CC BY
37
УДК616.89-008.45:615.22:616.12-008.313.2 ОО!: 10.22141/2224-0713.1.87.2017.96542
Стаднк С.М.
В/йськово-медичний клгнгчний центр Захгдного репону, м. Львв, Укра/на
к я ■ ■■ ■■■■■■
Можливоси превентивно! терапи когниивно! ■ ■■■ ■ ■ ■ ■
дисфункцп: антиаритм1чна терап1я в пац1ент1в ¡з ф1бриляц1ею передсердь
Резюме. Зметою визначення впливу тривалог (2роки) антиаритм1чног терапи на когнтивш функци пац1ент1в гз ф1брилящею передсердь обстежено 117 пац1ент1в. Стан хворих оцнювався за загально-прийнятими шкалами (ЫЫ8Е, ОБ8, СБЕ) та батареею нейропсихолог1чних тест1в. Кр1м того, у хворих визначали генотип АроЕ. Пац1енти були розподиет на 2 групи в1дпов1дно до особливостей лтування: 61 пащент отримував бета-адреноблокатор (бкопролол або метопролол) 156 — амодарон. Отримаш дат св1дчать про переваги терапи бета-адреноблокаторами пор1вняно з амюдароном щодо уповиь-нення прогресування когнтивного дефщиту та запоб1гання його переходу в д1агностичну категорж деменци. Особливктю ди бета-адреноблокатор1в була ¡х висока ефективтсть у хворих гз когнтивною дисфункцгею, як мають генотип АроЕ(4+), тобто в пац1ент1в гз групи високого ризику виникнення хвороби Альцгеймера.
Ключовi слова: когштивш розлади; ф1бриляц1я передсердь; превентивна терапгя; бета-адреноблокатори; амодарон
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Вступ
Одним з актуальних напрямыв сучасно! анпонев-рологи е вивчення стану когштивних функцш та мож-ливостей корекци !х порушень при серцево-судинних захворюваннях [15, 16]. Зростання поширеност когш-тивних розладiв (КР) пов'язане зi збтьшенням частки людей лггаього та старечого вшу в популяци, зростання вимог до когштивно! сфери людини в мiру розвитку сучасного сусшльства диктуе необхiднiсть пошуку нових методiв терапи. За прогнозами ООН, у 2025 рощ чисельнють людей понад 60 роив перевищить 600 мть-йонiв, що становитиме бтьше 15 % вiд усього населення планети [5, 21].
Ефективнiсть лшування когнiтивноi' дисфункцп судинного генезу вища в предементний перiод на стади легких та помiрних КР [6, 14]. Тому саме хворi з доде-ментними КР е об'ектом перспективного терапевтич-ного втручання.
Суттеву роль у розвитку когштивного дефiциту вь д^ають порушення серцевого ритму. Особлива увага в лiтературi придiляеться ролi фiбриляцil передсердь (ФП). ФП дiагностують в 1 % дорослого населення [19]. Бшьше 6 мшьйошв европейцiв страждають вiд ще! аритмй'. Поширенiсть ФП, за попередшми оцiнками, зросте у 2 рази упродовж наступних 50 роив. За своею медико-сощальною значимютю ФП суттево випере-джае iншi види кардiальних аритмiй, що пов'язано не лише з и поширенютю, але й з тяжк1стю обумовлених нею органних ускладнень, асоцiйованих зi значними моральними та матерiальними витратами. Розвиток хрошчно! серцево! недостатностi (ХСН), збтьшення ризику раптово! серцево! смерта, емболiчнi церебраль-нi ускладнення, попршення перебiгу постiнсультного перiоду, стiйка швалщизащя, низька виживанiсть — усе це е наслщком втрати синусового ритму [11]. ФП збть-шуе в п'ять раз ризик iнсульту, i один iз кожних п'яти
© <^жнародний неврологiчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Стадшк Сергiй Миколайович, Вшськово-медичний клiнiчний центр Захiдного perioHy Украши, вул. Личакiвська, 26, м. Львiв, 79010, Укра'на; e-mail: depor-ss@yandex.ru
For correspondence: S. Stadnik, Military Clinical Medical Center Western region of Ukraine, Lychakivska st., 26, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: depor-ss@yandex.ru
iнсультiв пов'язаний i3 цieю аритмieю. Iшемiчнi шсульти при ФП часто закшчуються смертю, а пацieнти, якi ви-жили, мають вищий вiдсоток iнвалiдизацii та частше страждають вiд рецидивiв, шж пацieнти з iнсультом вiд шших причин. Разом i3 тим сама специфша хвороби (клшчш прояви, наслщки, характер лiкування) визна-чае ii iстотний вплив на актуальну життеву ситуацiю, iнтелект та систему особистюних стосункiв хворого [1]. ФП вважаеться чинником, як пов'язаним iз КР, що роз-виваються в результат перенесеного iнсульту, так i не пов'язаним iз гострими порушеннями мозкового кро-вообiгу [20, 22].
