CC BY
276
—--------------------—
Возможности рентгенодиагностики при острых воспалительных заболеваниях лёгких у детей
М.В. Костюченко
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России
Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике пневмонии, доступным и информативным. В статье обосновывается целесообразность использования минимального, но достаточного набора таких исследований. Дан анализ рентгенологических картин, типичных для разных видов острых воспалительных заболеваний лёгких у детей.
Ключевые слова: рентгенология, диагностика, заболевания органов грудной полости у детей, пневмония
Рентгенологический метод до настоящего времени является ведущим и основным в диагностике заболеваний органов грудной полости. Современная рентгенология располагает многими методами для эффективного распознавания патологического процесса в лёгких и бронхах (рентгенография, продольная томография, бронхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). С помощью этих методов можно с высокой достоверностью выявлять не только изменения в паренхиме лёгких, плевре, сосудах, бронхах, но и охарактеризовать их с морфологической и функциональной стороны.
Совершенствование рентгенологических методов способствует диагностике заболеваний лёгких при использовании минимального, но достаточного набора рентгенологических исследований [1].
При диагностике острых воспалительных заболеваний лёгких у детей чаще всего используют традиционную обзорную рентгенографию грудной клетки в стандартных позициях. Это сопровождается небольшой лучевой нагрузкой, доступно и информативно. С помощью рентгенографии также осуществляется динамическое наблюдение за патологическим процессом в лёгких [2].
Пневмония - это быстро развивающийся острый очаговый инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани, сосудистой системы и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации [3].
По клинико-морфологическим признакам пневмонию подразделяют на очаговую, сегментарную, очагово-сливную, интерстициальную.
Диагностика пневмонии всегда строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и с учётом результатов лабораторных исследований [4]. При этом рентгенологический метод является ведущим диагностическим методом при пневмонии [1, 5].
В зависимости от характера поражения лёгочной ткани, на обзорных рентгенограммах грудной клетки при пневмонии инфильтративные тени могут иметь различную форму, плотность и локализацию.
При очаговой форме пневмонии выявляются мелкие очаговые тени или крупноочаговые тени средней интенсивности, как правило, в нижних отделах лёгких с одной стороны (чаще справа) выражена реакция корня лёгкого на пораженной стороне (рис. 1). Регресс выявленных рентгенологических изменений медленный - в течение 14-15 дней. В период динамического наблюдения снимки повторяют каждые 5-7 дней или по клиническим показаниям. Нередко требуются рентгенограммы в боковых проекциях или в гиперлордозе для уточнения локализации процесса, а также для выявления осложнений (как правило, ателектаза) при данной форме пневмонии, которые чаще всего выявляются на 10-12-й день за-
Рис. 1. Очаговая пневмония. Расширен корень справа, очаговые тени в области нижней доли. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции
журнал «Земский Врач» № 2(13)-2012
11
Рис. 2. Ателектаз средней доли. Рентгенограмма грудной клетки в правой боковой проекции
болевания. Ателектазы образуются вследствие обтурации сегментарного или субсегментарного бронха мокротой при разрешении воспалительного очага. На рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции при этом видна четкая гомогенная, плотная, треугольная тень (рис. 2). Нижняя граница треугольной тени - вогнута, что является одним из дифференциально-диагностических признаков с междо-левым плевритом, который также может осложнять течение этой формы пневмонии [1, 2]. Надо заметить, что остаточные явления перенесённой очаговой пневмонии (в виде деформации лёгочного рисунка, отсутствия чёткой структуры корня на пораженной стороне) могут сохраняться на обзорных рентгенограммах в течение 2-3 месяцев после клинического выздоровления.
Сегментарные (крупозные) пневмонии выявляются на обзорных рентгенограммах в виде гомогенной, интенсивной тени (обычно в области верхних или средних отделов лёгких), повторяющей контуры сегмента или нескольких сегментов, а иногда захватывающей целую долю лёгкого с одной стороны. На пораженной стороне корень расширен, уплотнен, неструктурен (рис. 3). Типичная для этой пневмонии рентгенологическая картина выявляется уже с первых дней заболевания, в то время как клинические проявления болезни могут отсутствовать или запаздывать. При этой форме пневмонии динамическое рентгенологическое исследование рекомендуют проводить через каждые 3-4 дня. Регресс выявленных изменений отмечается в течение 15-25 дней.
