CC BY
38
Г.К. Каусова, А.С. Баяшова, А.М. Эбьлдаева
«КДСЖМ» Цазацстандыц медицина университетi, Алматы ц
ИШЕМИЯЛЬЩ ИНСУЛЬТ БОЛFАН НАУЦАСТАРДЫН, САУАЛЫНА САУЬЩТЫРУ ШАРАСЫ
tywh: Казахстан Республикасында тамырлы неврологиялык бeлiмшелерде ерте кезецде оцалту K|^i3MeTTepi орнатылып, тиiмдiлiгi дэлелдендi. Ерте кезецде оцалтудыц негiзгi максаты теракты патологиялык жуйелердщ пайда болуын алдын алу немесе саногенетикалык механизмдердi жандандыру аркылы ауырлы; децгейiн темендету, сондай-ак дэрiлiк жэне дэрiлiк емес эдiстердi колдану аркылы патологиялык ЖYЙелердiц бузылуын болдырмау.
ТYЙiндi свздер: ишемиялык инсульт, 0мiр сапасы, сауыктыру, мерзiмiнен бурын калпына кел^руДазакстан Республикасы, ДYHиежYзiлiк денсаулык сактау уйымы.
G.K. Kausova, A.S. Bayashova, A.M. Abildaeva
Kazakhstan Medical University "The highest school of public health", Almaty
THE QUESTION OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE
Resume: In the Republic of Kazakhstan created and proven the effectiveness of early rehabilitation in the framework of the vascular neurology departments. The main aim of early rehabilitation is to prevent formation of stable pathological system or reduction of the severity of their account activation sanogenetic mechanisms and destruction of pathological systems, involving both pharmacological and non-pharmacological methods of influence.
Keywords: ischemic stroke, quality of life, rehabilitation, early recovery period, Republic of Kazakhstan, the World Health Organization.
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Э.Е. Нурашева, А.О. Мырзагулова, Л.А. Текебаева, Е.С. Утеулиев
Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ»
Риск развития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) составляет 15% в год, причем риск повышается даже при асимптомной ФП. Процент инсультов, связанных с аритмией, в обшей когорте причин инсультов от 7до 37%, и он заметно повышается в пожилом возрасте.
Ключевые слова: инсульт, ишемический инсульт, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, транзиторная ишемическая атака, тромбоэмболические осложнения.
УДК 616.125-008
Актуальность: Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией в клинической практике, составляя примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [1,2]. Частота встречаемости её в общей популяции составляет 1-2%; и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [3,4].
ФП ассоциируется с увеличением риска смерти, инсульта и других тромбоэмболических осложнений (ТЭО),
ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от других известных предикторов смерти [1,5,6,7].
Риск развития ишемического инсульта у пациентов с ФП составляет 15% в год, причем риск повышается даже при асимптомной ФП. [1,5,8,9]. Процент инсультов, связанных с аритмией, в обшей когорте причин инсультов от 7до 37%, и он заметно повышается в пожилом возрасте. Известно, что у каждого четвертого пациента с мерцательной аритмией выявляются признаки перенесенного ОНМК при МРТ. Соответственно существует и «обратная» связь между данными заболеваниями. Так, встречаемость фибрилляции предсердий у больных с криптогенным инсультом от 8 до 12%. В связи с этим, всем пациентам с ОНМК рекомендуется суточное мониторирование ЭКГ.
Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве
случаев является тромбоз левого предсердия, а чаще его ушка [10-12].
