CC BY
18
«Вестник хирургии»*2010
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.351-006.6-035:616-073.75
Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, К.В. Павелец, Х.М. Мусукаев, Д.А. Черных
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Н.И. Глушков) ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», СПбГУЗ «Мариинская больница» (главврач — проф. О.В.Емельянов)
Ключевые слова: рак прямой кишки, эндоректаль-ная сонография, интраоперационная сонография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, трёхмерное компьютерное моделирование.
Введение. Рак прямой кишки занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируются около 800 тыс. больных с колоректальным раком и 440 тыс. смертей от этого заболевания, что составляет более 50%. В России в 2000 г. зарегистрировано 47 530 случаев заболевания. Выявление больных раком прямой кишки на ранних стадиях процесса, как в прошлом, так и в наши дни, составляет значительную клиническую проблему [1, 5, 6]. В настоящее время, по данным литературы, значительная часть больных раком прямой кишки поступает в специализированные клиники с местно- и регионарно распространенным процессом (Т3-Т4, N2^3), при этом оперируют чаще всего больных с Ш-1У стадией заболевания [4]. Вместе с тем, от установления степени распространенности опухоли зависят выбор метода лечения и объём оперативного вмешательства. До сих пор она оценивается хирургами преимущественно во время интраоперационной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства и поэтому носит весьма субъективный характер. Используемые традиционные методы и методики исследования больных, к числу которых, прежде всего, относятся ирригоскопия и колоноскопия, не позволяют установить распространенность опухолевого процесса, поскольку это находится за пределами их диагностических возможностей. Вместе с тем, для оптимизации хирургического лечения данной группы больных необходима достоверная дооперационная оценка распространённости карциномы с использованием комплекса клинико-лучевых методов исследований [2]. В этом отношении весьма перспективными являются современные технологии рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые становятся всё более доступными в стационарах практического здравоохранения [3].
Материал и методы. Мы располагаем опытом хирургического лечения 925 больных раком прямой кишки в период с 1980 по 2009 г. Из них у 50 пациентов обследование проводили с применением современных методов лучевой диагностики. Для анализа полученных результатов выделена контрольная группа из 100 больных, у которых предоперационное изучение опухолевого процесса проведено с помощью традиционных лучевых методов.
В основной группе было 22 (44%) женщины и 28 (56%) мужчин, в контрольной — 43 (43%) и 57 (57%) соответственно. Средний возраст больных в основной группе составил 69,2 года, в контрольной — 67,5 лет. Таким образом, подавляющее число пациентов находились в старшей возрастной группе.
При анализе клинического материала явные проявления опухоли у пациентов основной группы встречались со следующей частотой: эвакуаторные нарушения — у 23 (46%), примесь слизи и крови в кале — у 19 (38%), снижение массы тела — у 8 (16%). В контрольной группе: эвакуаторные нарушения отмечены у 45 (45%) больных, примесь слизи и крови в кале — у 41 (41%), похудание — у 14 (14%). Таким образом, у большинства пациентов наблюдались клинические проявления поздних стадий рака прямой кишки.
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса прямой кишки все пациенты основной группы были обследованы с помощью современных лучевых методов диагностики — эндоректальная сонография (ЭС) на аппарате «Voluson 730 Pro rus», спиральная компьютерная томография (СКТ) на «Somatom Emotion» (Siemens), магнитно-резонансная томография (МРТ) на установке «Magnetom Avanto» (Siemens). Эндоректальная сонография и спиральная компьютерная томография выполнены у 8 пациентов, эндоректальная сонография и МРТ — у 22, только СКТ — у 4 и только МРТ — у 16. 20 пациентам ЭС не выполняли, что связано со стенотическим характером опухоли.
Кроме того, 10 больным выполнена интраоперационная сонография Т-образным датчиком, прошедшим стерилизацию в формалиновой камере в течение 12 ч. Исследования проводили сразу после хирургической ревизии.
Указанные методы исследования были использованы для оценки следующих показателей: степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки, распространённости по кишечной стенке, вовлечения в опухолевый процесс параректальной клетчатки и смежных с прямой кишкой органов малого таза, а также для выявления признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Данные, полученные с помощью лучевых методов диагностики, были сопоставлены с окончательными результатами гистологического исследования (ГИ) операционных препаратов.
На основе лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирова-
Рис. 1. Трёхмерная компьютерная модель малого таза с проекцией опухоли среднеампулярного отдела прямой
кишки на смежные органы. В опухолевую ткань (стрелка) вовлечена нижняя треть левого мочеточника.
ния английской фирмы «Delcam» у 10 пациентов получена модель таза с проекцией опухоли на прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, предстательную железу, матку и влагалище (рис. 1).
