CC BY
65
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
III РАЗДЕЛ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УДК 616.379-008.64+616.37-002.2-037
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СУШЕСТВУЮШИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
М.А. Куницына,
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»
Куницына Марина Алексеевна - e-mail: [email protected]
Анализировалась возможность применения опросника FINDRISC, предложенного в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом для оценки риска развития сахарного диабета второго типа (СД2) при панкреатогенном СД. В исследование включены 48 больных с впервые выявленным панкреатогенным СД и 52 пациента с СД2 в возрасте 36-62 лет (средний возраст 44,8±6,2 года). Диагноз хронического панкреатита (ХП) устанавливался по результатам комплексного клинического инструментального и биохимического обследования. Все пациенты проходили исследование на наличие СД согласно рекомендаций ВОЗ (1999). Для оценки риска развития СД использовался опросник, предложенный FINDRISC, адаптированный Эндокринологическим научным центром РАМН. Установлено, что чувствительность данного опросника при использовании у больных ХП для оценки риска развития панкреатогенного сахарного диабета на 54,1% ниже, чем при СД2, а специфичность меньше на 33,6%. Более низкая чувствительность и специфичность опросника у больных ХП, чем при СД2, обусловлена тем, что панкреатогенный СД чаще встречается в более молодом возрасте, чем СД2. У больных ХП реже наблюдаются ожирение, артериальная гипертензия, наследственная отягощенность по СД, чем при СД2.
Ключевые слова: сахарный диабет второго типа, панкреатогенный сахарный диабет, риск развития.
We have analyzed the opportunity of use of FINDRISC questionnaire, introduced in Algorithms of specialized medical care in patients with diabetes mellitus for risk estimation of 2d type diabetes mellitus development (DM2) in pancreatogenic diabetes mellitus (DM). The study included 48 patients 36-62 age old with first revealed pancreatogenic DM and 52 patients with DM2 (average age 44,8±6,2 years). Diagnosis of chronic pancreatitis (CP) was done using complex clinical, instrumental and biochemical study. All patients were diagnosed DM according to WHO recommendations (1999). For DM risk estimation we used adapted by the Russian Scientific Centre of Endocrinology FINDRISC questionnaire. We have detected that sensitivity of this questionnaire in using in patients with Cp for risk estimation of pancreatogenic DM is 54,1% lower than in dM2, and а specificity is 33,6% lower than in DM2 patients. Low sensitivity and specificity of the questionnaire in CP patients in comparison with DM2 patients were due to the fact that pancreatogenic DM was more common in a more younger age patients with CP than in DM2. In patients with CP obesity, arterial hypertension and hereditary DM were less common than in DM2 patients.
Key words: 2d type diabetes mellitus, pancreatogenic diabetes mellitus, risk of development.
Введение
Лечение панкреатогенного сахарного диабета (СД) в отличие от подходов к терапии СД второго типа (СД2) до настоящего времени не унифицировано и носит преимущественно описательный характер [1, 2, 3]. Оценка риска развития СД у больных хроническим панкреатитом (ХП) также в достаточной мере не разработана [4, 5, 6, 7]. В связи с этим, анализ возможности использования методик, предназначенных для оценки риска развития СД2 [8], при прогнозировании вероятности формирования панкреатогенного СД у больных ХП представляет существенный практический интерес.
Цель исследования - анализ возможности применения существующих подходов к оценке риска развития СД2 у больных ХП для прогнозирования формирования панкреатогенного СД.
Материалы и методы
Исследование выполнено на базе терапевтического и эндокринологического отделений Саратовской областной
клинической больницы. Всего под наблюдением находились 100 больных СД в возрасте 36-68 лет (средний возраст 41,2±6,7 года). Критерием включения в исследование было наличие впервые выявленного панкреатогенного СД (48 человек) и СД2 (52 пациента). Критерием исключения -наличие СД 1-го типа. Количество мужчин и женщин, включенных в исследование, было статистически сопоставимым - 49% и 51% соответственно. Диагноз ХП устанавливался на основании клинических признаков заболевания, а также с помощью традиционного комплекса инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), лабораторных методов исследования, включающих определение уровня а-амилазы крови и мочи, липазы крови.
