Возможности остеопатической коррекции в комплексной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава Текст научной статьи по специальности «Медицинские науки и общественное здравоохранение»

УДК 615.828+611.715.3+611.724+616-008 © Ю. А. Милутка, И. Г. Юшманов,

https://doi.org/10.32885/2220-0975-2019-1-2-43-50 А. Н. Бадмаева, 2019

Возможности остеопатической коррекции в комплексной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Ю. А. Милутка1, И. Г. Юшманов2, А. Н. Бадмаева3

1 Клиника DMG. 197101, Россия, Санкт-Петербург, ул. Ленина, д. 5

2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова.

191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

3 Ортодонтическая клиника «Конфиденция». 191187, Россия, Санкт-Петербург, ул. Чайковского, д. 5/10

Введение. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является широко распространенным, сложным многофакторным заболеванием, которое традиционно лечится ортодонтическими методами, но не всегда с положительным эффектом.

Цель исследования — изучение влияния остеопатической коррекции на фоне ортодонтического лечения на состояние ВНЧС и остеопатический статус пациентов с его дисфункцией.

Материалы и методы. В исследование были включены 40 пациенток с диагнозом дисфункции ВНЧС без выраженной соматической патологии, получающих ортодонтическое лечение (твердые и мягкие шины и капы, брекет-система, упражнения). Пациентки были разделены на основную и контрольную группы, средний возраст (±SD) — 27,5±5,3 и 29,2±5,7 года соответственно. В обеих группах произведена оценка остеопатического и ортодонтического статуса. Пациентки заполняли опросник FAI, отвечая на вопросы об имеющихся симптомах дисфункции ВНЧС. В основной группе описанные ортодонтические методы лечения были дополнены остеопатической коррекцией.

Результаты. Исследование продемонстрировало уменьшение числа соматических дисфункций, объективных симптомов и субъективных ощущений, возникающих у пациентов при дисфункции ВНЧС. Результаты показали большую эффективность сочетанной остеопатической коррекции и ортодонтического лечения по сравнению с только ортодонтическим. В основной группе было выявлено уменьшение встречаемости всех выявленных до лечения дисфункций, при этом наиболее выраженным оказалось снижение частоты региональных дисфункций головы и шеи, а также локальных дисфункций ВНЧС.

Заключение. Необходимо дальнейшее изучение клинической эффективности остеопатической коррекции в комбинации с ортодонтическим лечением у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Ключевые слова: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, остеопатия, ортодонтия

Для корреспонденции:

Юрий Александрович Милутка,

врач-остеопат, невролог Адрес: Клиника DMG.

197101, Россия, Санкт-Петербург, ул. Ленина, д. 5 E-mail: milutka.osteopathy2gmail.com

For correspondence:

Yurii A. Milutka,

osteopathic physician, neurologist Address: DMG-clinic.

5 Ul. Lenina, St. Petersburg, Russia 197101 E-mail: milutka.osteopathy2gmail.com

Для цитирования: Милутка Ю. А., Юшманов И. Г., Бадмаева А. Н. Возможности остеопатической коррекции в комплексной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Российский остеопатический журнал 2019; 1-2 (44-45): 43-50.

For citation: Milutka Yu. A., Yushmanov I. G., Badmaeva A. N. Possibilities of osteopathic correction in complex therapy of temporomandibular joint dysfunction. Russian Osteopathic Journal 2019; 1-2 (44-45): 43-50.

UDC 615.828+611.715.3+611.724+616-008 © Yu. A. Milutka, I. G. Yushmanov,

https://doi.org/10.32885/2220-0975-2019-1-2-43-50 A. N. Badmaeva, 2019

Possibilities of osteopathic correction in complex therapy of temporomandibular joint dysfunction

Yu. A. Milutka1, I. G. Yushmanov2, A. N. Badmaeva3

1 DMG-clinic. 5 ul. Lenina, St. Petersburg, Russia 197101

2 Mechnikov North-West State Medical University. 41 ul. Kirochnaya, St. Petersburg, Russia 191015

3 Orthodontic clinic «Confidencia». 5/10 ul. Chajkovskogo, St. Petersburg, Russia 191187

Introduction. Dysfunction of the temporo-mandibular joint is a frequent, complex, multifactorial disease that is traditionally treated by orthodontic methods, but not always with a positive result.

Goal of research — to assess the effect of osteopathic treatment combined with orthodontic treatment of the temporo-mandibular joint dysfunction and osteopathic status of patients with TMJ disfunction.

Materials and methods. The study included 40 patients with the temporo- mandibular joint dysfunction receiving orthodontic treatment (hard and soft splints, brace system, exercises). All patients were women without severe somatic pathology divided into 2 groups: treatment group and control group. The mean (±SD) age of participants was 27,5±5,3 and 29,2±5,7 years, respectively. In both groups osteopathic and orthodontic status has been assessed. Patients completed a questionnaire on the status of the temporo-mandibular joint. In the main group, the described orthodontic methods of treatment were supplemented by osteopathic correction.

