CC BY
86
течение 15 мин, затем 10 мЭкв/час). Скорость инфузии составляет 20-30 капель в минуту [6]. Введение должно быть остановлено, когда концентрация калия в сыворотке достигнет нормы, даже если мышечная слабость ещё сохраняется.
Превентивное лечение направлено на уменьшение частоты и выраженности интенсивности приступов мышечной слабости. Триггерные факторы необходимо идентифицировать и по возможности устранить. Диета должна быть с низким содержанием углеводов (60-80 г в сутки) и богата калием (курага, изюм, картофель). В дальнейшем рекомендуется курсовой прием хлористого калия [7].
Таким образом, при развитии эпизодов мышечной слабости необходимо обращать особое внимание на уровень калия, креатинфосфокиназы и миоглобина в сыворотке крови, проводить прозериновую пробу и ЭНМГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rhee E.P., Scott J.A., Dighe A.S. Case 4-2012: a 37-yaer-old man with muscle pain, weakness and weight loss. N. Engi. J. Med. 2012. Vol. 366. P. 553-560.
2. Abbott G.W., Goldstein S.A. 2001. Mol. Interv. № 1. Р. 95-107.
3. Sternberg D., Tabti N., Hainque B., Fontaine B. Hypokalaemic Periodic Paralysis.-Developed at the University of Washington, Seattle. 2006. 208 р.
4. Смирнов И.И., Лобойко К.Н., Никонов В.В. Медикаментозная гипокали-емия. Медицина неотложных состояний. 2009. Т. 6. № 25. С. 1-10.
Smirnov I.I., Loboiko K.N., Nikonov V.V. Medikamentosnaya hypokalemia. Medizina neotlozknih sostoyanii. 2009. Т. 6. № 25. S. 1-10.
5. Rastergar A, Soleimani M. Hypokalaemia and Hyperkalemia. Postgraduate Medical Journal. 2001. № 77. Р. 759-764.
6. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Т. 1. М.: Медицина, 2005. С. 632-635.
Yakhno N.N. Bolezni nervnoisistemy. T. 1. M.: Medizina, 2005. S. 632-635.
7. Rastergar A, Soleimani M. Hypokalaemia and Hyperkalemia. Postgraduate Medical Journal. 2001. № 77. Р. 759-764.
8. Пирадов М.А., Супонева Н.А. Аутоимунные заболевания в неврологии. Т. 2. М.: РООИ «Здоровье человека», 2014. С. 29.
Pyradov M.A., Suponeva N.A Autoimunnie zabolevaniya v nevrologii. Т. 2. М.: RООI «Zdorovie cheloveka», 2014. S. 29.
9. Саковец Т.Г., Богданов Э.И. Гипокалиемические миоплегии. Казанский медицинский журнал. 2013. Т. 94. № 6. С. 933-937.
Sakovezh T.G., Bogdanov E.I. Hypokaliemicheskie mioplegii. Kazanskiy medizinskiy zhurnal. 2013. Т. 94. № 6. S. 933-937.
10. Alasdair Reid, Gareth Jones, and Chris Isles. Hypokalaemia: common things occur commonly - a retrospective survey. JRSM Short Rep. 30/11/12.
11. Atallah P., Dib E.R., Khour M. Thyrotoxic periodic paralysis. J. Med. Liban. 2007. Jul-Sep. № 55 (3). Р. 167-169.
УДК: 616.741-0097-059-085:615.851 Код специальности ВАК: 14.01.11
ВОЗМОЖНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В СПИНЕ (ОБЗОР)
С.Д. Швачкин1, Е.А. Лазарева2, Л.Р. Курилина3,
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», Н. Новгород,
2ГБУЗ НО «Родильный дом № 5», г. Н. Новгород,
3ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Швачкин Сергей Дмитриевич - e-mail: grc.nnov@mail.ru
Хронические боли в спине являются актуальной медицинской проблемой из-за их высокой распространенности, длительности обусловленной ими временной нетрудоспособности. Известно, что психологические факторы играют большую роль в хронизации вертеброневрологической патологии, и включение психотерапии в реабилитационные программы улучшает результаты лечения данной категории пациентов. В статье приведен обзор научных публикаций последних лет, посвященных возможностям психотерапевтического воздействия при хронических болях в спине.