Стратификация риска ТЭО, безусловно, может помочь облегчить бремя ФП, связанное с тромбоэмболиями [13]. Идентификация клинических факторов, ассоциированных с риском инсульта, привела к разработке различных шкал по оценке вероятности его развития. Наиболее простой и адаптированной к реальной жизни представляется шкала CHADS2 [13], в основе которой лежит балльная оценка факторов риска у больных с неклапанной ФП. Эту шкалу рекомендуется использовать для первоначальной оценки риска инсульта у больного с неклапанной ФП [5]. В 2010 году шкала CHADS2 подверглась модификации, в неё добавился ряд новых факторов риска возникновения инсульта. Новая шкала оценки риска возникновения инсульта получила название CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VASс представляет собой англоязычную аббревиатуру факторов риска развития инсульта: инсульт/ транзиторная ишемическая атака (ТИА) /системные тромбоэмболии в анамнезе, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст >75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол. Согласно этой шкале, в 2 балла оцениваются: перенесенный инсульт/ТИА и возраст >75 лет. Остальные факторы риска - возраст 65-74 года, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек в аорте, заболевание периферических артерий, включая
Вестник КазНМУ №4-2017
117
реваскуляризацию, ампутацию или ангиографические признаки стенозирования артерий), женский пол -оцениваются в один балл каждый.
Шкалу CHA2DS2VASc рекомендуется использовать с целью углублённого поиска факторов риска у пациентов с величиной индекса CHADS2, составляющей от 0 до 1 балла [1,5].
Цель исследования: изучить возможности современной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и ишемическим инсультом.
Задачи исследования: провести литературный обзор по материалу и установить ранние диагностические критерии и внести алгоритмы диагностики по значимости диагностических предвестников.
Материалы и методы: Многочисленные клинические исследования (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF и другие) убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП [4-5]. Среди антитромботических препаратов для профилактики ТЭО за годы наблюдений применялись антиагреганты и антикоагулянты. Среди антиагрегантов наиболее изучено применение ацетилсалициловой кислоты в различных дозировках от 50 до 1300 мг/сутки в виде монотерапии [2]. В 8 рандомизированных исследованиях с общим количеством пациентов 4876 оценивали профилактический эффект антитромбоцитарной терапии, главным образом АСК по сравнению с плацебо, по предупреждению тромбоэмболий у больных с ФП [10]. Наиболее благоприятный результат зарегистрирован в исследовании SPAF-I, согласно которому риск инсульта на фоне лечения АСК в дозе 325 мг/сут снижался по сравнению с плацебо на 42% [9]. Степень снижения риска в разных клинических группах существенно отличалась (94% среди пациентов, подходящих для терапии варфарином, и всего лишь 9% среди больных, для которых лечение варфарином было неприемлемо). Кроме того, АСК оказалась менее эффективной у лиц старше 75 лет и не предупреждала тяжелые или рецидивирующие инсульты [5]. Среди антикоагулянтов непрямого действия для профилактики ТЭО использовались: монокумарины (варфарин, синкумар), дикумарины (дикумарин, неодикумарин), индандионы (фенилин), В клинической практике до настоящего времени применяются варфарин и фенилин. Препараты из группы дикумаринов и циклокумаринов практически не используются. Результаты и их обсуждение: В течение последних 10-15 лет зарегистрировано довольно много новых антитромботических средств: антиагреганты (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), ингибиторы Ха-фактора (фондапаринукс, идрапаринукс, ривароксабан, апиксабан), прямые (селективные) ингибиторы тромбина (бивалирудин, дабигатран, аргатробан). Ряд молекул находится на стадиях клинических исследований (отамиксабан, дротрекодин альфа, тифакодин, эндоксабан, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021). Активное применение антикоагулянтов непрямого действия для профилактики ТЭО у пациентов с ФП закономерно создаёт ещё одну проблему - геморрагические осложнения! При их назначении должен быть очень четко соблюден принцип безопасности лечения для пациента: необходим жесткий клинический и в ряде случаев лабораторный контроль.
Перед началом антикоагулянтной терапии также необходимо оценить риск кровотечений. Европейские эксперты предлагают использовать индекс HAS-BLED [5], который включает оценку следующих показателей -артериальная гипертензия, нарушение структуры печени и почек, инсульт, кровотечение в анамнезе, лабильное МНО, возраст старше 65 лет, прием некоторых лекарственных препаратов и алкоголя. Значение индекса >3 указывает на высокий риск кровотечения и требует особой осторожности и внимания при назначении любого антитромботического препарата.
