CC BY
16
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОУГО-19 ИНФЕКЦИЕЙ
Т.А. Федорова1, Э.М. Бакуридзе1, А.В. Пырегов1, Т.Ю. Гаврилова1, И.Ф. Козаченко1, Р.М. Есаян1, К.Г. Хамидулина1, Н.А. Хачатрян1, Т.Ю. Иванец1, Л.В. Кречетова1, Е.В. Инвияева1, В.В. Вторушина1, О.С. Безнощенко1, Д.Ю. Нечипуренко2, Е.А. Береснева3
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва
2Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова, физический факультет, Москва
Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, Москва Abstract
The aim of this study was to assess the efficacy and safety of the use of medical ozone in the complex therapy of patients with COVID-19 infection.
Materials and methods. The study included 139 patients at the age from 27 to 84 years with a confirmed diagnosis of COVID-19 admitted to the covid hospital in "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov». All patients were treated in accordance with the Interim Guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation "Prevention, Diagnosis and Treatment of New Coronavirus Infection (COVID-19)" Version 6. Out of 139 patients, the first group consisted of 69 patients who were included in the complex treatment with systemic ozone therapy: intravenous infusion of 400 ml of ozonized saline solution was carried out every other day, for a total of 6 procedures. The ozone concentration in the solution was 4 mg / l. Out of 69 patients 1A group - 55 patients with an average course of infection, and group 1B - 14 patients with a severe course of the disease, all patients underwent infusions without complications. The second group - comparison consisted of 70 patients who received therapy without the use of medical ozone. Clinical, laboratory, special and statistical research methods were used. The indicators were evaluated at admission to the hospital and at the end of the course of treatment.
Results and discussion. When examining 139 patients aged 27 to 84 years with covid infection, the most frequent were noted: weakness and malaise, cough, shortness of breath, tachycardia, decreased saturation, bowel dysfunction, sore throat, headache, loss of smell, fever, pain in the muscles. In patients of 1st group, the clinical picture
improved much faster: 95% of patients in the group with ozone therapy noted a significant improvement in general condition, "breathing relief", a surge of strength, a decrease in weakness, muscle pain, improved sense of smell, normalization of body temperature. Laboratory parameters showed a significant increase in the relative and absolute content of lymphocytes, a significant decrease in the relative and absolute number of neutrophils, a pronounced decrease in the level of LDH, CRP, ferritin and fibrinogen, especially in patients with severe disease. A decrease in the coagulation potential of blood in the 1st group was revealed in the study of the hemostasis system according to the data of thromboelastography (TEG) and the "Thrombodynamics" test. The duration of a bed-day in the first group of patients was 11-16 days, and in the second group - 12-25 days. Significantly lower NEWS scores after treatment in the first group compared to the second group.
Conclusion: the results showed the expressed positive effect of ozone therapy on the clinical course of the disease, laboratory data indicating anti-inflammatory, immunomodulatory, rheo and coagulo-correcting, analgesic, antihypoxant effects, which contribute to a faster stopping of the process, improving the condition of patients and shortening the length of hospital stay. The use of ozone therapy should be considered as an additional adjuvant method in complex therapy in patients with SARS-CoV-2 infection. Further research is needed to optimize the ozone therapy protocols, the number and the start time of the treatments.
Key words: Ozone, ozone therapy, COVID-19, SARS-CoV-2, Ozonized saline solution, efficiency, safety
Целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения медицинского озона в комплексной терапии пациентов с COVID-19 инфекцией.
Материалы и методы. В исследование были включены 139 пациентов возрасте от 27 до 84 лет с подтвержденным диагнозом COVID-19, госпитализированных в инфекционный госпиталь на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им В.И. Кулакова» МЗ РФ. Все пациенты проходили лечение в соответствии с Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 6. Из 139 пациентов первую группу составили 69 пациентов, которым в комплексное лечение была включена системная озонотерапия: в виде внутривенного капельного введения 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4мг/л. всего курс 6 процедур, через день, Из 69 больных группа 1А - 55 пациентов со средним течением заболевания и группа 1Б -14 больных с тяжелым течением заболевания. Вторую группу - сравнения составили 70 пациентов, которые получили терапию без применения медицинского озона. При обследовании пациентов использовались клинические, лабораторные и специальные и статистические методы исследования. Оценивали показатели при поступлении в инфекционный госпиталь и по окончании курса лечения. Для объективизации оценки степени тяжести пациента пользовались адаптированной оценочной шкалой NEWS.
Результаты. При обследовании 139 пациентов с ковид инфекцией отмечены самые частые жалобы: это слабость и недомогание, кашель, одышка, тахикардия, снижение сатурации, расстройства функции кишечника, боли в горле, головную боль, потеря обоняния, повышение температуры, боли в мышцах. При лечении 95% пациентов группы с озонотерапией отметили значимое улучшение общего состояния, «облегчение дыхания», прилив сил, уменьшение слабости, болей в мышцах снижение температуры тела, улучшение обоняния уже после 2-3-х процедур озонотерапии. Лабораторные показатели демонстрировали достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, значимое снижение относительного и абсолютного количества нейтрофилов, выраженное снижение уровня ЛДГ и СРБ, ферритина и фибриногена, особенно у больных с тяжелой степенью заболевания. Выявлено снижение коагуляционного потенциала крови в группе с озонотерапией при исследовании системы гемостаза по данным ТЭГ и теста «Тромбодинамика». Длительность койко-дня в первой группе больных составляла 11-16 дней, а в группе без озонотерапии 12-25 дней. Достоверно ниже показатели шкалы NEWS после лечения в первой группе по сравнению с показателем во второй группе.