Ключевые слова: хронические боли в спине, психотерапия.
Chronic back pain are a relevant health problem because of their high prevalence, the duration of the temporary disability. It is known, that psychological factors play an important role in the chronicity vertebroneu-rological pathology, and the inclusion of psychotherapy in the rehabilitation program improves outcomes in these patients. The article provides a review of recent reports on possibilities of psychotherapy in chronic back pain.
Key words: chronic back pain, psychotherapy.
А о 40% пациентов на приеме невролога составляют больные с хроническими болями в поясничном отделе позвоночника, причем преобладают больные трудоспособного возраста. Недостаточная эффективность имеющихся методов лечения пациентов с хронической болью в спине обусловливает необходимость поиска новых стратегий терапевтического воздействия. Известна большая значимость психологических факторов в хронизации верте-
броневрологической патологии. Выделяют два психологических механизма реагирования на боль, значительно отягощающих течение основного заболевания и являющихся основными мишенями психотерапевтических воздействий: катастрофизация боли и страх боли [1].
Катастрофизация боли определяется как негативные когнитивные и аффективные психические установки, связанные с ожиданием или фактическим переживанием
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
боли [2]. Катастрофизация характеризуется размышлением о боли, преувеличением ее негативного эффекта, чувством беспомощности в борьбе с болью и ассоциируется с различными формами дисфункций, такими как депрессия и тревога, более тяжелые функциональные нарушения и более выраженное снижение качества жизни вследствие боли. Люди, катастрофизирующие боль, показывают худший уровень контроля боли, худшее эмоциональное и социальное функционирование и худший ответ на медицинские вмешательства. Все вышеперечисленное делает катастрофизацию боли важной целью для психологического вмешательства. Воздействие на катастрофические мысли о боли улучшает физическое и психологическое функционирование и повышает вероятность возвращения к работе, несмотря на сохраняющийся болевой синдром [3].
Связанные с болью страхи - другой психологический механизм, влияющий на психологические и физические функции при хронической боли. Они включают боязнь усиления боли, нового повреждения или ухудшения физического состояния вследствие активности и приводят к пассивному и избегающему боли поведению, что в свою очередь ведет к уменьшению функциональных возможностей [4]. Предполагается, что катастрофизация боли предшествует связанным с болью страхам, но оба эти механизма усиливают боль и уменьшают физические возможности пациента.
Две психологические методики - оперативно-поведенческий подход (ОПП) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - имеют катастрофизацию и страх боли своими основными мишенями.
Оперативно-поведенческий подход
Fordyce (1976) предложил поведенческую модель адаптации к боли, в которой прорабатывались дезадап-тивные поведенческие ответы на боль, в первую очередь страх боли, что приводило к условному облегчению. Согласно этой теории, поведенческая тенденция избегания боли приводит индивидуума к избеганию поведения, которое болезненно, но поддерживает их физическое и эмоциональное здоровье. Это способствует снижению физической и социальной активности, хрониза-ции боли и депрессии [5]. Применение обучающей теории при хронической боли включает воздействия на связанные с болью страхи и сосредотачивается на уменьшении воспринимаемой вредности физической активности. Теория обучения утверждает, что сигнал боли может быть преобразован в нейтральный раздражитель. Воздействие терапии уменьшает чувство опасности, страх, поведенческое избегание путем постепенно возрастающего вовлечения в болезненное поведение в отсутствие катастрофических исходов; когда такое поведение не приводит к серьезным негативным последствиям, пациент осознает, что его ожидания о последствиях физических движений и боли нереальны. Лечение связанных с болью страхов продемонстрировало эффективность в отношении боли, катастрофизации боли, функциональных нарушений, тревоги и депрессии [6]. ОПП менее распространен в последние годы, хотя и показал свою эффективность, в том числе и при вертеброневро-логической патологии.