У хворих iз короткочасними безсимптомними рецидивами пароксизмально'1' ФП можна уникнути застосу-вання антиаритмiчних препаратiв (ААП), проте триват напади зазвичай е показанням до ix використання. Стшкий пароксизм ФП, що розвинувся в стацiонарi на тлi синусового ритму, потребуе невщкладного усу-нення з урахуванням негативного впливу на центральну та церебральну гемодинамiку. Особливiстю е те, що при гострих порушеннях мозкового кровооб^у терашя, спрямована на тдтримання синусового ритму, не повинна ютотно впливати на функцш синусового вузла, частоту серцевих скорочень i артерiальний тиск [12].
Для усунення пароксизму ФП найбтьш оптималь-ним засобом е внутрiшньовенне краплинне введення 300—450 мг амюдарону, що за основними електрофiзiо-логiчними властивостями належить до ААП III класу. Загальною властивiстю препаратiв цiei групи е здатнiсть iнактивувати калieвi канали в мембранi кардiомiоцитiв i таким чином подовжувати трансмембранний потенцiал дц. Дiапазон електрофiзiологiчниx ефектiв амiодарону набагато ширший, шж у «чистих» або селективних ААП III класу. При внутршньовенному введенш амю-дарон втновлюе синусовий ритм приблизно в 60—70 % хворих iз ФП. За потреби довгостроково! профiлактичноi терапй' допустимо призначати ААП шдкласу IC (про-пафенон) i III класу (амюдарон, соталол) з урахуванням стану центрально'1' гемодинамiки (рiвень артерiального тиску та частоти серцевих скорочень).
У хворих iз вiдсутнiстю органiчниx захворювань сер-ця або ix мiнiмальними проявами для початково" анти-аритмiчноi терапй' можна рекомендувати пропафенон, амiодарон i соталол у зв'язку з тим, що щ препарати добре переносяться i характеризуються мiнiмальними по-засерцевими побiчними ефектами. При неефективност будь-якого з цих препаратiв або розвитку побiчниx явищ можна призначити препарати друго" лiнii (дизопiрамiд, прокашамщ i xiнiдин), у яких ймовiрнiсть побiчниx ефектiв вища.
У хворих iз ХСН для пiдтримання синусового ритму найбтьш безпечш препарати II i III класiв. Хворим з IXC в умовах симпатично! активацп показанi бета-адреноблокатори (БАБ) (бюопролол, метопролол) i соталол, що поеднуе бета-адреноблокукш властивостi та первинну антиаршадчну дiю.
Постiйна форма ФП наявна приблизно у 25 % паць енпв з iшемiчним шсультом. Найбiльш часто в гострому перiодi вона супроводжуеться таxiкардичною реакцieю,
несприятливо впливае на гемодинамiчнi параметри насосно! функци серця. Тому невткладним завданням е нормалiзацiя частоти шлуночкових скорочень. Опти-мальними препаратами для цього е серцевi гшкозиди, верапамiл та неселективнi короткодiючi бета-адрено-блокатори (пропранолол). Перевага цих засобiв полягае в !х незначному впливi на системний артерiальний тиск, що дозволяе уникнути небажаних ятрогенних гшотошч-них реакцiй. Дигiталiзацiя здiйснюеться швидко за допо-могою внутршньовенно! шфузи дигоксину з паралель-ним пероральним насиченням. Також використовуються короткодiючi форми верапамту з динамiчною оцiнкою частоти шлуночкових скорочень; можливе застосування ретардованих форм верапамту. Шсля стабiлiзацií по-казниюв центрально! гемодинамiки можна зробити одну спробу втновлення синусового ритму [12].
При безусшшносп зусиль продовжувати активш заходи не варто, осктьки не можна виключити того, що в пащента ще до шсульту була постiйна ФП, яка не зареестрована документально i навiть не проявлялася суб'ективно. Виражене ремоделювання серця, особливо розширення порожнини передсердь, е запорукою невдач при спробах здшснення кардюверсп. Ттьки в разi медикаментозного або спонтанного вiдновлення синусового ритму на фош терапй, що уповтьнюе пульс, слiд призначати антиаримчне лiкування, спрямоване на утримання синусового ритму [12].