Заключение. Показана высокая эффективность и безопасность озонотерапии у больных с коронавирусной инфекцией, выявлен выраженный положительный эффект озонотерапии на клиническое течение заболевание, лабораторные показатели, свидетельствующие о противовоспалительном, иммуномодулирующем, рео и коагулокорригирующем, обезболивающем, антигипоксантном эффектах. Озонотерапию следует рассматривать в качестве дополнительного адъювантного метода в комплексной терапии у пациентов с SARS-CoV-2-инфекцией. Необходимы дальнейшие исследования по оптимизации протоколов озонотерапии, количеству и времени начала процедур.
Ключевые слова: Озон, озонотерапия, COVID-19, SARS-CoV-2, озонированный физиологический раствор, эффективность, безопасность
В настоящее время новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 стремительно распространяется по всему миру, изменяясь и приобретая новые характеристики и свойства. В литературе в последнее десятилетие появился целый ряд работ о применении и достаточно высокой эффективности озонотерапии при целом ряде вирусных заболеваний: Эбола, Эпштейн-Барра, ВИЧ, гепатита В и С и других [16,33,38,40]. Интерес к озонотерапии усиливается по мере накопления данных о биологическом действии озона на организм и появления большого количества работ об его успешном использовании в лечении различных заболеваний [11,30]. Очевидно, что и при COVID-19, озонотерапия будет эффективна, что обусловлено механизмами его биологического действия. Высокий окислительный потенциал озона обеспечивает бактерицидный, фунгицидный, вирицидный эффекты в отношении важнейших видов грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, патогенных грибов и простейших, которые изучены достаточно глубоко [23,34]. В целом ряде работ показано, что при парентеральном введении озонированного физиологического раствора при патологиях, сопровождающихся гипоксическими расстройствами,
происходит активация кислородзависимых процессов. Озон усиливает отдачу кислорода недостаточно кровоснабжаемым тканям, способствует восстановлению гемоглобина, улучшению тканевого дыхания, а также нормализации реологических свойств крови [1,7]. Озонотерапия является одним из методов повышения адаптационных возможностей организма. Озон обладает положительным действием на метаболизм эритроцитов, путем перегруппировки их внутриклеточного содержимого и повышения резистентности мембран [6]. Модификация мембран форменных элементов крови и ультраструктурной организации сосудистого русла, снижение вязкости крови приводят к улучшению микроциркуляции и газообмена на тканевом уровне [8]. Следует отметить и иммуномодулирующее действие озона, которое основано на его способности активировать фагоцитоз за счет образования пероксидов и стимуляции выработки цитокинов лимфоцитами и моноцитами [4,10]. Исследование возможностей использования и эффективности озонотерапии при новой коронавирусной инфекции, ее влияние на клинические и лабораторные показатели является актуальной задачей.
Целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения медицинского озона в комплексной терапии пациентов с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2.
Материалы и методы
В исследование были включены 139 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, госпитализированных в инфекционный госпиталь на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им В.И. Кулакова» Минздрава России в период с 23.04.2020 по 20.06.2020 в возрасте от 27 до 84 лет. Из них первую группу составили 69 пациентов, которым в комплексное лечение была включена системная озонотерапия (из них 1А группа - 55 пациентов со средней степенью тяжести инфекции, и группа 1Б - 14 больных с тяжелым течением заболевания). Критериями среднего течения заболевания были: температура (Т) тела не выше 38°C, кашель, слабость, боли в горле, отсутствие критериев тяжелого течения инфекции. Критериями тяжелого течения заболевания явились: Т тела выше 38°C, одышка при физических нагрузках, изменения при КТ, типичны для вирусного поражения (КТ 2-3), SpO2 менее 95%. Все пациенты проходили лечение в соответствии с Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 6 [3]. Вторую группу - сравнения составили 70 пациентов со средним и тяжелым течением заболевания, которые получили терапию согласно временным рекомендациям МЗ РФ, без применения медицинского озона.
В комплексную терапию 69 пациентов был включен медицинский озон в виде системной озонотерапии: проводилось внутривенное капельное введение 400 мл озонированного физиологического раствора, который готовили непосредственно перед введением на медицинской озонаторной установке «УОТА 60-01» производства «Медозон» (Россия). Инфузии составляли 400 мл, концентрация озона в растворе 4 мг/л, инфузия проводилась со скоростью 20- 25 мл в минуту, через день, всего на курс 6 процедур. Критериями включения
пациентов в исследование служили согласие пациента на исследование, критериями исключения - беременность, неподтвержденный диагноз COVID-19. При обследовании пациентов использовались клинические, лабораторные и специальные методы исследования. Клинико-лабораторный мониторинг проводили ежедневно. В данном исследовании оценивали клинико-лабораторные показатели при поступлении в инфекционный госпиталь до начала и по окончании курса лечения. Для объективизации оценки степени тяжести пациента пользовались адаптированной оценочной шкалой NEWS [15], оценивалась длительность пребывания в стационаре.
Взятие крови проводили утром, натощак из периферической вены c помощью закрытых систем для взятия венозной крови «S-Monovette®» (Sarstedt, Германия). Биохимические исследования производили в сыворотке крови спектрофотометрическими и турбидиметрическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе ВА-400 (Biosystems, Испания). Оценивали содержание аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), С-реактивного белка (СРБ) и ферритина.
Гематологические исследования проводили в цельной крови с ЭДТА на гематологических автоматических анализаторах фирмы Sysmex XT 2000i и 4000i (Sysmex, Япония) методом флюоресцентной проточной цитометрии.
Коагулометрические исследования выполняли из свежей, бедной тромбоцитами плазмы (<10000/мкл): определяли концентрацию фибриногена по Клауссу, протромбиновое время (ПВ), протромбин по Квику (ПВк), тромбиновое время (ТВ), МНО, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), Д-димер - с использованием реагентов HemosIL на автоматическом коагулометре ACL TOP 700 (IL Werfen, США).
