CC BY
36
УДК 616.329-002
Р.А. БАШИРОВ1, И.Ю. ХАЙРУТДИНОВА1, А.Ф. ЮСУПОВА12, С.А. ЛАПШИНА2, Е.В. СУХОРУКОВА1 Д.И. АБДУЛГАНИЕВА12
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 1SS 2Казанский государственный медицинский университета МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Возможности ранней диагностики поражения пищевода у пациентов с системной склеродермией
Баширов Рустем Аликович — врач-радиолог радиологического отделения, тел. (S4S) 2S1-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru Хайрутдинова Ирина Юрьевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-9S7-579-79-99, e-mail: irishka.nout@mail.ru Юсупова Алсу Фаридовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведущая курсом лучевой диагностики кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-9S7-290-64-27, e-mail: a.f.yusupova@mail.ru
Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (S4S) 2S7-S2-61, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Сухорукова Елена Васильевна — врач-ревматолог ревматологического отделения, тел. (S4S) 2S1-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. (S4S) 2S7-S2-61, e-mail: diana_s@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7069-2725
В статье представлены результаты исследования функции пищевода посредством динамической сцинтигра-фии у пациентов с достоверным диагнозом «(Системная склеродермия (ССД)» и длительностью анамнеза от менее 1 года до Z лет. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев. Исследование заключалось в быстром сборе изображений после добровольного акта глотания, их визуального анализа и построении кривых активность/время для каждого пациента. В ходе оценки результатов было выявлено два основных типа нарушений транспортной функции пищевода у пациентов с ССД: гипердинамический и гиподинамический. Гипердинамический тип нарушений выявлен у 5 пациентов с ранней ССД, гиподинамический — напротив, у пациентов с более длительным анамнезом заболевания. Таким образом, требуется дальнейшее изучение связи клинических вариантов течения ССД с изменениями на сцинтиграфии.
Ключевые слова: системная склеродермия, сцинтиграфия пищевода.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-21-25
(Для цитирования: Баширов Р.А., Хайрутдинова И.Ю., Юсупова А.Ф., Лапшина С.А., Сухорукова Е.В., Абдулганиева Д.И. Возможности ранней диагностики поражения пищевода у пациентов с системной склеродермией. Практическая медицина. 201S. Том 16, № 7 (часть 2), C. 21-25)
R.A. BASHIROV1,1.Yu. KHAYRUTDINOVA2, A.F. YUSUPOVA12, S.A. LAPSHINA2, E.V. SUKHORUKOVA1, D.I. ABDULGANIEVA12
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 1SS Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Early diagnosis of esophageal affection in patients with systemic scleroderma
22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №7 (часть 2). 2018
Bashirov R.A. — Radiologist of the Division of Radiology, tel. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru
Khayrutdinova I.Yu. — Resident Physician of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-579-79-99, e-mail: irishka.nout@gmail.com
Yusupova A.F. — PhD (medicine), Associate Professor, Head of the course of radiation diagnostics of the Department of Oncology, Radiation
Diagnostics and Radiation Therapy, tel. +7-987-290-64-27, e-mail: a.f.yusupova@mail.ru
Lapshina SA - PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61,
e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Sukhorukova E.V. - Rheumatologist of the Division of Rheumatology, tel. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru Abdulganieva D.I. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7069-2725
The article presents the results of the esophagus function study by means of dynamic scintigraphy in patients with definite diagnosis of systemic scleroderma (SS) and anamnesis duration from less than 1 year to 7 years. The control group included 10 healthy volunteers. The study consisted of rapid collection of images after the voluntary act of swallowing, their visual analysis and plotting the activity/time curves for each patient. During evaluation of the results, two main types of disorders of the esophagus transport function were revealed in patients with SS: hyperdynamic and hypodynamia Hyperdynamic type of disorders was detected in 5 patients with early SS, hypodynamic type, on the contrary, in patients with a longer disease history. Thus, further study of the relation between clinical variants of the course of SS and changes in scintigraphy is required. Key words: systemic scleroderma, esophageal scintigraphy.
