CC BY
43
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ОБШИРНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ КАК АЛЬТЕРНАТИВА ОРТОПЕДИЧЕСКИМ КОНСТРУКЦИЯМ, ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ОККЛЮЗИИ И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Климко Кирилл Александрович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Klimko K.A., Naumovich S.A. Belarusian State Medical University, Minsk Possibilities of application of composite materials for large restorations as an alternative to orthopedic constructions, the effects of occlusion and temporomandibular joint
Резюме. В данной статье мы хотели показать важность выбора правильного вида конструкции при составлении плана лечения, которая в последующем сохранит как здоровье, так и деньги пациента, и, что не мало важно, авторитет доктора. Ключевые слова.: стирание зубов, реставрация, вкладка, лечение. Современная стоматология. — 2017. — №1. — С. 12—16.
Summary. In this article we wanted to show the importance of choosing the right kind of design during the preparation of treatment plan, which in the future will maintain health and the patients money, and, of course the doctors authority. Keywords: the abrasion of the teeth, restoration, tab, medical treatment. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N1. — P. 12—16.
В своей практике мы часто сталкиваемся с вариантами нерационального и ложного пути выбора методов лечения дефектов твердых тканей зуба. Поэтому в данной статье хотелось бы обратить внимание на реставрации из композита при большой степени разрушения коронки зуба. Уже немного более 10 лет идет спор между сторонниками классического подхода в стоматологии и приверженцами тотального применения композиционных реставраций как панацеи от применения ортопедических методов лечения. Наверное, Вы часто слышали или сами говорили такое выражение: «Давайте поставим пломбу, коронку всегда успеете поставить, это все же свой зуб». Так вот, откроем Вам тайну, уважаемые коллеги, композиционный материал не является тканями зуба и имеет свои свойства, отличные от тканей зуба, на чем мы и остановимся дальше в статье (рис.1).
Чтобы определить свое отношение к вопросу, остановимся на свойствах тканей зубов и материалов, которые определяют успех лечения и долговременные хорошие результаты (таблица).
1. Прочность на сжатие и растяжение -способность материала противостоять вертикальной и горизонтальной нагрузкам измеряется в МПа или кг/ см2. Прочность на сжатие колеблется от 220 МПа у текучих до 450 МПа у пакуемых композитов. Этот же показатель у дентина -538 МПа и 253 Мпа - у эмали.
2. Устойчивость к износу у пакуемых композитов примерно в 8 раз меньше, чем у эмали зуба.
3. Полимеризационная усадка является одним из важнейших в клинической практике свойств. Минимально возможная усадка сегодня составляет 1,6%, а максимальная достигает 5,5%. Большинство материалов имеет усадку в пределах 2-3%. Величина усадки ма-
териала, в первую очередь, зависит от его наполненности: текучие материалы имеют наибольшую усадку, в среднем 3,5-5%, а пакуемые композиты и ормоке-ры - 1,7-2%. Полимеризационная усадка приводит к возникновению внутреннего напряжения, а как результат - фрактура сохранившейся стенки зуба. У непрямых реставраций полимеризационная усадка компенсируется фиксирующим материалом, у керамики усадка отсутствует.
4. Модуль эластичности - физическая величина, характеризующая жесткость материала и измеряемая в ГПа. Чем выше эта величина, тем более жестким или менее эластичным является материал. Все композиционные материалы имеют модуль эластичности больший, чем у твердых тканей зуба. Такое свойство композиционных материалов говорит о том, что вероятность фрактуры стенки зуба более вероятно, чем разрушение композиционной реставрации.
Таблица Модуль упругости и предел прочности тканей зуба и композиционных материалов
Ткань/Материал Модуль упругости Предел прочности растяжения
Эмаль 80 10
Дентин 14 105
Полевошпатная керамика 60-80 25-40
Гибридный композит 10-20 40-60
Рис. 1. Пример композиционной реставрации
Еще хотелось бы остановиться на таком процессе, как физиологическое стирание зубов. Физиологическое стирание зубов - истирание твердых тканей зуба в результате непосредственного контакта поверхностей зубов-антагонистов или смежных зубов. Контакты противоположных поверхностей зубов происходят при разжевывании и глотании пищи (приблизительно 1500 раз в сутки). Стирание зубов - это специфическая физиологическая форма абразии. При этой разновидности стираемости потеря твердых тканей зубов незначительна.