Все пациенты, находившиеся под наблюдением, проходили обследование на наличие СД или толерантности к глюкозе (НТГ) согласно рекомендациям ВОЗ (1999). Оценка степени компенсации углеводного обмена с определением
гликемического и глюкозоурического профилей, а также гликозированного гемоглобина НЬА1с осуществлялась на анализаторе IMX фирмы Abbot (США) стандартизированными наборами.
У всех пациентов с впервые выявленным СД с помощью опросника из Finnish Diabetes Risc Score, адаптированного в Эндокринологическом научном центре РАМН, с разрешения laakko Tuomilehto оценивалась вероятность развития СД.
Для статистической обработки результатов исследования использовали пакеты программ MICROSOFT EXCEL, STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc, США). Проверка нормальности распределения значений в выборке проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (m), среднеквадратичное отклонение (а). Показатель достоверности различий (р) определялся с использованием критериев Стьюдента (t). Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (р<0,05) и выше.
Результаты и их обсуждение
В таблице 1 представлены результаты анкетирования пациентов с впервые выявленным панкреатогенным СД и
СД2.
ТАБЛИЦА 1.
Сравнительная оценка надежности выявления панкреатогенного СД по методике, предназначенной для оценки риска развития СД2
Уровень риска развития СД Частота встречаемости среди больных
первая группа -СД2 (n=52) вторая группа -панкреатогенный СД (n=48)
Низкий риск (1%) - - 6 12,5
Слегка повышен (4%) 2 3,8 5 10,4*
Умеренный (17%) 3 5,7 12 25,0*
Высокий риск (33%) 19 36,5 14 29,1*
Очень высокий риск (50%) 28 53,8 11 22,9*
Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).
Как следует из таблицы, несмотря на наличие СД, у всех больных из первой и второй групп низкий риск его развития не зарегистрирован ни у одного больного при СД2 и отмечен у 12,5% больных панкреатогенным СД. В то же время, высокий риск наблюдался в 36,5% при СД2 и только у 29,1% больных при его панкреатогенном варианте. Очень высокий риск по результатам анкетирования имел место у 53,8% больных СД2 и у 22,9% панкреатогенным СД.
Суммируя изложенное выше, можно констатировать, что, несмотря на наличие СД, только 52,0% больных ХП имели высокий и очень высокий риск его развития, в то время как при СД2 эта величина составляла 91,4%. Таким образом, применение данного опросника для прогнозирования риска развития СД2 у больных ХП не позволяет в полной мере решить поставленную задачу.
Анализируя показатели чувствительности и специфичности опросника Е11\ЮШБС для оценки риска развития панкреатогенного СД и СД2, можно отметить следующее. В данном случае чувствительностью опросника является отношение количества больных с прогнозируемым развитием СД к их истинному числу, умноженному на 100%. Специфичность будет выражаться отношением количества больных с отрицательными результатами опросника к числу регламентируемых опросником случаев отсутствия СД при указанных
рисках его развития. При данном подходе чувствительность опросника для оценки риска развития СД2 составила 93,2% при 86,4% специфичности. В то же время, при анкетировании больных ХП с панкреатогенным СД чувствительность опросника была равной 58,6% при 62,8% специфичности.
Для более детального анализа причин низкой чувствительности и специфичности опросника Е1\ЭШБС в оценке риска развития СД у больных ХП были сопоставлены результаты тестирования по отдельным шкалам опросника (таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Средние значения показателей по шкалам опросника FINDRISC у больных панкреатогенным СД и СД2
Шкалы опросника РШйККС для оценки риска развития СД Средние значения показателей Средние значения баллов
панкреатогенный СД СД2 панкреатогенный СД СД2
Возраст (лет) 46,4±2,7 1,8±0,07 56,2±1,8* 3,1±0,4*
Индекс массы тела (кг/м2) 26,7±0,3 0,83±0,04 29,7±0,2* 2,4±0,2*
Объем талии (см):
мужчины 92,3±1,б 1,6±0,08 98,7±1,1* 3, 2 ± О *
женщины 83,2±0,3 1,5±0,07 87,6±1,2 2,8±0,2
Употребление овощей и фруктов каждый день (%):
да 40,3 0,42±0,08 56,3 0,46±0,04
нет 59,7 - 43,7 -
Занятия физическими упражнениями регулярно (%):
да 18,6 0,24±0,006 21,9 0,23±0,04
нет 81,4 - 78,1 -
Регулярное употребление гипотензивных препаратов (%):
да 14,8 0,51±0,04 36,1* 0,78±0,06*
нет 85,2 - 63,9 -
Повышение уровня сахара в крови выше нормы (%):
да 16,7 1,1±0,08 18,7 1,3±0,04
нет 83,7 - 81,3 -
СД у Ваших родственников (%):
нет 82,3 - 75,1* -
дедушка, бабушка, тетя, дядя и т.д. 11,4 0,31±0,05 21,5 0,56±0,08*
брат, сестра, ребенок 6,9 0,47±0,04 13,4 0,81±0,05*
Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).
