CC BY
35
Удк 618.3-008.6-037-084
возможности прогнозирования и профилактики поздних гестозов
В. В. Скрябина *, Е. Ю. Касатова, У. Л. Киселева
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
POSSIBILITIES OF LATE GESTOSES PREDICTION AND PREVENTION
V. V. Skryabina, E. Yu. Kasatova, U. L. Kiseleva
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
цель. На основании количественных характеристик лейкоцитарного индекса интоксикации (ПИИ) разработать методы прогнозирования позднего гестоза, в сформированных группах риска провести профилактическое лечение и оценить эффективность предложенных мероприятий на примере работы городской женской консультации (ЖК).
материалы и методы. Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе были выделены факторы риска развития позднего гестоза. На втором — проведена оценка их информативности. На третьем — предложенные способы прогнозирования и профилактики были внедрены в работу городской Жк и оценена их практическая эффективность.
результаты. У беременных с гестозами выявлено повышение ПИИ — у больных с нетяжелыми формами гестозов в первом, с тяжелыми — во втором триместре. Чувствительность предложенного метода прогнозирования для нетяжелых форм гестозов составила 26,56%, специфичность — 70,13%; для тяжелых — 54,69% и 46,75% соответственно. Внедрение предложенного способа прогнозирования в практику работы городской Жк при проведении профилактического лечения актовегином в группах риска снизило общую частоту гестозов на 11,76%, гестозов средней степени тяжести — на 44,45%, перинатальную смертность — на 15,87%, но привело к увеличению тяжелых форм этого осложнения беременности на 21,43%.
Выводы. Больные с различными по тяжести клиническими проявлениями гестоза имеют повышение ПИИ в разные сроки беременности. Прогнозирование поздних гестозов с помощью ПИИ и проведение в группах риска профилактического лечения актовегином снижает значительно частоту гестозов средней степени тяжести, незначительно — перинатальную смертность, но приводит к увеличению тяжелых форм этого осложнения беременности на 21,43%.
Ключевые слова. Прогнозирование и профилактика поздних гестозов, лейкоцитарный индекс интоксикации, профилактическое назначение актовегина.
Aim. To develop the methods of late gestosis prediction on the basis of quantitative characteristics of leukocytic intoxication index (LII), to carry out preventive treatment in the formed risk groups and to estimate efficiency of the proposed measures at the example of activity of the city antenatal clinic (AC). Materials and methods. The study was three-staged. At the first stage, risk factors of developing late gestosis were singled out. At the second stage, estimation of their informative level was performed. At the third stage — the proposed ways of prediction and prevention were introduced into the work of the city AC and their practical efficiency was evaluated.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: skryabina-vv@mail.ru тел. 8 912 986 37 93
[Скрябина В. В. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС; Касатова Е. Ю. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС; Киселева У. В. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС].
Results. Increased LII was detected among pregnant women with gestoses (in patients with moderate forms of gestosis in the first trimester and with severe forms — in the second). Sensitivity of the proposed method of prediction for moderate forms of gestosis was 26,56%, specificity — 70,13%; for severe forms — 54,69% and 46,75%, respectively. Introduction of the proposed method into the work of city AC when carrying out preventive actovegine therapy in risk groups reduced the frequency of moderately severe gestoses by 44,45%, perinatal mortality — 15,87% and led to full disappearance of severe forms of this complication. Conclusion. Patients with different by their severity clinical manifestations of gestosis have increased LII in different periods of pregnancy. Prediction of late gestoses using LII and preventive actovegine therapy in risk groups significantly reduces frequency of moderate gestoses, insignificantly — perinatal mortality and leads to full disappearance of severe forms of this complication.
Key words. Prediction and prevention of late gestoses, leukocytic intoxication index, preventive administration of actovegine.
