента с АГ, при использовании комбинации амлодипин/телмисартан (5/40 или 10/80 мг) отмечалось статистически значимо большее снижение как САД, так и ДАД, чем при монотерапии телмисартаном или амлодипином в эквивалентных дозах (оценивались как среднее офисное АД, так и данные суточного мони-торирования АД (СМАД)) [45]. При этом наибольшее снижение АД по сравнению с исходным уровнем наблюдалось у пациентов, принимавших комбинацию амлоди-пин/телмисартан в дозе 10/80 мг (среднее снижение САД/ДАД —26,4/—20,1 мм рт. ст.). Через 8 нед терапии контроль офисного АД был достигнут у 59—77% пациентов в группе фиксированной комбинации (5/40 или 10/80 мг) и у 42—63% в группе монотерапии, а контроль АД по данным СМАД (среднее 24-часовое АД <130/<80 мм рт. ст.) — у 54—83 и 30—44% пациентов соответственно (р < 0,01) [45]. В последующих субанализах различных подгрупп пациентов было выявлено, что комбинация амлодипин/телми-сартан эффективно снижала как офисное, так и 24-часовое АД и улучшала контроль АД независимо от возраста, наличия СД и ожирения [46].
В рандомизированном двойном слепом многоцентровом 8-недельном исследовании TEAMSTA (TElmisartan 80 mg plus AMlodipine 10 mg fixed-dose combination tablet STudy versus Amlodipine 10 mg over encapsulated tablets or telmisartan 80 mg tablets as first line therapy in patients with severe HyperTeNsion study), включавшем 858 пациентов с тяжелой АГ (определялась как среднее САД «180 мм рт. ст. и среднее ДАД «95 мм рт. ст.), терапия комбинацией амлодипин/телмисартан в дозе 10/80 мг привела к значительно большему снижению среднего САД, чем монотерапия телмисартаном в дозе 80 мг или амлодипином в дозе 10 мг (через 8 нед: —47,5 и —36,9 мм рт. ст. соответственно, р = 0,0001; —47,5 и —43,2 мм рт. ст. соответственно,
Днтнгнпептензнвная терапия
р = 0,0002) [46]. При этом снижение среднего САД по сравнению с исходным уровнем было значительно более выраженным (р < 0,01) в группе фиксированной комбинации по сравнению с монотерапией и при оценке через 1, 2, 4 и 6 нед. Аналогичным образом, снижение ДАД по сравнению с исходным уровнем также было значительно более выраженным у пациентов, получавших фиксированную комбинацию ам-лодипин/телмисартан, чем у пациентов, получавших монотерапию телмисартаном или амлодипином, как в конце исследования (—18,7; —13,8 и —16,3 мм рт. ст. соответственно; p < 0,001 в обоих случаях), так и при оценке через 1, 2, 4 и 6 нед. Таким образом, уже через 1 нед приема фиксированной комбинации амлодипин/телмисар-тан наблюдалось более значимое снижение АД, чем в группах монотерапии. В конце исследования примерно у 50% пациентов в группе комбинации амлодипин/телми-сартан был достигнут целевой уровень АД <140/<90 мм рт. ст. по сравнению с 24,1 и 35,6% пациентов в группах монотерапии телмисартаном или амлодипином соответственно [46].
В 8-недельных рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях TEAMSTA-5 (TElmisartan plus AMlodipine STudy in Amlodipine 5 mg non-responders in hypertension study) и TEAMSTA-10 (TElmisartan plus AMlodipine STudy in Amlodipine 10 mg non-responders in hypertension study) были получены схожие результаты: у пациентов, получавших комбинацию амлодипин/телмисартан, наблюдалось значительно большее снижение АД, чем у пациентов, получавших монотерапию телмисартаном или амлодипином [46]. Позднее в исследованиях TEAMSTA-5 (n = 976; амлодипин/телмисартан 5/40 мг) и TEAMSTA-10 (n = 838; амлодипин/тел-мисартан 10/40 или 10/80 мг) было продлено долгосрочное наблюдение, в ходе которого лечение продолжалось еще в течение 36 нед после получения первичных 8-не-дельных результатов. Были продемонстри-
рованы высокий профиль эффективности и безопасности и хорошая переносимость длительной терапии фиксированной комбинацией амлодипин/телмисартан [46].
В ряде исследований оценивался нефро-протективный эффект комбинации амлодипин/телмисартан. Так, у пациентов с хорошо контролируемым СД 2-го типа и микроальбуминурией (п = 240) после 52 нед приема комбинации амлодипин/телми-сартан отмечалось более значимое снижение микроальбуминурии, чем при приеме комбинации амлодипин/лозартан (54,9 и 38,5% соответственно; р = 0,041) [46].
Таким образом, фиксированная комбинация амлодипин/телмисартан обладает синергизмом и обеспечивает эффективное снижение АД, причем на всех стадиях гипертонической болезни, в том числе при такой сопутствующей патологии, как ожирение, СД или метаболический синдром [44].