Оценку скорости роста сгустка (V), или тест «Тромбодинамика», осуществляли с помощью диагностической системы «Регистратор тромбодинамики» (Гемакор, Россия) из свежей бестромбоцитарной плазмы (<5000/мкл) в течение четырех часов с момента взятия крови. Бестромбоцитарная плазма была получена двухэтапным центрифугированием с помощью центрифуги СМ-6 (ELMI, Латвия) при 1500g в течение 20 минут и повторно с помощью центрифуги MiniSpin (Eppendorf, Германия) при 13000g в течение 5 минут.
Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel и MedCalc® Software версия 14.8.1. Для проверки нормальности распределений использовался критерий Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде медианы значений и интерквартильного размаха (25%-75%). Для оценки различий между группами использовали U-критерий Манна-Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
При клиническом обследовании всех 139 пациентов, поступивших в ковид - госпиталь с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 отмечено, что самые частые жалобы были: слабость и недомогание - у 100% (139 пациентов), кашель -у 93% (129) пациентов, тахипноэ - у 60% (84), тахикардия - у 55% (77), снижение
сатурации - у 79% (110) пациентов, расстройства функции кишечника - у 35% (48), боли в горле - у 35% (48), головную боль отмечали 30% (41) больных, потеря обоняния отмечена у 20% (28) пациентов, повышение температуры - у 47% (66), боли в мышцах были у 9% (13) пациентов. По данным КТ легких у 25% (35) поступивших больных было КТ 1, КТ 2 - у 35% (49) и у 40% (56) пациентов - КТ3 [9]. Состояние пациентов оценено как удовлетворительное у 15% (21), средней тяжести - у 70% (97) и у 15% (21) пациентов оценено как тяжелое. В исследуемой группе пациентов ковид-госпиталя мужчины составили 53% (74) и женщины 47% (65), средний возраст составил 42,5±2,3 лет с колебаниями от 27 до 84 лет.
Табл. 1. Показатели клинического течения заболевания в динамике терапии
Показатели Группа 1 Терапия с озоном n=69 Сравнительная группа 2 Терапия без озона n=70
До терапии (%) После терапии (%) До терапии (%) После терапии (%)
Слабость недомогание 69 (100%) 36 (53%) 70 (100%) 70 (100%) *
Кашель 66 (96%) 27 (40%) 63 (90%) 38 (54%) *
ЧДД тахипноэ 41 (60%) 4 (6%) 43 (62%) 13 (19%) *
ЧСС тахикардия 35 (50%) 14 (20%) 42 (60%) 11 (16%)
Снижение SPO2 50 (73%) 0 60 (86%) 14 (20%) *
Необходимость кислородной поддержки 35 (50%) 0 24 (35%) 3 (4%) *
Расстройства ЖКТ 31 (45%) 0 17 (25%) 0
Боли в горле 27 (40%) 0 21 (30%) 4 (6%) *
Головная боль 20 (30%) 3 (4%) 21 (30%) 4 (6%)
Повышение Т°С 31 (45%) 0 35 (50%) 0
Нарушение обоняния 17 (25%) 3 (4%) 11 (16%) 2 (3%)
Боли в мышцах 7 (10%) 3 (4%) 6 (9%) 2 (3%)
Шкала NEWS баллы 3,25±2,44 0,31±0,89 4,45±2,74 0,68±0,94*
Койко день 14,36±3,76 (11-18) 19,35±0,07* (12-25)
Примечание. *- значимость различий между группами после терапии р<0,05
Анализ данных анамнеза поступивших пациентов показал, что наиболее отягощены были пациенты старшей возрастной группы от 45 до 84 лет (30% - 42
пациента). Чаще всего отмечены гипертоническая болезнь - 27%, сахарный диабет и ожирение - 18%, заболевания легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, хронический бронхит) - 16%, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда -14%, варикозная болезнь вен ног - 9%, заболевания щитовидной железы - 9%.
Табл. 2. Лабораторные показатели крови пациентов со средней степенью тяжести _СОУЮ-19 (Ме; 025-075)_
Показатели Подгруппа 1А Терапия с озоном п=55 Группа 2 Терапия без озона п=23
До терапии После терапии До терапии После терапии
Лейкоциты, л109/Л 6,8 (5,2-7,8) 6,05 (5,21-7,19) 5,94 (3,76-7,47) 5,51 (4,46-7,09)
Лимфоциты, % 19,1 (11,8-24,5) 27,9 (20,4-33,75) * 19,5 (12,15-28,18) 26,2 (22,35-31,1) *
Лимфоциты (ЛФ), а109/Л 1,3 (0,8-1,7) 1,63 (1,28-2,23) * 1,09 (0,82-1,28) 1,38 (1,2-1,78) *
Нейтрофилы (НФ), % 71,8 (61,2-81,4) 57,0 (49,95-66,35) * 69,9 (59,1-82,95) 57,3 (51,75-63,4) *
Нейтрофилы, Л109/Л 4,6 (3,2-6,1) 3,35 (2,92-4,37) * 3,61 (2,44-7,98) 3,52 (2,29-3,98)
Тромбоциты (ТЦ), а109/л 238,5 (197,0-283,0) 356,0 (267,8-422,5) * 278,0 (183,25316,25) 331,0 (266,25450,5) *
НФ/ЛФ 3,8 (2,53-6,85) 2,09 (1,53-3,28) * 3,6 (1,98-6,85) 2,1 (1,6-2,83) *
ТЦ/ЛФ 188,4 (152,9-320,6) 218,2 (153,0-263,9) 200,3 (162,7-363,4) 216,8 (194,88366,6)
ТЦ/НФ 54,8 (42,0-69,3) 93,2 (71,2-129,83) * 61,8 (46,48-84,03) 111,1 (76,13133,43) *
Гемоглобин, г/л 138 (133,0-151,5) 131 (120,3-141,8) * 137,5 (126,0-143,0) 126 (120,0-134,0) *
АЛТ, Ед/л 26,1 (21,5-40,0) 42,2 (28,38-83,8) * 22,6 (17,15-37,2) 41,8 (29,55-59,5) *
АСТ, Ед/л 26,8 (21,8-48,5) 35,6 (25,0-62,15) 25,3 (20,1-29,55) 30,35 (21,2-42,4)