С возрастом последствия физиологического стирания становятся более
Рис. 2. Прогрессирующий процесс стирания приводит к уменьшению коронки зуба
заметными. В результате одновременного мезиального смещения (8-10 мм за 40 лет жизни) зубов происходит интенсификация контактов зубов на апрок-симальных участках. Возникновению процессов патологического стирания могут также способствовать неправильно сформированные жевательные поверхности восстановлений (например, нарушения окклюзионного равновесия, передние контакты).
Клинически, сначала в эмалевом слое, затем и в слое обнаженного дентина, обнаруживают гладкие плоские поверхности, которые частично под углом накладываются друг на друга. При латеральных
Премоляры:
1. Класс по Блэку
2. Класс по Блэку Моляры:
1. Класс по Блэку
2. Класс по Блэку
0,2 0,3 0,4 0,5 0,55-0,6 - вкладка (>55%); 0,6-0,i
0,6 0,7 0,8 0,9 ■ коронка; >0,8 - штифтовые конструкции
Рис. 3. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба и рекомендуемый способ реставрации коронковой части премоляра и моляра
(боковых) движениях нижней челюсти зубы-антагонисты движутся навстречу друг другу, касаясь этих поверхностей. При прогрессирующем процессе стирания, наблюдается уменьшение коронки зубов (рис. 2).
А теперь вспомним всем известные показания к применению различных способов реставрации коронковой части зуба: индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) (В.Ю. Мили-кевич, 1984).
Для выбора дальнейшего лечения В.Ю. Миликевич предложил определять отношение площади дефекта к площади окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) (рис. 3).
Как видно из выше изложенного, не только коронки и композиционные реставрации применяются для восстановления утраченных тканей зуба. Хотелось бы напомнить и остановится на таком виде зубных протезов, как вкладки.
Вкладка - несъемный микропротез, восстанавливающий анатомическую форму поврежденной или разрушенной коронковой части зуба и его физиологические функции.
Первое определение микропротеза было дано на французском языке как block metallique coule (сокращенно block coule) - литая металлическая пластинка, или литой металлический блок. Позднее широкое распространение получил английский термин «inlay» (расположенный внутри), который в немецком языке называется Gussfullung - литая пломба, вкладка. В отечественной терминологии принят термин «вкладка».
В зависимости от назначения вкладки подразделяют на три группы (Б. Боянов, Т. Христозов, 1960):
- восстанавливающие - устраняют дефект твердых тканей зуба и нормализуют жевательную функцию;
- нагружающие - используются в качестве опоры мостовидных протезов и передают жевательное давление на периодонт опорных зубов;
- распределяющие - перераспределяют жевательное давление при шинировании зубов.
а б в г
Рис. 4. Особенности конструкции вкладки в соответствии с классификацией, предложенной экспертами Американской зубоврачебной ассоциации: a - inlay; б - onlay; в - overlay; г - pinlay
Эстетические вкладки выполняют следующие функции:
- восстановительная - восполняют утраченную анатомическую форму зуба, восстанавливают его жевательную функцию, сохраняют целостность зубных рядов, окклюзионных кривых;
- лечебно-профилактическая - восстанавливают объемный дефект твердых тканей зуба, образованный патологическим процессом, что является профилактикой рецидива патологического процесса и возникновения травматических узлов;
- эстетическая - обеспечивают цветовое соответствие цвету естественных тканей зубов.
Классификация ADA
В настоящее время для характеристики конструкционных особенностей вкладки используют классификацию Американской зубоврачебной ассоциации (ADA) (рис. 4):
- inlay - микропротез, восстанавливающий одну или несколько поверхностей зуба без реставрации бугров;
- onlay - микропротез, покрывающий всю окклюзионную поверхность зуба с реставрацией одного или нескольких бугров;
- overlay - микропротез, покрывающий окклюзионную, лингвальную и обе аппроксимальные поверхности (3/4 коронки);
- pinlay - микропротез, для ретенции которого используется фиксирующий элемент (штифт), введенный в твердые ткани зуба.
Используя современные материалы и технологии, для каждого клинического случая можно подобрать правильную конструкцию для восстановления функции и эстетики.
Хотелось бы еще остановиться на таком виде реставраций, как восстановления анатомии зуба композиционным материалом на анкерном штифте. Как Вы все знаете, из-за наличия резьбы анкерные штифты относятся к активным конструкциям. При их использовании в корне зуба возникает напряжение, которое может привести к фрактуре корня. Риск фрактуры корня при использовании ортопедических штифтовых конструкций в разы ниже (рис. 5).