Введение
Гестозы — одна из основных причин материнской смертности и перинатальной заболеваемости [5, 6]. Считают, что в патогенезе гестоза большое значение имеют ангиоди-стонические и системные воспалительные реакции [4, 5, 7]. Предложены методы профилактики этого осложнения беременности — прием малых доз аспирина (по 75—120 мг) в непрерывном режиме. Назначение аспирина в группах высокого риска снижает частоту гестозов на 19%, показатели перинатальной смертности — на 16% [1]. Учитывая значимость воспалительной реакции в развитии гестоза, интересным, на наш взгляд, было проанализировать показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у этой категории пациентов. Попытаться на основании лИИ выделить группы риска и оценить эффективность такого прогнозирования. В выделенных группах риска провести профилактическое лечение и проанализировать эффективность предложенных методов прогнозирования и профилактики гестоза на примере работы городской женской консультации (ЖК).
Цель исследования — на основании количественных характеристик лИИ разработать методы прогнозирования позднего гестоза, в сформированных группах риска провести
профилактическое лечение и оценить эффективность предложенных мероприятий на примере работы городской ЖК.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе были выделены факторы риска развития позднего гестоза. Для этого проведен ретроспективный анализ количественных характеристик ЛИИ у женщин с физиологической беременностью (34 случая — I группа) и у больных с гестозами (68 случаев). В зависимости от тяжести гестоза, которую определяли по шкале Goeck в модификации Г. М. Савельевой [5], больных с гестозами разделили на две группы. В первую вошли пациентки с оценкой тяжести гестоза менее 12 баллов, т. е. с гесто-зами легкой и средней степени тяжести (с нетяжелыми гестозами) — 43 человека (II группа); во вторую — женщины с оценкой более 12 баллов, т. е. с тяжелым течением этого осложнения беременности — 25 наблюдений (III группа). Анализировали показатели ЛИИ до 12, в 20—22 и 30—32 недели, особенности течения беременности и исходы ее для матери и плода. ЛИИ рассчитывали на основании общего анализа крови по
методике Кальф-Калифа [2] (в условных единицах — усл. ед.):
(4 миелоциты * + 3 юные + + 2 палочкоядерные + + сегментоядерные) х (пл. кл. ** + 1) (лимфоциты + моноциты) х х (эозинофилы + 1)
где: * — все показатели приводятся в процентах; ** — плазматические клетки.
На втором этапе исследования оценили эффективность предложенного метода прогнозирования позднего гестоза. Для этого также был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй родов женщин с неосложненным (34 случая) и осложненным течением беременности (208 случаев). Среди женщин с осложненным течением беременности были больные с угрожающими выкидышами (УВ) в первом триместре, получавшие в качестве лечения препараты магния и спазмолитики (36 случаев); с угрозой прерывания во втором, третьем триместрах (51 случай); с диагностированной фето-плацентарной недостаточностью — ФПН (49 случаев); с гестозами разной степени тяжести (68 случаев). Рассчитывали чувствительность (долю лиц с положительным тестом среди имеющих заболевание), специфичность (долю лиц с отрицательным тестом среди здоровых), прогностическую значимость положительного результата (вероятность заболевания при положительном результате теста) и прогностическую значимость отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста) предложенного метода диагностики [2].
На третьем этапе исследования предложенные принципы прогнозирования были внедрены в работу городской ЖК (МУЗ ГКБ № 7 г. Перми). У беременных по предложенной методике определяли риск развития позднего гестоза, в группах риска прово-
дили профилактическое лечение. Учитывая показанные положительные эффекты от использования актовегина, препарата с комплексным метаболическим, антиоксидантным и цитопротекторным действием, в ранние сроки беременности [6], именно его и выбрали для профилактики гестоза. Женщинам группы риска актовегин вводили внутривенно по 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Через год была оценена эффективность предложенных методов прогнозирования и профилактики. Для этого на основании официальных отчетов лечебного учреждения проанализировали динамику частоты и структуры поздних гестозов, показателей перинатальной смертности, а также рассчитали изменения отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР) развития этой патологии [2].
При обработке полученных данных вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней (m), моду, значение 25-я и 75-я перцентиля. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стью-дента и 95%-ному доверительному интервалу (±95% ДИ). Обработка результатов проводилась с помощью компьютерных программ MS Excel 2003 и Statists 6.0.