ГГТ, Ед/л 36,0 (27,6-78,6) 40,65 (29,4-73,5) 50,5 (26,43-75,1) 37,25 (24,2-71,05)
ЛДГ, Ед/л 548,1 (396,6-711,0) 463,9 (417,8-545,0) * 488,3 (418,63521,03) 400,15 (321,9-540,2)
СРБ, мг/л 45,0 (14,1-160,2) 7,19 (1,78-29,17) * 48,55 (9,09-122,17) 7,95 (4,01-34,57) *
Фибриноген, г/л 5,62 (4,66-7,07) 4,98* (4,13-6,64) 5,48 (4,4-6,64) 4,87* (4,13-5,48)
Протромбиновое время (ПВ), сек 13,2 (12,45-14,1) 12,9 (12,0-13,6) 13,4 (12,4-14,4) 13,05 (12-14,1)
Протромбин по Квику (ПВк), % 82,5 (73,0-89,5) 85,0 (78,0-96,0) 79,5 (71,0-90,0) 83,5 (73,0-96,0)
МНО 1,15 (1,1-1,24) 1,13 (1,05-1,2) 1,18 (1,09-1,27) 1,15 (1,05-1,24)
АЧТВ, сек 31,05 (59,1-32,65) 30,1 (28,5-33,0) 30,4 (27,5-31,7) 30,2 (28,4-32,0)
Тромбиновое время (ТВ), сек 20,8 (19,8-22,0) 22,1 (20,5-23,3) * 20,4 (19,18-23,08) 22,35 (21,5-24,5)*
Д-димер, нг/мл 428,0 (292,0-746,5) 524,5 (333,0-831,0) 336,0 (273,0-738,0) 683,0 (460,01068,0)*.
Умкм/мин 30,5 (27,2-33,2) 20,76 (19,2523,02)* 32,7 (29,4-38,7) ** 24,56 (22,91-27,39) *
SPO2 96 (95-98) 96,3 (95-98) 95 (94-97) 96 (95-97)
Примечание. * - значимость различий до терапии и после терапии в каждой группе; ** - различия между группами до терапии.
Всем 139 пациентам была начата терапия, согласно временным рекомендациям по лечению ковид-инфекции. 69 пациентам в комплекс терапии включен курс системной озонотерапии в виде внутривенных инфузий озонированного раствора в среднем в количестве 6,2±1,2. Все пациенты перенесли инфузии без осложнений.
По окончании курса лечения субъективно до 95% пациентов первой группы отметили явное улучшение общего состояния, «облегчение дыхания», прилив сил, уменьшение слабости, болей в мышцах, улучшение обоняния. Все больные уже «ожидали» и просили проведения озонотерапии. Показатели
клинического течения заболевания по группам под влиянием терапии представлены в таблице 1.
Анализ данных показал, что по окончании лечения у пациентов первой группы с озонотерапией достоверно значимо снизилось количество пациентов, отмечающих слабость и недомогание, кашель, тахипноэ, необходимость кислородной поддержки, боли в горле. Следует отметить, что сразу после внутривенного ведения озонированного раствора пациенты отмечали уменьшение одышки в покое и при физической нагрузке, улучшение показателей сатурации кислородом SpO2 с повышением ее на 2-3- единицы.
Отмечена более быстрая нормализация температуры тела у больных первой группы уже после двух - трех инфузий озонированного раствора (2-5 дней), у больных второй группы нормализация температуры тела происходила через 8 - 10 дней терапии. При сравнении продолжительности пребывания в стационаре, во всей группе больных терапией с озоном она в среднем составила 14,36±3,76 (11-16) дней, без озона - 19,35±2,34 (12-25). Показатели шкалы NEWS после лечения в первой группе составили 0,31±0,89 баллов, во второй группе 0,68±0,94 (р <0,05).
Далее был проведен сравнительный анализ лабораторных данных подгруппы 1А со средней степенью тяжести с озонотерапией и показателями 23 больных из сравнительной группы также со средней степенью тяжести инфекции. Результаты лабораторного обследования пациентов со средним течением COVID-19 с озонотерапией в комплексном лечении и без нее представлены в таблице 2.
При исследовании лабораторных показателей в подгруппе 1А, в которой применялась озонотерапия, достоверно значимо увеличилось относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, значимо снизилось относительное и абсолютное количество нейтрофилов. Положительное влияние озонотерапии также отразилось на соотношении нейтрофилы/лимфоциты, а также тромбоциты/лимфоциты и тромбоциты/нейтрофилы. У пациентов 1А подгруппы достоверно снизился уровень ЛДГ, СРБ. Что касается исследований системы гемостаза, следует сказать, что все параметры рутинных тестов, таких как (ФБ, ПВ, МНО, АЧТВ) оценки плазменного гемостаза не показали чувствительности к гиперкоагуляционным изменениям и не выявили отличий в сравниваемых группах (р>0,05), за исключением уровня Д - димера. В сравнительной группе, где не проводилась терапия озоном, было отмечено значимое увеличение уровня Д-димера. По данным интегрального теста «Тромбодинамика» в группе пациентов, которым проводилась терапия озоном, отмечается нормализация коагуляции - о чем свидетельствовало снижение скорости роста сгустка (V мкм/мин): в 1-й А подгруппе она составила 20,76 мкм/мин (19,25-23,02), а во 2-й сравнительной группе - 24,56 мкм/мин (22,91-27,39) р <0,05.
При сравнении продолжительности пребывания в стационаре, в группе 1А со средним течением заболевания с озонотерапией она составила 13 (11-16) дней, без озона - 15 дней (12-18).