У зв'язку з цим великий штерес викликае вплив ААП на когштивну сферу. При цьому не завжди спо-стер^аються сприятливi терапевтичнi кореляци. Так, неадекватна антиарштшчна терапiя нерiдко е причиною розвитку гшоперфузи головного мозку та сприяе про-гресуванню когштивно! дисфункци. Особливо вираженi вказанi розлади у хворих iз порушеною авторегуляцiею мозкового кровотоку, стенозуючими атеросклеротични-ми ураженнями екстра- й штракрашальних судин [13].
Блокатори бета-адренорецепторiв використовуються практично в ушх галузях сучасно! кардюлоги: при лiкуваннi 1ХС, артерiальноí гшертензи, надшлу-ночкових i шлуночкових тахiаритмiй, ХСН та функць ональних порушень серцево-судинно! системи [4, 7]. Упродовж багатьох роыв БАБ займають одне з провщ-них мiсць у терапй порушень серцевого ритму, будучи одшею з основних груп ААП [18], що знижують ризик розвитку церебрального шсульту на 30—50 % [10]. Результата дослщжень, спрямованих на оцшку впливу БАБ на когштивш функци пащенпв, суперечливь Так, деяы дослiдники стверджують, що терашя БАБ негативно впливае на вищi штеграцшш функци мозку (iнтелект, пам'ять, емоци), що знижуе якiсть життя хворих та ефектившсть !х професшно! дiяльностi [9]. Проте, за даними шших авторiв, терапiя бiсопрололом у хворих на артер1альну гiпертензiю втэм 40—59 рокiв у досить короты термiни (4 мiсяцi) призводить практично до повного вщновлення уваги, слухово! пам'ятi та мислення [8]. У лiтературi е поодинокi повтомлення про церебропротективну активнiсть метопрололу в па-цiентiв з АГ молодого та середнього вку. На фош терапй метопрололом втзначалося вiрогiдне полiпшення
показникiв когнiтивних функцiй, що супроводжува-лися полiпшенням мозкового кровотоку за даними перфузшно1 сцинтиграфи мозку [2, 18].
У науковш лiтературi практично не зус^чаються роботи, присвяченi дослщженню динамiки когштив-них розладiв у пащентав iз ФП у результат проведення фармаколопчно1 кардюверси. Залишаеться до ынця не уточненим питання, яким чином прийом БАБ впли-вае на когштивш процеси в пащентав iз ФП. Це було пщставою для проведення даного дослiдження.
Мета дослщження — вивчення впливу тривало1 (2 роки) терапй БАБ (бюопролол та метопролол) та анти-аримчного засобу III класу (амiодарон) на когштивш функци пацiентiв iз фiбриляцiею передсердь.
Матер1али та методи
Дослщження виконувалось за унiфiкованою методикою з використанням стандартних шструменпв у кардюлопчнш та неврологiчнiй клiнiках Вшсько-во-медичного клiнiчного центру Захiдного регюну (м. Львiв). У дослiдження були включеш 117 пацiентiв iз персистуючою/пароксизмальною (п = 70) та постшною (п = 47) формами фiбриляцií передсердь. Порiвняльнi терапевтичнi групи складались з когорти пацiентiв в1-ком 40—75 роив, як1 вiдповiдали критерiям включення i виключення.
Критери включення пащентав у дослiдження:аналiз за короткою шкалою оцшки псих1чного статусу (ММЗЕ) понад 25 балiв; скарги на зниження пам'яп, що пщ-тверджуються iнформантом (зазвичай членом с1м'1), об'ективно виявляються ознаки когнiтивних дисфунк-ц1й (принаймнi в тестах на дослщження пам'яп); збере-ження повсякденно1 активност пацiентiв; отримання письмово1 iнформованоí' згоди вщ пацiента на участь у дослщженш
Критери виключення: неврологiчнi захворювання (вродженi та/або набутi метаболiчнi енцефалопати, ток-сичнi та лiкарськi енцефалопати, хвороба Парынсона, мультиiнфарктна деменцiя, шсульт, епiлепсiя, шфек-цiйнi захворювання, демiелiнiзуючi та спадково-дегене-ративнi захворювання центрально! нервово1 системи); неопластичнi та/або травматичш пошкодження головного мозку; системш захворювання, психiчнi хвороби; тяжка органна патолопя; злоякiснi екстрацеребральнi пухлини; ВШ-шфекщя; цукровий дiабет у стади декомпенсаций або iншi ендокриннi захворювання; алкоголiзм i/або лiкарська залежнiсть; медикаментозна або шша iнтоксикацiя; рiвень систсшчного тиску > 180 мм рт.ст., дiастолiчного — > 95 мм рт.ст.
