CC BY
34АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
Ш1ННЩ
I6EVI
ЛИТЕРАТУРА
1. Стародубов В. И., Суханова Л. П., Сыченков Ю. Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». — 2011 — №6.
2. Радзинский В. Е., Димитрова В. И., Майскова И. Ю. Неразвивающаяся беременность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. Курочка М. П. Патогенез, прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии / Автореферат дисс.... д.м.н. — М., 2014.
4. Медянникова И. В. Коагулопатические кровотечения при осложнениях беременности и родов: прогнозирование, диагностика, лечение, профилактика / Дисс. ... д.м.н. — М., 2019.
5. Салов И. А., Маринушкин Д. Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода // Материалы IV Всероссийского форума «Мать и дитя». Ч. 1. — М., 2003. — С. 516—519.
6. Гусак Ю. К., Чикин В. Г., Новикова А. В. Антенатальная гибель плода. Анализ и перспективы // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. материалов. — 2001—2002. — Т. 1. — Вып. 1. — С. 23—29.
7. Иванова Л. А., Титкова Е. В. Особенности строения плацентарного комплекса и основные причины перинатальных потерь // Педиатр. — 2018. — Т. 9. — №1. — С. 5—10.
8. Пешев С. Л., Чудайкин А. Н., Пешев Л. П. и др. Биохимические индикаторы эндотоксикоза // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2010. — №3. — С. 88—93.
9. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» МЗ РФ, г. Рязань.
Гусак Юрий Кириллович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, e-mail: gusak.ryazan@mail.ru. Чикин Владимир Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии. ТНК «СИЛМА», г. Москва.
Хованов Александр Валерьевич — кандидат медицинских наук. ГБУ РО «Областной клинический перинатальный центр», г. Рязань. Новикова А. В.
Гусак Наталья Юрьевна — заведующая поликлиникой, врач-акушер-гинеколог.
AUTHOR'S NOTE
FGBOU HE «Ryazan State Medical University named after Academician I. P. Pavlov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ryazan. Gusak Yuri Kirillovich — candidate of medical sciences, Associate Professor, Department of obstetrics and gynecology; e-mail: gusak.ryazan@mail.ru.
Chikin Vladimir Grigorievich — doctor of medical sciences, Professor, Department of obstetrics and gynecology. TNC «SILMA», Moscow
Khovanov Alexander Valerievich — candidate of medical sciences. GBU RO «Regional Clinical Perinatal Center», Ryazan. Novikova A. V.
Gusak Natalya Yurievna — head of the polyclinic, obstetrician-gynecologist.
Первоначальный вариант статьи опубликован: Эффективная фармакотерапия. — 2020. — Т. 16. — №7. — С. 36—41.
УДК: 618.36
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И КРОВОСБЕРЕЖЕНИЕ
ПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫ
Ю. А. Петров, А. Е. Шаталов, А. Д. Купина
Аннотация. В последние годы наблюдается прогрессирующий рост числа случаев врастания плаценты, и в ближайшие годы, вероятно, цифры будут расти в результате увеличения числа операций кесарева сечения и вспомогательных репродуктивных технологий. Ключом к улучшению исходов беременностей и родов является пренатальная диагностика. По мере роста заболеваемости повышается квалификация врачей-клиницистов, и в настоящее время УЗИ не уступает МРТ в диагностике при выполнении обследования опытным специалистом, особенно при передней инвазии плаценты. Ультразвуковая диагностика — это процедура выбора для постановки диагноза. Рост числа случаев врастания плаценты обусловил необходимость разработки новых хирургических
методов в попытке улучшить исходы и снизить вероятность осложнений при ее хирургическом лечении. Лечение аномальной инвазии плаценты зависит от диагноза, то есть accreta, increta или percreta с вовлечением или без вовлечения соседних органов, имеющихся хирургических и анестезиологических знаний, ресурсов, а также выбора женщины касаемо сохранения ее фертильности. Врастание плаценты является прямым показанием к оперативному родоразрешению. При этом используется преимущественно спинальная или эпиду-ральная аналгезия.
