CC BY
87
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОМ ЭНЗИМОТЕРАПИИ В СТОМАТОЛОГИИ
Апанасович Максим Валерьевич, ассистент 3-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Апанасович Валерий Генрихович, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Apanasovich Maxim, Assistant of the 3rd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Apanasovich Valery, PhD, Associate Professor of the Department of Internal Diseases
of the Belarusian State Medical University, Minsk Possibilities of using systemic enzyme therapy in dentistry
Резюме. Представлена информация по системной энзимотерапии: механизму действия, составу препаратов, применению в клинической практике, в том числе в стоматологии.
Ключевые слова.: системная энзимотерапия, фармакологические эффекты, Вобэнзим, применение в стоматологии.
Современная стоматология. — 2018. — №2. — С. 63—65. Summary. The article provides information on systemic enzyme therapy: the mechanism of action, the composition of drugs, the use in clinical practice, including in dentistry.
Keywords: systemic enzyme therapy, pharmacological effects, Wobenzym, application in dentistry. Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N2. — P. 63—65.
Оптимизация течения общей и местной воспалительной реакции и отека, контроль за выраженностью боли, адекватная динамика процессов репарации представляют собой комплекс проблем, типичных для клинической практики врачей-стоматологов различной специализации. Решение их неразрывно связано с поиском новых лекарственных средств и схем терапии. Безусловно, большой интерес представляют препараты, обладающие способностью позитивно влиять на ход воспаления, уменьшать отек и, как следствие, снижать интенсивность болевых ощущений, восстанавливать процессы репарации и в то же время оставаться безопасными для пациентов. Существенно влиять на указанные клинические признаки позволяют препараты системной энзимотерапии (СЭТ), которые на современном этапе представляют собой один из эффективных методов лечения в различных областях медицины. В ходе анализа литературных источников по использованию СЭТ в медицине авторами обоснована целесообразность применения СЭТ и в области стоматологии.
Выдающийся морфолог академик И.В. Давыдовский указал на существен-
ное значение ферментов в механизмах восстановления тканей, отмечая что «управление процессами репарации возможно лишь ферментативным путем». В середине ХХ века в медицинской практике широкое распространение получили лекарственные препараты из различных протеолитических энзимов (трипсина, химотрипсина, папаина и др.), которые применяли в лечебной практике в виде лекарств для местного и системного использования. Однако результаты лечения оказывались не всегда достаточно убедительными. К факторам, влияющим на эффективность терапии, необходимо отнести узкий спектр активности моноферментных средств, высокую вероятность развития местных и аллергических реакций, нейтрализующее действие низкого рН раневого отделяемого и ингибиторов крови в ране, уменьшение концентрации и вымывание энзимов за счет раневого отделяемого.
Парентеральное введение ферментов сопряжено с возможностью развития неблагоприятных побочных реакций: болевых ощущений и инфильтратов в месте введения, аллергических реакций, в том числе тяжелых. Кроме того, при внутримышечном использовании отмеча-
ется существенное снижение активности ферментов в процессе перемещения к очагу воспаления [1].
Дальнейшее изучение механизмов активности протеаз позволило разработать принципиально новый способ лечения ферментами - метод СЭТ основанный на способности энзимов оказывать системное воздействие при пероральном использовании.
СЭТ - самостоятельное направление медикаментозной терапии, основанное на использовании сбалансированных смесей протеолитических ферментов (энзимов) животного и растительного происхождения. Энзимы, входящие в состав этих смесей, при приеме внутрь оказывают системное воздействие на основные физиологические и патофизиологические процессы в организме [4].
Ферменты препаратов СЭТ преодолевают кишечный барьер и всасываются в кровь. Они связываются со специфическими для них белками - антипротеазами. Происходит маскировка антигенных детерминант проте-аз, они не распознаются иммунной системой и даже при длительном приеме не проявляют антигенных чужеродных свойств.
В состав препаратов СЭТ входят про-теиназы животного и растительного про-
исхождения (папаин - из недозрелых плодов папайи и бромелаин - из ананасов). Наиболее известная и популярная протеолитическая смесь (Вобэнзим) содержит бромелайн - 225 FI.P.- Ед., папаин - 90 FI.P.- Ед, трипсин - 360 FI.P.-Ед, химотрипсин - 300 FI.P.- Ед, панкреатин - 345 прот. Евр. Фарм. Ед., амилаза - 50 FI.P. - Ед, липаза - 34 FI.P. - Ед, рутин - 50 мг (прим. - FI.P.- Ед - единицы Federation International Pharmaceutical, прот. Евр. Фарм. Ед. - протеолитические единицы Европейской Фармакопеи).