(For citation: Bashirov R.A., Khayrutdinova I.Yu., Yusupova A.F., Lapshina S.A., Sukhorukova E.V., Abdulganieva D.I. Early diagnosis of esophageal affection in patients with systemic scleroderma. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 21-25)
Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, М34.0) — стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными ва-зоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзо-образования и избыточным отложением коллагена в тканях [1].
В развитии системного склероза основную роль играют избыточная продукция коллагена и других компонентов матрикса фибробластами с последующим фиброобразованием и облитерирующая микроангиопатия, приводящие к фиброзу кожи и дисфункции многих внутренних органов [2]. Вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта, в особенности пищевода, выявляется приблизительно в 90% случаев [3]. Микроангиопатия является причиной гипоперфузии ткани и ее ишемии, которая приводит к атрофии нервных волокон и снижению активности эзофагеальных рефлексов. В то же время активное фиброобразование вызывает утолщение и уплотнение мышц пищевода [4]. Дисфагия является одним из первых проявлений поражения пищевода, но некоторые пациенты могут не испытывать каких-либо субъективных ощущений в раннюю стадию заболевания [5].
Существует несколько методов исследования поражений пищевода. Фиброэзофагогастродуоде-носкопия (ФЭГДС) незаменима при подозрении на наличие структурных изменений, таких как стеноз, малигнизация. Но его недостатком можно считать низкую чувствительность в выявлении функциональных изменений [6]. Кроме того, существует опасность травматизации слизистой пищевода ввиду ее атрофии.
Наиболее широко распространенным методом является рентгеноскопия пищевода с контрастированием барием. Она позволяет выявить как структурные, так и функциональные изменения пищево-
да. Однако у пациентов с системной склеродермией (ССД) зачастую это становится возможным на поздних сроках заболевания, когда имеются жалобы на дисфагию и болезнь затрагивает другие системы [7]. Относительно высокая лучевая нагрузка (в 10 раз больше, чем при сцинтиграфии). Нет возможности количественной оценки, что затрудняет динамическое наблюдение.
С помощью манометрии выявляется амплитуда мышечных сокращений и давление в различных участках пищевода; таким образом у пациентов с системным склерозом выявляется гипотония пищевода, низкая амплитуда мышечных сокращений и неэффективность перистальтики [5]. Этот метод является инвазивными и мало приемлемыми для пациента.
В отличие от других методов сцинтиграфия позволяет исследовать физиологическую воспроизводимость акта глотания, а также моторику и скорость перистальтики пищевода [8]. Достоинствами динамической сцинтиграфии являются: неинвазивность процедуры, простота в использовании, хорошая переносимость пациентами, экономичность, низкая лучевая нагрузка, возможность качественной и полуколичественной оценки с высокой воспроизводимостью, что дает возможность проводить динамическое наблюдение и оценку эффективности терапии.
В литературе имеются исследования по изучению возможностей сцинтиграфии у пациентов с системной склеродермией, в которых были предприняты попытки использования данного метода как способа ранней диагностики поражения пищевода [5, 9, 10]. Однако нет данных, описывающих характер изменения моторно-эвакуаторной функции пищевода в зависимости от длительности заболевания, а конкретно, чего именно стоит ожидать по данным сцинтиграфии в раннюю стадию ССД.
Таким образом, актуальным представляется изучение признаков вовлечения пищевода у пациентов с системной склеродермией по данным сцинти-графии.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
Цель работы: оценить возможности динамической сцинтиграфии для выявления основных признаков нарушения транспортной функции пищевода у пациентов с различной продолжительностью системной склеродермии.
Материалы и методы: в исследование были включены 28 больных системной склеродермией, из них трое мужчин. Длительность заболевания составляла у 9 человек менее 1 года, у 5 человек — 1 год, у 8 человек — 2 года, у 3 человек — 3 года, у 1 человека — 5 лет, у 1 человека — 6 лет, у 1 человека — 7 лет. Всем пациентам проводилась ФЭГДС. Критериями исключения являлись — эзофа-гит в стадии обострения, коморбидные состояние, ведущие к нарушению транспортной функции пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ и другие). Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев.