Вщповщно до мети дослщження хворi були розпо-дiленi на 2 терапевтичш групи: 1-шу становив 61 па-цiент, якi отримували протягом 2 рокiв терапiю БАБ (метопролол 25—50 мг або бюопролол 5—10 мг); 2-гу — 56 пащентав, яы отримували протягом 2 роив лкування амiодароном у добовш дозi 200—600 мг.
За результатами проведеного ДНК-дослщження генотип АроЕ4(+) установлений у 20 (32,8 %) пащенпв 1-1 групи i у 18 (32,1 %) — 2-1, АроЕ4(-) — в 41 (67,2 %) пащентав 1-1 групи i 38 (67,9 %) — 2-1.
Порiвнюванi групи до початку дослщження ста-тистично вiрогiдно не вiдрiзнялися за середшм вiком пацiентiв, статевим складом, а також за розподшом пацiентiв, яы мають генотипи АроЕ4(+) i АроЕ4(-). Групи виявилися практично iдентичними з вихщно! тяжкостi КР. Хоча пащенти 1-1 групи мали кращi оцшки за шкалою MMSE (iз рiзницею в 0,2 бала), але за шшими тестами i шкалами вони не ттьки не мали вщмшностей порiвняно з 2-ю групою, але й виявилися практично щентичними за бтьшютю оцiнюваних параметрiв.
Для оцшки вiрогiдностi вiдмiнностей мiж середнiми сумарними оцшками в 1-й i 2-й групах використовува-ли методи непараметрично1 статистики — обчислення критерив Вiлкоксона (для вибiрок iз будь-яким розпо-дтом ознак).
Результати та обговорення
Повнютю завершили 2-рiчний курс терапи 54 пащенти 1-1 групи та 48 — 2-1; вщповщно 7 i 8 пащентав достроково вибули з дослщження з причин немедичного характеру.
окр1м аналiзу динамiки тестових оцшок, у пацiентiв обох груп були проаналiзованi показники переходу пащенпв з однiеí' клiнiчноí' стади когштивно1 недостатностi в iншу за весь перюд проведення дослiдження (оцiнка здшснювалася за шкалою MMSE). У нижчу дiагностичну категорiю за КР в 1-й груш до заынчення дослщження (тобто через 2 роки вщ його початку) перейшли лише 3 (4,9 %) пащенти, у 2-й груш — 9 (16,1 %). Таким чином, частота попршення когштивних функцш протягом 2 роыв iз початку дослiдження в груш пащенпв, пролiкованих БАБ, була в 3,3 раза нижчою за вщповщ-ний показник у груш хворих, яы отримували тератю амiодароном.
Аналiз динамiки середньогрупових сумарних тестових оцшок у хворих 1-1 групи (отримували БАБ) показав вiрогiдне полшшення показник1в когнiтивного функцiонування до заынчення дослiдження за такими тестами: звуковi та категорiальнi асоцiацií за шкалою Векслера, 2 субтести шкали деменци Маттiса — «по-д16нють» i «пам'ять», показники Бостонського тесту називання. До заынчення дослщження також вiрогiдно покращилися показники тестiв батаре1 лобно1 дисфунк-ци i малювання годинника. Лише в тестi вщстроченого вiдтворення 10 слiв у пащенпв 1-1 групи встановлено вiрогiдне попршення вихщного показника. Вихiднi показники решти когштивних теспв не змшилися або не-вiрогiдно полiпшувалися до заынчення дослщження (табл. 1).
У 2-й груш пащенпв до заынчення 2-го року дослщження вiрогiдна позитивна динамша встановлена для теспв малювання годинника та субтесту подiбностi за шкалою деменци Маттюа. Вiрогiдне погiршення по-казникiв до зак1нчення дослiдження було встановлено за 2 когштивними тестами: запам'ятовування 10 сл1в i повторення цифр у зворотному порядку. Нев!рогщне попршення оцшок до заынчення дослщження мало мюце за 3 тестами: повторення цифр у прямому порядку, вщстрочене вщтворення 10 сл1в, субтест «пам'ять»
за шкалою деменци Матгiса. У той же час полшшення оцiнок (невiрогiдне) до заюнчення дослiдження вщзна-чено за 5 шшими когнiтивними тестами (табл. 2).
