CC BY
17
1.Р.И. Aшyрметов, Ш.М. Сейдинов, A.P. Манашева, Влияние перионита на тканевой кровоток брюшины. /Наука и образование Южного Казахстана №3 2010, Стр. 119-121;
2.Крыжановский H.A., О всасывательной способности брюшины при остром перитоните. // Клиническая хирургия-1978 №1, Стр. 38-41;
3.Попов ВА. // Перитонит -Л. Медицина. 1985г. Стр. 1-229.
Экстрокорпорaльдi детоксикацияньщ экспeрeмeнтaльдi перитонитте im пердесшде кан айналымына
aœpi
Aшyрметов Р.И., Сейдинов Ш.М., Aшyрметов Н.Р. Б^л макалада иттерге эксперименттi перитонит моделi жасалынды. 1ш куысыныц iш пердесiнде перитонит кезшде кан aйнaлyы твмендейдi. Гемосорбция жэне yльтрaкYлгiн сэyле вткенде iш пердеанде кан aйнaлyы жогарылайды.
Ekstrakorporalinye methods detoxification their influence upon local blood flow peritoneums under experimental peritonitis
Ashurmetov R.I., Seydinov Sh. М., Ashurmetov N.R. In this article on experimental animal -a dog is created model of the peritonitis. Local tissual blood flow peritoneums is Determined at peritonitis .Hemosorption ultraviolet irradiation perfects local tissual blood flow peritoneums
УДК.616.381-002;616.331-0,89.85-085-08
ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА
Алдешев А.А.
Южно-Казахстанская госyдaрственнaя фармацевтическая академия, г.Шымкент
Проведен анализ лечения 397 пациентов, находившихся в отделении реанимации? интенсивной терапии за период 2000-2009 г.г. по поводу вторичного распространенного гнойного перитонита. Целью работы явилось улучшение результатов лечения гнойного перитонита путем ранней диагностики уровня тяжести течения заболевании и выбора дифференцированной интенсивной терапии. Установлено высокая прогностическая способность шкалы APACHE II в определении риска госпитальной летальности у данной категории больных. Одновременно показана в дополнении к APACHE II роль маркеров эндотоксикоза для включения экстракорпоральной гемокоррекции в комплекс интенсивной терапии по опережающему принципу.
Ключевые слова: интенсивная терапия, перитонит, сепсис, шкала APACHE II, эндотоксикоз, маркеры эндо-токсикоза.
Одной из направлений повышения эффективности лечения распространенного гнойного перитонита, именуемые в последнее время абдоминальным сепсисом, является объективная оценка тяжести течения заболевании, которая непосредственно определяет характер и объем интенсивной терапии, а также позволяет создать алгоритм лечебных мероприятий по принципу опережающего характера.
В литературах последних лет универсальные прогностические шкалы для оценки тяжести абдоминального сепсиса доказали свою высокую эффективность [1,2,3]. Многие из них рассчитаны на оценку популяции, требуют расширенного лабораторного исследования и сбора информации в течение суток, что в некоторой степени ограничивают применения в маломощных лечебных учреждениях. В последнее время большинство исследователей привлекает внимание данные, указывающие о зависимости летальности больных с перитонитом от наличия признаков и тяжести течения, диагностируемого на основе классификации, принятой согласительной конференцией Aмерикaнского общества пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (AССР/SCCM) [3.4]. Однако до настоящего времени нет единого мнения по проблеме согласованности результатов диагностики, лечения и методов оценки клинических проявлений системного воспалительного ответа, что и явилось предметом нашего исследования.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения абдоминального сепсиса путем ранней диагностики уровня тяжести течения заболевании и выбора дифференцированной интенсивной терапии. Материалы и методы исследования.
В исследование были включены больные, после экстренной операции по поводу вторичного распространенного гнойного перитонита. Проведен анализ клинического наблюдения 397 пациентов, находившихся в ОРИТ за период 2000-2009 г.г. Средний возраст для мужчин - составил 51,4 ± 1,5 лет (57,3% от всех больных), для женщин - -54,6 ±1,4года ( 42,6%), для всей популяции больных - 47,8 ± 2,5 лет.
