CC BY
0DOI: 10.47407/kr2023.4.12.00332 (cc)®©®
Возможности реконструктивной хирургии при раке молочной железы у пожилых женщин. Клинический случай
Э.К. Сарибекян1, Е.А. Рассказова1, У.Х. Хомиди1, А.Д. Зикиряходжаев1-3Е
1 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» им. Патриса Лумумбы, Москва, Россия;
3 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
В последние годы в связи с развитием техники реконструктивных операций, совершенствованием анестезиологического пособия увеличивается число хирургических вмешательств с реконструктивным компонентом при раке молочной железы у пожилых пациентов. Возраст не является самостоятельным критерием для решения вопроса о целесообразности реконструкции, однако алгоритм выбора варианта реконструкции у данного контингента пациентов имеет существенные особенности.
Ключевые слова: аугментация, маммопластика, рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции молочной железы, пожилой возраст.
Для цитирования: Сарибекян Э.К., Рассказова Е.А., Хомиди У.Х., Зикиряходжаев А.Д. Возможности реконструктивной хирургии при раке молочной железы у пожилых женщин. Клинический случай. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (12): 58-61. DOI: 10.47407/^2023.4.12.00332
Reconstructive surgery options for elderly women with breast cancer. Clinical case
Ehrik K. Saribekyan1, Elena A. Rasskazova1, Umar Ibn Khomid Khomidi1, Aziz D. Zikiryakhodzhaev1-3E
1 Herzen Moscow Research Oncological Institute - branch of the National Medical Research Radiological Center, Moscow, Russia;
2 Patrice Lumumba People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
3 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia [email protected]
Abstract
The number of surgical interventions with a reconstructive component in elderly patients with breast cancer has been increasing over the recent years due to the development of reconstructive surgical techniques and anesthesia care improvement. Age is not an independent criterion allowing one to decide on the reconstruction feasibility, however, the algorithm of reconstructive option selection for this cohort of patients has some essential features.
Key words: augmentation, mammaplasty, breast cancer, reconstructive and plastic surgery of the breast, advanced age.
For citation: Saribekyan E.K., Rasskazova E.A., Khomidi U.Kh., Zikiryakhodzhaev A.D. Reconstructive surgery options for elderly women with
breast cancer. Clinical case. Clinical review for general practice. 2023; 4 (12): 58-61 (In Russ.). DOI: 10.47407/^2023.4.12.00332
Введение
Хирургическое лечение женщин пожилого возраста, в частности реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы, имеют свои особенности. И хотя возраст сам по себе по имеющимся данным не является противопоказанием к выполнению тех или иных оперативных вмешательств, хирурги с осторожностью относятся к предложению пожилым пациентам возможности реконструкции. Сами пожилые пациенты также с меньшей вероятностью обратятся с просьбой о реконструкции или согласятся на нее. По данным разных авторов, при правильной предоперационной подготовке и оценке физической подготовки пожилые пациенты переносят хирургические вмешательства не хуже молодых, включая большие и длительные реконструкции аутотканями, в том числе с применением микрохирургии, такие как Б1ЕР и свободные лоскуты
TRAM [1]. Однако существует много факторов, влияющих на выбор объема операции и ограничивающих применение у пожилых больных трудоемких операций, аналогично молодым пациенткам. Это и предполагаемые экономические издержки, и трудозатраты, требующие наличие квалифицированных хирургических бригад, включая микрохирургов, соответствующее оснащение и пр. Вместе с тем, по данным онкологов Великобритании, почти 75% случаев рака диагностируется у пожилых людей старше 65 лет. Учитывая успехи лечения и увеличение продолжительности жизни в послеоперационном периоде, применение реконструктивных операций позволит поддерживать высокое качество жизни в пожилом возрасте [2-4].
В заключение можно отметить, что точных рекомендаций по выполнению реконструктивных операций с учетом возраста пациентов в настоящее время нет. Не-
Рис. 1. Картина магнитно-резонансной томографии молочных желез. Опухоль в нижненаружном квадранте на фоне имплантата.