Не восстанавливают анатомическую форму коронки зуба, в особенности бугры жевательных группы зубов, они же являются наклонными площадками, по которым нижняя челюсть смещается в нужное положение. При этом если нет жевательной группы зубов или не восстановлена их анатомическая форма, то нижняя челюсть по небной поверхности верхних резцов за счет нижних резцов
Рис. 5. Восстановление анатомии зуба композиционным материалом на анкерном штифте
перемещается дистально, тем самым происходит уменьшение просвета верхних дыхательных путей. При дистальном смещении нижней челюсти голова смещается вперед и нагрузка на позвоночник увеличивается на 5 кг (рис. 6, 7).
Бугры жевательной группы зубов верхней и нижней челюсти являются своеобразным замком, по которым нижняя челюсть смещается в нужное положение (рис. 8, 9).
Неправильно изготовленные реставрации могут привести не только к дистализа-ции нижней челюсти, но и к деформации позвоночника.
В 2005 году было проведено нашумевшее исследование на крысах. На 1 моляр нижней челюсти слева был установлен композиционный блок, завышающий прикус на 0,5 мм. Как только установили пломбу, произошло смещение центральной линии (рис. 10).
Через неделю была сделана рентгенограмма позвоночника крыс и выявлено, что в 100% случаев произошло искривление позвоночника. Далее была поставлена пломба на 1 моляр противоположной стороны, и в 83% случаев произошло восстановление структуры позвоночника (рис. 11).
Было сделано 2 вывода:
1) это зависимость состояния позвоночника от окклюзии;
2) механизм искривления позвоночника был связан с ротацией первого шейного позвонка, вызванной нарушением окклюзии [2].
Мы не могли не вставить в данную статью часть дискуссии, найденной в социальных сетях, между доктором клас-
Рис. 6, 7. Анатомическая форма зуба не восстановлена
Рис. 8, 9. Геометрический угол размыкания бугорков моляров
композиционный Центральная линия сместилась сразу
блок на правый ^Н после изготовления блока на правый верхний моляр В верхний моляр
Рис. 10. Смещение центральной линии при установке композиционного блока, завышающего прикус
до изготовления композиционного блока
через одну неделю после изготовления блока на правый верхний моляр
одна неделе после изготовления блока на левый моляр
Рис. 11. Рентгенограмма позвоночника крысы (динамика в ходе исследования)
сической школы и приверженцем тоталь- культевая вкладка или анкер и композит ных реставраций. Суть дискуссии: литая (рис. 12).
1. Пломба занимает большую часть коронки зуба. При этом ее опора крайне скудна - всего лишь одна тоненькая стенка зуба да штифт, толщиной один миллиметр. Учитывая то, что нагрузка на зуб достигает 100 кг/см2, можно лишь удивиться, как она вообще четыре месяца простояла.
2. Отлетевшая пломба захватила с собой часть коронки, причем ту самую оставшуюся стенку. К тому же с частью корня. Свою роль сыграла обработка корневого канала под анкерный штифт и наклон самого штифта - оставшиеся тонкие стенки просто не выдержали нагрузки. При подобном повреждении зуб восстановить, увы, не представляется возможным - он подлежит удалению.
3. Розовый цвет корня говорит о том, что зуб ранее лечен резорциформалиновым методом. После такого лечения зубки становятся очень хрупкими, как стекло. Попробуйте вкрутить саморез в стекло -получится? То же самое и здесь - рассчитывать, что этот зуб выдержит постановку анкерного штифта, явно не стоило.
В итоге мы видим, что показаний для постановки анкерного штифта на этот зуб не было. Доктор просто хотел заработать деньги, пациент хотел сэкономить - и вот, что получилось.
Давайте рассмотрим альтернативные планы лечения (суммы очень приблизительные).
План 1. Классический подход:
1. Подготовка двухканального зуба под вкладку.
2. Изготовление вкладки из КХС.
3. Изготовление металлокерамической коронки.
Итого... (подсчитайте и сами впишите сумму) рублей.
План 2. Как в результате получилось:
1. Реставрация зуба пломбировочным материалом на анкерном штифте.
2. Удаление зуба.
3. Постановка импланта в область отсутствующего зуба.
4. Изготовление коронки на им-плант + абатмент.
Итого . рублей.
Получилось сэкономить? Я уже не говорю о дискомфорте, сроках лечения
"Реставрация" - проще говоря пломба
Единственная стенка коронки зуба, на которую так надеялись
Анкерный штифт. "Основа" всей "реставрации"
Корень зуба. Розовый цвет корня говорит о том, что зуб лечили резорцинформалиновым методом
Рис. 12. Пример неудачной реставрации
и прочих неудобствах, которые весь этот план сопровождают [1].