Программа Power SHAPE позволяет в режиме реального времени моделировать взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента [7]. На трехмерной модели оценивали техническую возможность проведения оперативного вмешательства и его объем, имитировали выделение, перевязку и пересечение сосудов, органов и их частей, а также повреждение различных структур, представляющих наибольшую опасность при выполнении конкретной операций.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов лучевого обследования больных показал, что, по данным ЭС и ГИ, совпадение слоя при оценке степени инвазии в стенку кишки из 30 больных отмечено у 24 (80%), отклонение на один слой — у 1 (3,3%), на два слоя — у 5 (16,7%). Протяжённость опухоли, по данным ЭС, у 19 (63,3%) больных совпала с результатами макроскопической оценки размеров опухоли удалённых препаратов. У 20 (66,7%) пациентов получены данные о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки, у 3 больных из 7 — смежных органов, у 1 — предстательной железы, у 2 — матки, что подтвердилось во время операции. Что касается поражения регионарных лимфатических узлов, то из 8 пациентов с установленным при ЭС метастатическом поражении гистологическое подтверждение было получено у 7. При этом у 6 больных с отсутствием поражения регионарных лимфатических узлов опухолевыми клетками, по данным ЭС, оно было опровергнуто патологоанатомическим заключением (рис. 2).
При сравнении результатов СКТ и гистологической оценки степени инвазии опухоли в стенку кишки у 10 из 12 больных отмечено после получения данных ГИ совпадение слоя, а отклонение на один слой — у 2. Протяжённость
Рис. 2. Эндоректальная сонограмма больной Ч, 73 лет,
с раком ампулярного отдела прямой кишки T4N2M1. При эндоректальной томограмме прямой кишки при сканировании в поперечном направлении определяется бесструктурная, бугристая стенка прямой кишки (rectum), утолщенная до 25 мм, в параректальной клетчатке лимфатический узел (n.l.), увеличенный до 17 мм, по результатам гистологического исследования, — метастаз рака.
опухоли совпала у 9 человек, у 3 — макроскопические размеры превышали результаты СКТ. Вовлечение в опухолевый процесс параректальной клетчатки выявлено у всех 12 пациентов, смежных органов — у 3 из 5 человек (во всех случаях — мочевой пузырь). Данные СКТ о мета-стазировании в регионарные лимфатические узлы подтвердились у 8 больных (рис. 3).
Результаты МРТ в степени инвазии опухоли в стенку кишки из 38 больных после оценки ГИ подтвердились у 32 (84,2%), по 3 случая отклонения — на 1 и 2 слоя (по 7,9%). Протяжённость опухоли совпала у 34 (89,5%) человек. Сведения о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки получены у 32 (84,2%) пациентов, смежных органов — у 8 из 11 больных (у 4 — матки; у 2 — предстательной железы; по 1 — мочевой пузырь и влагалище) (рис. 4). У 28 (73,7%) человек данные МРТ о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов подтвердились при ГИ. Однако имелись два лож-ноотрицательных результата.
На основе анализа полученных данных, можно сделать вывод, что применение только ЭС в оценке распространённости опухолевого процесса прямой кишки малоэффективно — информативность чаще всего не превышает 70%. Более точными методами исследования являются СКТ и МРТ. В оценке протяжённости опухоли их информативность составляет 75 и 89,5% соответственно, а в определении степени инвазии опухоли в стенку кишки — 83,2 и 84,2% соответственно. Наибольшей точностью в определении вовлечения в опухолевый процесс параректальной клетчатки
Рис. 3. Спиральная компьютерная томограмма больной Т., 74 лет, с раком анального отдела прямой кишки T4N1M0.
На аксиальном срезе просвет кишки заполняет опухоль (Neo), прорастающая все слои с инфильтрацией параректальной клетчатки по задней поверхности.
имеет СКТ, позволившая обнаружить изменения у 100% больных. Как известно, СКТ обладает достаточно высокой чувствительностью в распознавании мягких тканей. Сходные показатели инвазии опухоли в смежные органы и регионарные лимфатические узлы получены при использовании ЭС, СКТ и МРТ (колеблется в пределах 70%). Таким образом, можно говорить о важности комплексного использования современных лучевых методов диагностики.
На основе результатов исследований получены данные о локализации опухоли в прямой кишке
Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма малого таза (сагиттальный срез) больной М, 56 лет, с раком нижнеам-пулярного отдела прямой кишки T4N0M0. В проксимальном отделе прямой кишки визуализируется образование (NEO) с неровным бугристым контуром размерами 80x50 мм; отмечена инвазия опухоли (INV) в параректальную клетчатку по передней поверхности с прорастанием в шейку матки.
(табл. 1). Как видно из приведенных данных, опухоль встречалась во всех отделах. При этом у 76% пациентов в основной группе и у 80% — в контрольной опухоль имела протяжённый характер и распространялась на два отдела и более.