Основными причинами перитонита были острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый деструктивный аппендицит, -34,5%, деструктивный холецистит - 23,5%, острая кишечная не-
проходимость- 20,4%, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 15,9% и панкреонекроз-5.7%.
Оперативное лечение заключались в ликвидации источника, санации, дренировании брюшной полости и интубация кишечника по необходимости. Все больные были оперированы под общим обезболиванием - тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ.
Согласно оценке тяжести состояния больных на основе критериев сепсиса ACCP\SCCM, они были распределены на три группы: I группу составили 229 больных, сепсисом, II группу - 110 больных, тяжелым сепсисом, III группу 58 больных, септическим шоком. Использована бальная оценка по шкале APACHE II. Подобный подход способствовал дифференцированного подхода к выбору интенсивной терапии. Для характеристики уровня эндотоксикоза были определены уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я.Кальф-Калифа [5], и концентрации веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме крови Н.И Габриляну [6], на спектрофотомере при длине волны поглощения 254 нм.
Результаты лечения оценивались по частоте и характеру послеоперационных осложнений, длительности нахождения в отделении реанимации и хирургическом стационаре, госпитальной летальности, динамикой лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня веществ средней молекулярной массы.
Таблица № 1 - Структура интенсивной терапии
Методы интенсивной терапии Сепсис Тяж.сепсис Септ.шок
Вазопрессорная и инотропная поддержка - ± +
Продленная ИВЛ - - +
Стартовая антибактериальная терапия Широкого спектра действия Аминоглюкозиды Антианаэробный препарат + + +
- ± +
+ + +
Зонд для декомпрессии и лаважа тонкого кишечника ± + +
Селективная деконтаминация кишечника + + +
Ранее энтеральное питание + + +
Гепаринотерапия + + +
Профилактика стрессовых язв + + +
Иммунокоррекция + + +
Применение экстракорпоральной гемокоррекции - ± +
Как указано в таблице №1 у первой группы больных интенсивная терапия включала антибактериальные препараты, селективную деконтаминацию кишечника, раннее энтеральное питание, антикоагулянты и профилактики стрессовых язв (квамател), иммунокорригирующие препараты: тимоген, тималин, в 21% случаев по показаниям использовали декомпрессию желудочно -кишечного тракта. У 27% больных применяли плазмафе-рез (1 -2 сеанса).
Во II группе антибактериальная терапия включала сочетание 68% случаях двух и 40 % случаях трех препаратов с антианаэробными средствами. Во всех случаях использовались селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта, инфузионная терапия и раннее энтеральное питание, гепаринотерапия и в 31% случаях применялась «почечные» дозы допамина. Имммунокоррегирующие и антистрессовые препараты, профилактика стрессовых язв. Проводилась в 45% случаях продленная искусственная вентиляция легких с длительностью в среднем - 6-14 часов и у 28% больных дискретный плазмаферез в среднем 3-4 сеанса.
В 3 группе больных септическим шоком в течении 5- 7 суток проводилась инотропная поддержка допа-мином в «кардиотонической» и в 69% случаях «сосудистой» дозировке. Осуществлялся мониторинг гемодинамики и респираторной поддержки, проводилась антибактериальная терапия с группой резервов, иммунокор-рекция ронколейкином. Экстракорпоральные методы детоксикации применялись после стабилизации гемодинамики, а в 35% случаях на фоне вазопрессорной поддержки с помощью сочетанного применения допамина с адреналином или мезатоном.
Результаты исследования Анализируя результатов клинических исследований были выделены показатели, которые наиболее часто относились к независимым факторам риска госпитальной летальности (возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, длительность перитонита, наличие и выраженность полиорганной недостаточности (ПОН) в начале лечения, количество баллов по оценочным шкалам APACHE II). Все больные группы были оценены по перечисленным факторам риска неблагоприятного исхода (таб.2). Сравнительная характеристика выделенных больных по группам показала, что по основным независимым факторам риска госпитальной летальности у больных с перитонитом свидетельствовала об их последовательном изменении соответственно тяжести абдоминального сепсиса. От первой к третьей группе было отмечено увеличение средних значений возраста, длительности перитонита, количества жизненно важных органов и систем с нарушенной функцией и частоты сопутствующих заболеваний.