Важно понять, что анкерные штифты устарели и уже не отвечают тем требованиям, которые предъявляют стоматологи и их пациенты к реставрации зубов. Да, возможно, раньше это было спасением, поскольку качественно изготавливать коронки и вкладки могли лишь немногие. Но сейчас, когда зуботехническая лаборатория находится повсеместно, когда нет недостатка ни в хороших докторах, ни в хороших зубных техниках, мне кажется, пользоваться таким архаичным и ненадежным способом лечения зубов не стоит.
Из выше изложенного можно сделать следующие выводы.
Устойчивость композиционных материалов к абразивному износу в 8 раз меньше, чем у тканей зуба, а убыль материала за счет естественного абразивного износа из несложных математических вычислений составит 1,5-2 мм за год.
При нерациональном восстановлении больших дефектов композиционным материалом может привести к изменению формы, высоты реставрируемого зуба, формированию травматической окклюзии и заболеваниям височно-нижнечелюст-ного сустава.
Альтернативой большим пломбам из композитов на «живых» зубах являются вкладки из e.max, особенно учитывая, что устойчивость к истиранию вкладки e.max почти идентично таковым у эмали зуба.
Попытки стоматологов восстановить анатомическую форму зуба, используя анкерные штифты и композиционные материалы без учета степени разрушения зуба и окклюзии, тем самым «сэкономить» деньги пациента, в конце концов приводят к потере зуба и удорожанию конструкции протеза.
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Васильев С. Анкерные штифты и «реставрации» на их основе. // Мое мнение. - 20 декабря 2009.
2. Климко К.А., Наумович С.А. // Современная стоматология - 2016. - №2. - С.9-13.
3. Полонейчик Н.М., Терещенко Е.Н., Гетман Н.В., Мальковец О.Г. Эстетические микропротезы (вкладки): Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2007.
4. Ронкин К. // Dental market. - 2015. - №2.
5. Сакадынец А.О. Нарушение прикуса и особенности его коррекции при сколиозе: Монография. - Минск, 2011.
6. D'Atillio M, et al. The influence of an experimentally-induced malocclusion on vertebral aligment in rats: a controlled pilot study. - Cranio, 2005.
7. Dawson P. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. - 2006.
8. Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. - 2012.
Поступила 28.11.2016
Хроника
международный конгресс по дентальной имплантологии
В Минске на базе Белорусской медицинской академии последипломного образования 2-3 марта нынешнего года состоялся Международный конгресс по дентальной имплантологии, целью которого был обмен опытом и повышение квалификации врачей-стоматологов, стоматологов-хирургов, челюстно-лицевыххирургов, стоматологов-ортопедов и зубных техников.
С приветственным словом на открытии конгресса выступили начальник главного управления организации медицинской помощи МЗ РБ Е.Л. Богдан, ректор БелМАПО профессор М.А. 1ерасименко, главный внештатный специалист по стоматологии МЗ РБ А.М. Матвеев, а также заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии БелМАПО профессор С.П. Рубникович.
Программа двухдневного конгресса была представлена лекциями и семинарами экспертов в области дентальной имплантологии из Беларуси, России, Украины, Казахстана, Литвы и Испании. Так, доклад о применении белорусских методик в улучшении остеоинтеграции при дентальной имплантации представил профессор С.П. Рубникович. Коллективом ученых разработан ультразвуковой стоматологический аппарат и технология по улучшению остеоинтеграции дентальных имплантатов. Морфологические и клинические исследования показали сокращение сроков постимплантологического состояния в среднем до 2,4 суток и сокращение общего времени лечения на 30 дней. Инновацией можно считать и доступность метода, а также простоту его применения.
Особенности дентальной имплантации при костной пластике челюстей неваскуляризированными аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости, новые данные по этиологическим факторам развития периимплантита, альтернативы в выборе материалов для имплантатов отметил в докладе заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПО профессор А.С. Артюшкевич. Зарубежные коллеги акцентировали внимание аудитории на вопросах междисциплинарного сотрудничества (профессор В.А. Путь, Москва), отметили практический уровень имплантологии в России (профессор В.Н. Олесова, Москва), а также представили новые подходы к репарации и остеоинтеграции (доцент В.В. Вовк, Алма-Аты) и описание менеджмента мягких тканей в эстетически значимой зоне (профессор Хуан Ариас Ромеро, Мадрид). Президент ассоциации имплантологов Украины доцент М.М. Угрин в своем докладе изложил основные аспекты ранней имплантации у детей с гипогидротической формой эктодермальной дисплазии, отметил функциональные и эстетические аспекты ранней имплантации.