При оценке интраоперационной ультрасоно-графии и ГИ во всех 10 наблюдениях отмечено совпадение протяжённости опухоли по кишечной стенке, глубины инвазии, поражения параректаль-ной клетчатки. У 5 из них данные за поражение
Таблица 1
Сведения о локализации рака прямой кишки у больных основной и контрольной группы
Число больных
Локализация опухоли Основная группа Контрольная группа
абс. число % абс.число %
Ректосигмоидный отдел 4 8 10 10
Верхнеампулярный отдел 2 4 6 6
Среднеампулярный отдел 2 4 2 2
Нижнеампулярный отдел 3 6 2 2
Анальный канал 1 2 0 0
Ректосигмоидный и верхнеампулярные отделы 11 22 22 22
Ректосигмоидный, верхне- и среднеампулярные отделы 4 8 20 20
Ректосигмоидный, верхне-, средне- и нижнеампулярные отделы 1 2 3 3
Верхне- и среднеампулярные отделы 7 14 16 16
Средне- и нижнеампулярные отделы 5 10 5 5
Верхне-, средне- и нижнеампулярные отделы 8 16 13 13
Верхне-, средне-, нижнеампулярные отделы и анальный канал 2 4 1 1
Всего 50 100 100 100
Рис. 5. Интраоперационная эндоректальная томограмма прямой кишки при сканировании в поперечном направлении больной Е., 65 лет, с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N0M0.
Определяется неравномерное бугристое утолщение стенки прямой кишки до 17 мм на протяжении 65 мм (указано стрелками), параректальная клетчатка гипоэхогенная, признаки лимфоадено-патии отсутствуют.
регионарных лимфатических узлов подтвердились результатами ГИ (рис. 5).
Применение современных лучевых методов диагностики является важным дополнением к стандартным при данной локализации опухоли исследованиям. Их использование позволило существенно повысить эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по категориям T и N. Полученные данные применены нами для выбора вида и объёма оперативного вмешательства, что позволило предотвратить возможные осложнения и выполнить максимально радикальные оперативные вмешательства.
Вид хирургических вмешательств у больных основной группы представлен в табл. 2. Как видно
из таблицы, у 82% пациентов выполнены радикальные операции, что позволяет прогнозировать благоприятные результаты послеоперационного лечения и выживаемости. Лишь у 18% больных хирургическое вмешательство ограничено формированием колостомы. Связано это было с тем, что при обследовании у данных больных выявлено выраженное местное распространение опухолевого процесса прямой кишки на смежные органы малого таза, наличие отдалённых метастазов в печень и канцероматоза брюшины (при интраоперационной ревизии). 4 больным были выполнены комбинированные операции: при этом 2 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией левого мочеточника и формированием уретероцистоанастомоза, у 1 пациентки — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и экстирпация матки с придатками, у 1 — передняя резекция прямой кишки с субтотальной резекцией мочевого пузыря. Выполнение комбинированных операций связано с вовлечением в опухолевый процесс смежных органов, в частности мочевого пузыря (у 1 больной), матки (у 1) и левого мочеточника
(у 2).
Характер оперативных вмешательств в контрольной группе был иным (см. табл. 2). У 50 (50%) больных выполнена паллиативная операция — формирование колостомы. Лишь 11 (11%) пациентам выполнена радикальная операция с первичным формированием межкишечного анастомоза — передняя резекция прямой кишки. Трём (3%) больным выполнены комбинированные операции: операция Гартмана с резекцией мочевого пузыря (у 1) и у 2 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией уретры на катетере, с экстирпацией матки без придатков, с резекцией мочевого пузыря. Высокая частота паллиативных операций в контрольной группе связана с субъективностью оценки резектабель-ности опухоли при интраоперационной ревизии.
Таблица 2
Объём хирургического вмешательства у больных раком прямой кишки
Вид хирургического вмешательства Число больных
Основная группа Контрольная группа
абс.число % абс. число %
Передняя резекция прямой кишки 12 24 11 11
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 17 34 8 8
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением 2 4 1 1
сигмовидной кишки
Операция Гартмана 2 4 27 27
Комбинированная операция 4 8 3 3
Эндоскопическая резекция 4 8 0 0
Формирование колостомы 9 18 50 50
Всего 50 100 100 100
Не имея объективных показателей распространённости опухолевого процесса, хирург принимает решение о невозможности выполнить радикальную операции в тех ситуациях, когда она была бы возможна. На получение необходимых сведений и было направлено предоперационное обследование пациента с помощью современных лучевых методов.