Результаты и их обсуждение
Женщины всех групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст в I группе — 27,03±4,77 г.; во II группе — 27,28±5,18 г.; р>0,5 относительно I группы; в III группе — 26,92±4,72 г.; р>0,5. При анализе показателей ЛИИ у обследуемых оказалось, что он имел разное значение и различную динамику (табл. 1, рис.). У беременных I группы ПИИ был низким в первом триместре (0,84±0,40 усл. ед.), повышался во втором (1,64±1,40 усл. ед.) и оставался повышенным в третьем (1,59±0,96 усл. ед.). У пациенток II группы ПИИ был изначально выше
Таблица 1
Динамика показателей ЛИИ в группах наблюдений
Группы наблюдений Анализируемый показатель M±m 95% ДИ Медиана 25-я перцентиля 75-я перцентиля
I группа (n=34) ЛИИ в I триместре 0,84±0,40 0,70-0,99 0,84 0,52 1,08
ЛИИ во II триместре 1,64±1,40 1,07-2,21 1,12 0,60 2,30
ЛИИ в III триместре 1,59±0,96 1,15-2,03 1,36 0,91 2,47
II группа (n=43) ЛИИ в I триместре 1,15±0,82* 0,89-1,40 0,75 0,57 1,62
ЛИИ во II триместре 1,35±0,76 1,06-1,65 1,10 0,75 1,61
ЛИИ в III триместре 1,79±1,16 1,38-2,22 1,67 0,98 2,40
III группа (n=25) ЛИИ в I триместре 0,80±0,44 А 0,62-0,99 0,68 0,56 0,91
ЛИИ во II триместре 1,93±1,67 1,17-2,69 1,35 0,64 2,25
ЛИИ в III триместре 1,51±1,16 0,94-2,09 1,14 0,73 2,18
Примечание. * — достоверность различий (р<0,05) относительно показателей I группы; А — достоверность различий (р<0,05) относительно показателей II группы.
Рис Показатели ЛИИ у здоровых беременных и у больных с гестозами
(1,15±0,82 усл. ед.; р<0,05), затем незначительно повышался во втором (1,35± ±0,76 усл. ед.; р<0,5) и более заметно — в третьем (1,79±1,1б усл. ед.; р<0,5) триместре. У больных III группы ЛИИ в первом триместре был низким (0,80±0,44 усл. ед.); заметно повышался во втором (1,93± ±1,67 усл. ед.) и несколько снижался в третьем (1,51±1,1б усл. ед.) триместре.
Таким различиям в количественных характеристиках и динамике лИИ соответствовали и различия в особенностях течения беременности. У женщин с физиологическим течением гестации (табл. 2) в 1 (2,9%) случае в 37 недель выставили диагноз гестоза («оте-
ки, вызванные беременностью» при общей прибавке массы тела 13 кг), не потребовавшего никакого лечения; в единичных наблюдениях при отсутствии клинических симптомов по данным ультрасонографии (УЗ-ис-следования) диагностировали ФПН (2 (5,8%) наблюдения). В этой группе у всех пациенток были физиологические срочные роды, не было признаков перинатальной гипоксии у новорожденных, масса тела у детей была наибольшей (3612,48±392,16 г), а оценка по Апгар — наивысшей (8,39±0,61 и 8,79± ±0,49 балла на 1-й и 5-й минуте соответственно). Двум детям после рождения выставляли диагноз задержки внутриутробного развития — ЗВУР (при массе тела 2 кг 850 г и 3 кг 30 г), который не требовал особого наблюдения и лечения в дальнейшем.
У всех пациенток с гестозами при беременности чаще выявляли ФПН (в I группе — в 20 (46,51%) случаях (р<0,001); во II группе — в 13 (52,00%) случаях (р<0,001); в родах — угрожающую асфиксию плода (соответственно в 5 (11,63%); р<0,05 и 6 (24,00%) случаях (р<0,001), по поводу чего чаще делали кесарево сечение (8 (18,60%); р<0,05 и 18 (72,00%); р<0,001 соответственно).