При порiвняннi величини терапевтичного ефекту, тобто рiзницi мiж вихiдними та посттерапевтичними показниками когштивного функцiонування мiж група-ми, яким призначалися БАБ i амiодарон, установлено, що вiдповiднi показники ефективностi терапи в 1-й групi виявилися вiрогiдно кращими порiвняно з 2-ю групою за 4 iз 14 когштивних тестiв i шкал (повторення цифр у зворотному порядку, запам'ятовування 10 ств, Бос-тонський тест називання, субтест «пам'ять» за шкалою деменци Маттюа).
Слiд зазначити, що в пащенпв, якi отримували БАБ, динамша когнiтивних показник1в свiдчила про позитивний ефект терапи, про що говорить полшшення цих показниыв порiвняно з початковими оцшками, а ще за 3 тестами — про вщсутшсть негативно! динамь ки. У пащенпв 2-! групи (пролiкованих амiодароном) за той же перюд установлено прогресуюче погiршення когнiтивного функцiонування за 7 iз 14 оцiнюваних параметрiв. Полшшення фшальних оцiнок за 7 шшими тестами виявилося меншим порiвняно з терапевтичним ефектом у пащенпв 1-! групи.
У пацiентiв iз генотипом АроЕ4(+), яким призна-чався БАБ, показник переходу когштивного дефiциту
Таблиця 1. Динам!ка середньогрупових сумарних оц1нок за когнтивними тестами в 1-й групi (БАБ)
Когштивш тести та шкали Перюд
До лшування 1-й piK 2-й piK
ММ^Е 25,6 ± 1,1 25,9 ± 1,2 25,7 ± 1,2
Батарея лобно! дисфункци 12,3 ± 1,3 12,5 ± 1,3 12,7 ± 1,2*
Тест малювання годинника 8,6 ± 1,2 8,9 ± 1,2 9,1 ± 0,4*
Повторення цифр у прямому порядку 5,2 ± 0,1 5,3 ± 0,1 5,3 ± 0,1
Повторення цифр у зворотному порядку 3,4 ± 0,1 3,6 ± 0,1 3,6 ± 0,1
Запам'ятовування 10 ^в (негайне) 5,0 ± 1,3 4,9 ± 1,4 4,9 ± 1,5
Вщстрочене вщтворення 10 ^в 4,5 ± 1,2 4,6 ± 1,2 4,0 ± 1,2*
Субтести шкали Векслера: — звуковi асощаци — категорiальнi асощаци 13,0 ± 3,5 14,4 ± 3,5 13,4 ± 3,5 14,7 ± 3,6 14,0 ± 3,6* 15,3 ± 3,5*
Бостонський тест називання 42,8 ± 6,8 43,8 ± 6,8* 45,3 ± 6,7*
Субтести шкали деменци Маттюа: — реципрокна координащя — графомоторна проба — виявлення подiбностi — пам'ять 2,2 ± 0,4 8,9 ± 0,2 6,8 ± 0,6 21,4 ± 1,9 2,3 ± 0,4 9,1 ± 0,1 7,0 ± 0,5 21,7 ± 1,8 2,4 ± 0,4 9,3 ± 0,1* 7,3 ± 0,5* 22,0 ± 1,5*
Примтка: * — в1рогщн1 р1зниц1 пор1вняно з оцШкою до початку терапп при р < 0,05.