Таблица 2 - Сравнительная характеристика больных по факторам риска
Показатель Сепсис Тяжсепсис Септ.шок
1 группа 2 группа 3 группа
Возраст, лет 43,7±1,7 51,3±2,2 58 ,6±1,9
Сопутствующая патология, % 36,4±3,7 55,6±2,8 77,8±6,2
Длительность перитонита, часы 13,7±1,8 20,8±3,1 26,2±4,1
ПОН 0,36±0,07 1,87±0,27 4,56±0,31
APACHE II 5,7±2,6 12,2±2,8 25,8±2,7
Для оценки межгрупповых отличий по основным результатам лечения была проведена сравнительная характеристика больных по частоте послеоперационных осложнений, длительности нахождения в ОРИТ и стационаре, госпитальной летальности (таб. 3).
Таблица 3 - Результаты лечения в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса.
Показатель Сепсис Тяж.сепсис Септ.шок
1 группа 2 группа 3 группа
Послеоперационные осложнения, % 9,7±2,7 36,7±5,7 44,6±6,8
Нахождение в ОРИТ, сутки 3,5±0,6 7,2±0,7 11,2±0,9
Нахождение в стационаре, сутки 18,6±0,7 28,1±3,3 14.6,2±2,1
Госпитальная летальность, % 1,8±2,3 8,7±1,9 59,6±5,6
Как видно по результатам лечения, все показатели соответственно тяжести абдоминального сепсиса имели тенденцию к увеличению от первой к третьей группе, высокий процент летальности и послеоперационных осложнений наблюдался у больных с септическим шоком. В среднем летальность составила 23,3±2,8%. Малая продолжительность нахождений в стационаре больных с септическим шоком были связаны с высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 4 - Прогностическая возможность оценочной шкалы APACHE II
Шкалы APACHE II
Баллы Абс. % Летал,абс
0-5 94 23,7 0
6-10 69 17,3 0
11-15 97 24,4 5
16-20 76 19,1 9
21-25 35 8,9 14
26-30 17 4,3 16
Более 30 9 2,3 18
Показанная оценочная шкала APACHE II (таблица 4) обладает высокой точностью в балльной оценке тяжести состояния и в прогнозировании исхода заболевания. Это в свою очередь играла важную роль в оптимизации лечебной тактики и, в конечном счете, имела важное значения в обеспечении благоприятного исхода заболевании. Сравнительная оценка в исследуемых групп больных по результатом лечения показала, что не все межгрупповые различия достигают уровня статистической значимости. Однако они характеризуются последовательным увеличением показателей соответственно тяжести абдоминального сепсиса.
Как известно, что риск госпитальной летальности является интегральным показателем тяжести заболевания. В связи с этим изучены влияние на нее уровень маркеров эндотоксикоза соотносительно по шкале АРАСНЕ II (таблица 5).
Таблица 5 - Уровень маркеров эндотоксикоза в зависимости от тяжести состояния больных в первые сутки послеоперационного периода_
Шкала APACHE Госпитальная летальность ЛИИ (n=166) ВСММ (n=98)
Абс. % усл.ед усл.ед
0-5 0 0 2,8 0,21
6-10 0 0 4,4 0,28
11-15 5 8,2 7,8 0,41
16-20 9 14,5 9,3 0,74
21-25 14 22,5 8,7 0,87
26-30 16 25,8 11,3 1,08
Более30 18 29,0 16,4 1,7
Получено достоверное (р<0,05) повышение летальности при увеличении количества баллов по шкале APACHE II. При этом отсутствует зависимость между показателями летальности, количеством баллов по шкале APACHE II, и маркерами эндотоксикоза, как ЛИИ и ВСММ. Тем не менее, ЛИИ и ВСММ позволяла оперативно и адекватно оценить уровень эндотоксикоза в динамике, что давала возможность своевременно определить необходимый комплекс методов интенсивной терапии с включением экстракорпоральной гемокор-рекции и придать лечению опережающий характер.
