CC BY
6—-у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.284-007-089
ВОЗМОЖНОСТИ СЛУХОРЕЧЕВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ОКНА ПРЕДДВЕРИЯ
Д. С. Кондратчиков
FEATURES OF AUDIO-VERBAL REHABILITATION IN PATIENTS WITH MALFORMED OVAL WINDOW
D. S. Kondratchikov
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Среди пациентов с изолированными пороками развития среднего уха наибольшую трудность для отохирурга представляют больные с аплазией окна преддверия. За период с 2011 по 2013 год прооперировано 9 пациентов с аплазией окна преддверия различной степени выраженности. В ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительного функционального результата удалось достичь в 77,8% случаев. Однако повышение порогов воздушного звукопроведения в отдаленном послеоперационном периоде у 66,7% пациентов требует усовершенствования имеющихся и внедрения новых хирургических методик.
Ключевые слова: среднее ухо, изолированные аномалии развития среднего уха, хирургическое лечение.
Библиография: 10 источников.
Among the patients with isolated middle ear malformations those with oval window aplasia are the major problem for the ear surgeon. We report a series of 9 cases with oval window aplasia of varying severity operated from 2011 till 2013. In immediate postoperative period satisfactory functional result was achieved in 77,8 % cases. However, long-term follow-up (average, 6 months) showed a worsening of thresholds of air conduction in 66,7% cases, that require improvement of existing and the introduction of new surgical techniques.
Key words: middle ear, isolated malformation of the middle ear, surgical treatment.
Bibliography: 10 sources.
Существование аномалий среднего уха при наличии нормальной барабанной перепонки и неизмененного наружного слухового прохода объясняется различным эмбриональным происхождением этих структур [8]. Полость ушной раковины и НСП развиваются из первой жаберной щели, барабанная перепонка развивается из мезенхимы, расположенной между первой жаберной щелью и первым глоточным карманом. Структуры среднего уха формируются из первой, второй жаберных дуг и мезодермальной ушной капсулы [10].
Наиболее распространенными изолированными врожденными аномалиями слуховых косточек являются мальформация стремени с фиксацией его подножной пластинки, недоразвитие наковальне-стременного сочленения [4, 7]. Часто встречаются варианты аплазии или гипоплазии суперструктур стремени, такие как отсутствие головки стремени, утолщение, истончение и слияние ножек стремени или наличие костной либо фиброзной массы между ножками. Реже встречается полное отсутствие всех структур стремени с аплазией овального или круглого окна [6].
Хирургическое лечение врожденных изолированных аномалий среднего уха зависит от интра-операционных находок. Так при аномалиях развития наковальни и молоточка при интактном
стремени выполняется тимпанопластика 2-го типа по М. Тос с удалением наковальни и оссику-лопластикой частичным титановым протезом. У пациентов с мальформациями стремени при неподвижной подножной пластинке методом выбора является поршневая стапедопластика. В случаях с аплазиями и гипоплазиями суперструктур стремени при наличии подвижной подножной пластинки возможно выполнение оссикулопла-стики полным титановым протезом [1].
Наибольшую трудность представляют пациенты с полной аплазией окна преддверия. Некоторые авторы рекомендуют выполнять в таких случаях вестибулотомию в проекции окна преддверия и установку оссикулярного протеза [5, 9]. Но обнаружение у этих пациентов на месте предполагаемой ниши окна преддверия сплошной костной облитерации, толщина которой заранее неизвестна, требует от хирурга превосходных знаний топографической анатомии внутреннего и среднего уха для успешного завершения операции. Ведь, несмотря на варьирование индивидуальных анатомических особенностей, основные ориентиры среднего и внутреннего уха являются структурами с четкими границами [3].
Ряд других авторов склоняется к мнению, что хирургическая коррекция неэффективна, и пред-
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
лагают установку имплантируемых слуховых аппаратов (ИСА) воздушной или костной проводимости [2]
Цель исследования. Повышение эффективности слухоречевой реабилитации пациентов с аномалиями окна преддверия.
Пациенты и методы. С 2011 по 2013 год в клинике отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР были обследованы и прооперированы 9 пациентов с различными вариантами аплазии окна преддверия. Показанием к операции было наличие аплазии окна преддверия со снижением слуха по кондуктивному или смешанному типу II-III степени с костно-воздуш-ным интервалом (КВИ) в зоне речевых частот более 45 дБ.
Всем пациентам на этапе обследования, помимо сбора жалоб и анамнеза заболевания, проводили оториноларингологический осмотр (включая отомикроскопию), камертональные пробы, тональную пороговую аудиометрию, импедан-сометрию, рентгенологическое обследование (компьютерная томография височных костей), интраоперационное исследование (мониторинг лицевого нерва методом электромиографии).
У данных пациентов средние показатели тональной пороговой аудиометрии по воздушной проводимости (ВП) составляли 64,4±4,6 дБ, по костной проводимости (КП) 13,3±2,7 дБ (рис. 1); при тимпанометрии регистрировали тимпано-грамму типа As (по классификации Jerger).
У всех 9 пациентов основной жалобой было непрогрессирующее снижение слуха с раннего возраста. Отсутствие динамики порогов звуко-проведения при аудиологическом обследовании является важным дифференциально диагностическим признаком для постановки верного диагноза.