Results. The study showed a decrease in the number of somatic dysfunctions, objective symptoms and subjective sensations arising from dysfunction of the temporo-mandibular joint. The analysis showed a greater efficacy of combined osteopathic and orthodontic treatment in comparison with exclusively orthodontic treatment. Conclusion. The obtained results provide possibility of further research of the effectiveness of osteopathic correction in combination with orthodontic treatment of the temporomandibular joint dysfunction.

Key words: temporomandibular joint dysfunction, osteopathy, orthodontics

Введение

Жалобы на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) предъявляют 28-76 % пациентов, обращающихся к стоматологу [1]. Это сложное и многофакторное состояние, которое поражает ВНЧС и жевательные мышцы, что приводит к боли и снижению жевательной функции [2]. У женщин данная патология встречается чаще [3]. В настоящее время ее лечением занимаются специалисты разных профилей (стоматологи, неврологи, мануальные терапевты, физиотерапевты, остеопаты, хирурги). Методы, используемые для лечения дисфункции ВНЧС, можно разделить на две группы — консервативные и оперативные. К хирургическим методам прибегают чаще всего на фоне отсутствия положительного эффекта от консервативного лечения. Среди методов консервативной терапии наиболее распространенными являются: ортодонтический (нормализация окклюзионных соотношений зубных рядов и использование брекет-систем, твердых шин, расслабление жевательных мышц с помощью мягких сплинт-систем), физиотерапевтический (лазе рте рапия, электростимуляция, тренировки с обратной биологической связью, упражнения для жевательной мускулатуры, массаж жевательных мышц), неврологический (введение боту-лотоксина в жевательные и крыловидные мышцы), остеопатический. Согласно данным научной литературы, для уменьшения боли и улучшения функции сустава наибольшей эффективностью среди физических методов лечения обладают мобилизация без трастов и высокоскоростная низкоамплитудная артикуляция (траст) в области ВНЧС и/или верхних шейных позвонков, которые прямо или косвенно нацелены на капсулу сустава [4]. Также необходимо отметить эффективность комбинации данного метода с упражнениями для ВНЧС и сплинт-терапии [5-7]. Таким образом, комбинацию ортодонтических методов лечения с остеопатическими можно считать одним из пер-

спективных консервативных методов, направленных на лечение и улучшение функционального состояния ВНЧС.

Цель исследования — изучение влияния остеопатической коррекции на фоне ортодонтического лечения на состояние ВНЧС и остеопатический статус пациентов с его дисфункцией.

Материалы и методы

Обследование проведено на базе клиник «Конфиденция» и «DMG» (Санкт-Петербург) в период 2014-2018 гг. Критерием включения в исследование был установленный диагноз дисфункции ВЧНС. Все пациенты получали ортодонтическое лечение разного характера (шины, капы, брекетсистема, упражнения для нижней челюсти) в соответствии с рекомендациями, однако на фоне лечения у них сохранялись жалобы, характерные для данной патологии.

Критерии исключения: острые и хронические заболевания в стадии обострения, протезирование зубов, наличие других болей области рта и лица (невралгия, тризм), постоянный прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов, миорелаксантов, получение других видов лечения ВНЧС, помимо ортодонтического и остеопатического (физиотерапия, введение ботуло-токсина в жевательные мышцы, хирургические вмешательства в ВНЧС), системные заболевания суставов (ревматоидный артрит), нервно-мышечные заболевания (миастения).

В исследование были включены 40 пациенток с диагнозом дисфункции ВНЧС без выраженной соматической патологии, получающих ортодонтическое лечение (твердые и мягкие шины и капы, брекет-система, упражнения). Пациентки были разделены на две группы — основную (n=20) и контрольную (n=20), средний возраст (±SD) 27,5±5,3 и 29,2±5,7 соответственно (p>0,05). В основную группу включали при согласии пациентки на остеопатическую коррекцию, а в контрольную — при отказе от нее. Рандомизацию пациентов не проводили.

При сравнении исходного состояния у пациенток основной и контрольной групп различий в сопутствующей соматической патологии установлено не было (p>0,05), табл. 1.

Пациенткам обеих групп до начала лечения была проведена остеопатическая и ортодонтическая диагностика. Остеопатическую диагностику выполнял врач-остеопат по протоколу остеопатического обследования в соответствии с клиническими рекомендациями [1]. Выявляли доминирующую, глобальные, региональные и локальные соматические дисфункции.

Ортодонтическую диагностику выполнял врач-ортодонт по мануальному функциональному анализу (МФА) ВНЧС, по которому измеряли ширину открывания рта, смещение челюсти в перед-

Таблица 1

Распределение пациенток обеих групп по сопутствующей соматической патологии, абс. число (%)

Table 1

Distribution of patients of both groups in accordance with concomitant somatic pathologies, abs. number (%)

Патология Основная группа, п=20 Контрольная группа, п=20

Опорно-двигательного аппарата 10 (50) 5 (20)

ЛОР-органов 4 (25) 0

Желудочно-кишечного тракта 4 (25) 2 (10)

Мочеполовой системы 0 2 (10)

Дыхательной системы 1 (5) 0

Органа зрения 1 (5) 1 (5)

незаднем и боковых направлениях относительно срединной линии с помощью штангенциркуля с тонкими щечками. Кроме того, оценивали болезненность при пальпации биламинарной зоны, капсулы и связок сустава; тонус мышц, влияющих на ВНЧС; движения нижней челюсти при открывании рта — девиацию, дефлексию, щелчки в суставе. Все параметры данного теста оценивали по принципу: 1 — наличие симптома, 0 — отсутствие.