Ключевые слова: плацента, врастание плаценты, кесарево сечение, хирургический гемостаз, баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
UDC: 618.36
PREDICTION POSSIBILITIES AND BLOOD SAVING IN PLACENTA ACCRETA
Yu. A. Petrov, A. E. Shatalov, A. D. Kupina
Annotation. In recent years, there has been a progressive increase in the number of cases of placenta accretion, and in the coming years, these numbers are likely to grow as a result
of an increase in the number of cesarean sections and assisted reproductive technologies. The key to improving pregnancy and delivery outcomes is prenatal diagnosis. As the incidence increases, the qualification of clinician's increases, and currently ultrasound is not inferior to MRI in the diagnosis when performed by an
experienced specialist, especially in the case of anterior placental invasion. Ultrasound diagnostics is the procedure of choice for making a diagnosis. This growth also necessitated the development of new surgical methods in an attempt to improve outcomes and reduce the likelihood of complications in the surgical treatment of placenta accretion. Treatment of abnormal placenta infestation depends on the diagnosis, i.e. accreta, increta or percreta with
or without involvement of neighboring organs, available surgical and anesthetic knowledge, resources, and the woman's choice regarding the preservation of her fertility. Placenta accretion is a direct indication for operative delivery. This type of anesthesia is mainly spinal or epidural analgesia.
Keywords: placenta, placenta accretion, cesarean section, surgical hemostasis, balloon occlusion of the common iliac arteries.
Актуальность исследования врастания плаценты имеет высокую ценность в связи с тем, что ежегодно беременные женщины с данным диагнозом страдают от массивных кровотечений, которые обуславливают длительное послеоперационное восстановление, потерю репродуктивных способностей при удалении матки или, в тяжелых случаях, смерть женщины.
Плацента, или детское место, является связующим звеном между организмом матери и ребенком, нарушение образования и функций которого может приводить к фатальным последствиям. Врастание плаценты — это гистопатологический термин для обозначения состояния ненормального прикрепления плаценты к стенкам матки, при этом плацента не отделяется полностью или частично от ее стенок. На сегодняшний день считается, что предшествующее повреждение эндометрия (гистеро-томия, кесарево сечение, кюретаж и др.) способно привести к нарушению децидуализации в соответствующей области матки, кроме того, возможно развитие врастания у женщин без предшествующей операции на матке, но с ее патологией, такой как двурогая матка, хронический эндометрит, аденомиоз, подслизистая миома и ми-отоническая дистрофия [1—4]. Это способствует трофо-бластической инфильтрации, что позволяет проникать глубоко внутрь миометрия или даже в органы малого таза. В связи с увеличением за последние годы частоты хирургических вмешательств на репродуктивных органах, а особенно возрастание родоразрешений путем кесарева сечения, проблеме врастания плаценты следует уделять большее внимание.
Врастание плаценты различают по степени прорастания в миометрий:
• placenta accreta vera — прикрепление ворсин хориона непосредственно к поверхности миометрия;
• placenta increta — инвазия в миометрий;
• placenta percreta — прорастание в миометрий, серозную оболочку и органы малого таза [5].
Самым грозным осложнением в акушерстве, в том числе при врастании плаценты, являются маточные кровотечения, которые приводят к вторичным осложнениям, включая коагулопатию, полисистемную органную недостаточность и смерть. Данное состояние требует проведения срочных реанимационных мероприятий, а также гемотрансфузионной терапии. Хирургические риски возрастают с глубиной плацентарной инвазии, причем женщины с перкретом плаценты чаще нуждаются в дополнительных препаратах крови, имеют урологические травмы и нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии, чем женщины с плацентой accreta (vera). Сохраненная плацентарная ткань и вторичная атония матки остаются одной из наиболее распространенных причин массивных акушерских кровотечений во всем мире,
и послеродовых кровотечений в частности. Любая попытка вручную удалить плаценту обычно провоцирует сильное кровотечение и ассоциируется с высокой материнской заболеваемостью и смертностью. Однако сохраненная плацента, которая просто задерживается в матке после родов вследствие сужения шейки, не должна включаться в категорию врастания [6, 7, 8].
Гистологически при нормальной плацентации граница между плацентой и миометрием состоит из синцитиаль-ных гигантских клеток, являющихся продуктом слияния трофобластических клеток. Окончательным гистологическим диагнозом врастания плаценты является прямой контакт ворсинчатой ткани плаценты с лежащим в ее основе миометрием. Трофобласты не сливаются и не изменяют фенотип — это имеет важное значение для клинической картины, поскольку гигантские клетки дегенерируют, но клетки трофобласта сохраняют инвазивные качества. Трофобласты подвергаются гипертрофии и гиперплазии [9, 10].
Предродовые симптомы варьируют в зависимости от локализации и инвазивности, но могут включать кровотечение, боль или протекают латентно. Поскольку плацента не отделяется от матки, врастание часто ассоциируется с послеродовым кровотечением у женщин. Объем кровоизлияния колеблется от 1 до 3 л и может привести к летальному исходу в результате обескровливания [11, 12, 13].