Хирургическое лечение. Всем пациентам под эндотрахеальным наркозом выполняли дугообразный разрез кожи по заушной складке. Отсепаровывали кпереди мягкие ткани до ко-
сти и кожу задней стенки наружного слухового прохода до барабанного кольца, отсепаровыва-ли меатотимпанальный лоскут и снимали костный навес, выполняли ревизию барабанной полости.
В трех случаях были обнаружены частичное заращение окна преддверия и отсутствие суперструктур стремени. Однако было можно идентифицировать нишу окна преддверия, где имелась утолщенная и неподвижная подножная пластинка стремени. Наковальня и молоточек были сохранны. После вестибулотомии выполнялась стапедопластика протезами типа K-Piston, протез фиксировался на длинной ножке наковальни. При гипоплазии длинного отростка наковальни у 3 пациентов головка протеза фиксировалась на рукоятке молоточка по типу маллеостапедопек-сии.
У 4 пациентов стремя и ниша окна преддверия полностью отсутвовали, но наковальня и молоточек были не изменены (рис. 2). Учитывая тотальную аплазию ниши окна преддверия, когда нет четких возвышений мыса и тимпанальной части канала лицевого нерва, ориентируясь на processus cochleariformis и processus piramidalis, этим пациентам микродрелью Skeeter создавали вестибулостому в области предполагаемого окна преддверия. Затем в вестибулостому устанавливали протез типа K-Piston, который фиксировали на длинной ножке наковальни.
Двум пациентам, у которых отсутствовали наковальня, молоточек, стремя и окно преддверия, была наложена вестибулостома аналогичным образом. После закрытия вестибулостомы надхрящ-ничным лоскутом выполняли оссикулопластику полным титановым протезом TORP. Для профилактики протрузии протеза его дистальную часть отграничивали от барабанной перепонки ауто-хрящевой пластинкой.
По окончании операции наружный слуховой проход тампонировали и рану ушивали послойно.
1. Диаграмма средних значений порогов КП и ВП у пациентов до операции.
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
из наружного слухового прохода) и отдаленном (через 6 месяцев) послеоперационных периодах выполняли аудиологическое обследование пациентов, рассчитывали средние значения порогов КП и ВП, а также КВИ. В ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительного функционального результата удалось достичь у 7 пациентов (среднее значение порога ВП составило 21,7±2,4 дБ).
Однако анализ отдаленных послеоперационных результатов показал, что у 6 пациентов с тотальной аплазией ниши овального окна произошло повышение порогов воздушного звукопро-ведения до 53,3±2,8 дБ с наличием КВИ, равного 41,6 дБ, что свидетельствует о значительном нарушении звукопроведения. При выполнении повторной ревизионной тимпанотомии у этих пациентов были выявлены зарастание вестибу-лостомы и фиксация протеза. Двум пациентам выполнена реоперация по описанной методике, однако в отдаленном послеоперационном периоде было вновь отмечено повышение порогов воздушного звукопроведения.
Выводы
Применение описанной хирургической тактики позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов в ближайшем послеоперационном периоде у 77,8% пациентов.
Неудовлетворительные функциональные результаты в 66,7% в отдаленном послеоперационном периоде связаны с фиксацией протеза, что требует поиска новых методов, предотвращающих зарастание вестибулостомы либо использование ИСА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диаб Х. М. Хирургическое лечение пороков развития наружного, среднего и внутреннего уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2012. - 49 с.
2. Сугарова С. Б. Имплантируемые слуховые системы в реабилитации пациентов с тугоухостью высокой степени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2013. - 25 с.
3. Янов Ю. К., Диаб Х. М., Лиленко А. С. Синтопия эндолимфатического мешка // Рос. оторинолар. - 2013. -№ 4 (65). - С. 129-133.
4. Computed tomography of common congenital lesions of the temporal bone / H. Y. Yuen [et al.] // Clin. Radiol. -2003. - Vol. 58, N 9. - P. 687-693.
5. Congenital absence of the oval window: diagnosis, surgery, and audiometric outcomes / A. de Alarcon [et al.] // Otology & Neurotology. - 2008. - Vol. 29, I. 1. - P. 23-28.
6. Congenital oval or round window anomaly with or without abnormal facial nerve course: surgical resultsfor 15 ears / H. Thomeer [et al.] // Otol. Neurotol. - 2012. - Vol. 33 (5). - P. 779-784.
7. Congenital stapedial suprastructure fixation with normal footplate mobility: casereport / J. H. LEE [et al.] // The Journal of Laryngology & Otology. - 2010. - Vol. 124. - P. 680-683.
8. Congenital Stapes Anomalies with Normal Eardrum / Hun Yi Park [et al.] // Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. - 2009. - Vol. 2, N 1. - P. 33-38.
9. Martin C. Abnormal facial nerve course associated with stapes fixation or oval window absence: report of two cases // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck. - 2006. - Vol. 263. - P. 79-85.
10. Teunissen B., Cremers W. R. Classification of congenital middle ear abnormalies: reporton 144 ears // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1993. - Vol. 102. - P. 606-612.
Кондратчиков Дмитрий Сергеевич - клинический ординатор отдела раразработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)-316-25-01, e-mail: [email protected]
Рис. 2. Интраоперационная фотография пациента А., левое ухо:
1 - интактный длинный отросток наковальни; 2 - сухожилие стременной мышцы; 3 - аплазия окна преддверия.
В послеоперационном периоде швы снимали на 7-е сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удаляли на 7-8-е сутки.
Результаты. Для оценки функциональных результатов в раннем (после удаления тампонов