Табл. 3. Динамика некоторых клинико-лабораторных показателей у пациентов
средней и тяжелой степени течения СОУГО-19 (Ме; Р25^75) под влиянием __озонотерапии _
Показатели Подгруппа 1А Пациенты со средней степенью тяжести COVID-19 Подгруппа 1Б Пациенты с тяжелой степенью течения COVID-19
До терапии n=55 После терапии n=51 До терапии n=14 После терапии n=14
Лейкоциты, Л109/Л 6,8 (5,2-7,8) 6,05 (5,21-7,19) 8,5 (5,4-9,4) 7,5 (5,6-10,7)
Лимфоциты, % 19,1 (11,8-24,5) 27,9 (20,4-33,75) * 11,5 (7,8-17,6) ** 15,0 (12,8-35,0)
Лимфоциты (ЛФ), А109/Л 1,3 (0,8-1,7) 1,63 (1,28-2,23) * 0,8 (0,6-1,3) ** 1,1 (1,0-2,0) *
Нейтрофилы (НФ), % 71,8 (61,2-81,4) 57,0 (49,95-66,35) * 79,7 (72,7-86,3) ** 71,2 (49,6-78,8)
Нейтрофилы, Л109/Л 4,6 (3,2-6,1) 3,35 (2,92-4,37) * 6,0 (3,9-7,2) 4,8 (3,5-8,8)
Тромбоциты (ТЦ), а109/л 238,5 (197,0-283,0) 356,0 (267,8-422,5) * 241,5 (159,0-283,0) 310,0 (245,0-414,0)
НФ/ЛФ 3,8 (2,53-6,85) 2,09 (1,53-3,28) * 7,0 (4,2-11,3) ** 4,9 (1,4-5,9)
ТЦ/ЛФ 188,4 (152,9-320,6) 218,2 (153,0-263,9) 303,6 (195,0-461,5) * ** 253,0 (162,8-290,4)
ТЦ/НФ 54,8 (42,0-69,3) 93,2 (71,2-129,83) * 42,5 (33,3-51,2) & 60,0 (24,7-114,0)
Гемоглобин, г/л 139 (133-151,5) 131 (120,3141,8)* 138 (109,3-148,8) 101 (95,0-130,0)*
АЛТ, Ед/л 26,1 (21,5-40,0) 42,2 (28,38-83,8) * 31,9 (25,0-45,4) 31,6 (24,4-40,6)
АСТ, Ед/л 26,8 (21,8-48,5) 35,6 (25,0-62,15) 35 (27,8-80,6) 24,0 (19,7-55,7) *
ГГТ, Ед/л 36,0 (27,6-78,6) 40,65 (29,4-73,5) 49,9 (34,5-85,4) 51,1 (40,7-93,7)
ЛДГ, Ед/л 548,1 (396,6-711,0) 463,9 (417,8-545,0) * 652,7 (578,61043,7) 502,7 (408,0-662,3)
СРБ, мг/л 45,0 (14,1-160,2) 7,19 (1,78-29,17) * 163,5 (44,3-215,0) * ** 40,6 (5,1-146,0) *
Ферритин, мкг/л 406,5 (73,1-852,9) 411,8 (320,0-853,4) 906,7 (604,21265,0) 877,4* (332,21539,8)
Фибриноген, г/л 5,62 (4,66-7,07) 4,98* (4,13-6,64) 6,9 (5,0-7,9) 4,9* (4,1-6,5)
Протромбиновое время (ПВ), сек 13,2 (12,45-14,1) 12,9 (12,0-13,6) 13,7 (13,0-15,2) 13,4 (12,5-14,9)
Протромбин по Квику (ПВк), % 82,5 (73,0-89,5) 85,0 (78,0-96,0) 79,5 (73,5-85,0) 80,5 (70,0-89,0)
МНО 1,15 (1,1-1,24) 1,13 (1,05-1,2) 1,2 (1,1-1,3) 1,2 (1,1-1,3)
АЧТВ, сек 31,05 (59,1-32,65) 30,1 (28,5-33,0) 30,1 (27,3-36,5) 30,4 (28,9-34,8)
Тромбиновое время (ТВ), сек 20,8 (19,8-22,0) 22,1 (20,5-23,3) * 20,5 (19,3-22,2) 22,8 (22,4-23,5) *
Д-димер, нг/мл 428,0 (292,0-746,5) 524,5 (333,0-831,0) 551,5 (451,01552,0) 1269,5* (834,01877,0)
V, мкм/мин 30,5 (27,2-33,2) 20,76 (19,2523,02)* 28,6 (19,3-36,2) 15,5 (9,8-20,2) *
БРО2 96 (95-98) 96,3 (95-98) 94,5 (93,5-96,5) 97,5 (95,0-98,0)
Примечание. *- значимость различий до терапии и после терапии в каждой группе р<0,05; ** - различия между группами до терапии р<0,05; ***- различия между группами до терапии р=0,07
Следует сказать, что значимые различия в лабораторных показателях были отмечены при сравнении данных у пациентов со средним 1А и тяжелым течением заболевания - подгруппа 1Б, в которых все больные получали курс озонотерапии. Группу с тяжелым течением СОУГО-19 составили пациенты, которые либо сразу поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии, либо были переведены в связи с ухудшением состояния из инфекционного отделения, и которые не получали курс озонотерапии. Поэтому нами проведен анализ клинико-лабораторных показателей пациентов этой группы не только до и после озонотерапии, но и в сравнении исходных показателей перед озонотерапией у пациентов со средним течением СОУГО-19 .
В таблице 3 дана сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей пациентов со средним и тяжелым течением СОУГО-19, в состав комплексной терапии которых был включен озон.