Следует отметить, что все компоненты в указанной выше сбалансированной смеси протеолитических энзимов подобраны таким образом, что они дополняют друг друга, усиливая действия лекарственного средства (табл.).
Включение в состав смеси рутина -флавоноидного гликозида, который добывают из растения Sophora japonica, дополняет клинические эффекты энзимов: стабилизирует эндотелий сосудов, препятствует экстравазации, обладает противовоспалительным действием.
Механизм системного действия энзимных смесей сложен и определяется целым рядом фармакологических эффектов:
- противовоспалительным (оптимизация течения воспалительного процесса, а не только его подавления, как при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов);
- фибрино- и тромболитическим в сочетании с влиянием на реологические свойства крови (что позволяет существенно ускорить рассасывание гематом);
- противоотечным (профилактика и лечение отека за счет расщепления энзимами экстравазально выделенных белков и пептидов, снижения их осмотического эффекта; кроме того, лизис тромбов
также способствует элиминации продуктов распада из пораженных тканей);
- анальгетическим (обусловлен непосредственным расщеплением медиаторов воспаления энзимами, снижением онкотического давления в тканях, уменьшения отека в них и улучшения микроциркуляции);
- иммуномодулирующим (энзимы оказывают именно регулирующее влияние на иммунную систему, которое нельзя расценивать как иммуноподавляющее или иммуностимулирующее);
- эффектом потенцирования действия антибактериальных препаратов (в экспериментальных и клинических работах показана способность системных энзимных смесей повышать концентрацию антибиотиков в тканях за счет улучшения микроциркуляции и реологии крови; энзимы также способны повреждать защитную биопленку микробных колоний, способствуя проникновению в них антибактериальных препаратов) [7, 8].
Препараты СЭТ хорошо переносятся, не токсичны, не обладают мутагенными и канцерогенными свойствами.
Наличие у системных энзимных смесей указанных фармакологических эффектов наряду с хорошей переносимостью препаратов СЭТ открывает широкие возможности применения метода в различных областях клинической медицины, в том числе в стоматологии.
Так, по результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контро-лируемого исследования подтверждена эффективность применения Вобэнзима при удалении зуба «мудрости», расположенного на нижней челюсти. Препарат назначили 80 пациентам за 2 дня до операции и в течение 7 дней после операции. В 88,9% случаев лечение оказалось
Таблица
Специфичность действия отдельных энзимов
Энзимы Отек Фибринолиз Расщепление иммунных комплексов Модуляция рецепторов Клеточная активность
Растительные
Бромелайн +++ + ++ + +
Папаин + +++ ++ +
Животные
Трипсин ++ +++ ++ +
Химотрипсин +++ ++ ++ +
эффективным: в 1-й же день уменьшилась выраженность всех осложнений, в частности, припухлостей, гематом, отеков, переходящих с десны на язык и верхние дыхательные пути. Удовлетворительными оказались и объективные показатели: толщина слизисто-периостальной складки, отклонение от средней линии, выраженность затруднений при глотании, степень увеличения и болезненность регионарных лимфатических узлов. Отмечена ускоренная положительная динамика лабораторных показателей воспаления (снижение содержания в крови С-реактивный белок, а1-антитрипсина, гаптоглобина, а также скорости оседания эритроцитов) [6, 21].
Schedler и соавт. провели двойное слепое контролируемое исследование с целью сравнения результатов использования Вобэнзима и плацебо в терапии отеков, возникших после ринопластических операций у 38 пациентов. Разработан суммарный показатель эффективности лечения с учетом интенсивности боли, степени проявлений отека орбиты и пе-риорбитальной области (на 5-й и 7-й дни после операции). В качестве дополнительных критериев использовали выраженность клинических симптомов болезни и темпы заживления раны, которые оценивались на 3-й, 5-й и 7-й дни после оперативного вмешательства. Выявлены достоверные статистические различия между показателями в основной и контрольной группах как по главному, так и по дополнительным критериям [6].
Положительные результаты в терапии препаратами СЭТ получили Navratilova и Navratil в пилотном исследовании 29 пациентов, которым в экстренном или плановом порядке были удалены зубы или вставлены импланты: отмечено уменьшение выраженности отека, боли и значительное сокращение времени заживления ран [6].
