CC BY
47
Возможности применения милдроната в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа 2 в раннем постинфарктном периоде
М-Е.Стаценко, С,В.Ьелепкова, О .Е.Спорова, Н.Н.ПТнлипа
Волгоградский государственный медицинский университет, ГКБ№3 г. Волгоград
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропития, поетинфарктный период.
Сочетание сахарного диабета (СД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с недостаточностью кровообращения страдают СД 2-го типа. Около 12% больных СД 2-го типа имеют признаки ХСН [5]. По данным Фремингемского исследования риск развития ХСН в 2,4разавытс у мужчин и в 5,1 раз выше у женщин, страдающих СД 2-го типа [1]. Относительный риск развитая сердечной недостаточности при СД 2-го типа превышает относительный риск развития появления ХСН при гипертензии, ожирении, курении, гиподинамии и клапанных пороках [2].
По данным эпидемиологических исследований до 40% больных СД 2-го типа имеют признаки диабетической нефропатии. В то же время почки вовлекаются в патогенез ХСН и можно ожидать существенного влияния этого осложнения
СД 2-т тина на течение сердечной недостаточности^].
Учитывая тесную двустороннюю связь между ХСН и СД 2-го типа, большой интерес пред-стааняет собой рассмотрение нерснекшв рацио-наяьного лечения подобных пациентов. Многообразие этиологических факторов и патологических механизмов, участвующих в развитии сердечной недостаточности, определяет сложность выбора терапии [3]. В последние годы интенсивно исследуются морфофункциональное состояние ишемизированного миокарда (в том числе инфаркта миокарда) и возможности обратимости его нарушенной. Независимо от причин, вызывающих ишемию миокарда, изменения его метаболизма в ответ на гипоксию носят универсальный характер. Проведено большое количество исследований, которые продемонстрировали эффективность и безопасность применения милдропата. Одпано данных о возможности применения мидцроыата у пациентов ХСН, стра-
Исходная характеристика групп больных
Таблица 1
Параметр основная контрольная
группа группа
Количество больных 30 30
Возраст 62,9±1,6б 62,8±1,43
Мужчивы\жешцины 15415 13N17
ИМ с зубцом 0\ без зубца 0 8\22 10V20
Пациентов с ГБ\без ГБ 27\3 28\2
ФКпоЯУНА 2,77+0,1 2,71+0,1
Дистанция 6 минутной ходьбы,м 283±10,7 279±14,3
САД, ммртег 134,7±13,5 131,3±15,8
ДАД,мм ртсх 87,2+6,5 86,4+7,3
ЧСС, мил -1 66,7+11,4 67,3±10,7
Копечный диастолический размер, мм (КДР) 55,3±1,3 54,8±1,6
Фракция выброса, но Тейхолъцу,% (ФВ) 44,5±1,4 49,3±1,2
Примечание* - достоверность различия показателей 1-й и 2-й групп: -р<0,01; **~р <0,001- достоверность различия с показателями 1-й группы.
Влияние терапии на функциональное состояние пациентов Таблица 2
и морфофункциональные параметры сердца.
Показатель основная группа - базисная терапия + милдронат(п=30) контрольная группа - базисная терапия (пи30)
исходно через 16 педель Д.% Р исходно через 16 педель Д.% Р*
ФК 2.77*0.1 2.24±0.1* -19 <0.05 2.71*0.1 2.33*0.09* -14 <0.05
Дистанция 6 мин ходьбы, м 283*10.7 358±12.5* 26.5 <0.05 297*14.3 353*11.5* 18 <0.05
КДРЛЖ, мм 55.3*1.3 52.5*1.1* -3.7 <0.1 54.8*1.6 54,1*1.3 -1 >0.05
ФВ,% 48.5*1.4 54.5*1.2* 13 <0.05 49.3*1.2 53.2*1.4 7 >0.05
гтат.мс 125*5,8 118*6,1 -5,6 >0.05 124*5.8 122*4.8 -1.6 >0.05
дающих СД 2-го типа до последнего времени не было.
Цель исследования состояла в сравнении клинической эффективности и нефротропных эффектов при применении милдроната в комплексной терапии ХСН и стандартного лечения у пациентов с СД 2-го типа в раннем постинфарктном периоде.
Материалы и методы. В исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН (1-Шфункциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (КУНА) и сахарным диабетом 2-го типа в раннем постинфарктном периоде (3-4 неделя от начала инфаркта миокарда). Все больные были рандоми-
зированы на 2 группы: основная группа (30 человек) получала в дополнение к базисной терапии (ингибитор АПФ - эналаприл, (3-блокатор-бисопролол, дезагрегант - аспирин, статин - сим-вастатин, при необходимости - диуретики, нитраты) милдронат 1,0 г/сутки. В контрольной группе (30 человек) применяли только базисную терапию. В качестве сахароснижающей терапии больные получали пероральные гипогликемические препараты из группы производных сульфонилмо-чевины (гликлазид) или бигуанида (метформин). Продолжительность исследования - 16 недель. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и применяемым дозам стандартной терапии. Характеристика исходных групп представлена в таблице 1.