Немаловажным остается вопрос о сроках начала проведения антикоагулянтной терапии при ОНМК для предотвращения рецидивирования ишемического инсульта.
Индивидуальные характеристики пациента, такие как, показания к антикоагуляции, объем ишемического инсульта, возраст, проведение реперфузионного лечения, характеристики антикоагулянта, могут влиять на решение о том, когда начинать антикоагулянтную терапию[11]. Исходя из этого, подразумевается, что начинать этот вид лечения можно даже в первые дни после ОНМК.
Интерес к новым препаратам, влияющим на систему гемостаза, возрастает, а динамика регистрации новых показаний диктует регулярный пересмотр рекомендаций, касающихся различных аспектов антитромботической терапии.
Анализ эффективности и безопасности основных лекарственных средств, применявшихся ранее и появившихся относительно недавно с целью профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий. Варфарин - пероральный антикоагулянт непрямого действия, подавляет витамин K-зависимый синтез биологически активных форм кальций-зависимых факторов свёртывания крови II, VII, IX и X, а также белки С, S и Z в печени. В терапевтических дозах варфарин уменьшает скорость синтеза факторов свертывания на 30-50% и снижает их биологическую активность. Препарат принимают однократно после еды, желательно в одно и то же время (17-19 час). Доза варфарина подбирается под контролем МНО. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами при неклапанной ФП составляет 2,0-3,0. Среди антитромботической терапии для профилактики ТЭО варфарин является наиболее часто назначаемым препаратом. Количество его назначений за последние 6 лет увеличилось на 45%. Такое несомненное лидерство варфарина связано с доказанной высокой эффективностью его у пациентов с ФП при высоком риске инсультов [23]. Преимуществом варфарина по сравнению с АСК несомненно, заключается в большем снижение под его влиянием риска возникновения инсульта и общей смертности у пациентов с ФП - соответственно на 62 и 26 % [12].
Успешные результаты исследований по применению варфарина стали поводом к изучению эффективности комбинированной терапии варфарином и АСК в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП с высоким и низким риском (SPAF III, AFASAK II). Результаты этих исследований свидетельствуют, что комбинация варфарина и АСК позволяет снизить риск возникновения инсульта на 36 %, но при этом значительно возрастает риск внечерепных кровотечений [13]. Попытка назначения в качестве альтернативы варфарину комбинации АСК и клопидогрела успехом не увенчалась, и исследование ACTIVE-W было остановлено досрочно из-за явного преимущества варфарина. Эти преимущества были достигнуты в отношении инсульта, эмболий и сердечнососудистой смерти. Интересно, что не наблюдалось значительной разницы в частоте геморрагических осложнений. Однако при невозможности назначения антагонистов витамина К у пациентом с низким риском кровотечений Европейским обществом кардиологов в ноябре 2010 года рекомендовано применение двойной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) в качестве альтернативы варфарину при ФП. Необходимость поддержания оптимальной
гипокоагуляции в течение всего периода применения варфарина определяет крайнюю важность лабораторного контроля. Случай невозможности обеспечения лабораторного контроля становится непреодолимой преградой для использования антикоагулянта. Все сделанные попытки облегчить, улучшить качество и эффективность контроля за антикоагулянтной терапией в настоящее время сведены к кратному определению уровня МНО, что в свою очередь привязывает пациента, как правило, к конкретной лаборатории, не смотря на имеющиеся стандарты в определении МНО и применение международного индекса чувствительности. Критике экспертов было подвергнуто низкое время нахождения в терапевтическом диапазоне (ВТД) пациентов, принимавших варфарин в исследовании ROCKET AF, которое составило
57,8% (то есть терапия варфарином оказалась плохо мониторируемой). Очевидно, это стало следствием двойного слепого плацебо контролируемого дизайна. В связи с этим возникает вопрос: каковы были бы результаты при хорошем наблюдении за стандартной терапией в исследовании ROCKET AF? Есть и еще один вопрос: достижим ли хороший контроль за стандартной терапией у значительного большинства больных?