Пациентам проводилась динамическая сцинти-графия пищевода с коллоидным раствором Tc99 «Технефит» на двухдетекторной гамма-камере Philips BrightView в положении лежа и стоя, сразу после перорального приема 10-15 мл болюса с водой, помеченной 20 МБк (0.7 мКи) (оуделение радиологии РКБ — врач Баширов Р.А.). Производился быстрый сбор последовательности изображений (0.5 сек на 1 кадр) в течение 120 секунд после добровольного акта глотания. Проводился визуальный анализ изображений и полуколичественный анализ расчета времени прохождения болюса по пищеводу с ручным определением интересующих областей верхней/средней/нижней трети пище-
Рисунок 1.
Гипердинамический тип нарушения Figure 1.
Hyperdynamic type of disorder
вода. Анализ сопровождался построением кривых активность-время с подсчетом количественных параметров: время прохождения болюса по пищеводу (ВПП) и процент опорожнения пищевода через 10 секунд (процент 10 с). Для исключения влияния силы тяжести, исследования проводились в горизонтальном положении лежа на спине.
Результаты
В группе пациентов с системной склеродермией выявлены 2 основных типа нарушения транспортной функции: гипердинамический и гиподинамиче-ский. Гипердинамический тип нарушений (рис. 1), который характеризуется быстрой начальной эвакуацией с единичными или множественными эпизодами повторного повышение активности в сегментах пищевода, что является признаками спазма нижележащих отделов, а также удлинением ВПП и снижение процента опорожнения пищевода через 10 секунд, был выявлен у 5 пациентов с длительностью заболевания не более 1 года. У всех пациентов с данными нарушениями отсутствовали жалобы со стороны верхних отделов ЖКТ.
Гиподинамический тип нарушений (рис. 2), характеризующийся длительным выведением препарата с области интереса (в нижней\средней трети), значительным удлинением ВПП (120±15 сек(^±ст)) и достоверным снижение процента опорожнения пищевода через 10 секунд (65±5%) был выявлен у 14 пациентов с более продолжительным анамнезом и длительностью заболевания от 2 до 7 лет. У 9 человек с длительностью заболевания менее 1 года не выявлены нарушения транспортной функции пищевода.
EFIMOVA. ЕЕ
i VHU л* а ч-п- ь е" u.üum ü_u
CillBFLaWANTI 1_Р X
3663 и tg
tVAQUACiVA
GALIZ. ЙКЬ
SeamenícLitVEB 1
Segment curves
h
лШ bÍKi
-13 ie -24 SO se 42 -13
* -tí<r SCÍTitTt
¿ -JJcjiji'■-■-■:
Results \_
20 November, 2 017
П x
Transit results Empty ratio
VUEiole curvé f 18JZ3
Peak time (sees)
Upper SEgment 4.OD
middle segmEnt
lower segment «J5D
whale curve
Spiasli FLOW АМТТГ)_^ □ *
Whole curve^L
I
I
I
Condensed ¡mag.».
CM LUE. uJ i II ri.Kl
Рисунок 2
Гиподинамический тип Figure 2
Hypodynamie type
eACAUTDINOVA Tí
1 y ti J i' u.uum U.II
3SS
J kg
EVAQUACCYA
1 Fctíruanij 201S
Cine FLOW ANT! |_
о L
Splash FLOW AM... j js П
D
_ш
s
ESf
4
о
12!
ъ
pur
m
Segment curves 1
Segment curves
к h A A'V- Ik г, П , п? \ ¿ь'
ft 1? 1ft M -* -tver oos n cnt
•4p( J J'- - -v1 ■
Whole curve
e 12 IU si ж a; « 4u SA
Results {
Transit results Empty ratio
Whole curve fit) 30.87
Peak time (secs)
Upper segment 4.00
middle segment 30.50
lower segment 34.00
whole curve 34.00
Condensed irnag..