Для выявления абсцесса, плеврита, пневмоторакса и пиопневмоторакса, возможных в этот период, используется рентгенография в боковых проекциях, продольная томография грудной клетки или компьютерная томография грудной клетки [6]. Эти методы позволяют выявлять инфильтрацию или абс-
Рис. 3. Сегментарная пневмония. Инфильтрация верхней доли справа. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции
цессы в медиальных отделах, а также тени на фоне позвоночного столба, за куполом диафрагмы, что не всегда получается при обзорной рентгенографии (рис. 4а, б).
При плевритах для определения количества жидкости рекомендуют рентгенографию грудной клетки в латеропозиции (лёжа на боку). При этом исследовании хорошо визуализируется линейная тень, отражающая уровень жидкости в плевральной полости [1] (рис. 5).
Остаточные изменения в виде грубой деформации лёгочного рисунка, отсутствия структурности корня, могут сохраняться на обзорных рентгенограммах в течение 5-6 месяцев, а в случае абсцесса на рентгенограммах в течение года может выявляться сухая полость. Рентгенологическое наблюдение за такой полостью необходимо проводить каждые 2-3 месяца, руководствуясь при этом клиническими показаниями. Плевриты, пиопневмотораксы формируют после себя грубые плевродиафрагмальные спайки.
Очагово-сливные пневмонии - наиболее тяжёлая форма пневмонии у детей. Рентгенологическая диагностика её трудна, так как рентгенологические признаки этой формы пневмонии выявляются позднее клинических (на 3-й, а иногда на 5-й день). Динамическое наблюдение в острый период при этой форме пневмонии желательно ежедневно. Эта пневмония нередко характеризуется быстрой отрицательной динамикой. Мелкие, едва различимые на рентгенограммах, очаги инфильтрации быстро сливаются в крупные, массивные, двусторонние очаги различной локализации. Регресс - медленный, в течение 1-2 месяцев. Типичные осложнения: плевриты, ателектазы, мелкие очаги деструкции. Дополнительными методами рентгенодиагностики при этой форме пневмонии являются рентгенограммы в боковых проекциях, продольная томография или
е»с»с>^
Рис. 4а. Абсцесс верхней доли справа. Чёткий контур полости, уровень жидкости. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции
Рис. 5. Плеврит справа. Уровень жидкости в плевральной полости. Рентгенограмма в латеропозиции
Рис. 4б. Пиопневмоторакс справа. Воздух и уровень жидкости в плевральной полости. Коллабировано правое лёгкое. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции
компьютерная томография грудной клетки [6]. После клинического выздоровления остаточные явления на рентгенограммах могут сохраняться от 6 месяцев до года. При этом отмечается грубая деформация лёгочного рисунка на месте инфильтратов, могут сохраняться мелкие полости. Рентгенологический контроль за такими больными осуществляется в соответствии с клиническими показаниями, но не реже одного раза в 1-2 месяца.
К пневмониям с преимущественным поражением интерстициальной ткани относится пневмоцист-ная пневмония, которая чаще наблюдается у ослабленных детей первых лет жизни, иммунокомпроме-тированных больных. Рентгенологические изменения при этом несколько отстают от клинических проявлений болезни. На обзорных рентгенограммах грудной клетки вначале выявляются признаки взду-
тия лёгочной ткани, отмечается грубый сетчатый рисунок, более выраженный в прикорневых отделах лёгких с обеих сторон. На 7-9-й день болезни в лёгких появляются очаговые тени различной плотности с нечёткими контурами и различной локализации с обеих сторон, обнаруживаются локальные участки вздутий, выражен избыточный лёгочной рисунок при отсутствии реакции корней лёгких. Рентгенологическая картина нестабильна и может меняться в течение нескольких дней. Необходимо рентгенологическое наблюдение в динамике каждые 3-4 дня в острый период болезни [2]. Пневмоцист-ная пневмония нередко осложняется ограниченным пневмотораксом, причиной которого является разрыв субплеврально расположенных вздутых долек лёгкого. Надо отметить, что плотное лёгкое при пневмоцистной пневмонии неспособно к полному спадению, поэтому образуется ограниченный (локальный) пневмоторакс, который не требует хирургического вмешательства, и в течение 10 дней лёгкое самостоятельно расправляется. В то же время наличие локального пневмоторакса даже при отсутствии в лёгких характерных изменений, прежде всего предполагает пневмоцистную пневмонию. После клинического выздоровления остаточные изменения на обзорной рентгенограмме грудной клетки сохраняются в течение 2-3 месяцев в виде измененного лёгочного рисунка в прикорневых отделах лёгких с обеих сторон. Подтверждением диагноза является, в частности, обнаружение пневмоцист с помощью иммунофлюоресцентного исследования слизи, взятой из трахеи.
