CC BY
63
ВОЗМОЖНОСТИ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М.А.ЕЛФИМОВ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней РУДН. Москва, 117198, ул.Вавилова, 61.
Отделение проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии ГНС ССП им. В.П. Сербского. Москва 119992,, ГСП-3, Кропоткинский пер., 23
Е.В.ЕЛФИМОВА
Кафедра психиатрии и медицинской психологии РУДН. Москва, 117419, ул. Донская, 43.
Медицинский Центр Банка России. Москва, 117593, Севастопольский пр., 66
Экспериметально-психологическое обследование способно существенно дополнить клиническую диагностику психических расстройств у пациентов соматического профиля. Тесты НАОБ, СМОЛ-Эксперт и 8СЬ-90 отличаются информативностью, простотой применения, легкостью обработай. В качестве скрининговых тестов актуального психологического состояния больного могут быть рекомендованы тесты НАББ и СМОЛ-Эксперт. Для углубленного профессионального изучения личности и психологического статуса может использоваться тест СМОЛ-Эксперт. При необходимости детального изучения в динамике психологического симптоматического статуса наиболее информативен 5>СЬ-90.
Распространенность психической патологии среди больных соматической сети высока. По данным ВОЗ, более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степенями выраженности, имеют те или иные психические нарушения. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50% пациентов первичной медицинской сети. Распространенность психических расстройств, диагностированных по нозологическому, синдромальному либо симптоматическому принципу, в соматических учреждениях Москвы составляет 64,9% (80% - в поликлинике и 57% - в соматическом стационаре) [2]. Психические нарушения, возникающие у пациентов соматической сети, по степени инвалидизации не уступают психотическим расстройствам, в значительной степени увеличивают расходы на здравоохранение, а сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной заболеваемости и смертности от соматических заболеваний.
С позиций психоиммунологии доказано, что стресс и депрессивные расстройства нарушают иммунный статус больных. Исследования в области психокардиологии выявили, что поведение типа А, сочетающееся с враждебностью, повышает риск заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями [10]. Доказано, что желудочковая аритмия и ишемия миокарда могут быть вызваны стрессом. Развитие депрессии является независимым фактором риска при возникновении осложнений со стороны сердечнососудистой системы у пациентов после аортокоронарного шунтирования [5]. Развитие депрессивных расстройств в первый месяц после инсульта повышает смертность в первые 12-24 месяца. У больных сахарным диабетом доказана тесная связь между возникновением депрессии и такими осложнениями диабета, как ретинопатия, нефропатия, нейропатия, сексуальная дисфункция и макроангиопатия [6]. Более того, возникновение большого депрессивного эпизода является фактором риска для возникновения сахарного диабета типа 2 в течение последующих 13 лет [9].
Высокая распространенность психической патологии в соматической сети диктует необходимость ранней диагностики и своевременного лечения психических нарушений у соматических больных. Большая роль в этом отводится психодиагностическому обследованию. Еще Е.КгереИп подчеркивал, что психиатрическая наука, оперирующая субъективными оценками, не может успешно развиваться без точных и достоверных данных, основанных на измерении, [по 4].
Создание объективизированной рациональной системы описания и оценки клинических данных оказалось возможным благодаря внедрению в клиническую науку методов математического анализа, позволяющих вскрыть наиболее значимые с точки зрения статистики зависимости.
Инструментом регистрации наблюдаемых признаков, соответствующих современным требованиям-максимальной информативности, надежности, воспроизводимости, а также доступности и краткости, являются диагностические и психометрические (рейтинговые) шкалы. В общем виде любая оценочная шкала представляет собой фиксированный перечень утверждений (пунктов), каждый из которых соответствует определенным клиническим проявлениям. После заполнения шкалы информация кодируется в соответствии со стандартным ключом, затем проводится статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. В общемедицинской практике целесообразно отдавать предпочтение субъективным методикам, обладающим рядом преимуществ [4]:
- их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента;
- практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению
больного с процедурой заполнения шкалы);
- для интерпретации не требуется специального психологического образования.
Сплошное тестирование пациентов позволяет выявить группу, в которой значение
среднего суммарного показателя по соответствующим шкалам превышает нормативное. Эти больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании в том числе с привлечение консультанта- психиатра для уточнения диагноза и назначения терапии. При необходимости для детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике предпочтительны более чувствительные объективные клинические шкалы.
Использование оценочных шкал имеет свои ограничения. Они не являются самостоятельным диагностическим инструментом и привлекаются в качестве предварительной и дополнительной характеристики наблюдаемого расстройства. Окончательное обобщающее суждение принадлежит врачу-клиницисту, который обязан учитывать не только результаты тестирования, но, главным образом, данные, полученные в результате непосредственного наблюдения и психопатологического анализа состояния больного.