Как следует из таблицы, возраст больных панкреатогенным СД оказался достоверно ниже, чем при СД2 (46,4±2,7 года и 56,2±1,8 года соответственно, р<0,05). Учитывая, что по опроснику Е1\ЭШБС в возрасте 45-54 лет риск развития СД оценивается в 2 балла и у лиц от 55 до 64 лет составляет 3 балла, средние значения риска развития СД2 составили 3,1±0,4, в то время как панкреатогенного СД - 1,8±0,07 балла. Индекс массы тела у больных с панкреатогенным СД составил в среднем 26,7±0,3 кг/м2 при СД2 29,7±0,2 кг/м2 (р<0,05). Более низкие значения ИМТ в первой группе естественным образом приводили к тому, что риск развития СД у больных ХП был на 1,6 балла ниже, чем при СД2. Аналогичные различия обнаруживались при измерении окружности талии. В группах больных панкреатогенным СД и СД2 пациенты в равном проценте случаев регулярно употребляли овощи и фрукты, занимались физическими упражнениями, в связи с чем по данным критериям величина риска развития СД в анализируемых группах оказалась сопоставимой. Пациенты с СД2 значительно чаще принимали
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
гипотензивные препараты (36,1% обследованных), в то время как при панкреатогенном СД - 18,6%. Частое употребление гипотензивных препаратов при СД2, по-видимому, обусловлено как более пожилым возрастом, так и высоким уровнем ИМТ, что служит фактором риска развития артериальной гипертензии (АГ). В связи с тем, что АГ при СД2 встречалась более часто, то риск развития СД у больных ХП по этому показателю был достоверно ниже. Повышение уровня сахара в крови в анамнезе с одинаковой частотой встречалось при панкреатогенном СД и СД2. Наследственная ^ отягощенность по СД чаще регистрировалась у пациентов с СД2, чем при его панкреатогенном варианте. Таким образом, риск развития СД по данному показателю в баллах оказывался выше при СД2, чем при панкреатогенном СД. Заключение
Проведенные исследования показали, что чувствительность опросника Р!\ЭШБС при прогнозировании развития панкреатогенного СД на 54,1%, а специфичность на 33,6% ниже, чем при его использовании для оценки риска развития СД2. Низкая чувствительность и специфичность опросника у больных ХП при оценке риска развития панкреатогенного СД обусловлена тем, что при ХП СД развивается в более молодом возрасте. Кроме того, у больных ХП реже
встречается прием гипотензивных препаратов, отягощенная наследственность по СД и высокие значения ИМТ.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Голубова О.А. и др. Что нужно знать гастроэнтерологу о сахарном диабете третьего типа. Здоровье Украины. 2007. № 7/1. С. 14-15.
2. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Голубова О.А. и др. Панкреатогенный сахарный диабет. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. Т. 17. № 6. С. 12-16.
3. Дробижев М.Ю. Эпидемиология сахарного диабета у больных, наблюдающихся терапевтами, кардиологами, неврологами. Consilium medicum. 2008. № 12. С. 92-96.
4. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 736 с.
5. Передерий В.Г., Ткач С.М., Парунян Л.М. Частота и возможные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы при сахарном диабете. Укр. терапевт. журнал. 2004. № 2. С. 12-16.
6. Koizumi M., Yoshida Y., Abe N. et al. Pancreatic diabetes in Japan. Pancreas. 1998. Vol. 16. P. 385-391.
7. Mentula P., Ку^раа L., Puolakkainen P., Kemppainen E. Obesity correlates with early hyperglycaemia in patients with acute pancreatitis who developed organ failure. Pancreatology. 2006. Vol. 6. 387 р.
8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 5-й. Приложение к журналу «Сахарный диабет». 2011. № 3. 72 с.
W