Когнитивно-поведенческая терапия
КПТ продолжает биопсихологический подход к лечению хронической боли и нацелена на дезадаптивные поведенческие и когнитивные ответы на боль и социальные ситуации, модифицируя реакцию на боль. КПТ развивает навыки самоконтроля, предназначенные для устранения боли и улучшения психологического функционирования, в том числе навыки последовательной релаксации, поведенческой активации и планирования приятных событий, и изменяет поведение с целью избежать хронизации боли. В отличие от ОПП, КПТ направляет дезадаптивные убеждения и катастрофизацию боли через формальное использование когнитивной реструктуризации: идентификацию и замещение нереалистичных и неполезных мыслей о боли мыслями, направленными в сторону адаптивного поведения и позитивного функционирования [7]. КПТ при хронической боли в спине значимо уменьшает инвалидизацию [8, 9] и в течение многих лет применяется как «золотой стандарт» психологического вмешательства [10, 11, 12]. Однако, согласно последним исследованиям, КПТ при хронической боли имеет лишь умеренный и непродолжительный эффект, сравнимый со стандартным медицинским лечением [13, 14].
В последние годы нарастает интерес к моделированию психологической гибкости, которая обучает избеганию страха и приводит к улучшению результатов лечения через воспитание толерантного отношения к боли. Психологическая гибкость определяется как способность индивида в каждый момент регулировать свое поведение соответственно внутренним целям и ценностям [15], что особенно необходимо во время сильной боли, когда фокус внимания сужается. Принятие боли определяется как процесс признавания боли, прекращения неадекватных попыток ее контролировать и обучения жить полноценной жизнью, несмотря на боль. Принятие боли воздействует на психоэмоциональное состояние двумя различными механизмами: готовность испытать боль, имея защиту против негативных реакций на нее, и постоянное участие в различной активности, несмотря на боль, что обеспечивает положительные эмоции. Модель принятия боли предлагает расцепить возникновение катастрофических мыслей о боли от последующих эмоциональных страданий и уменьшает зависимость от борьбы, основанной на контроле и избегании, освобождая когнитивные и эмоциональные ресурсы. Данная методика продемонстрировала положительный эффект на когнитивное, эмоциональное, социальное и профессиональное функционирование у пациентов с хронической болью [16]. Принятие боли - это мишень терапии в таких методиках, как осознанно-медитативное снижение стресса (mindfulness--based stress reduction, англ.) и терапия принятия и целенаправленного осознания (acceptance-based therapies, англ.) при хронической боли. В отличие от КПТ, эти методики не делают акцент на управлении болью, а фокусируются на стимулировании принятия хронической боли, тем самым улучшая эмоциональное состояние и стимулируя пациента принимать более активное участие в не связанных с болью занятиях. Хотя оба эти вмешательства направлены на принятие боли, они различаются в своих терапевтических методиках и подходах к медитации и ежедневным практикам.
Осознанно-медитативное снижение стресса (Mindfulness-based stress reduction, MBSR) - это подход, основанный на медитативно-осознанных интервенциях, который стремится расцепить сенсорные аспекты боли от оценочных и эмоциональных и сформировать отдельное осознание соматических и психологических ощущений в теле [17]. Этот подход может изменить реакцию на хроническую боль в отсутствие возможности купировать сам болевой сигнал. Посредством медитативной осознанности и медитации мысли о боли могут рассматриваться как дискретные события, а не являться указанием на лежащие в их основе проблемы, которые требует немедленных ответов, могущих быть неадекватными. MBSR развивает осознание тела и проприоцептивных сигналов, осознание дыхания и физических ощущений и развивает внимание к активности (такой как еда, прогулки, стояние). Механизм, лежащий в основе эффективности вмешательства, может быть сходным с десенситизацией к боли [18] как медитации, которая демонстрирует участникам отсутствие катастрофических последствий при наличии болезненных ощущений. Дополнительной целью вмешательства является увеличение толерантности к негативным эмоциям и формирование более адаптивного ответа на боль. MBSR требует ежедневных практик, однако его эффективность была признана лучшей, чем поведенческие техники управления болью [17, 19]. MBSR продемонстрировал эффективность в уменьшении интенсивности боли, преодолении стресса, снижении уровня депрессии, причем положительные результаты могли сохраняться до нескольких лет [17, 20, 21]. Тем не менее, мета-анализ показал лишь умеренное влияние метода на депрессию, тревогу и психологический дистресс у пациентов с хроническими заболеваниями [22, 23].
