CC BY
19УДК 616.6
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ГИБКИХ УРЕТЕРОСКОПОВ В ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ ФОРМ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ДОСТИЖЕНИИ STONE FREE
А.Г. Кочетов1, 2, А.Г. Мартов3, 4 5, О.В. Сидоров1, Б.Р. Гвасалия1, 2, Н.А. Байков1, 2, А.А. Грицкевич6, 7, А.В. Алехнович1, А.В. Касаикин2, О.А. Плеханова2 1 Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий -Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России 2 Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «МГУПП» 3 Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА Росс 4 Медицинский научно-образовательный центр МГУ им. М.В. Ломоносова 5 Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева, Москва 6 Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского 7 Российский университет дружбы народов
Адрес для переписки:
Кочетов Александр Геннадьевич, dr.aleksandr68@yandex.ru
ключевые слова:
мочекаменная болезнь, малоинвазивные эндоурологические технологии, перкутанная нефролитотрипсия, ретроградная интраренальная хирургия, пациенты с патологией костей скелета, суставов нижних конечностей, контактная уретеролитотрипсия
Для цитирования:
Кочетов А.Г., Мартов А.Г., Сидоров О.В. и др. Возможности современных гибких уретероскопов в лечении сложных форм мочекаменной болезни и достижении stone free. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2022; (3): 18-22. DOI 10.46393/27821714_2022_3_18
Аннотация
В статье рассмотрены клинические примеры применения современных эндоскопических малоинвазивных технологий, а именно гибких уретероскопов, у пациентов со сложными формами мочекаменной болезни. Представлены технические приемы и особенности выполнения перкутанной нефролитотрипсии, ретроградной интраренальной хирургии, антеградной уретеролитотрипсии при использовании гибких одноразовых уретероскопов. Показаны эффективность и необходимость дальнейшего развития эндоурологических методик лечения мочекаменной болезни с использованием гибких уретероскопов.
THE POSSIBILITIES OF MODERN FLEXIBLE URETEROSCOPES IN THE TREATMENT OF COMPLEX FORMS OF UROLITHIASIS AND THE ACHIEVEMENT OF "STONE FREE"
A.G. Kochetov1- 2, A.G. Martov33 4 5, O.V. Sidorov1, B.R. Gvasalia1 2, N.A. Baykov1 2, A.A. Gritskevich6 7, A.V. Alekhnovich1, A.V. Kasaikin2, O.A. Plekhanova2 1 National Medical Research Center for High Medical Technologies - A.A. Vishnevsky Central Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of Russia
2 Medical Institute of Continuing Education, FGBOU VO MGUPP
3 Biomedical University of Innovations and Continuing Education, A.I. Burnazyan Federal Medical and Biological Cent
4 Medical Research and Education Center, M.V. Lomonosov Moscow State University
5 D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Moscow
6 A.V. Vishnevsky National Medical Research Center for Surgery
7 RUDN University
For correspondence:
Alexander G. Kochetov, dr.aleksandr68@yandex.ru
Key words:
urolithiasis, minimally invasive endourological technologies, percutaneous nephrolithotripsy, retrograde intrarenal surgery, patients with pathologies of the bones of the skeleton, joints of the lower extremities, contact ureterolithotripsy
For citation:
Kochetov A.G., Martov A.G., Sidorov O.V. et al.
The possibilities of modern flexible ureteroscopes
in the treatment of complex forms of urolithiasis
and the achievement of "stone free". Bulletin of the Medical
Institute of Continuing Education. 2022; (3): 18-22.
DOI 10.46393/27821714_2022_3_18
Summary
The article represents three complex clinical cases describing the use of flexible ureteroscopes in patients with urolithiasis. The features of the use of flexible single-use ureteroscopes for percutaneous nephrolithotripsy, retrograde intrarenal surgery and antegrade ureterolithotripsy are demonstrated. The treatment of urolithiasis using flexible ureteroscopes is feasible and effective method. The need of further research and development of this technique is warranted.
УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ / ШО1_ООУ & АШРОШОУ УИ
Применение современных малоинвазивных технологий и миниатюризация эндоурологи-ческих инструментов, использование гибких уретероскопов позволили достичь прогресса и улучшить результаты лечения сложных пациентов с камнями почек и мочеточников. Перкутанная малоинвазивная нефролитотрипсия (ПНЛТ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) являются методами выбора лечения сложных форм нефролитиаза (крупные коралловидные камни почек, сочетание камней почек и мочеточников у одного пациента, камни почек с аномалиями развития мочевых путей, конкременты единственной почки, сопутствующие заболевания и состояния больного, затрудняющие выполнение оперативных вмешательств) [1-3]. Требования эффективности и безопасности определяют критерии современного подхода к эндоскопической и перкутанной хирургии: минимальная степень инвазивности и небольшая продолжительность операции, полнота удаления конкрементов, короткий послеоперационный период и быстрая реабилитация пациента.
Ретроградная интраренальная хирургия является альтернативным по отношению к ПНЛТ методом оперативного лечения крупных камней почек и позволяет полностью удалять конкременты у большей части пациентов за одно оперативное вмешательство. В настоящее время ретроградная нефролитотрипсия (РНЛТ) наряду с «мини-перк» является методом выбора в лечении пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной или единственно функционирующей почки. Кроме того, ретроградный доступ наиболее целесообразен при ипсилатеральном сочетании опухоли и камня почки [4, 5]. Развитию РИРХ способствовали внедрение в клиническую практику современных фи-броуретеронефроскопов и видеоуретерореноскопов, лазерных технологий, миниатюризация эндоскопических инструментов, а также финансовая доступность для пациента и клиники одноразовых гибких уретероскопов.
Революционный прогресс современной эндоуроло-гии связан с изобретением в конце 60-х годов прошлого века прибора с зарядовой связью (ПЗС), преобразующего оптические сигналы в электрические импульсы, что легло в основу разработки и создания ПЗС-матриц и цифровых микрокамер. Современные гибкие эндоскопы по способу передачи изображения делят на флексоскопы, или фиброскопы (оптико-волоконные эндоскопы), и видеоскопы (цифровые эндоскопы). Для передачи изображения во флексоскопах используется система световодов со спрессованными тонкими стекловолокнами. Стекловолокна передают изображение с объектива на окуляр. Передача изображения в видеоскопах осуществляется при помощи видеочипа, интегрированного в дистальный конец гибкого инструмента, который моделирует и передает исследуемое изображение. В настоящее время большинство практикующих урологов отмечают возрастание роли ретроградной гибкой уретерореноскопии в лечении пациентов с конкрементами верхних мочевых путей (ВМП) как альтернативы перкутанным оперативным вмешательствам и дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии, а в лечении конкрементов высокой плотности и резидуальных камней нижней группы чашечек этот метод позиционируется как «золотой стандарт».
В практике нашего урологического центра мы имели небольшой, но положительный опыт применения нового одноразового цифрового уретерореноскопа от производителя ¡ппоуех (рис. 1).
Основные положительные аспекты использования одноразового гибкого уретероскопа ¡ппоуех: отсутствие необходимости в стерилизации, время работы 4 часа, снижение вероятности инфицирования, финансовая доступность, отличные технические характеристики (уровень флексии 275° позволяет осуществлять полноценный доступ во все отделы чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), наличие универсального компактного цифрового видеопроцессора Е08-В-01 для подключения к любым мониторам на стандартной эндоскопической стойке).
Диаметр дистального конца 9,3 Fr c CMOS-матрицей
Рис. 1. Уретероскоп Innovex
Ретроградный доступ в ВМП облегчают мочеточ-никовые кожухи длиной 35-55 см и диаметром 9,50-16 СЬ, покрытые гидрофильным составом; по ним же осуществляются «пассивная» литолапаксия и литоэкстракция фрагментов разрушенного камня. Всем пациентам после РНЛТ выполняется дренирование ВМП внутренним стен-том. Сроки стентирования составляют 3-6 недель. Части пациентов (5-10%) с неполным удалением камней из ВМП в раннем послеоперационном периоде могут выполняться повторные ПНЛТ и РИРХ. Показанием к ним являются крупные резидуальные фрагменты, которые по разным причинам остались после первичных вмешательств [6, 7].