Таблица 2
Сведения об осложнениях беременности, родов и состоянии новорожденного
Анализируемый показатель I группа (П=34) II группа (П=43) III группа (П=25)
Время появления клинических симптомов гестоза, нед. 37,00 29,00±7,31 ** 24,80±9,55 ** А
Максимальное АД систолическое, мм рт. ст. 110,29±6,18 137,21±7,87 ** 151,2±12,75 ** АА
Максимальное АД диастолическое, мм рт. ст. 69,56±6,46 83,5814±6,07 ** 88,6±10,63 ** А
Белок в моче, г/л — 0,19±0,21 ** 1,49±4,08 * А
Срок родов, нед. 39,771±0,59 39,30±1,55 36,52 ±4,19** АА
ФПН, абс. (%) 2 (5,88%) 20 (46,51%)** 13 (52,00%)**
Угрожающая асфиксия, абс. (%) — 5 (11,63%)* 6 (24,00%) **
КС, абс. (%) — 8 (18,60%)* 18 (72,00%) ** АА
Гипоксия новорожденного, абс. (%) — 10 (23,26%)** 6 (24,00%) **
ЗВУР, абс. (%) 2 (5,88%) 4 (9,30%) 3 (12,00%)
Апгар на 1-й минуте, баллы 8,42±0,61 8,07±1,47 7,12±1,21 ** а
Апгар на 5-й минуте, баллы 8,82±0,46 8,72±0,49 8,04±0,87 ** АА
Масса плода при рождении, г 3619,76±387,81 3528,21±499,07 2938,54±991,94 ** аа
Примечание. * — достоверность различий (р<0,05); ** — достоверность различий (р<0,001) относительно показателей I группы; А — достоверность различий (р<0,05); АА — достоверность различий (р<0,001) относительно показателей II группы.
У новорожденных в большем проценте случаев диагностировали гипоксию (в 10 (23,26%) (р<0,001) и 6 (24,00%) (р<0,001) наблюдениях) и ЗВУР (у 4 (9,30%) (р<0,5) и 3 (12,00%) (р<0,5) новорожденных). Масса тела у детей в этих группах наблюдений была меньше (3528,21±499,07 (р<0,5) и 2938,54±991,94 (р<0,001), оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте — ниже (8,07±1,47 (р<0,5) и 8,72±0,49 (р<0,5); 7,12±1,21 (р<0,001) и 8,04±0,87 (р<0,001) соответственно).
Кроме того, между пациентками II и III групп была выявлена достоверная разница в тяжести клинических проявлений гестоза: у обследованных III группы был более ранним дебют клинических симптомов (в 24,80±9,55; во II группе — в 29,00±7,31 нед.;
р<0,05), выше максимальное АД (систолическое — 151,2±12,75 мм рт. ст., диастоличе-ское — 88,6±10,63 мм рт. ст. относительно 137,21±7,87 мм рт. ст., (р<0,001) и 83,5814± ±6,07 мм рт. ст. (р<0,05) соответственно), больше протеинурия в разовой порции (1,49±4,08 г/л по сравнению с 0,19±0,21 г/л во II группе; р<0,05), чаще решался вопрос о досрочном родоразрешении (средний срок родов в III группе составил 36,52±4,19 нед., во II группе — 39,30±1,55 нед.; р<0,001).
Таким образом, проведенное исследование показало, что для нетяжелых гестозов характерно повышение ЛИИ более 1,4 усл. ед. в первом, а для тяжелых — во втором триместре.
При оценке эффективности предложенного метода прогнозирования оказалось, что
средней степени тяжести на 45,65%, ОШ их развития — на 45,51%, при увеличении ОР развития тяжелых форми гестозов на 18,95% и ОШ их развития — на 17,64%.
Кроме того, предложенный способ снижает перинатальную смертность с 6,3 до 5,3%о (на 15,87%), а ОР перинатальных потерь — на 23,08%.
Таким образом, использование лИИ для прогнозирования поздних гестозов при относительно невысокой чувствительности и специфичности позволяет с определенной долей вероятности выделять группы риска по развитию этого осложнения беременности. А проведение профилактического лечения в группах риска (у женщин с ЛИИ больше 1,4 усл. ед. в первом или втором триместре) путем внутривенного введения актовегина приводит к снижению общей частоты гесто-зов на 11,76%, частоты гестозов средней степени тяжести — на 44,45%, перинатальной смертности — на 15,87%, но увеличивает частоту тяжелых форм этого осложнения гестации на 21,43%.