В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу, особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз.
журнал ««Земский Врач» № 2(13)-2012
13
Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины лёгочного воспаления также имеет предсказательную ценность в вероятной этиологии пневмонии, это касается сегментарных и очагово-сливных пневмоний. Конечно, в подавляющем большинстве случаев определённо судить об этиологии пневмонии на основании анализа клинико-рентгенологической картины заболевания невозможно [5].
Согласно Международной классификации болезней 9-го (1975) и 10-го (1992) пересмотров случаи воспаления лёгких, вызванные аллергическим фактором, выделены в отдельную группу заболеваний (ги-персенситивный пневмонит или экзогенный аллергический альвеолит).
Гиперсенситивный пневмонит - диффузное воспаление альвеол и интестициальной ткани лёгких в результате аллергической реакции лёгочной ткани после вдыхания органических веществ. Частота этого заболевания среди детей растёт [4, 7].
Рентгенологическая диагностика гиперсенситив-ного пневмонита трудна, однако этот метод очень важен для дифференциации пневмонита с бактериальными пневмониями. Рентгенологические симптомы чаще всего совпадают по времени с клиническими проявлениями болезни и имеют целый ряд особенностей, отличающих их от рентгенологической картины при бактериальной пневмонии.
Инфильтративные тени при гиперсенситивном пневмоните располагаются, как правило, в верхних и средних отделах лёгких, слабоинтенсивны, а корни лёгких, и это очень важно, интактны [7]. Регресс выявленных изменений быстрый - в течение 5-10 дней. Обращает на себя внимание высокая частота обострений в течение года, при этом инфильтративные тени могут выявляться как с одной, так и с обеих сторон (летучие инфильтраты). Динамическое рентгенологическое наблюдение за такими больными играет определяющую роль в постановке правильного диагноза. Именно быстрая положительная динамика, без назначения антибактериальной терапии, позволяет
предположить аллергическую природу заболевания. После клинического выздоровления при остром ги-персенситивном пневмоните на рентгенограммах грудной клетки не остаётся остаточных изменений.
Что касается таких острых заболеваний, как бронхиты и бронхиолиты, то рентгенологические признаки этих заболеваний неспецифичны. Так, при бронхитах обращает на себя внимание усиление сосудистого рисунка, отсутствие инфильтративных теней и реакции корней лёгких, а при бронхиолитах обычно отмечаются признаки вздутия лёгочной ткани при отсутствии крупных очаговых теней и реакции корней лёгких.
Таким образом, рентгенологическое исследование играет существенную роль в диагностике острых воспалительных заболеваний лёгких. При этом ведущими остаются традиционные методы рентгенологического исследования. Компьютерная томография при острых воспалительных заболеваниях у детей имеет ограниченное применение, в частности в случаях рентгенонегативных, но клинически очевидных проявлений болезни, при необходимости контрольного исследования больных с торпидным, плохо подающимся терапии течением воспалительного процесса.
Литература
1. Линденбратен Л.Д. Лучевые методы исследования лёгких / В кн.: Болезни органов дыхания / под ред. Е.И. Чазова, Н.Р Лалеева. М., 2000. С. 107-108.
2. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. Минск, 1996. С. 7-90.
3. Синопальников А.И. Рациональная антибиотикотерапия пневмоний: методические рекомендации. М., 1997. С. 18.
4. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний удетей // Трудный пациент. 2009. 7 (1-2). С. 35-39.
5. Рис. Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. М.,199. С. 72-121.
6. Ланге С., Уолш Дж. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки / Руководство. Атлас. М., 2010. С. 432.
7. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни / В кн.: Диагностика и лечение / под ред. А.Г Чучалина. М., 2000. С. 578.