Клинический пример. Пациентке К., 67 лет, в 2017 г. выполнена лапароскопическая резекция правой почки с опухолью (опухоль до 3,0 см в среднем сегменте). При повторных обследованиях данных за рецидив опухоли не получено. С 2015 г. диагностируется камень до 0,9 см в ЧЛС справа. В марте 2022 г. выполнено стен-тирование правой почки по поводу правосторонней почечной колики. В апреле 2022 г. выполнена ретроградная лазерная каликолитотрипсия (рис. 2).
Достигнута полная дезинтеграция конкремента (рис. 3) до мельчайших частиц.
f.j
-Л ^
"fc'i
1 и! wl J \
Рис. 2. Ретроградная урография Рис. 3. Эндоскопическая картина (гибкий уретероскоп Innovex дезинтеграции камня в средней группе
заведен в ЧЛС) чашек с помощью тулиевого лазера
Антеградный способ удаления камней из верхних мочевых путей через перкутанный доступ в некоторых случаях (пациенты с патологией костей скелета, суставов нижних конечностей, стойкими спастическими контрактурами у спинальных больных) является единственно возможным [8-10].
Клинический пример. Пациент В., 55 лет, поступил в урологическое отделение центра с коралловидным камнем левой почки (К-4), крупными камнями лоханки и чашек правой почки, камнем средней трети правого мочеточника (рис. 4).
В анамнезе у больного геморрагический инсульт, осложненный тетрапарезом и формированием стойких контрактур коленных и тазобедренных суставов с исходом в двусторонний коксартроз.
В положении больного на спине выполнена ПНЛТ справа с последующим выполнением антеград-
ной уретеролитотрипсии справа по поводу конкремента средней трети правого мочеточника, так как ретроградный доступ, учитывая сопутствующую патологию, был технически невозможен (рис. 5).
Антеградная гибкая реноуретероскопия после или во время ПНЛТ. Использование гибких уретеро-нефроскопов во время ПНЛТ и в качестве second-look ПНЛТ увеличивает показатель stone free, позволяет уменьшить необходимость формирования дополнительных нефростомических доступов во время операции, а также проведения так называемой sandwich-терапии. Финальный интраоперационный осмотр гибким нефро-
Рис. 4. 3D-реконструкция МСКТ у пациента с двусторонним коксартрозом; коралловидный камень левой почки, крупные камни лоханки и чашек левой почки, камень средней трети правого мочеточника
Рис. 5. 3D-реконструкция МСКТ (антеградное дренирование ВМП внутренним мочеточниковым стентом после ПНЛТ и гибкой антеградной уретеролитотрипсии справа)
ДОСТУПНОЕ РЕШЕНИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ
НОВИНКА!
Видеопроцессор
' Подключение к мониторам через входы ЬЮМ1, 0У1, АУ 1 Стандарт вывода изображения Ри11ЬЮ
' Запись фото и видео на Бй-карту
1 Размеры: 160 х 110 x30 мм
' Вес: 250 гр
• Подключение к мониторам
с различными видеовходами, подключение нескольких мониторов
• Поддержка стандарта вывода изображения ЬЮ
• Четырехкратное цифровое увеличение изображения
• Слот для подключения карты памяти для записи изображения и видео
• Режим контрастирования сосудов
@ www.uro.ruwww.promo.uro.ru
** +7(800)555-33-10
и info@uro.ru
скопом значительно уменьшает необходимость выполнения МСКТ в послеоперационном периоде для исключения резидуальных конкрементов [11, 12].