Таблиця 2. Динамка середньогрупових сумарних оцнок за когнтивними тестами в 2-й груш (амюдарон)
Когштивш тести та шкали Перюд
До лкування 1-й piK 2-й piK
MMSE 25,4 ± 1,2 25,4 ± 1,1 25,2 ± 1,2
Батарея лобно! дисфункци 12,2 ± 1,3 12,4 ± 1,3 12,4 ± 1,2
Тест малювання годинника 8,4 ± 0,8 8,5 ± 0,8 8,7 ± 0,7*
Повторення цифр у прямому порядку 5,0 ± 0,1 4,9 ± 0,1 4,8 ± 0,2
Повторення цифр у зворотному порядку 3,4 ± 0,2 3,2 ± 0,2 3,0 ± 0,1*
Запам'ятовування 10 ^в (негайне) 5,2 ± 1,2 5,2 ± 1,3 4,7 ± 1,3*
Вщстрочене вщтворення 10 ^в 4,6 ± 1,2 4,5 ± 1,2 4,2 ± 1,2
Субтести шкали Векслера: — звуковi асощаци — категорiальнi асощаци 12,9 ± 3,5 14,3 ± 3,5 13,2±3,5 14,5±3,6 13,5±3,6 14,8±3,5
Бостонський тест називання 42,9 ± 6,6 43,2±6,6 43,4±6,7
Субтести шкали деменци Маттюа: — реципрокна координащя — графомоторна проба — виявлення подiбностi — пам'ять 2,1 ± 0,4 8,8 ± 0,5 6,7 ± 0,8 21,2 ± 1,5 2,1 ± 0,4 9,0 ± 0,6 6,9 ± 0,8 21,0 ± 1,6 2,0 ± 0,1 8,9 ± 0,6 7,1 ± 0,7* 20,9 ± 1,6
Примтка: * — в1рогщн1 р1зниц1 пор1вняно з оцНкою до початку терапП' при р < 0,05.
Таблиця 3. Кльксть пац1ент1в 1-i та 2-i груп, як перейшли в нижчу д1агностичну категорю за когн1тивним дефцитом залежно вд генотипу АроЕ4
Генотип 1-ша група 2-га група
Абс. % Абс. %
АроЕ4(+) 3 15,0 6 33,3
АроЕ4(-) 0 0 3 7,9
в нижчу д!агностичну категорш виявився в 2,2 раза меншим пор!вняно з таким же показником у хворих з аналопчним генотипом, яы отримували амюдарон. З пащенпв, що мали генотип АроЕ4(-), ттьки особи, як1 лiкувалися амiодароном, перейшли в нижчу д!агнос-тичну категорш (табл. 3).
За результатами тестово1 оцшки когн1тивних функ-ц1й, серед пащенпв 1з генотипом АроЕ4(+) виявлеш в1рог1дн1 роз61жност1 м1ж групами в терапевтичному ефекп на користь БАБ за 2 тестами — запам'ятовування 10 сл1в i Бостонський тест називання, а загалом позитив-ний ефект у вигляд! полiпшення показниыв пор1вняно з початковими, що не досягав р1вня в1рог1дних м1жгру-пових вщмшностей, виявлений ще за 9 когштивними тестами.
Пацiенти з генотипом АроЕ4(+), як! лiкувалися амю-дароном, в1рог1дних позитивних вiдмiнностей в ефектi терапй (за тестовими оцiнками) пор1вняно з БАБ не мали, хоча за 4 когштивними тестами в них до за-ынчення лшування вщзначалася позитивна динамiка.
Таким чином, у пащентав 1з КР, як1 мають генотип АроЕ4(+), не вiдмiчаеться ютотно 61льш виражена те-рапевтична вщповщь на терапiю БАБ пор1вняно з амю-дароном, причому останнiй у ще1 категори пацiентiв не дае позитивного ефекту за бтьшютю когштивних показникiв.
У пацiентiв 1-1 групи з генотипом АроЕ4(-) виявленi в1ропдш роз61жност1 в ефектi терапй на користь БАБ пор1вняно з 2-ю групою т1льки за динамiкою середнього показника за тестом повторення цифр у прямому порядку ^ навпаки, в1рог1дну р1зницю на користь амiодарону за тестом вiдстроченого вiдтворення 10 сл1в. Загалом у пащентав 1з генотипом АроЕ4(-) позитивний ефект на лiкування БАБ вщзначався за 11, а на амюдарон — лише за 7 когштивними тестами.
Таким чином, м1жгрупов1 вщмшносп в тестових оцшках когштивного функцiонування у хворих 1з генотипом АроЕ4(-) виявилися менш вираженими, шж у пацiентiв 1з генотипом АроЕ4(+). Взагалi позитивна динамiка показниыв когн1тивного функцiонування в пацiентiв 1з генотипом АроЕ4(-) вiдзначалася частiше пор1вняно з хворими з генотипом АроЕ4(+) на лiкування як БАБ, так i амiодароном. Однак для отримання 61льш в1рог1дних даних про залежнють терапевтичного ефекту в1д генотипу АроЕ4 потрiбне збiльшення числа спосте-режень над пащентами, пролiкованими БАБ i амюдаро-ном. Високий показник переходу КР у нижчу дiагнос-тичну категорш за когштивним дефiцитом у пащенпв 1з генотипом АроЕ4(+), пролшованих амiодароном,
i у 2,2 раза менший показник негативно! трансформацй' цих розладiв у пацieнтiв з аналогiчним генотипом, яы лiкувалися БАБ, свiдчать про можливост БАБ упо-вiльнювати (або, можливо, зупиняти) прогресування когнiтивного дефщиту та розвиток деменцй'.