При оценке макропрепарата данные о локализации опухоли совпали с предоперационной оценкой у 46 (92%) пациентов основной группы. При гистологическом исследовании препарата получены сведения о том, что у больных основной и контрольной группы чаще всего встречались высоко- (40 и 48% соответственно) и умеренно-дифференцированная (42 и 43%) аденокарцинома. При этом редкий тип гистологического строения опухоли (плоскоклеточный рак) практически не встретился (1-2%). При определении степени инвазии опухоли в стенку кишки по результатам гистологического исследования больных основной группы установлено, что поражение только слизистой оболочки имело место у 4 (8%); мышечного слоя — у 5 (10%), серозной оболочки в ректосигмоидном отделе — у 4 (8%); прорастание за пределы кишки — у 37 (74%). В контрольной группе поражение мышечного слоя имело место у 7 (7%) больных, серозной оболочки в ректо-сигмоидном отделе — у 13 (13%), прорастание за пределы кишки — у 80 (80%). Сравнительный анализ свидетельствует, что тотальное поражение кишечной стенки наблюдалось у большинства больных основной и контрольной группы.
По состоянию лимфатических узлов в операционных препаратах у больных основной группы в 7 (14%) случаях изменений не выявлено, воспалительная гиперплазия имела место у 17 (34%), метастазы рака до трёх лимфатических узлов — у 13 (26%), метастазы рака более чем в 4 лимфатических узлах — также у 13 (26%) человек. В контрольной группе обычное строение зарегистрировано у 28 (28%) пациентов, воспалительная гиперплазия — у 21 (21%), метастаз рака — в 3 лимфатических узлах — у 37 (37%), метастазы рака более чем в 4 лимфатических узлах — у 14 (14%).
Как свидетельствует анализ данных гистологического исследования, количество пациентов основной и контрольной группы с IV стадией заболевания было одинаковое (по 26%). При этом число пациентов с благоприятным прогнозом выполнения радикальной операции (Т2-3К0М0) в контрольной группе (37%) было выше, чем в основной (24%).
Выводы. 1. При распространённых формах рака прямой кишки наиболее информативными лучевыми методами диагностики являются СКТ и магнитно-резонансная томография (92%). Эндоректальная сонография информативна при
опухолях начальных стадий с незначительной степенью инвазии (76,7%).
2. Использование в диагностике рака прямой кишки современных методов лучевой диагностики способствует выбору адекватного объёма хирургического лечения с преобладанием радикальных вмешательств (с 50 до 82%) и улучшению, тем самым, прогноза послеоперационного лечения и выживаемости.
3. Трёхмерная компьютерная модель опухолевой ткани у больных раком прямой кишки с использованием программы Power SHAPE позволяет планировать ход оперативного вмешательства у каждого конкретного больного и снизить риск возможных осложнений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Вашакмадзе Л. А., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы // Рос. онкол. журн. — 1999.—№ 6.-С. 47-53.
2. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике.—М.: Медицина, 1995.—352 с.
3. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая С.Л., Дементьева Т.В. Современные методы диагностики и оценки степени распространенности рака ободочной и прямой кишки // Практич. онкол.—2005.—№ 2.—С. 71-80.
4. Казакевич В.И., Митина Л. А., Вашакмадзе Л.А. Ультразвуковое исследование внутриполостным датчиком при местнораспро-страненном раке прямой кишки // Колопроктология.—2004.— № 1.—С. 11-14.
5. Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах: Пер. и ред. Н.Н.Блинова и М.М.Константиновой.—СПб.: СОТИС, 2001.—200 с.
6. Симбирцев С.А., Трунин Е.М., Лойт А.А. и др. Использование 3-D моделирования в хирургии и анатомии // Вопр. реконстр. и пластич. хир.—2003.—№ 3.—С. 49-51.
7. Чиссов В.И. Современное состояние онкологии и перспективы ее развития // Рос. онкол. журн. — 1999.—№ 4.—С. 50-54.
Поступила в редакцию 29.03.2010 г.
H.I.Glushkov, V.M.Cheremisin, K.V.Pavelets, Kh.M.Musukaev, D.A.Chernykh
RESOURCES OF MODERN METHODS OF RADIODIAGNOSTICS IN OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH RECTUM CANCER
An investigation of the information value of modern radial methods of diagnostics (endorectal and intraoperative sonography, spiral computed and magnetic resonance imaging) and Power Shape program for three- dimensional modeling in 150 patients with rectum cancer has shown their significance in the assessment of prevalence of the tumor process, invasion of the tumor into the rectum wall, its spreading in the intestinal wall, involvement in the tumor process of the pararectal fat and adjacent to the rectum organs of the small pelvis, the presence of signs of metastases to the regional lymph nodes. These methods of X-ray analyses and three- dimensional computed modeling of the tumor process of the rectum facilitate preoperative decision on the adequate volume of surgery.