В качестве скрининговой методики для определения тревожных и депрессивных расстройств у больных соматической сети может быть предложена Госпитальная шкала тревоги и депрессии (НАОБ), которая продемонстрировала при специальном исследовании высокую чувствительность и специфичность [1]. Разработанная А. 21§топ<1 и К. БпакЬ в 1983 г., она отличается простотой применения и обработки. Шкала состоит из 14 утверждений, относящихся к двум подшкалам: тревоги (нечетные пункты) и депрессии (четные пункты). Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от
0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале. При этом выявляется 3 области значений:
- 0-7 баллов- норма,
- 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия,
- 11 баллов и выше - клинически выраженная тревогаУдепрессия.
Для углубленного изучения состояния пациентов показали свою эффективность шкалы 8СЬ 90 и СМОЛ-эксперт, примененные нами у 350 больных страдающих гипертонической болезнью различных степеней тяжести и сахарным диабетом типов 1 и 2.
Шкала БСЬ содержит 90 пунктов, и ее назначение состоит в том, чтобы оценивать паттерны психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц [7, 8]. Каждый из 90 вопросов оценивается по пятибальной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция "совсем нет, а 4 - "очень сильно". Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств:
Соматизация. Нарушения, называемые соматизацией, отражают дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, респираторной и других системах.
Обсессивно-компульсивные расстройства. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидуумом, как непрерывные, непреодолимые и чуждые Я.
Межличностная сензитивность. Данное расстройство определяется чувствами личной неадекватности и неполноценности, в особенности, когда человек сравнивает себя с другими.
Депрессия. Симптомы этого расстройства отражают широкую область проявлений клинической депрессии.
Тревожность. В определение тревожного расстройства входят общие признаки, такие как нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощущение насилия.
Враждебность. Враждебность включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости.
Фобическая тревожность. Определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуются как рациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению.
Паранойяльные симптомы. Данное определение представляет собой паранойяльное поведение как вид нарушения мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства, и выбор вопроса ориентирован на представленность этих признаков.
Психотизм. В шкалу психотизма включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении. БСЬ не является методикой изучения личности (за исключением косвенного анализа), то есть методикой выявляющей личностные типы или расстройства личности, которые бы отражались в характерном профиле первичных симптоматических расстройств.
Психодиагностическая программа "СМОЛ-Эксперт, версия 5.3" основана на тесте СМОЛ, широко применяемом в области медицины, профориентации и ряде других областей. СМОЛ - сокращенный вариант известного теста ММР1, который отражает как индивидуально-типологические особенности личности, так и актуальное психологическое состояние [3]. СМОЛ-эксперт позволил на порядок уменьшить время тестирования (в среднем оно составляет всего 6-7 минут) за счет устранения, на основе строгой математической процедуры, дублирующих тест-объектов с наименьшим диагностическим весом. СМОЛ-Эксперт обеспечивает проведение тестирования, обработку результатов, формирование базы данных, а главное - детальную интерпретацию результатов обследования. Всего, по на основе полученных данных, программа способна генерировать более 400.000 вариантов заключения, что обеспечивает буквально портретную точность оценки психологических особенностей тестируемого. Программа СМОЛ-Эксперт отличается достаточно удобным графическим интерфейсом, возможностью сортировки записей в базе данных по нескольким признакам и поиска записи в базе данных по различным критериям. Предусмотрена возможность редактирования пользователем текста заключения, генерируемого программой, а также переноса заключения (или его части) в другие программы.
Тест состоит из 71 вопроса, на которые испытуемые дают ответы «верно» или «неверно».
Опросник состоит из трех оценочных шкал :
1. Шкала лжи (I) оценивает искренность испытуемого
2. Шкала достоверности (Р) выявляет недостоверные ответы. Чем больше значения по данной шкале, тем менее достоверны результаты.
3. Шкала коррекции (К) сглаживает искажения, вносимые чрезмерной осторожностью пациента. Высокие показатели по данной шкале говорят о высоком самоконтроле.
В базисные (клинические) шкалы входят следующие:
1. Ипохондрии (невротического сверхконтроля). Близость испытуемого к истеро-невротическому типу. Испытуемые с высокими оценками медлительны, пассивны, медленно приспосабливаются, легко теряют равновесие в социальных конфликтах.
2.Депрессии. Высокие оценки имеют чувствительные и сензитивные люди, склонные к тревоге. В делах они добросовестны, но не способны принять самостоятельно решение, часто впадают в отчаяние.
3 .Истерии (эмоциональной лабильности). Выявляет лиц, склонных к невротическим защитным реакциям конверсионного типа. Психопатии (социальной дезадаптации). Высокие оценки по данной шкале свидетельствуют о социальной дезадаптации, агрессивности, конфликтности. Низкие- о чрезмерной конформности, «забитости», невозможности самостоятельно принимать решение. Настроение неустойчивое, характерны обидчивость, возбудимость и чувствительность.