Переходя к диагностике, необходимо отметить, что при современном уровне осведомленности о данном заболевании, а также высокой детализации при визуальном осмотре во время инструментальных методов исследования, обнаружить риски врастания можно уже на ранних сроках беременности [14]. Ультразвуковая диагностика — это процедура выбора для постановки диагноза. Характерными признаками являются нарушение архитектоники сосудов плацентарной площадки, истончения участков миометрия, широкие промежутки в межворсинчатом пространстве хориона. Ультразвуковое исследование необходимо проводить при полном мочевом пузыре (примерно 200—300 мл). Контур мочевого пузыря имеет жизненно важное значение для определения нижнего сегмента матки, который предположительно является местом предыдущего кесарева сечения, что делает возможной оценку положения плаценты по отношению к предполагаемому месту рубца. Без полного мочевого пузыря такие признаки, как разрыв стенки мочевого пузыря, выпуклость плаценты и гиперваскуляри-зация матки, не могут быть должным образом оценены. Сонографическая диагностика нарушений плаценты является крайне точной, с чувствительностью 90,7%. Она возможна уже на 15-й неделе беременности. Изменение концентрации некоторых сывороточных биомаркеров обнаружено у женщин c врастанием плаценты. Показано,
www.akvarel2002.ru
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
Ш1ННШ
шела
что у женщин с инкретой и перкретой были повышены уровни альфа-фетопротеина материнской сыворотки, что было подтверждено в последующих исследованиях. Также наблюдались аномально повышенные уровни свободного бета-ХГЧ. Экспериментальные исследования показали, что количество бесклеточной фетальной ДНК в материнской сыворотке может быть предсказательным для инвазивной плацентации. Однако в настоящее время серологические маркеры не считаются абсолютно достоверными при обследовании женщин с подозрением на патологическую адгезию плаценты [15, 16].
Врастание плаценты является прямым показанием к оперативному родоразрешению. При этом используется преимущественно спинальная или эпидуральная аналгезия. Как длительность хирургической операции, так и предполагаемая кровопотеря являются важными факторами при принятии решения о типе анестезии. Большинство пациентов способны переносить как длительную операцию, так и значительную кровопоте-рю под эпидуральной анестезией, с переходом на общую анестезию, если этого требует конкретный случай по клиническим показаниям. Частота перехода на общую анестезию составляет от 29 до 55% [17].
Аутологичное сохранение кровяных клеток позволяет свести к минимуму переливание аллогенных эритроцитов у некоторых пациенток с высоким риском массивного акушерского кровотечения, низкой предоперационной концентрацией гемоглобина, редкими группами крови. Поскольку ретрансфузия рассматривается как относительно дорогостоящая и трудоемкая манипуляция, в настоящее время во многих акушерских центрах, занимающихся проблемами врастания, чаще используют трансфузию донорской кровью. Важно, чтобы при заборе собственной крови во время операции попадание инородных веществ было сведено к абсолютному минимуму, включая амниотическую жидкость, микроорганизмы, кровь плода и экзогенные хирургические растворы, такие как современные гемостатики. Они не могут быть должным образом отфильтрованы с помощью оборудования для аутотрансфузии и могут быть реинфузированы непосредственно в материнский кровоток с теоретическими осложнениями, включая эмболию, изоиммуниза-цию и тромбоз. Следовательно, можно сделать вывод, что подготовка собственной крови женщины в объеме 450—500 мл позволит снизить риск применения донорской крови, однако остается риск развития плацентарной недостаточности [18, 19, 20].
Консервативное лечение как аномально адгезивной, так и инвазивной плаценты направлено на предотвращение гистерэктомии, а также связанных с ней заболеваний и осложнений. В международной литературе описаны различные методы консервативного лечения — это экстирпативная техника (ручное удаление плаценты), оставление плаценты in situ или выжидательный подход, одноэтапная консервативная хирургия. Эти методы используются отдельно или в комбинации [21, 22].
Основная цель оставления плаценты in situ заключается в том, чтобы попытаться снизить риск тяжелой материнской заболеваемости во время кесарева сечения. Насильственное удаление инвазивной плаценты с вор-
синками, которые вросли в глубокие маточные сосуды, увеличивает риск массивного акушерского кровотечения и необходимость гистерэктомии. Неконтролируемое кровотечение приведет к коагулопатии, а также усложнит хирургическую процедуру, увеличивая риск травм преимущественно мочевого пузыря и мочеточников и их возможных осложнений, таких как пузыр-но-мочеточниковый свищ [23]. Успешные консервативные методы лечения также сохранят фертильность и уменьшают психологические и социальные проблемы женщины, связанные с потерей матки. Использование временных внутренних подвздошных баллонов спорно: с одной стороны, они могут уменьшить потенциальную потерю крови, но существует риск серьезных осложнений в виде повреждения эндотелия, тромбоза, непреднамеренной закупорки сосудов, инфекции и задержки окончательного лечения, следовательно, рутинное применение не рекомендуется [24, 25, 26].