А.И. Кирсанов использовал Вобэнзим при лечении пациентов с генерализованным периодонтитом по следующей схеме: в первые 10 дней - по 7 таблеток 3 раза в день, в последующие 10 дней - по 5 таблеток 3 раза в день. На фоне применения СЭТ отмечали уменьшение кровоточивости десен (у 83% пациентов), снижение или
лицевой травме, в восстановительной и эстетической хирургии [5]. Профессором А.В. Васильевым высказана точка зрения о необходимости проведения клинических исследований по изучению эффективности использования метода СЭТ с целью профилактики и лечения общих и местных осложнений при дентальной имплантации и ортогнатических операциях.
Заключение
Анализ литературных источников показал, что СЭТ - это самостоятельное направление медикаментозной терапии, основанное на использовании сбалансированных смесей протеолитических ферментов (энзимов) животного и рас-
тительного происхождения. СЭТ используются во многих областях медицины в комплексном лечении воспаления, отека и боли, в том числе и в стоматологии: в периодонтологии, челюстно-лицевой хирургии, при ортодонтическом лечении и в дентальной имплантологии.
Применение препаратов системной эзимотерапии (Вобэнзима) позволяет существенно уменьшить местные проявления патологического процесса, способствовать более быстрому заживлению ран или устранению обострений заболевания, а также повысить эффективность и снизить выраженность побочных действий антибактериальной терапии.
исчезновение гиперчувствительности оголенных шеек зубов (у 62,5% наблюдаемых), уменьшение подвижности зубов, а также укрепление зубодесневого края с уменьшением глубины зубодесневых карманов в среднем на 2-3 мм. Отмечена тенденция к нормализации внутриклеточного содержания микроэлементов (цинка, меди и кальция) у 71% пациентов [3, 6].
Накоплен определенный положительный опыт применения системных энзимных смесей в гнойной хирургии при лечении флегмон и абсцессов мягких тканей [2]. Препараты СЭТ также находят свое место в комплексном лечении генерализованного периодонтита, при челюстно-
REFERENCES
1. Vasil'yev A.V, Knorring GYU., Sharonov I.V Perspektivy primeneniya sistemnoy enzimoterapii v dental'noy implantologii i ortognaticheskoy khirurgii [Prospects for the use of systemic enzyme therapy in dental implantology and orthognathic surgery]. Institut stomatologic 2010, vol.5 , no.18, p.2. (in Russian).
2. Dregalkina A.A. Sistemnaya enzimoterapiya v khirurgicheskoy stomatologii i chelyustno-litsevoy khirurgii: Metodicheskiye rekomendatsii [Systemic enzyme therapy in surgical dentistry and maxillofacial surgery: Methodological recommendations] A.A. Dregalkina, Ye.S. Vasil'yeva. Yekaterinburg, 2007, 32 p. (in Russian).
3. Kirsanov A.I., Gorbacheva I.A. Opyt ispol'zovaniya sistemnoy enzimoterapii v kompleksnom lechenii bol'nykh generalizovannym paradontitom [Experience in the use of systemic enzyme therapy in the complex treatment of patients with generalized periodontitis]. Parodontologiya, 1999, vol.4, no.14, pp.32-37. (in Russian).
4. Osnovy sistemnoy enzimoterapii [Fundamentals of systemic enzyme therapy]. Pod redaktsiyey prof. K.N. Veremeyenko. Kiyev, 2004, 72 p. (in Russian).
5. Sistemnaya enzimoterapiya vlecheniiireabilttatsiibol'nykh vdermatokosmetologii iplasticheskoy khirurgii: Posobiye dlya vrachey [Systemic enzyme therapy in the treatment and rehabilitation of patients in dermatocosmetology and plastic surgery: A Handbook for Physicians]. Va. Vissarionov, Ye.A. Shuginina, YU.I. Sternin, M., 2009, 72 p. (in Russian).
6. Sistemnaya enzimoterapiya vkhirurgii: Prakticheskoye rukovodstvo dlya vrachey [Systemic enzyme therapy in surgery: A practical guide for physicians]. M. Val'd, M. Gonzikova, Z. Masinovskiy, K. Nouza, T Olear / Perevod s cheshskogo VYe. Boshkov. SPb.: InformMed, 2000, 59 p. (in Russian).