Выводы: Таким образом, необходимо отметить, что ривароксабан не превосходил варфарин по способности
предупреждать тромботические осложнения, а был лишь сопоставим с ним в этом отношении. Новые пероральные антикоагулянты, к которым относятся дабигатран, ривароксабан и апиксабан характеризуются быстрым началом действия и имеют вполне предсказуемую фармакокинетику, благодаря чему могут назначаться в фиксированной дозе и не требуют рутинного контроля коагуляции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Lip G.Y, Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation // Chest. - 2010. - №137. - Р. 263272.
2 Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Cost of an emerging epidemic. an economic analysis of atrial fibrillation in the UK / / Heart. - 2004.
- №90. - Р. 286-292.
3 Patel MR for ROCKET AF Executive Steering Committee. Stroke prevention using the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation (ROCKET AF) // Circulation. - 2010. - №122, Suppl.21. - Р. 2217-2224.
4 Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. Common VKORC1 and GGCX polymorphisms associated with warfarin dose // Pharmacogenomics J. - 2005. -№5(4). - Р. 262-270.
5 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation // Eur Heart J. - 2010. - №31. - Р. 2369-2429.
6 Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Relationship between prothrombin activation fragment F1.2 and international normalized ratio in patients with atrial fibrillation // Stroke. - 1997. - №28. - Р. 1101-1106.
7 Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Eur Heart J. - 2007. - №28. - Р. 2803-2817.
8 Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation // Epidemiology. - 2003. -№14. - Р. 666-672.
9 Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study // The College of French Cardiologists Circulation. - 1999. - №99. - Р. 3028-3035.
10 Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulations and Risk factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA. - 2001. - №285(18). - Р. 2370-2375.
11 Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. the Framingham Heart Study / / Circulation.
- 2004. - №110. - Р. 1042-1046.
12 Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited // Lancet. - 2009. - №373. -Р.155-166.
13 Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation // JAMA. - 2001. - №285. - Р. 2864-2870.
Э.Е. Нурашева, А.О. Мырзагулова, Л.А.Текебаева, Е.С. Утеулиев
«КДСЖМ» Цазацстандыц медицина университетi
ЖУРЕКШЕЛЕР ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫ МЕН ИШЕМИЯЛЬЩ ИНСУЛЬТ AlFAH HAy^ACTAPFA ЗАМАНАУИ АНТИКОАГУЛЯНТТ1 ТЕРАПИЯНЫН, МУМЮНД1НТЕР1
tywh: Журекшелер фибрилляциясы дигнозы бар нау;астарда ишемиялык; инсульттщ даму Kayin-rçaTepi жылына 15% кдаайды. Сондай-ак;, кауш-катер асимптомды журекшелер фибрилляциясы кезшде де одан эpi жогарылайды. Ыргатсыздывда байнанысты болган инсульттардыц пайызы 7-ден 37% дешн ;урайд^1 жэне ол егде жаста eдэyip улгаяды.
TYЙiндi сездер: инсульт, ишемиялы; журекшелер фибрилляциясы, антикоагулянттар, транзиторлы ишемиялы; шабуылдар, тромбоэмболиялы; ас;ынулар.
E.E. Nurasheva, A.O. Myrzagulova, L.A. Tekebayeva, E.S. Uteuliyev
POSSIBILITIES OF MODERN ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH FIBRILLATION PRECURITY AND ISCHEMIC STROKE
Resume: The risk of developing ischemic stroke in patients with atrial fibrillation (AF) is 15% per year, with the risk increasing even with asymptomatic AF. The percentage of strokes associated with arrhythmia in the general cohort of causes of strokes is from 7 to 37%, and it rises noticeably in the elderly.
Keywords: stroke, ischemic stroke, atrial fibrillation, anticoagulants, transient ischemic attack, thromboembolic complications.