Лечение аномальной инвазии плаценты зависит от диагноза, то есть aсcreta, increta или percreta с вовлечением или без вовлечения соседних органов, имеющихся хирургических и анестезиологических знаний, ресурсов, а также выбора женщины касаемо сохранения ее фертильности. Независимо от выбора хирургической техники, женщины с высоким риском или подтвержденной аномально инвазивной плацентой должны наблюдаться в специализированном центре с хирургическим уклоном и многопрофильной командой, которая имеет опыт в разрешении таких сложных случаев с немедленным привлечением продуктов крови, интервенционной радиологической службой, отделением интенсивной терапии и интенсивной терапии новорожденных [27].
Современные технологии позволили прийти к отсроченной, или интервальной, гистерэктомии. При таком подходе к лечению плаценту оставляют на месте после родов, а через несколько недель планируют приступить к гистерэктомии. В некоторых случаях сосудистые хирурги могут проводить селективную эмболизацию плацентарных сосудов. Специалисты выбрали этот подход в надежде, что время позволит регрессировать объему плаценты, и риск кровотечения будет снижен во время гистерэктомии. Этот подход может быть особенно благоприятным в случаях обширной инвазии плаценты с вовлечением соседних структур, таких как параметрий, когда иссечение приведет к кровоизлиянию и потребуется срочный гемостаз, что приведет к высокому риску повреждения сосудов или органов. Учитывая значительный риск тяжелой заболеваемости и смертности в этих случаях, отсроченная гистерэктомия должна быть использована для женщин, которые высоко мотивированы, должным образом консультированы и способны придерживаться строгого наблюдения в высококвалифицированных и оборудованных медицинских учреждениях [28].
Плановые роды рекомендуются в период от 35 до 37 недель для достижения наилучшего баланса между риском преждевременных родов и риском экстренных родов. Женщины с множественными эпизодами предродовых кровотечений или кровотечений до 32 недель
беременности подвергаются повышенному риску преждевременных родов. У этих пациенток сроки родов должны определяться индивидуально в каждом конкретном случае, чтобы минимизировать риски для матери и плода [29].
Таким образом, исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что врастание плаценты считается тяжелым осложнением беременности и может сопровождаться значительным и потенциально опасным для жизни перипартальным кровоизлиянием. Имеющееся кесарево сечение в анамнезе и предлежание плаценты являются двумя основными факторами риска
его развития. Врастание сопровождается многими серьезными осложнениями, наиболее распространенными из которых являются коагулопатия и даже гистерэктомия. Разработка и введение в практику эффективного метода гемостаза значительно улучшит качество жизни матери и исходы заболевания [30]. Для обеспечения оптимальных условий по оказанию помощи у этих осложненных пациенток рекомендуется направление в центр, где имеются кадры соответствующей подготовки с доступом к специалистам в области хирургических специальностей, анестезиологии, трансфузионной медицины и интенсивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — №4. — С. 9.
2. Петров Ю. А. Хронический эндометрит. — М., 2018.
3. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки. — 2011. — №6 (166). — С. 110—113.
4. Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Полина М. Л. Хронический эндометрит: современные аспекты // Кубанский научный медицинский вестник. — 2017. — Т. 24. — №5. — С. 69—74.
5. Радзинский В. Е., Фукс А. М. Гинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 242—248, 286—310.
6. Боуман З. С., Манук Т. А., Эллер А. Г. Факторы риска незапланированных родов у пациенток с нарастанием плаценты // Акушерство и гинекология. — 2014. — №3. — С. 210.
7. Ботоева Е. А., Иванова А. Н. Анализ родов при предлежании плаценты // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. — 2017. — №4. — С. 27.
8. Памфамиров Ю. К., Самойленко А. В. Врастание плаценты. Стратегия лечения. Реалии. Ближайшие перспективы // Современные инновации. — 2017. — №3. — С. 17—18.
9. Алшмари Е. А., Илмузаини М. Ф. Успешное консервативное лечение мультиорганной инфильтрирующей перкреты плаценты путем эмболизации матки и последующей последовательной магнитно-резонансной томографии // International Journal of Surgery Case Reports. — 2019. — №58. — С. 216—217.