4. Женственности /мужественности (по ММР1) в тесте СМОЛ отсутствует.
5. Паранойяльности (аффективной ригидности). Регистрирует такие качества, как застреваемость, обидчивость, склонность к формированию сверхценных идей.
6. Психастении (тревожности). Диагностирует лиц с тревожно-мнительным типом характера.
7. Шизоидности (индивидуальности, аутизма). Лицам с высокими показателями по этой шкале свойственен шизоидный тип поведения.
8. Гипомании (оптимизма). Для лиц с высокими показателями по этой шкале характерны приподнятое настроение и гиперактивность.
Каждая шкала способна выявить как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 баллов.
При неврозах отмечается невротический наклон профиля- преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7-й шкале. При истерических симптомах профиль личности приобретает вид «конверсионной пятерки»-при повышении трех шкал невротической триады лидируют первая и третья, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях отмечается повышение по четвертой шкале. При выраженных состояниях дезадаптации, психозах отмечается повышение шкал психотической тетрады (4,6,8,9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профилей. В первом случае отмечается повышение по 2 и 7 шкалам, во втором по 4-й, 6-й и 9-й шкалам.
Данные, получаемые с помощью программы «СМОЛ- Эксперт», могут использоваться в качестве скрининговой оценки состояния больных, т.к. по результатам тестирования выдается 4 вида кратких заключений: «результаты теста соответствуют норме», «возможны актуальные личностные проблемы или акцентуация характера, требуется консультация психолога», «имеются психические проблемы, требуется консультация психиатра», «результаты тестирования не достоверны». Кроме того, результаты тестирования дают необходимую информацию для профессиональной оценки результатов тестирования.
Описанные методики способны существенно дополнить клиническую диагностику психических расстройств у пациентов соматического профиля, они отличаются информативностью, простотой применения, легкостью обработки. В качестве скрининговых тестов актуального психологического состояния больного могут быть рекомендованы тесты НАББ и СМОЛ-Эксперт. Для углубленного профессионального изучения личности и психологического статуса может использоваться тест СМОЛ-Эксперт. При необходимости детального изучения в динамике психологического симптоматического статуса наиболее информативен 8СЬ-90.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал СЕЙ-О, ЕШ1 и НАОЭ (с!) в диагностике депрессий в общей медицине.//Журнал невр. и психиатр.2003.-№5.-С.11-18.
2. Дробижев М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети./ЯТсихиатр. и психофармакотер. 2002.-№ 5.-С.175-180.
3. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Самара, Бахрах, 1998.-С. 261-269.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М, МИА, 2001 .-С. 191-193.
5. Connemey I., Shapiro Р.А., McLaughlin J.S. et al. Relation between depression after coronary artery bypass surgery and 12-month outcome: a prospective study .//Lancet. 2001; Vol.358.-P 1766-1771.
6. de G root M., A nderson R., P reedland К .E. e t a 1. Association о f d epression a nd d iabetes с omplications: a meta-analysis. //Psychosomatic Medicine. 2001.-Vol. 63.-P. 619-630.
7. Derogatis L. The SCL-90-R// Clinical Psychometric Research. Baltimor,1975.
8.Derogatis L. , Lipman R., Kovi L., SCL-90: An out-patients psychiatric rating scale-Preliminary Report // Psychopharmacology Bulletin.-l973-Vol. 9(1 )-P. 13-27.
9. Eaton W.W., Armenian H.A., Gallo J. et al. Depression and risk for onset of type II diabetes: a prospective population-based study.//Diabetes Care. 1996-Vol. 19.—P.1097-1102.
10. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. The impact of negative emotions on prognosis following myocardial infarction: is it more than depression? //Health Psychol. 1995.-Vol. 14 - P.388-398.
POSSIBILITIES OF PSYCHODIAGNOSTIC RESERCH IN INERNAL DISEASERS CLINICS.
M.A. ELFIMOV
Department of propedeutics of internal diseases RPFU Moscow, 117198, Vavilova st.„ 61.
Section of rehabilitation problems of department of border psychiatry SRC SFP named after V.P. Serbsky. Moscow, 119992, Kropotkynsky side-st.., 23.
E.V. ELFIMOV A
Department of psychiatry and clinical psychology RPFU. Moscow, 117419, Donskaya st., 43.
Medical Center of Bank of Russia . Moscow, 117593, Sevastopolsky pr66.
Experimental-psychological research helps to receive additional information for clinical diagnostics of psychic disorders in patients suffered from somatic diseases. Scales HADS, SMOL-Expert, SCL-90 are informative, easy to use and count. Scales HADS, SMOL-Expert could be recommended as screening tests. SMOL-Expert could be so used for professional research of personality and actual psychological status. SCL -90 is more informative for researching psychological status in dynamic.