В начале и через 16 недель проводилось клиническое обследование пациентов, определяли ТШХ и ФК ХСН. Всем пациентам в эти же сроки наблюдения проводили эхокардиографическое исследование и изучалось функциональное состояние почек. Для характеристики функционального состояния почек был исследован уровень альбу-минба в моче. Определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креа-тинина (метод Реберга-Тареева). Функциональный почечный резерв (ФПР) - косвенно отражает состояние гиперфильтрации в функциональных нефро-нах.
Результаты и обсуждение. В обеих груп-
пах выявлено статистически значимое улучшение клинического состояния (табл.2). Более выраженные позитивные изменения в функциональном состоянии пациентов были обнаружены у больных, получавших милдронат. На фоне терапии милдро-натом наблюдалась также тенденция к улучшению КЖ. В основной группе уменьшилось количество ангинозных приступов на 20%, а в группе контроля
- на 7% (различия между группами достоверны).
Медикаментозная коррекция ХСН сопровождалась положительным влиянием на функциональное состояние почек (табл. 3). Добавление милдроната к базисной терапии ХСН привело к статистически значимому улучшению клубочкового аппарата почек: СКФ выросла на 20% (р<0,05), достоверно уменьшился процент больных с истощенным
Таблица 3
Влияние терапии на функциональное состояние почек
Показатель основная групп милд а - базисная терапия + рокат (п=30) контрольная группа - базисная терапия (п=30)
исходно через 16 педель Д,% Р исходно через 16 недель Д.% Р
Креахинин крови, мкмоль/л 128,5*3,4 118.3*3.4 -8 >0.05 122.5*3.2 114.4*2.9 -6 >0.05
СКФ, мл/мин/1,73 мг 82,2*4.4 98.3*5,8* 20 <0.05 87.1*3.9 88.3*3.0 2 >0.05
% больных с истощешшм ФПР 45 29* -36 <0.05 43 35 -18 >0.05
МАУ, мг/сут 268,8*15.8 205,53*14.3* -24 <0.05 224.1*13.6 202.02*12.5 -9 >0.05
ФПР (на 36%). Исследование ФПР отражает, в какой степени почка в состоянии увеличить СКФ в ответ на стимуляцию. Уменьшение или отсутствие прироста СКФ наблюдается у больных с нарушенной функцией почек и отражает состояние гиперфильтрации в функционирующих нефронах. Микроальбуминурия (МАУ) считается ранним маркером сердечно-сосудистого неблагополучия. В проведенном исследовании МАУ выявлена у 100% больных в обеих группах, что можно объяснить наличием сопутствующего сахарного диабета. К концу периода наблюдения в обеих группах отмечалась снижение средних значений МАУ (на 24%). Назначение милдроната сопровождалось более выраженным антипротеинури-ческим эффектом.
В результате исследования выявлено благоприятное влияние милдроната на состояние липидного обмена, которое, прежде всего, выражалось в изменении уровня триглицеридов. Отмечено достоверное уменьшение триглицеридов крови у пациентов основной группы, что выражалось как в снижении средней величины ТГ (на 33%, р<0,05), так и в уменьшении количества больных гипертриглицеридемией (на 47%, р<0,05). Пациенты обеих групп получали в качестве гипо-липидемической терапии препараты симвастати-на и в обеих группах к 16-о1 неделе исследования отмечалось снижение уровня общего холестерина крови. Однако, динамика данного показателя в основной группе была более выраженной (на 28%, р<0,1), чем в контрольной (на 5%, р<0,05).
Важным метаболическим показателем является, отражающим среднесуточную гликемию на протяжении 10-16 недель, является глико-зил иро ванный гемоглобин (НЪА1с%) по сравне-
нию с контрольной группой (с 7,1 ± 0,5 до 6,5 ± 0,2 р<0,1) по сравнению с контрольной группой (с 7,1 ±
0.5.до 6,9 ± 0,4 р<0,1).
Выводы: Добавление к стандартной терапии ХСН цитопротектора милдроната у постинфа-рктных больных, страдающих сахарным диабетом, улучшает клинико-функциональное состояние пациентов: уменьшает ФК ХСН, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает диастолическую функцию сердца и увеличивает ФВ ЛЖ. Применение комбинированной терапии ХСН милдроната по сравнению с базисным лечением способствовало более выраженному улучшению функционального состояния почек, что позволяет рекомендовать его у больных ХСН с исходно нарушенной функцией почек. Кроме этого, использование милдроната благоприятно влияет на показатели липидного и углеводного обменов, что особенно важно для больных СД 2-го типа.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рациональною лечения сердечной недостаточности. // М.
- МедиаМедика.-2000.-266с.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет».- М.: Медиа Сфера - 2002.47 с.
3. Соколов Е.И Диабетическое сердце. - М. Медицина. 2002.18 с.
4. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение.- М. 2003.58 с.
5. Bauters C., Lamblin N.. Me Fadden Е.Р. et al/ Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcoune.// Cardiovascular Diabetol2003. 2:1:1
Effect of Mildronat on heart fail on heart failure in patients diabetes type 2 in early post-infaction
period
M.E. Stacenko, S.V.Belenkova, O.E. Sporova, N.N.Shilina
Key words: heart failure, diabetes type 2, diabetic nefropathy, post-infaction period.
Combination of diabetes and chronic heart failure is frequently occurring syndrome. We studied interrelationship between state of heart, carbohydrate metabolism, diabetic nefropathy in patients with type 2 diabetes and concomitant chronic heart falure.