Терапия принятия и целенаправленного осознания (Acceptance and commitment therapy, ACT) представляет терапевтический подход, который исходит из того, что мысли не должны направляться или изменяться; вместо этого изменяется эмоциональное содержание таким образом, чтобы минимизировать негативные последствия мыслей. ACT улучшает состояние путем целенаправленного признания ментальных событий (мыслей и эмоций), что способствует их принятию. Делая это, пациенты способны скорректировать свое поведение в соответствии со своими целями или ценностями, а не сосредотачиваться на немедленном освобождении от мыслей и эмоций [15]. В лечении боли ACT способствует целенаправленному осознанию и принятию боли, тем самым минимизируя фиксацию на снижении боли или изменении содержания мыслей, вместо этого направляя усилия на поведенческое функционирование. Имеется концептуальное сходство между ACT и MBSR в виде общей цели принятия и осознания боли, но ACT не использует ежедневную осознанную медитацию, а вместо этого фокусируется на идентификации целей и ценностей индивидуума, которые служат для направления поведения. ACT-основанные вмешательства при хронической боли эффективно воздействуют на качество жизни, депрессию и тревогу [16, 24, 25, 26, 27, 28]. Часть исследований, посвященных ACT при хронической боли, показала умеренный или выраженный эффект на связанные с болью тревогу и дистресс, инвалидизацию, количество визитов к врачу, рабочий статус и физическое состояние, но незна-
чительный эффект на интенсивность боли и депрессию [26, 29]. Тем не менее, мета-анализ не показал значимо большей эффективности ACT в сравнении с другими психотерапевтическими методиками [16].
Прямым воздействием на интенсивность боли обладает эриксоновский гипноз, который также эффективен в качестве инструмента лечения тревоги и депрессии [30, 31]. Первоначально гипноз использовался в качестве анестезии при медицинских вмешательствах, однако в последние десятилетия также появились исследования, демонстрирующие эффективность гипнотерапии в лечении хронических болевых синдромов [30, 32], в том числе при терминальных стадиях злокачественных новообразований [33], нейропатических болевых синдромах [34, 35], головной боли [36]. При этом в части исследований показана большая эффективность гипнотерапии в сравнении с негипнотическими техниками [37, 38]. Гипноз в лечении хронической боли обычно включает индукцию с внушением на релаксацию и комфорт. Постгипнотические внушения направляются на сохраняющееся после сессии уменьшение боли или на то, что пациент может просто и быстро достичь состояния комфорта, используя якорение. Использование гипноза в лечении хронической боли также обычно включает обучение пациента самогипнозу или предоставление аудиозаписи гипнотической сессии. Эффективность гипнотерапии при хронической боли в спине изучена недостаточно: в 1983 году J.D. McCauley с соавторами сравнивали эффективность самогипноза и релаксационных техник, обе методики оказались эффективны, без значимых различий между собой [39]; Р. Spinhoven и А.С. Linssen в 1989 году изучали эффект гипнотерапии в сравнении с образовательными методиками и также получили положительный эффект в обеих группах пациентов без значимых различий [40].
Таким образом, в настоящее время имеется несколько различных подходов к психотерапевтическим воздействиям при хронической боли в спине. Для уточнения показаний к включению психотерапии в программу реабилитации и выбора конкретных методик в различных клинических ситуациях необходимы дальнейшие исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sturgeon J. A. Psychological therapies for the management of chronic pain. J. Psychol. Res. Behav. Manag. 2014. Т. 7. Р.115-124.