Исходно группа пациентов с тяжелым течением СОУГО-19 характеризовалась более выраженными лимфопенией и нейтрофилезом, что также отразилось в значимом увеличении соотношения нейтрофилов и лимфоцитов и тенденциями к увеличению соотношения тромбоцитов и лимфоцитов и снижению соотношения тромбоцитов и нейтрофилов. После курса озонотерапии отмечается тенденция к нормализации нейтрофилов, лимфоцитов и соотношений нейтрофилы/лимфоциты, а также тромбоциты/лимфоциты и тромбоциты/нейтрофилы. В группе больных с тяжелым течением также отмечена тенденция к снижению уровня ЛДГ, СРБ, ферритина и фибриногена. У больных со средней тяжестью течения СОУГО-19 уровень СРБ был повышен в 9 раз по сравнению с нормой, а у больных с тяжелой степенью течения - в 33 раза. И если уровень СРБ в группе со средней тяжестью течения СОУГО-19 после озонотерапии практически нормализовался, то в группе с тяжелой степенью течения он сохранялся повышенным, но уже только в 8 раз.
По данным интегрального теста «Тромбодинамика» в группах со средним и тяжелым течением заболевания, которым проводилась терапия озоном, отмечается нормализация коагуляции в обеих подгруппах, о чем свидетельствует снижение скорости роста сгустка (У мкм/мин) в 1-й А подгруппе до 20,76 мкм/мин (19,25-23,02), а во 2-й Б подгруппе до 15,5 мкм/мин (9,8-20,2), а в группе сравнения данный показатель был достоверно выше и составил 24,56 мкм/мин (22,91-27,39). Также обращает внимание удлинение тромбинового времени по окончании курса терапии в обеих группах пациентов, которым проведен курс озонотерапии, что свидетельствует о снижении коагуляционного потенциала крови.
Пребывание пациентов со средней тяжестью течения СОУГО-19 в стационаре составило 14 (11-18) дней, а пациентов с тяжелой степенью течения -до 25 (23-31) дней. Летального исхода в данных группах исследования не было ни в одном случае. Но следует подчеркнуть, что в целом во всей группе с применением озонотерапии лечение в условиях инфекционного отделения продолжили только 27% пациентов, а в группе пациентов без озонотерапии -70% больных.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о достаточно высокой безопасности и эффективности озонотерапии у больных с новой коронавирусной инфекцией. При обследовании 139 пациентов в возрасте от 27 до 84 лет с ковид инфекцией отмечены самые частые жалобы: это слабость и недомогание, кашель, одышка, тахикардия, снижение сатурации, расстройства функции кишечника, боли в горле, головную боль, потеря обоняния, повышение температуры, боли в мышцах. У пациентов, которым в комплекс лечения включены процедуры системной озонотерапии в виде внутривенных вливаний озонированного физиологического раствора, клиническая картина улучшалась значительно быстрее и у большего числа пациентов. 95% пациентов группы с
озонотерапией отметили значимое улучшение общего состояния, «облегчение дыхания», прилив сил, уменьшение слабости, болей в мышцах, улучшение обоняния, показателей сатурации кислородом уже после 2-3-х процедур озонотерапии. О положительном влиянии озонотерапии у пациентов с ковид инфекцией указали также лабораторные исследовании: достоверно увеличилось относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, значимо снизилось относительное и абсолютное количество нейтрофилов, выраженное снижение уровня ЛДГ и СРБ, ферритина и фибриногена особенно у больных с тяжелой степенью заболевания. Выявлено снижение коагуляционного потенциала крови в группе с озонотерапией при исследовании системы гемостаза. Длительность койко-дня в группе больных, которым включена озонотерапия, составляла 11-16 дней, а в группе без озонотерапии 12-25 дней. Также значимо ниже показатели шкалы NEWS после лечения в первой группе по сравнению с показателем во второй группе. Положительные результаты по эффективности системной озонотерапии при ковид инфекции получены также и другими исследователями [37].
Как известно, существуют разнообразные методики проведения озонотерапии. В данном исследовании предложена методика системной озонотерапии в виде внутривенного введения озонированного физиологического раствора. Этот метод был официально подтвержден в номенклатуре медицинских услуг новой редакцией приказа Минздрава России от 5 марта 2020 года N 148н (раздел A), и данная методика официально внедрена в практику лечебных учреждений [14].
Метод состоит в барботировании и насыщении физиологического раствора (0,9%) озон-кислородной смесью в концентрациях, которые рассчитываются в зависимости от веса пациента. Данная методика проста в использовании и экономична. Растворенная смесь O2/O3, свободные радикалы, перекись водорода и гексагональные водные структуры, образующиеся при барботировании водных растворов NaCl со смесью газа O2/O3, определяют терапевтический эффект озонированного физиологического раствора [2, 5]. Механизм эффективности озонотерапии при новой коронавирусной инфекции, очевидно, обусловлен индукцией адаптации к окислительному стрессу, следовательно, восстановлению равновесия окислительно-восстановительного состояния клеток; индукцией интерферона-гамма и провоспалительных цитокинов; улучшением микроциркуляции и оксигенации тканей жизненно важных органов. В исследованиях показано, что парадоксальный механизм, с помощью которого озон может вызывать антиоксидантную реакцию, в настоящее время демонстрируется не только на протеомном, но и на геномном уровне [18, 27]. В ряде работ показано, что озон в терапевтической дозе модулирует ядерные факторы Nrf2 и NfKB и вызывает восстановление равновесия антиоксидантной среды [19, 22, 28]. Связанный с ядерным фактором E2 фактор 2 (Nrf2) является одним из важнейших регуляторов эндогенной антиоксидантной защиты, которые способствуют транскрипции широкого спектра антиоксидантных генов, и активация Nrf2 и его генов-мишеней может защищать органы и ткани от ишемии/реперфузионного повреждения. Также очевидно, и высвобождение
белков теплового шока (ШР), таких как ШР60, ШР70 и ШР90, оказывает влияние на вирицидную активность. Белки теплового шока являются активаторами иммунной системы, способными индуцировать синтез провоспалительных цитокинов системой моноцитов-макрофагов и активацию антигенпрезентирующих клеток [21, 25]. При озонотерапии в результате перекисного окисления фосфолипидов и липопротеинов капсида (оболочки вируса) неприкосновенность вирусов теряется. Окисление вирусов может затруднить в дальнейшем их связывание со специфическими рецепторами клеток. В результате часть свободных вирусных частиц в сосудистом русле может инактивироваться. Большая же часть вирусной массы локализуется внутриклеточно в печени, лимфатической системе, нейронах, поэтому могут быть задействованы другие механизмы иммуномодулирующего действия озона, влияющего на клеточный и гуморальный иммунитет через индукцию фагоцитоза, актуальных цитокинов, таких, как интерлейкины-2, 4, 6, 12, фактор некроза опухоли, интерфероны, активацию синтеза иммуноглобулинов [20, 26, 31, 32].