Клинический пример. Пациент С., 42 года. В анамнезе у больного мочекаменная болезнь в течение пяти лет, проявляющаяся редкими почечными коликами и отхождением камней. При контрольном обследовании диагностированы крупный камень лоханки правой почки размерами 2,0 х 1,5 см, вторичная пиелокаликоэкта-зия справа. Плотность камня по данным МСКТ - 1470 ед. Ни.
12.08.2022 больному выполнена малоинвазивная ПНЛТ. В ходе операции фрагмент разрушенного камня 0,9 х 0,8 см дислоцировался в верхнюю группу чашек правой почки. Визуализировать и разрушить этот фрагмент камня из-за особенностей архитектоники ЧЛС почки, используя ригидный мининефроскоп, не представлялось возможным. Технические трудности были успешно преодолены за счет применения гибкого уре-тероскопа 1ппоуех через ранее сформированный перку-танный доступ (рис. 6).
Рис. 6. Через перкутанный доступ в верхнюю группу чашек заведен цифровой одноразовый уретероскоп 1ппоуех
V
з Л /
1 ■ \
Рис. 7. Лазерная каликолитотрипсия камня в верхней группе чашек правой почки
Конкремент был полностью разрушен в режиме dusting с помощью тулиевого лазера IPG (Fiber Laser U3) до мельчайших фрагментов (рис. 7).
Заключение
Представленные клинические наблюдения демонстрируют возможности современных гибких цифровых уретероскопов успешно решать задачи лечения мочекаменной болезни у пациентов в сложных клинических случаях.
Литература
1. Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Достижения современной эн-доурологии: материалы XII Съезда Российского общества урологов. М., 2012: 417-426.
2. Kupajski M., Tkocz M., Ziala D. Modern menagment of ston disease in patients with a solitary kidney. Wideochir. Inne. Tech. Maloinwazyjne. 2012; 7 (1): 1-7.
3. Дутов В.В., Уренков С.Б., Паршенкова И.Г., Мамедов Э.А. Особенности чрескожной нефролитотрипсии у пациентов с мочекаменной болезнью единственной почки. Урология. 2015; 2: 52-55.
4. Кочетов А.Г. Становление, итоги, основные направления и перспективы развития урологического центра. Актовая речь в честь 48-й годовщины со дня основания госпиталя и 20-летия урологического центра. Красногорск, 2016.
5. Подойницын А.А., Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б. и др. Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза. Урология. 2013; 1: 82-85.
6. Каприн А.Д., Кочетов А.Г., Сидоров О.В. и др. Сравнительный анализ перкутанной и ретроградной нефролитотрипсии крупных и коралловидных камней почек. Вопросы урологии и андрологии. 2013; 2 (3): 62-66.
7. Davol P.E., Wood C., Fulmer B. Success in treating renal calculi with singleaccess, single-event percutaneous nephrolithotomy: is a routine "second look" necessary? J. En-dourol. 2006; 20: 289-292.
8. Wang Y., Zhong B., Yang X. et al. Comparison of the efficacy and safety of URSL, RPLU, and MPCNL for treatment of large upper impacted ureteral stones: a randomized controlled trial. BMC Urol. 2017; 17 (1): 50.
9. Aravantinos E., Anagnostou T., Samarinas M. et al. Two-step minipercutaneous ureterolithotripsy under multimodal analgesia for complicated impacted calculi in proximal ureter. Urology. 2013; 81 (6): 1147-1152.
10. Drake T., Grivas N., Dabestani S. et al. What are the benefits and harms of ureteroscopy compared with shock-wave lithotripsy in the treatment of upper ureteral stones? A systematic review. Eur. Urol. 2017; 72 (5): 772-786.
11. Geavlete P., Multescu R., Georgescu D. Flexible nephros-copy for upper urinary tract pathology. Chirurgia (Bucur). 2007; 102 (2): 191-196.
12. Raman J.D., Bagrodia A., Gupta A. et al. Natural history of residual fragments following percutaneous nephrosto-lithotomy. J. Urol. 2009; 181 (3): 1163-1168.