Fig. 1. Magnetic resonance imaging of the breast. Tumor in the lower-outer quadrant against the background of implant.
Im: 11/40 SIDOROVA NATAL'YA ANATOL'EVNA 1
Se: 5001 A 712
27.02.1950 F
MGU Lomonosova
42ea45a9-2136-41
body breast
stlr_tra 4mm
ь - 4
R
F5: 3
WL: 252 WW: 562 [D] P TR: 4160.0 ТЕ: 70.0
T: 4.0mm L: -39.6mm" 21.04.2023 17:43:15
Рис. 2. Цифровая маммография: опухоль по передней поверхности имплантата.
Fig. 2. Digital mammography: tumor along the anterior surface of implant.
Рис. 3. Вид пациентки при обращении.
Fig. 3. View of patient at admission.
хватка литературы по этой теме и небольшое число информации о безопасности реконструктивной хирургии являются проблемой для хирургов.
Клинический случай. Описание
Наш клинический опыт показал, что у большинства женщин пожилого возраста имеется желание сохранить молочную железу. Однако их требования отличаются от требований молодых женщин. Женщинам старшего возраста часто достаточно самого факта наличия молочной железы. Они менее требовательны к эстетическому результату в отличие от максимализма молодых. Предпочитают варианты одномоментных реконструкций, с минимальными объемами, без необходимости последующих корректирующих операций.
Мы приводим клинический пример. В МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась пациентка С.Н.А. 73 лет. В возрасте 43 лет, т.е. 30 лет назад, была выполнена аугментация молочных желез. В апреле месяце 2023 г. пациентка для коррекции избыточной массы тела обратилась в Институт питания, где в процессе обследовании выявили опухоль в правой молочной железе.
При обследовании в МНИОИ им. П.А. Герцена установлен диагноз: рак правой молочной железы 11А ст. рТ2NoМoG2, люминальный тип В нег2-негативный. Гистологически - муцинозный рак. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск 3. Нарушение ритма сердца: редкая надже-лудочковая экстрасистолия, желудочковая экстраси-столия. Нарушение проводимости сердца: синусовая аритмия 2-й степени. Ожирение 2-й степени, индекс массы тела 37.
По данным магнитно-резонансной томографии молочных желез: в нижненаружном квадранте по перед-
ней поверхности фиброзной капсулы визуализируется образование неправильной формы с неровными краями, гетерогенной плотности, размерами не менее 28x19 мм, гетерогенно накапливающее контрастный препарат с участками контрастирования по III (с эффектом вымывания контрастного препарата) типу кривой интенсивности сигнала и времени (рис. 1).
По данным маммографии: по передней поверхности имплантата в нижненаружном квадранте определяется тень образования неправильной формы с нечеткими контурами размерами не менее 28x22x17 мм; рядом расположено образование аналогичной структуры до
Рис. 4. Вид спустя 2 нед после кожесохранной мастэктомии справа.
Fig. 4. View 2 weeks after the skin sparing mastectomy on the right.
10 мм в диаметре. Множественные кальцинаты доброкачественной природы (рис. 2).
При осмотре и пальпации: состояние после аугментации молочных желез. Имеется птоз 2-3-й степени. Справа, в нижненаружном квадранте, пальпируется опухоль диаметром около 2,5 см, подвижная, плотная. Кожные симптомы отрицательные (рис. 3).
Учитывая прогностически благоприятный молеку-лярно-генетический тип опухоли и гистологическую форму, первым этапом решено выполнить хирургическое вмешательство. Выполнена кожесохранная ма-стэктомия с редукцией кожи и удалением сосково-арео-лярного комплекса в связи с близким расположением опухоли с реконструкцией эндопротезом фирмы Mentor объемом 585 см3. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Гистологическое исследование №1 07360/23
Макро-плотный опухолевый узел размерами 2,1x2x2 см, с ослизненной поверхностью среза, серо-желтого цвета. Вокруг узла определяются расширенные протоки молочной железы, заполненные плотноватым бело-желтым содержимым диаметром от 0,1 до 1 см. Также на расстоянии 0,2 см медиальнее - тонкостенная, гладко-стенная капсула импланта. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с широкими белесыми прослойками.