10. Плахотина Е. Н., Белоусова Т. Н., Куликов И. А., Павлютина К. М., Латышев Р. В. Возможности кровосбережения при родоразре-шении пациенток с врастанием плаценты // Инновационная медицина Кубани. — 2019. — №2. — С. 68.
11. Федорова Т. А., Шмаков Р. Г., Рогачевский О. В., Пырегов А. В., Виницкий А. А. Менеджмент крови пациентки в акушерской практике при врастании плаценты // Медицинский совет. — 2019. — №7. — С. 218—219.
12. Терегулова Л. Е., Терегулов А. Ю., Хайрутдинова М. Р., Гаязов Д. Р., Савушкина Н. Ю. Ультразвуковая диагностика рубцовой беременности как основа дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению // Практическая медицина. — 2017. — №2. — С. 114—115.
13. Чернова Н. А., Рыкалина Е. Б. Проблема врастания плаценты в современном акушерстве // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2017. — №5. — С. 695.
14. Баскетт Т. Ф., Калдер Э. А., Арулкумаран С. Оперативное акушерство Манро Керра. — Амстердам: Рид Элсивер, 2010. — 392 с.
15. Буянова С. Н., Щукина Н. А., Чечнева М. А., Мгелиашвили М. В., Титченко Ю. П., Пучкова Н. В., Барто Р. А. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. — №1. — С. 73—77.
16. Рыкалина Е. Б., Новичков Д. А. Центральное предлежание плаценты: что нового? // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2018. — №5. — С. 188—189.
17. Гюсан О. А., Ильтинская Г. Ю., Бабенко Т. И. Клиническая эффективность компрессионного шва на матку по В-Линчу при гипотонических кровотечениях // X юбилейный Всероссийский научный форум «Мать и дитя», 2009. — С. 66—67.
18. Зайнулина М. С., Корнюшина Е. А., Кривонос М. И. Стратегия преодоления материнской смертности, обусловленной кровотечением // Журнал акушерства и женских болезней. — 2015. — №2. — С. 35—36.
19. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Буданов П. В. Некроз матки после наложения компрессионных швов по поводу послеродового гипотонического кровотечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2013. — №3. — С. 76—79.
20. Аскеров А. А., Назаралиева С. Б., Осмонова С. К. Опыт применения баллонной тампонады полости матки при послеродовых кровотечениях // Акушерство и гинекология. — 2018. — №3. — С. 52—56.
21. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол лечения). — М., 2014. — С. 23.
22. Линь Дж., Линь Ф., Чжан Ю. Перевязка маточных артерий перед плацентарным родоразрешением во время кесарева сечения у пациенток с предлежанием плаценты // Medicine (United States). — 2019. — №3. — С. 4—6.
23. Имафуку Х., Ямада Х., Мори М., Танимура К. Рецидив послеродового кровотечения у женщин с эмболизацией маточных артерий в анамнезе // Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. — 2020. — №1. — С. 120—121.
24. Ших Ж. К., Кан Дж., Лин М. В. Компрессионный шов «навсикаа»: простая и эффективная альтернатива гистерэктомии при сращении плаценты и других причинах тяжелых послеродовых кровотечений // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2019. — №3. — С. 412.
25. Семягина Л. М., Гребенкин Б. Е., Садыкова Г. К. Роль гестоза и хронических воспалительных процессов в формировании крово-потери при оперативном родоразрешении // Медицинский альманах. — 2011. — №5. — С. 54—55.
26. Васильев С. А., Виноградов В. Л., Гемджян Э. Г. Транексам — антифибринолитический гемостатик. // Тромбоз, гемостаз, реология. — 2008. — №1. — С. 28—29.
27. Гаязов Д. Р., Терегулова Л. Е., Терегулов А. Ю., Юсупова А. Ф. Лучевая диагностика и органосохраняющие операции при приращении плаценты // Практическая медицина. — 2017. — №7. — С. 20—23.
28. Власова К. С. Результаты родоразрешения женщин с истинным приращением плаценты с использованием эмболизации маточных артерий или без нее // Смоленский медицинский альманах. — 2018. — №2. — С. 49—50.
29. Войтюк Э. Г., Алтынник Н. А., Медведев М. В. Клиническое наблюдение истинного приращения плаценты при ультразвуковой диагностике // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2015. — №2. — С. 156—160.
30. Петров Ю. А. Здоровье семьи — здоровье нации. — М.: Медицинская книга, 2020. Изд. 2-е. — 320 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ).
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ;
e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Шаталов А. Е. — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.
Купина А. Д. — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.
www.akvarel2002.ru