Висновки
Результата порiвняльного дослщження ефективностi дворiчно! терапй' БАБ i амiодароном у групах пацieнтiв iз когнiтивними розладами на фош фiбриляцi! передсердь, яы початково не вiдрiзнялися за чисельнiстю, статтю, вiком та розподiлом хворих залежно в!д АроЕ4(+)- або АроЕ4(-)-генотипу, свщчать про безсумнiвнi переваги терапй БАБ порiвняно з амiодароном в уповтьненш прогресування когнiтивного дефiциту та вщстроченш або запобiганнi його переходу в дiагностичну категорiю деменцй'.
Особливiстю ди БАБ e !х бiльш висока ефективнiсть порiвняно з амiодароном у пащентав iз когнiтивними розладами, яы мають генетичний фактор ризику роз-витку деменцй' — генотип АроЕ4(+).
Отриманi результати дослiдження, що свщчать про здатнiсть БАБ уповiльнювати або, можливо, зупиняти прогресування когштивного дефщиту та переход когштивних розладiв у деменцш, дозволяють рекомендувати тривалу терапш БАБ як засiб превентивно! терапй' щодо когнiтивних розладiв у пащентав iз фiбриляцieю передсердь.
Конфлiкг iHTepeciB. Автори заявляють про вiдсутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статл.
Список л1тератури
1. Алехин А.Н. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий) / А.Н. Алехин, Е.А. Трифонова, Д.С. Лебедев // Вестник аритмологии. — 2011. — № 63. — С. 45-54.
2. Афанасьева Н.Л. Гипотензивная эффективность и це-ребропротективное влияние бета-блокатора метопролола / Н.Л. Афанасьева, В.Ф. Мордовин, Н.Ю. Ефимова // Рос. кардиол. журн. — 2005. — № 1. — С. 60-64.
3. Бета-адреноблокаторы: рациональный выбор для эффективного лечения / Фарм-индекс; приложение для практикующего врача. — СПб.: Фарос, 2000. — 24 с.
4. Глезер М.Г. Справочник по фармакотерапии сердечнососудистых заболеваний / М.Г. Глезер, Г.А. Глезер. — М.: Авиценна, 1996. — 564 с.
5. Захаров В.В. Медикаментозная терапия деменций / В.В. Захаров // Клин. фармакол. и терапия. — 1994. — Т. 3, № 4. — С.69-75.
6. Захаров В.В. Нарушение памяти / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 150 с.
7. Карпов Ю.А. Бета-блокаторы в лечении и профилактике ишемической болезни сердца/ Ю.А. Карпов//Сердце. — 2005. — № 1(19). — 32 с.
8. Мычка В.Б. Влияние терапии бисопрололом на перфузию головного мозга у больных с метаболическим синдромом / В.Б. Мычка, В.Б. Сергиенко, В.В. Горностаев //Артериальная гипертензия. — 2003. — № 9(5). — С. 160-164.
9. Петров В.И. Новые подходы к коррекции поведенческих и мнестических расстройств при фармакотерапии артериальной гипертензии пропранололом / В.И. Петров, М.Ю. Соломин // Южно-Российский медицинский журнал. — 1998. — № 2. — С. 43-46.
10. Преображенский Д.В. Клиническая фармакология осно-внихклассов антигипертензивныхпрепаратов/Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Н.Е. Романова, И.М. Шатунова // Consilium medicum. — 2000. — № 2(3). — С. 99-127.
11. Суслина З. А. Практическая кардионеврология / З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.Вл. Машин, Е.С. Трунова, В.В. Машин, М.В. Глебов. — М.: ИМА-пресс, 2010. — С. 205-207.
12. Суслина З.А. Кардионеврология: Справочное руководство с обзором клинических исследований / Под ред. З.А. Суслиной, А.В. Фонякина. — М.: ИМА-пресс, 2011. — 264 с.