Применение фиксированной комбинации амлодипин/телмисартан в клинической практике
Как упоминалось выше, контроль АД включает не только достижение целевого уровня и его удержание в течение суток, но и снижение ВАД. Если при приеме препарата эти условия соблюдаются, то в таком случае говорят о стабильности его антигипертензивного эффекта. При этом наиболее информативным показателем, описывающим стабильность контроля АД, является индекс сглаживания (ИС), который рассчитывается по данным СМАД, проведенного до лечения и на его фоне, при достижении целевого уровня АД [47]. Индекс сглаживания описывает степень снижения уровня АД и его распределение в течение 24 ч, обратно коррелируя с ВАД [47]. Значение ИС >1 означает выраженное и стабильное снижение как АД, так и ВАД. Антигипертензивная терапия, при которой был достигнут ИС >1, расценивается как эффективная [47].
Чтобы продемонстрировать возможность стабильного контроля АД в реальной
(а)
.т
с
и
р
.т
с р
(б)
Время, ч
ОТ 10 11 1!
13 14 и 1С 1; 15 14 М Л И а 00 (И И « М № К 07
Время, ч
Рис. 1. Клиническое наблюдение 1. Суточный профиль АД: а — исходно; б — в динамике. Индекс сглаживания для САД 1,76, для ДАД — 1,65.
клинической практике с помощью фиксированной комбинации амлодипин/телми-сартан (Телмиста АМ, КРКА, Словения), приведем клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение 1 Мужчина, 42 года, обратился с жалобами на периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, возникающие при психоэмоциональном напряжении и умеренной физической нагрузке.
Анамнез заболевания: с 30 лет страдает АГ с максимальным подъемом АД до
165/90 мм рт. ст., регулярно принимает эна-лаприл 20 мг; не курит.
Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, индекс массы тела (ИМТ) 26,81 кг/м2, окружность талии (ОТ) 96 см. Отеков нет. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, офисное АД на левой руке 145/95 мм рт. ст., на правой — 149/98 мм рт. ст.
Данные СМАД: среднесуточное АД 147/94 мм рт. ст. (повышено), среднедневное АД 151/96 мм рт. ст. (повышено), средненочное АД 133/84 мм рт. ст. (повышено), скорость и величина утреннего
Днтнгнпептензнвная терапия
подъема САД 11,5 мм рт. ст./ч и 43 мм рт. ст. соответственно, ДАД — 13,5 мм рт. ст./ч и 37 мм рт. ст. соответственно (рис. 1а).
Диагноз: гипертоническая болезнь I стадии; неконтролируемая АГ; избыточная масса тела, абдоминальное ожирение; риск 2 (средний); целевое АД 120-129/70-79 мм рт. ст.
В связи с тем, что у пациента на фоне проводимой терапии эналаприлом наблюдалась систолодиастолическая АГ в течение суток, избыточный подъем АД в дневное и ночное время, для стабильного контроля АД была необходима коррекция лечения. При этом препаратом выбора должна была быть комбинация антиги-пертензивных препаратов с длительным периодом действия (24 ч) и наличием положительных плейотропных эффектов со стороны метаболического профиля (учитывая наличие избыточной массы тела и абдоминального ожирения). В соответствии с этими требованиями пациент был переведен на прием фиксированной комбинации амлодипин/телмисартан в дозе 5/80 мг (Телмиста АМ, КРКА, Словения).
В динамике через 4 нед: самочувствие пациента удовлетворительное, жалоб нет; ЧСС 81 в 1 мин, офисное АД на правой руке 129/81 мм рт. ст.
Данные СМАД: АГ не выявлена (в дневное время среднее САД/ДАД 130/82 мм рт. ст., в ночное -114/66 мм рт. ст.). В динамике снижение АД в дневное и ночное время составило —21/—14 и —19/—18 мм рт. ст. соответственно. Скорость и величина утреннего подъема САД 26,5 мм рт. ст./ч и 53 мм рт. ст. соответственно, ДАД — 8 мм рт. ст./ч и 38 мм рт. ст. соответственно. Утренняя динамика ВАД в пределах нормы; ИС для САД 1,76, для ДАД — 1,65 (рис. 1б).
Таким образом, на фоне приема фиксированной комбинации амлодипин/телми-сартан в дозе 5/80 мг состояние пациента заметно улучшилось, был достигнут целевой уровень АД. При этом следует отме-
тить, что ИС был >1, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Клиническое наблюдение 2
Мужчина, 62 года, обратился с жалобами на повышенную утомляемость, периодическое ощущение "мушек" перед глазами и покраснение лица, возникающее в утренние часы после пробуждения.
Анамнез заболевания: страдает АГ с 45 лет с максимальным подъемом АД до 160/90 мм рт. ст., регулярно принимает ли-зиноприл 20 мг; курит с 35 лет по полпачки сигарет в день (индекс пачка/лет 13,5).
Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, ИМТ 32,93 кг/м2, ОТ 118 см. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, офисное АД на левой руке 145/90 мм рт. ст., на правой — 147/92 мм рт. ст.
Данные СМАД: среднесуточное АД 140/83 мм рт. ст. (повышено), среднедневное АД 145/87 мм рт. ст. (повышено), средненочное АД 123/69 мм рт. ст. (повышено незначительно). Скорость и величина утреннего подъема САД 19 мм рт. ст./ч и 38 мм рт. ст. соответственно, ДАД — 62 мм рт. ст./ч и 31 мм рт. ст. соответственно (рис. 2а).