Микроскопическое описание: в ткани молочной железы соответственно описанной макроскопически опухоли определяется инфильтративный рост комбинированного рака, представленный частью инвазивным му-цинозным раком типа В, частью солидной папиллярной карциномой in situ на отдельных участках с инва-зивным компонентом. В «сторожевом» лимфатическом узле метастазов нет, определяются скопления силикона с выраженной воспалительной реакцией со скоплением гигантских многоядерных клеток типа инородных тел.
Консилиум с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовал проведение гормональной терапии ингибиторами ароматазы до 5 лет.
По снимку видно (рис. 4), что не достигнуто полной симметричности молочных желез. До операции с пациенткой проведена беседа. Отмечено, что симметризацию можно было достичь путем редукции кожного чехла слева и выполнения реконструкции соска справа с последующей татуировкой. Однако пациентка заметила, что для нее очень важен сам факт наличия молочной железы и она не готова к дополнительным вмешательствам и наркозу с целью симметризации.
Информация о финансировании. Финансирование не проводилось. Information about funding. The study had no financial support. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература / References
1. Каприн А.Д., Зикиряходжаев А.Д., Мasia J. Реконструктивно-пла-стическая хирургия молочной железы, М., 2022.
Kaprin AD, Zikiryakhodzhaev AD, Vasia O. Reconstructive plastic surgery of the breast, Moscow, 2022 (in Russian).
2. Walton L, Ommen K, Audisio RA. Breast reconstruction in elderly women breast cancer: a review. Cancer Treat Rev 2011; 37 (5): 353-7. Doi: 10.1016/j.ctrv.2011.02.001
3. Cortina ChS, Bergom CR, Kijack J et al. Postmastectomy breast reconstruction in women aged 70 and older: An analysis of the National Cancer Database (NCDB). Surgery 2021; 170 (1): 30-8. DOI: I0.i0i6/j.surg.202i.03.033. Epub 2021 Apr 20.
4. Sada A, Day CN, Hoskin TL et al. Mastectomy and immediate breast reconstruction in the elderly: Trends and outcomes. Surgery 2019; 166 (4): 709-14. DOI: 10.1016Zj.surg.2019.05.055. Epub 2019 Aug 5.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Сарибекян Эрик Карлович - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния Ehrik K. Saribekyan - Dr. Sci. (Med.), Herzen Moscow онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной Research Oncological Institute - branch of the National Medical
железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ Research Radiological Center. ORCID: 0000-0003-0827-7998 радиологии». ORCID: 0000-0003-0827-7998
Рассказова Елена Александровна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». ОГСГО: 0000-0003-0307-8252
Хомиди Умар Ибн Хомид - аспирант отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Elena A. Rasskazova - Cand. Sci. (Med.), Herzen Moscow Research Oncological Institute - branch of the National Medical Research Radiological Center. ORCID: 0000-0003-0307-8252
Khomidi Umar Ibn Khomid - Graduate Student, Herzen Moscow Research Oncological Institute - branch of the National Medical Research Radiological Center.
Зикиряходжаев Азиз Дильшодович - д-р мед. наук, проф. каф. Aziz D. Zikiryakhodzhaev - Herzen Moscow Research онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института ФГАОУ ВО Oncological Institute - branch of the National Medical Research «РУДН им. им. Патриса Лумумбы», рук. отд-ния онкологии Radiological Center, Patrice Lumumba People's Friendship
и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи University of Russia, Sechenov First Moscow State Medical МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»; University (Sechenov University). ORCID: 0000-0001-7141-2502 кафедра онкологии и радиотерапии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-7141-2502
Поступила в редакцию: 12.07.2023 Received: 12.07.2023
Поступила после рецензирования: 19.07.2023 Revised: 19.07.2023
Принята к публикации: 03.08.2023 Accepted: 03.08.2023