2. Sullivan M.J., Thorn B., Haythornthwaite J.A., et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain. 2001. Т. 17 (1). Р. 52-64.
3. Burns J.W., Glenn B., Bruehl S., Harden R.N., Lofland K. Cognitive factors influence outcome following multidisciplinary chronic pain treatment: a replication and extension of a cross-lagged panel analysis. Behav Res Ther. 2003. Т. 41 (10). Р. 1163-1182.
4. Zale E.L., Lange K.L., Fields S.A., Ditre J.W. The relation between pain-related fear and disability: a meta-analysis. J Pain. 2013. Т. 14 (10). Р. 1019-1030.
5. Fordyce WE. Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. St. Louis: Mosby Year Book, 1976.
6. Woods M.P., Asmundson G.J. Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic back pain: a randomized controlled clinical trial. Pain. 2008. Т. 136 (3). Р. 271-280.
7. Day M.A., Thorn B.E., Burns J.W. The continuing evolution of biopsychosocial interventions for chronic pain. J Cogn Psychother. 2012. Т. 26 (2). Р. 114-129.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
8. Monticone M., Ferrante S., Rocca B., Baiardi P., Farra F. D., Foti C. Effect of a long-lasting multidisciplinary program on disability and fear-avoidance behaviors in patients with chronic low back pain: results of a randomized controlled trial. Clin. J. Pain. 2013. T. 29. P. 929-938.
9. Taloyan M., Alinaghizadeh H., Lofvander M. Short-term cognitive-behavioral treatment in multicultural primary care of patients with longstanding backache. Scand. J. Psychol. 2013. T. 54. P. 371-375.
10. Glombiewski J. A., Hartwich-Tersek J., Rief W. Two psychological interventions are effective in severely disabled, chronic back pain patients: a randomised controlled trial. Int. J. Behav. Med. 2010. T. 17. P. 97-107.
11. Lamb S. E., Hansen Z., Lall R., Castelnuovo E., Withers E. J., Nichols V., et al. Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet. 2010. T. 375. P. 916-923.
12. Linton S.J., Nordin E. A 5-year follow-up evaluation of the health and economic consequences of an early cognitive behavioral intervention for back pain: a randomized, controlled trial. Spine. 2006. T. 31. P. 853-858.
13. Macea D.D., Gajos K., Daglia Calil Y.A., Fregni F. The efficacy of Web-based cognitive behavioral interventions for chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J. Pain. 2010. T. 11. P. 917-929.
14. Smeets R J., Vlaeyen J.W., Hidding A., Kester A. D., van der Heijden G. J., van Geel A.C. et al. Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord. 2006. T. 7. № 5. doi: 10.1186/1471-2474-7-5.
15. Hayes S.C., Luoma J.B., Bond F.W., Masuda A., Lillis J. Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behav Res Ther. 2006. T. 44 (1). P. 1-25.
16. Veehof M. M., Oskam M. J., Schreurs K. M., Bohlmeijer E. T. Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2011. T. 152. P. 533-542.
17. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry. 1982. T. 4 (1). P. 33-47.
18. Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical review. Clin Psychol: Sci Pract. 2003. T. 10 (2). P. 125-143.
19. Gardner-Nix J., Backman S., Barbati J., Grummitt J. Evaluating distance education of a mindfulness-based meditation programme for chronic pain management. J. Telemed. Telecare. 2008. T. 14. P. 88-92.
20. Carmody J, Baer RA. Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress reduction program. J Behav Med. 2008. T. 31 (1). P. 23-33.
21. Rosenzweig S., Greeson J. M., Reibel D. K., Green J. S., Jasser S. A., Beasley D. Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. J. Psychosom. Res. 2010. T. 68. P. 29-36.
22. Cassidy EL, Atherton RJ, Robertson N, Walsh DA, Gillett R. Mindfulness, functioning and catastrophizing after multidisciplinary pain management for chronic low back pain. Pain. 2012. T. 153 (3). P. 644-650.