Диагноз: гипертоническая болезнь I стадии; неконтролируемая АГ; ожирение I степени, абдоминальное ожирение; риск 2 (средний); целевое АД 120—129/70—79 мм рт. ст.
С учетом неэффективности проводимой терапии и наличия ожирения пациенту была назначена фиксированная комбинация амлодипин/телмисартан в дозе 5/80 мг (Телмиста АМ, КРКА, Словения).
В динамике через 4 нед: самочувствие пациента удовлетворительное, жалоб нет; ЧСС 81 в 1 мин, офисное АД на правой руке 126/72 мм рт. ст.
Данные СМАД: АГ не выявлена (в дневное время САД/ДАД 125/73 мм рт. ст., в ночное — 117/68 мм рт. ст.). В динамике снижение АД в дневное и ночное время составило —20/—14 и —6/—1 мм рт. ст. соответ-
Врачу первичного звена
12 13 14 1« 17 19 19 30 21 а 23 03 01 02 03 <М 0! 06 07 (И Ш 10 11 12 13 14 15 1« 17 18
Время, ч
11 « 1) 14 15 К 17 1! 19 а Л 22 23 « 01 0! « И в 06 « 06 М 10
Время, ч
Рис. 2. Клиническое наблюдение 2. Суточный профиль АД: а — исходно; б — в динамике. Индекс сглаживания для САД 1,13.
ственно. Скорость и величина утреннего подъема САД 7,6 мм рт. ст./ч и 40 мм рт. ст. соответственно, ДАД — 72 мм рт. ст./ч и 36 мм рт. ст. соответственно. Утренняя динамика ВАД в пределах нормы; ИС для САД 1,13 (рис. 2б).
На фоне смены терапии отмечалась положительная динамика, нормализовался и стабилизировался уровень АД.
Клиническое наблюдение 3 Женщина, 63 года, обратилась с жалобами на боли давящего характера в области лба и затылка, возникающие на фоне стресса и плохого сна.
Анамнез заболевания: страдает АГ с 50 лет, показатели максимального подъема АД не помнит, регулярно принимает эналаприл 20 мг; бросила курить 20 лет назад.
Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, ИМТ 26,75 кг/м2, ОТ 98 см. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67 в 1 мин, офисное АД на левой руке 142/75 мм рт. ст., на правой — 147/78 мм рт. ст.
Данные СМАД: среднесуточное АД 142/69 мм рт. ст. (повышено), среднедневное АД 142/70 мм рт. ст. (повышено), средненочное АД 141/66 мм рт. ст. (повышено). Скорость и величина утреннего
12 13 14 15 16 17 16 19 20 21 22 23 (И 01 К 0} М 05 06 07 08 ОТ 10
Время, ч
Время, ч
Рис. 3. Клиническое наблюдение 3. Суточный профиль АД: а — исходно; б — в динамике. Индекс сглаживания для САД 2,47.
подъема САД 14 мм рт. ст./ч и 56 мм рт. ст. соответственно, ДАД — 24,6 мм рт. ст./ч и 43 мм рт. ст. соответственно (рис. 3а).
Диагноз: гипертоническая болезнь I стадии; неконтролируемая АГ; избыточная масса тела, абдоминальное ожирение; риск 2 (средний); целевое АД 120—129/70—79 мм рт. ст.
У пациентки наблюдалось изолированное повышение САД с сохранением высокого уровня не только в дневное, но и в ночное время. В связи с этим пациентка была переведена на фиксированную ком-
бинацию амлодипин/телмисартан в дозе 5/80 мг (Телмиста АМ, КРКА, Словения).
В динамике через 4 нед: самочувствие улучшилось, отмечается нормализация сна (до этого беспокоили частые пробуждения вследствие головной боли), жалобы отсутствуют; ЧСС 74 в 1 мин, офисное АД на правой руке 119/73 мм рт. ст.
Данные СМАД: АГ не выявлена (в дневное время среднее САД/ДАД 118/74 мм рт. ст., в ночное — 115/63 мм рт. ст.). В динамике снижение АД в дневное и ночное время составило —24/+4 и —26/—3 мм рт. ст. соответственно. Скорость и величина утреннего
to treatment are some of the causes of unsatisfactory BP control. At the same time, it is important to keep in mind that BP control means not only achieving the target BP levels, but also reducing BP variability. A combination of an angiotensin II receptor blocker and a calcium channel blocker is one of the first-choice options for antihypertensive therapy in up-to-date guidelines for the treatment of HT. In this regard, this review covers in detail the perspectives of use of the fixed-dose combination of amlodipine and telmisartan in patients with HT from the standpoint of the advantages of both components, as well as the combination itself, and also provides several clinical cases demonstrating the positive effect of this single-pill fixed-dose combination on BP, including BP variability. Key words: hypertension, blood pressure, antihypertensive therapy, blood pressure control, smoothness index, fixed-dose combination, amlodipine, telmisartan.