При многих патологических состояниях, и особенно при наличии воспалительного процесса, четко выражен обезболивающий эффект озона, что мы наблюдали и у пациентов госпиталя с жалобами при поступлении на боли в мышцах, суставах, костях. Обезболивающий эффект, очевидно, обусловлен постепенным поступлением кислорода в область воспаления и окислением медиаторов, образующихся в месте повреждения ткани и участвующих в передачи ноцицептивного сигнала в ЦНС. В купировании хронических болевых синдромов также большая роль отводится восстановлению баланса между процессами ПОЛ и антиоксидантной системой защиты [35]. Все исследователи, занимающиеся применением озона в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, подчеркивают, что клинические протоколы его применения должны соответствовать стандартным дозам и процедурам, определенным в Мадридской декларации по озонотерапии [17, 39]. Международный научный комитет по озонотерапии ^СО3 14 марта 2020года опубликовал официальное экспертное заключение по использованию озонотерапии (документ №КС03/ЕР1/00/04) для лечения коронавирусной инфекции СОУГО-19 [13]. Также Ассоциация Российских озонотерапевтов, специалисты других стран рекомендуют применение медицинского озона для профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции, как безопасный, недорогой и эффективный метод [12, 36].
Заключение
Исследование свидетельствует о выраженном положительном влиянии озонотерапии на клиническое течение заболевания, лабораторные показатели у пациентов с ковид-инфекцией. Несомненно, озонотерапия обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, рео- и
коагулокорригирующим, обезболивающим, антигпоксантным эффектами, что способствуют более быстрому купированию процесса, улучшению состояния пациентов и сокращению сроков пребывания в стационаре. Системную озонотерапию следует рассматривать в качестве дополнительного адъювантного
метода в комплексном лечении пациентов с SARS-CoV-2-инфекцией. Необходимы дальнейшие исследования по оптимизации озонотерапии, концентрации озона в физиологическом растворе, количестве и времени начала процедур. Очевидно, возможно использование озонотерапии у больных с легким течением заболевания для профилактики развития тяжелых форм.
Список литературы
1. Билецкая Е.С., Гурло Н.А., Тоистева Д.А. Эффект озона на механизмы транспорта кислорода кровью // Кислород и свободные радикалы: сб. материалов междунар. науч.-практ. конф., 15-16 мая 2018 года / под ред. проф. В.В. Зинчука. Гродно: ГрГМУ, 2018. С. 17-18.
2. Бояринов Г. А., Гордецов А. С., Перетягин С. П. ,. Матусяк К.С. и др.с др. Анализ результатов взаимодействия озона с хлоридом натрия в воде // Биорадикалы и антиоксиданты. 2016; 6(Supp 1):77.
3. Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid-19) // Министерство здравоохранения российской федерации. Версия 6 (28.04.2020)
4. Галиева Н.В., Фазылов В.Х., Чижова М.А. Физико-химические свойства озона и его применение в медицине (клинико-экспериментальное обоснование) // Вестн. технол. ун-та. 2016. Т. 19, № 17. С. 172-175.
5. Горбунов С.Н., Корнаухов А.Е., Можаев М.В. и др. Структурно-молекулярные превращения водных растворов электролитов под действием медицинского озона // Медицинский альманах. 2013; 27(3): 38-40
6. Дерюгина А.В., Галкина Я.В., Мартусевич А.А., Симутис И.С., Бояринов Г.А. Роль озона в изменении активности №-К-АТФазы и содержании АТФ и 2,3-ДФГ в эритроцитах крови при моделировании острой кровопотери у крыс // Биорадикалы и антиоксиданты. 2016. Т. 3, № 3. С. 33-35.
7. Зинчук В.В., Билецкая Е.С Кислородзависимые механизмы физиологического действия озона (обзор) // Журнал медико-биологических исследований. 2019. №2. С. 216-227 DOI:10.37482/2687-1491
8. Катюхин Л.Н. Влияние курсового лечения инъекциями озонированного физиологического раствора на реологические свойства эритроцитов у больных с комплексной патологией // Физиология человека. 2016. Т. 42, № 6. С. 100-105. DOI: 10.7868/S013116461605009X
9. Классификация степени тяжести вирусной/COVID-19 пневмонии по КТ. URL: http://www.secondopinions.ru (Дата обращения: 27.05.20)
10. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О. Воздействие озоно- и гипербаротерапии на показатели гемостаза, иммунитета, перекисного окисления липидов у беременных с субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточностью // Урал. мед. журн. 2010. Т. 75, № 10. С. 141-145
11. Ковальчук П.Н., Ковальчук Л.С. Опыт применения различных методик озонотерапии в лечении осложнений сахарного диабета // Проблемы здоровья и экологии. 2011. № 2(28). С. 120-123
12. Озон против covid-19 - Ассоциация Российских Озонотерапевтов // Материал сайта www.ozonetherapy.ru
13. Потенциальное использование озона при инфекции SARS-CoV-2 / COVID-19. Мадрид, 2020 г. Международный научный комитет по озонотерапии www.isco3.org // Официальное экспертное заключение Международного научного комитета по озонотерапии ISCO3 / EPI / 00/04 (14 марта 2020г.). Составители: Шварц А, Мартинес-Санчес Г
14. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н. В редакции Приказа Минздрава России от 5 марта 2020 года N 148н Озонотерапия A20.30.024; A20.30.024.006 Внутривенное капельное введение озонированного физиологического раство
15. Протокол оценки тяжести состояния пациента (NEWS). // Терапевтический профиль. URL: http://www.euat.ru (Дата обращения: 20.06.20
16. Фазылов В. Х., Галеева Н. В., Загидуллина А. И., Таиров И. Н. Озонотерапия в клинике инфекционных болезней // Практическая медицина. 2013; (5): 47-51.