Таким образом, результаты исследования показали о целесообразности применения оценки тяжести исходного состояния пациентов, на основе критериев сепсиса ACCP\SCCM и использования прогностической шкалы летальности АРАСНЕ II, а для оптимизации интенсивной терапии дополнительно ЛИИ и ВСММ.
Основные независимые факторы риска госпитальной летальности последовательно изменялась соответственно тяжести абдоминального сепсиса.
Выводы: 1. Установлено высокая прогностическая способность шкалы АРАСНЕ II в определении риска госпитальной летальности у больных с распространенным гнойным перитонитом. При этом от первой к третьей группе рост оценочного балла сопровождаются параллельно с увеличением среднего значения возраста, длительностью инфекционного процесса, количеством дисфункции жизненно важных органов и систем и частотой сопутствующих заболеваний.
2. Уровень маркеров эндотоксикоза вместе с АРАСНЕ II позволяют эффективно в опережающем принципе осуществлять комплекса интенсивной терапии с включением экстракорпоральной гемокорекции. Литература
1.Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002, 9:51.
2.Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2000; 4:58-62.
3.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. // Анест. и реаниматология. - 1999. - №6. С28-33.
4.Bone R.C. // Crit Care Med. - 1999. - Vol. 24.- P. 1125-1128.
5.Кальф - Калиф Я.Я. О гематологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита. Хирургия -1947. №7. с. 40-43.
6.Н.И. Габрилян, А.А. Дмитриев, Г.П. Клаков. Клин.мед. - 1981. №10. с.38-42.
Абдоминальды сепсистщ интенсивтж терапия нэтижелШгш арттыру мYмкшшiлiктерi
А.Э.Элдешев
Реанимация жэне интенсивтж терапия бeлiмшесiвде 2000-2009 жылдар аралыгында, жайылмалы ipi4Ai im пердей кабынуымен жащан 397 наукастыц eMi сарапталган. Ж^мыс максаты, ipi4Ai ш пердей кабынуы eMi нэтижелшпн, ауру агымы ауырлылыгыныц децгешн ерте аныктап, интенсивтж eмдi саралай журпзе арттыруга кезделдг Б^ндай наукастардыц аурухана iшiлiк eлiм каутн аныктауда АРАСНЕ II шкаласыныц болжамдык; кабшеттшпнщ жогаргы дeцгeйiн аныкталды. Сонымен бiргe АРАСНЕ II шкаласына косымша эндотоксикоз маркeрлeрiнiц, кeшeндiк интeнсивтiк терапиясына экстракопоральды гемокоррекцияны озык; принципте колданудагы ролi кeрсeтiлдi.
Opportunities to improve the effectiveness of intensive therapy of abdominal sepsis
A.A.Aldeshev
The analysis of treatment of 397 patients who were in branches of resuscitation, intensive therapy during 20002009 concerning a secondary widespread purulent peritonitis is carried out. The work purpose was improvement of results of treatment of a purulent peritonitis by early diagnostics of level of weight of a current disease and a choice of the differentiated intensive therapy. It is established high prognostic ability of scale АРАСНЕ II in definition of risk of a hospital lethality at the given category of patients. It is simultaneously shown in addition to АРАСНЕ II a role of markers endotoxemia for inclusion extracorporeal to haemocorrection in a complex of intensive therapy by an advancing principle.
АЛЛОДЕРМОПЛАСТИКА - КАК ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У РЕБЕНКА С ТОКСИЧЕСКИМ ЭПИДЕРМАЛЬНЫМ НЕКРОЛИЗОМ
Бирюк М.А
КГКП «Областная детская клиническая больница», Караганда
В данной работе представлен клинический случай токсического эпидермального некролиза у ребенка 5 месяцев. Данная патология у детей является самым тяжелым вариантом медикаментозного аллергического поражения кожи. Ребенку было проведено аллодермопластика от матери.