UÍUbwl.lIrMl
Рисунок 3
Нормальная картина на сцинтиграфии Figure 3
Standard picture of scintigraphy
Segment curves
Обсуждение
В исследовании была показана высокая распространенность вовлечения поражения пищевода с нарушением его транспортной функции у пациентов с системной склеродермией. Было выделено 2 типа нарушений. Гиперкинетический тип нарушений можно рассматривать как ранний тип нарушений транспортной функции, в большинстве случаев не сопровождающийся жалобами пациентов. Гипокинетический тип, сопровождающийся жалобами пациентов на дисфагию, преобладает у пациентов с длительным анамнезом заболевания.
По данным исследования A. Bestetti (1999 г.), была проведена сцинтиграфия 32 пациентам с синдромом Рейно и 18 пациентам с системной склеродермией. Контрольную группу составили 13 здоровых людей. Было установлено значительное удлинение среднего времени прохождения болюса и времени опустошения пищевода у пациентов с системным склерозом [10]. Однако разделение на типы поражений пищевода в зависимости от длительности заболевания произведено не было.
' .1 Ui V
3 6 9 12 15 18 21 24 У *—* Upper segment
&—Mi dd! е seg merit ■—J. Lower segment
Заключение
Таким образом, динамическая сцинтиграфия пищевода является информативным, безопасным, наиболее физиологичным и хорошим методом оценки моторно-эвакуаторной функции пищевода, позволяющий инструментально установить наличие нарушения транспортной функции, дифференцировать тип нарушения, дать полуколи-
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИ И В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
чественную оценку степени нарушения у пациентов с системной склеродермией. Несмотря на тот факт, что сцинтиграфия не заменяет эндоскопию или рентгеноконтрастное исследование с барием в оценке морфологических изменений стенки пищевода, она является простым и эффективным функциональным дополнением. Требуется дальнейшее изучение связи клинических вариантов течения ССД с изменениями на сцинтиграфии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение системной склеродермии(прогрессирующего системного склероза), 2013.
2. Невская Т.А., Ryazanlzeva T.A., Гусева Н.Г. Клиническое значение интерлейкина-4 при системной склеродермии. Научно-практическая ревматология. 2002;40(1):9-13. D0I:10.14412/1995-4484-2002-741
3. Hughes M, Ong VH, Anderson ME, etal. Consensusbestpracticep athwayofthe UK SclerodermaStudyGroup: digitalvasculopathyinsyste micsclerosis. Rheumatology (Oxford) 2015;54:2015-2024.[PubMed]
4. Clements PJ, Becvar R, Drosos AA, etal. Assessmentofgastro intestinalinvolvement. ClinExpRheumatol. 2003;21(Suppl. 29):S15-S18. [PubMed]
5. Chojnowski M, Kobylecka M, Olesinska M. Esophagealtransit scintigraphy in systemicsclerosis. 2016;54(5):251-255. Epub 2016 Nov 28.
6. Kuo P, Holloway RH, Nguyen NQ. Currentandfuturetechniques intheevaluationofdysphagia. J GastroenterolHepatol. 2012;27:873-881. [PubMed]
7. Saleh CM, Smout AJ, Bredenoord AJ. Thediagnosisofgastr oesophagealrefluxdiseasecannotbemadewithbariumesophagogra ms. NeurogastroenterolMotil. 2015;27:195-200. [PubMed]
8. Pitrez EH, Bredemeier M, Xavier RM, etal. Oesophagealdysm otilityinsystemicsclerosis: comparisonof HRCT andscintigraphy. Br J Radiol. 2006;79:719-724. [PubMed]
9. Nakajima K, Hasegawa M, Inaki A, Wakabayashi H, Hosoya T, Takehara K, Kinuya S. Esophageal transitstudyusing a slidingsumimage: application topatientswithprobableanddefini te systemicsclerosis. 2011 Jun;25(5):325-31
10. Bestetti A, Carola F, Marasini B, Gatti M, Tarolo GL. Esophage al motilityin systemicsclerosis andprimaryRaynaud' phenomenonby esophageal scintigraphy withsemisolidmeal.1999 Jun;45(2):107-17.