17. Хаммад Е.В., Никитин И.Г., Федорова К.В. Применение озонотерапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. // Вестник восстановительной медицины. 2020; 5 (99): 94-100. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-99-5-94-100
18. Bocci V, Borrelli E, Travagli V, Zanardi I. The ozone paradox: ozone is a strong oxidant as well as a medical drug. // Med Res Rev. Jul 2009;29(4):646-682.
19. Bocci V, Valacchi G. Nrf2 activation as target to implement therapeutic treatments.// Front Chem. 2015; 3:4.
20. Bocci V, Paulesu L. Studies on the biological effects of ozone 1. Induction of interferon gamma on human leucocytes // Haematologica. Nov-Dec 1990;75(6):510-515.
21. Chirumbolo S, Valdenassi L, Simonetti V, Bertossi D et al. Insights on the mechanisms of action of ozone in the medical therapy against COVID-19. // Int Immunopharmacol. 2021; 96:107777. doi: 10.1016/j.intimp.
22. Delgado-Roche L, Riera-Romo M, Mesta F, Hernández-Matos Y, Barrios JM, Martínez-Sánchez G. Medical Ozone Promotes Nrf2 Phosphorylation Reducing Oxidative Stress And Proinflammatory Cytokines In Multiple Sclerosis Patients. // Rev Esp Ozonoterapia. 2018;8(2 Supp 1):48-49.
23. Dyas A, Boughton BJ, Das BC. Ozone killing action against bacterial and fungal species; microbiological testing of a domestic ozone generator. // J Clin Pathol. Oct 1983;36(10): 1102-1104.
24. Izadi M, Cegolon L, Javanbakht M, Sarafzadeh A et al. Ozone therapy for the treatment of COVID-19 pneumonia: A scoping review. // Int Immunopharmacol. 2021;92:107307. doi: 10.1016/j.intimp.2020.107307.
25. Larini A, Bocci V. Effects of ozone on isolated peripheral blood mononuclear cells //Toxicol In Vitro. Feb 2005;19(1):55-61.
26. Lin YC, Wu SC. Effects of ozone exposure on inactivation of intra- and extracellular enterovirus 71. // Antiviral Res. 2006;70(3): 147-153.
27. Martinez-Sanchez G. Mechanisms of action of O3. Genomic pathways. // Ozone Therapy Global Journal. 2019; 9(1):21-22
BHopagHKa^w h AmuoKCHgaHTbi 2021 TOM 8, №2
24
28. Martinez-Sanchez G, Delgado-Roche L. Up-date on the mechanisms of action of ozone through the modification of cellular signaling pathways. Role of Nrf2 and NFkb. // Rev Esp Ozonoterapia. 2017;7(2): 17-18
29. Martinez-Sanchez G., Schwartz A., Donna V. D. Potential Cytoprotective Activity of Ozone Therapy in SARS-CoV-2/COVID-19. // Antioxidants. 2020; 9 (5): 389 p. DOI: 10.3390/antiox9050389
30. Menendez, Weiser M. Advances of ozone therapy in medicine and dentistry. // Havana, Cuba. 2016
31. Murray BK, Ohmine S, Tomer DP, et al. Virion disruption by ozonemediated reactive oxygen species.// J Virol Methods. Oct 2008;153(1):74-77.
32. Pecorelli A, Bocci V, Acquaviva A, et al. NRF2 activation is involved in ozonated human serum upregulation of HO-1 in endothelial cells. // Toxicol Appl Pharmacol. Feb 15 2013;267(1):30-40.
33. Rowen R, Robins H, Carew K, Kamara M, Jalloh M (2016) Rapid resolution of hemorrhagic fever (Ebola) in Sierra Leone with ozone therapy. // Afr J Infect Dis 10: 49-54. http://dx.doi.org/10.4314/ajid.v10i1.10
34. Rowen R. Ozone and oxidation therapies as a solution to the emerging crisis in infectious disease management: a review of current knowledge and experience // Med Gas Res. Oct-Dec 2019;9(4):232-237. doi: 10.4103/2045-9912.273962
35. Rowen RJ, Robins H. Ozone therapy for complex regional pain syndrome: review and case report. // Curr Pain Headache Rep. 2019; 23(41). https://doi.org/10.1007/s11916-019-0776-y
36. Rowen R., Robins H. A Plausible "Penny" Costing Effective Treatment for Corona Virus - Ozone Therapy. // J Infect Dis Epidemiol 2020, 6(2): 113 DOI: 10.23937/2474-3658/1510113
37. Sharma A, Shah M, Lakshmi S, Sane H, Captain J. et al. A pilot study for treatment of COVID-19 patients in moderate stage using intravenous administration of ozonized saline as an adjuvant treatment-registered clinical trial. // Int Immunopharmacol. 2021 Jul;96:107743. doi: 10.1016/j.intimp.2021.107743. Epub 2021 Apr 30.
38. Shin GA, Sobsey MD (2003) Reduction of Norwalk virus, poliovirus 1, and bacteriophage MS2 by ozone disinfection of water // Appl Environ Microbiol 69: 3975-3978.
39. Schwartz-Tapia A, Martínez-Sánchez G, Sabah F, et al. Madrid Declaration on Ozone Therapy. // ISCO3. 2015:50.
40. Zaky S., Kamel S. E., Hassan M. S. et al. Preliminary results of ozone therapy as a possible treatment for patients with chronic hepatitis C. // Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011; 17 (3): 259-263. DOI:10.1089/acm.2010.0016.