Таблица 3
Показатели работы с беременными по ЖК МУЗ КГБ № 7 в 2007—2011 годах
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Поступило под наблюдение, всего 1772 2006 2034 2053 2165
Закончило беременность, всего 1658 1714 1853 1992 2009
Гестозы, % от общего количества родов 6,4 6,1 6,8 6,0 7,3
В том числе: Отеки, вызванные беременностью, % 3,8 2,9 3,3 2,6 4,0
Нефропатия легкой степени, % 1,8 1,5 1,1 1,3 1,4
Нефропатия средней степени, % — — 0,9 0,5 0,3
Нефропатия тяжелая, % 0,7 1,1 1,4 1,7 1,6
Эклампсия, % — 0,1 0,1 — —
Перинатальная смертность, %о 6,2 8,0 6,3 5,3 6,8
Антенатальная гибель плода, %о 3,1 5,4 2,8 4,2 5,2
Интранатальная гибель плода, %о 1,2 0,6 0,6 0,5 0,5
Ранняя детская смертность, %о 1,9 2,4 3,4 0,5 1,0
его чувствительность для нетяжелых форм гестозов составляет 26,56%, специфичность — 70,13%, прогностическая значимость положительного результата — 70,12%, отрицательного — 30,32%; для тяжелых форм чувствительность составляет 54,69%, специфичность — 46,75%, прогностическая значимость положительного результата — 46,75%, отрицательного — 28,71%.
При внедрении предложенных методов прогнозирования и профилактики поздних гестозов в работу городской ЖК оказалось, что предложенные принципы ведения беременных в течение года меняют частоту и структуру поздних гестозов (табл. 3, данные за 2010 год): уменьшают их общее количество на 11,76% (с 6,8 до 6,0%); снижают частоту отеков, вызванных беременностью, на 21,21% (с 3,3 до 2,6%); увеличивают частоту нефропатии легкой степени тяжести на 18,18% (с 1,1 до 1,3%), тяжелой — на 21,43% (с 1,4 до 1,7%) при снижении нефропатии средней степени тяжести на 44,45% (с 0,9 до 0,4%). А также снижают ОР развития гестозов
Выводы
1. Беременные с различными по тяжести клиническими проявлениями гестоза имеют повышение ЛИИ более 1,4 усл. ед. в разные сроки: при нетяжелых гестозах — в первом, при тяжелых — во втором триместре.
2. Метод прогнозирования поздних гес-тозов с помощью ЛИИ для нетяжелых форм имеет: чувствительность — 26,56%, специфичность — 70,13%, прогностическую значимость положительного результата — 70,12%, отрицательного — 30,32%; для тяжелых форм: чувствительность — 54,69%, специфичность — 46,75%, прогностическую значимость положительного результата — 46,75%, отрицательного — 28,71%.
3. Внедрение методов прогнозирования позднего гестоза с помощью ЛИИ и профилактики этого осложнения беременности ак-товегином в практику работы городской ЖК приводит к снижению общей частоты гесто-зов на 11,76%, гестозов средней степени тяжести — на 44,45%, перинатальной смертности — на 15,87%, но увеличивает частоту тяжелых форм этого осложнения беременности на 21,43%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Акушерство: справочник Калифорнийского университета. Пер. с англ./Под. ред. К. Нисвандера и А. Эванса. М.: Практика 1999; 378-393.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика 1998; 159— 160.
3. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело 1941; 1: 31—35.
4. Киншт Д. Н, Верещагин Е. Н, Писман Н. М. Поздний гестоз как системная воспалительная реакция. Вестник интенсивной терапии 1999; 2: 23—28.
5. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Изд-во журнала Status Praesens 2011; 39— 41, 60, 245—262.
6. Ранние сроки беременности/Под ред. В. Е. Радзинского и А. А. Оразмуратова. 2-е изд., испр. и доп. М.: Status Praesens 2009; 326.
7. Сидорова И. С. Гестоз. М.: Медицина 2003; 2, 34—55, 128—130.
Материал поступил в редакцию 01.09.2012