13. Шляхто Е.В. Артериальная гипертония и деменция // www.expo.rusmedserv.com/report93.html
14. Яхно Н.Н. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте/Н.Н. Яхно, В.В. Захаров//Неврол. журн. — 2004. — № 1. — С. 4-8.
15. Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров // РМЖ. — 2005. — № 13(12). — С. 789-793.
16. Di Carlo A. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The
Italian Longitudinal Study on Aging/А. Di Carlo // J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. - Vol. 48. - P. 775-782.
17. Expert consensus documenton ß-adrenergic receptor blockers. The task force on beta-blockers of the European society ofcardiology / Eur. Heart. J. - 2004. - Vol. 25. - P. 1341-62.
18. Grau-Olivares M. Mild cognitive impairment after lacunar infarcrion: voxel-based morphometry and neuropsychological assess-ment/М. Grau-Olivares, D. Bartres-Faz, А. Arboix//Cerebrovasc. Dis. - 2007. - Vol. 23(5-6). - P. 331-353.
19. Kannel W.B. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation:population-based estimates/ W.B. Kannel, Р.А. Wolf, E.J. Benjamin // Am. J. Cardiol. -1998. - Vol. 82(8A). - P. 2-9.
20. Ott A. Atrial fibrillation and dementiain a population-based study. The Rotterdam Study/А. Ott, М.М. Breteler, М.С. deBruyne, F. van Harskamp, D.E. Grobbee, А. Hofman //Stroke. — 1997. — Vol. 28(2). - P. 316-321.
21. Petersen R.S. Aging, memory and mild cognitive impairment / R.S. Petersen // Int. Psychogeritry. - 1997. - Vol. 9. -P. 37-43.
22. Sabatini T. Regarding atrial fibrillation and cognitive function in older people/Т. Sabatini, G.B. Frisoni, P. Barbisoni, G. Bellelli, R. Rozzini, M. Trabucchi // J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. -Vol. 48. - P. 387-390.
Получено 23.12.2016 ■
Стадник С.Н.
Военно-медицинский клинический центр Западного региона, г. Львов, Украина
Возможности превентивной терапии когнитивной дисфункции: антиаритмическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий
Резюме. С целью определения влияния длительной (2 года) антиаритмической терапии на когнитивные функции пациентов с фибрилляцией предсердий обследовано 117 пациентов. Состояние больных оценивалось по ряду общепринятых шкал (ММЗЕ, ОБ$, СБЯ) и батарее нейропсихологических тестов. Кроме того, у больных определяли генотип АроЕ. Пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы в соответствии с особенностями лечения: 61 пациент получал бета-адренобло-катор (бисопролол или метопролол) и 56 — амиодарон. Получены данные, свидетельствующие о преимуществах терапии
бета-адреноблокаторами по сравнению с амиодароном в отношении замедления прогрессирования когнитивного дефицита и предупреждения его перехода в диагностическую категорию деменции. Особенностью действия бета-адреноблокаторов была их более высокая эффективность у больных с когнитивной дисфункцией, имеющих генотип АроЕ(4+), т.е. у пациентов из группы высокого риска возникновения болезни Альцгеймера. Ключевые слова: когнитивные нарушения; фибрилляция предсердий; превентивная терапия; бета-адреноблокаторы; амиодарон
S.M. Stadnik
Military Medical Clinical Center of the Western Region of Ukraine, Lviv, Ukraine
The possibility of preventive therapy of cognitive dysfunction: antiarrhythmic therapy in patients with atrial fibrillation
Abstract. To determine the effect ofprolonged (2 years) antiarrhythmic therapy on cognitive functions ofpatients with atrial fibrillation, we have examined 117 patients. The condition of patients was evaluated on a number of accepted scales (Mini-Mental State Examination, Global Deterioration Scale, Clinical Dementia Rating) and a battery of neuropsychological tests. In addition, we have determined the genotype of the apolipoprotein E (ApoE). The patients were divided into 2 comparable groups in accordance with the characteristics of treatment: 61 individuals treated with beta-blockers (bisoprolol or
metoprolol) and 56 — by amiodarone. The findings evidence the benefits of therapy using beta-blockers compared with amiodarone in terms of slowing the progression of cognitive deficit and preventing its transition into the diagnostic category of dementia. The feature of action of beta-blockers was their higher efficiency in patients with cognitive dysfunction with genotype ApoE(4+), i.e. in those, who are at high risk for Alzheimer's disease.
Keywords: cognitive disorders; atrial fibrillation; preventive treatment; beta-blockers; amiodarone