7. Sternin Yu.I. Izbrannyye voprosy sistemnoy enzimoterapii: Posobiye dlya vrachey [Selected issues of systemic enzyme therapy: A Manual for Physicians]. Yu.I. Sternin / Pod red. chl.-korr. RAMN V.I. Mazurova, SPb.: InformMed, 2010, 116 p. (in Russian).
8. Tkachuk VN. Mesto sistemnoy enzimoterapii v kompleksnom lechenii bol'nykh khronicheskim prostatitom [Place of systemic enzyme therapy in complex treatment of patients with chronic prostatitis.]. VN. Tkachuk, A.E. Luk'yanov, NYU. Noskov. Vrachebnoye sosloviye, 2007, vol.5, pp.2-7. (in Russian).
9. Dittmar FW. Enzymtherapie in der Gyndkologie. Allgemeinmedizin, 1990, Bd.19, no.1, pp.158-162.
10. Eim J. Electrocoagulation, post-operative period and system enzyme therapy. Wold congress of gynaecologic endoscopy, Rome, 1997, pp.18-22.
Адрес для корреспонденции 220004, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Семашко, 8 (9-я городская клиническая больница) Белорусский государственный медицинский университет 2-я кафедра внутренних болезней тел.: +375 17 272-46-94
Апанасович Валерий Генрихович, e-mail: inill2@bsmu.by
11. Ernst E., Matrai A. Orale Therapie mit proteolytischen Enzymenn modifiziert die Blutrheologie. Klin Wschr, 1987, vol.65, p.994.
12. Fridovich I. Superoxide radical: an endogenous toxicant. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 1983, vol.23, pp.239-251.
13. Guggenbichler J.P. Wobenzym und WOBEMUGOS wirken thrombolysch, Systemische Enzymtherapie, Arbeitstagung, Hamburg, 1987.
14. Guggenbichler J.P. Einfluss hydrolytisc-her Enzyme auf Thrombus-bildung und Thrombolyse. Med Wett, 1988, vol.39, p.277.
15. Guggenbichler J.P. Untersuchmgen zur Beeinflussung des Gerirmugs-geschehens mit Wobenzym in vivo, Universitats-Kinderklinik, Insbruck, 1988.
15. Kleine M.W. Evidence of the efficacy of an enzyme combination preparation using the method of artificial hematomas in combination with pressure meter: a placebo controlled, randomized, prospective, double blind study. J Ciin Res, 1998, vol.1, pp.87-102.
16. Kleine M.W., van Schaik W. Pharmacokinetic investigations - change of hydrolytic serum activity after oral application of an enzyme combination. J Inf Immunol Dis, 1996, vol.1, pp.30-43.
17. Lidner A., Forster O. Berichtuber den Einflus von Wobenzym auf verschiedene Rattenpfotenodeme, Wissenschaftliche Monografie, 1985.
18. Menzel E.J., Runge S. Enzyme als Immunomodulatoren. Aiigemeinmedizin, 1990, Bd.1, pp.140-143.
19. National Committee for' Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; ninth informational supplement / NCCLS Document Ml 00-S9, 1999, vol.1, pp.19.
20. Seifert J., et al. Quantitative Untersuchungen zur Resorption von Trypsin, Chymotrypsin, Amylase, Papain und Pankreatin aus dem Magen-Darm-Traktnachoraler Application. Allgememarzt, 1990, vol.19, pp.132.
21. Seifert J., Ganser R., Brendel W. Die Resorption eines proteolytischen Enzyms pflanzlichen Urspnmgs aus dem Magen-Darm-Trakt in das Blut und die Lymphe von erwachsenen Ratten. Z Gastroenterol, 1979, vol.1, p.17.
22. Vinzenz K., Stauder U. Die Therapie der radiogenen Mukostts mit Enzymen, Chirur-gsche Therapie von Kopf-HaJs-Kaizinomen. Springer-Verlag, Wien, 1992, pp.299-314.
23. Wood G.R., Ziska Т., Morgenstern E., Stauder G. Sequential effects of an oral enzyme combination wits mtosid in different in vitro and in vivo models of inflammation. HintJ Immunotherapy, 1997, XIII (3/4), pp.39-145.
Поступила 05.01.2018 Принята в печать 05.04.2018
Address for correspondence 220004, Republic of Belarus, Minsk, Semashko str., 8 (9th City Clinical Hospital) Belarusian State Medical University 2nd Department of Internal Diseases phone: +375 17 272-46-94 Apanasovich Valery, e-mail: inill2@bsmu.by