23. Wong S.Y., Chan F.W., Wong R.L., Chu M.C., Kitty Lam Y.Y., Mercer S.W., et al. Comparing the effectiveness of mindfulness-based stress reduction and
multidisciplinary intervention programs for chronic pain: a randomized comparative trial. Clin. J. Pain. 2011. T. 27. P. 724-734.
24. McCracken L.M., Sato A., Taylor G. J. A trial of a brief group-based form of acceptance and commitment therapy (ACT) for chronic pain in general practice: pilot outcome and process results. J. Pain. 2013. T. 14. P. 1398-1406.
25. Thorsell J., Finnes A., Dahl J., Lundgren T., Gybrant M., Gordh T., et al. A comparative study of 2 manual-based self-help interventions, acceptance and commitment therapy and applied relaxation, for persons with chronic pain. Clin. J. Pain. 2011. T. 27. P. 716-723.
26. Vowles K. E., McCracken L. M. Acceptance and values-based action in chronic pain: a study of treatment effectiveness and process. J. Consult. Clin. Psychol. 2008. T. 76. P. 397-407.
27. Vowles K. E., Sowden G., Ashworth J. A comprehensive examination of the model underlying acceptance and commitment therapy for chronic pain. Behav. Ther. 2014. T. 45. P. 390-401.
28. Wetherell J. L., Afari N., Rutledge T., Sorrell J. T., Stoddard J. A., Petkus A. J., et al. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain. 2011. T. 152. P. 2098-2107.
29. Buhrman M., Skoglund A., Husell J., Bergstrom K., Gordh T., Hursti T. et al. Guided internet-delivered acceptance and commitment therapy for chronic pain patients: a randomized controlled trial. Behav. Res. Ther. 2013. T. 51. P. 307-315.
30. Jensen M.P., Patterson D.R. Hypnotic treatment of chronic pain. Journal of Behavioral Medicine. 2006. T. 29. P. 95-124.
31. Patterson, D. R., Jensen, M. P., Wiechman, S. A., & Sharar, S. R. Virtual reality hypnosis for pain associated with recovery from physical trauma. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 2010. T. 58 (3). P. 288-300.
32. Elkins G., Jensen M. P., Patterson D. R. Hypnotherapy for the management of chronic pain. Int. J. Clin. Exp. Hypn. 2007. T. 55. P. 275-287.
33. Elkins, G.R., Cheung, A., Marcus, J., Palamara, L. & Rajab, H. Hypnosis to reduce pain in cancer survivors with advanced disease: A prospective study. Journal of Cancer Integrative Medicine. 2004. T. 2 (4). P. 167-172.
34. Bamford C. A multifaceted approach to the treatment of phantom limb pain using hypnosis. Contemp. Hypn. 2006. T. 23. P. 115-126.
35. Rosen G., Willoch F., Bartenstein P., Berner N., Rosjo S. Neurophysiological processes underlying the phantom limb pain experience and the use of hypnosis in its clinical management: an intensive examination of two patients. Int. J. Clin. Exp. Hypn. 2001. T. 49. P. 38-55.
36. Hammond D. C. Review of the efficacy of clinical hypnosis with headaches and migraines. Int. J. Clin. Exp. Hypn. 2007. T. 55. P. 207-219.
37. Hawkins R. M. F. A systematic meta-review of hypnosis as an empirically supported treatment for pain. Pain Rev. 2001. T. 8. P. 47-73.
38. Montgomery G. H., Duhamel K. N., Redd W. H. A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: how effective is hypnosis? Int. J. Clin. Exp. Hypn. 2000. T.48. P.138-153.
39. McCauley J.D., Thelen M.H., Frank R.G., Willard R.R., Callen K.E. Hypnosis compared to relaxation in the outpatient management of chronic low back pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1983. T. 64. P. 548-552.
40. Spinhoven P., Linssen A.C. Education and self-hypnosis in the management of low back pain: A component analysis. British Journal of Clinical Psychology. 1989. T. 28. P.145-153.