Ортодонтическую диагностику дополняли субъективной оценкой состояния ВНЧС, сделанной самими пациентками. Для этого использовали опросник FAI, обладающий высокой чувствительностью к выявлению дисфункции ВНЧС [8], а также дифференциации степени диагностической выраженности [9]. В данном опроснике пациентка отвечает на вопросы об имеющихся симптомах дисфункции ВНЧС, а также их выраженности: 0 баллов — полное отсутствие симптома, 5 баллов — периодическое появление, 10 баллов — постоянное наличие симптома. Из этих баллов складывается сумма, интерпретируемая по следующему принципу: 0-15 — отсутствие дисфункции ВНЧС, 20-45 — легкая степень, 50-65 — средняя степень, 70-100 баллов — тяжелая степень. Оценивали изменение суммы баллов до и после лечения.

В основной группе пациентки получали остеопатическую коррекцию вместе с ортодонтическим лечением: использование мягких шин и кап (системы аквасплинт, аквалайзер), использование твердых шин и кап, брекет-система, упражнения (для более гармоничных движений нижней челюсти). Для улучшения координации движений в ВНЧС и выравнивания тонуса жевательных мышц пациенткам назначали упражнения. Курс остеопатической коррекции состоял из трех сеансов с периодичностью 1 раз в 3-4 нед. По результатам осмотра составляли остеопатическое заключение, на основе которого определяли индивидуальную тактику остеопатической коррекции на данном сеансе. На каждом сеансе выявляли доминирующую соматическую дисфункцию и в первую очередь осуществляли ее коррекцию с последующим тестированием.

Поскольку при лечении с использованием шин и кап положительный эффект развивается через 3 мес, для исследовательской работы был выбран именно этот промежуток времени. Пациентки контрольной группы за это время успевали в достаточном объеме выполнить курс упражнений и получить эффект от ношения ортодонтических аппаратов. Сбор данных проводили до начала лечения и через 3 мес после остеопатической коррекции.

Статистический анализ результатов проводили с помощью редактора электронных таблиц MS Excel 2010 и программы Statistics 8. На первом этапе данные были проанализированы на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. При нормальном виде распределения данных применяли методы параметрической статистики — t-критерий Стьюдента. При ненормальном виде распределения данных применяли методы непараметрической статистики: G-критерий знаков — для сравнения двух зависимых выборок, G-критерий Манна-Уитни — для сравнения двух независимых выборок. За критический уровень достоверности нулевой гипотезы принимали p<0,05 (95 % уровень значимости).

Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.). От каждого участника исследования получено информированное согласие.

Результаты и обсуждение

Результаты остеопатической диагностики в динамике лечения представлены в табл. 2. Как видно из данных табл. 2, локальная соматическая дисфункция ВНЧС является характерной для данного страдания и встречалась у всех больных. Второй по частоте встречаемости была региональная соматическая дисфункция головы. Частой была региональная соматическая дисфункция шеи. Остальные соматические дисфункции встречались не более чем у 35 % больных. Исклю-

Таблица 2

Распределение пациенток обеих групп по наличию соматических дисфункций до и после лечения, абс. число (%)

Table 2

Distribution of patients of both groups in accordance with the presence of somatic dysfunctions before and after the treatment, abs. number (%)

Соматическая дисфункция Основная группа, п=20 Контрольная группа, п=20

до лечения после лечения до лечения после лечения

Региональная головы 17 (85) 3 (15)* 19 (95) 8 (40)

шеи 12 (60) 6 (30) 13 (65) 13 (65)

грудного отдела 14 (70) 9 (45) 9 (45) 9 (45)

поясницы 6 (30) 3 (15) 11 (55) 12 (60)

таза 7 (35) 2 (10) 6 (30) 6 (30)

Локальная швов черепа 4 (20) 2 (10) 7 (35) 7 (35)

ВНЧС 20 (100) 4 (20)* 20 (100) 15 (45)**

* p<0,0001; ** p=0,0471

чением оказалась региональная соматическая дисфункция грудного отдела, которая была определена у 70 % больных основной группы и у 45 % — контрольной. Тем не менее, статистически значимых различий в характеристиках остеопатического статуса больных до лечения установлено не было. После лечения статистически значимые изменения отмечены в основной группе при оценке частоты соматической дисфункции региона головы (выявлена только у 3 (15 %) пациенток при исходной встречаемости у 17 (85 %), p<0,0001), чего не было установлено в контрольной группе. Статистически значимо снизилось число больных с локальной дисфункцией ВНЧС в основной группе, чего также не произошло в контрольной. При общей тенденции к снижению числа больных, у которых были установлены те или иные соматические дисфункции, в основной группе статистически значимых изменений установлено не было. При этом необходимо отметить, что в группе больных, которые не получали остеопатической коррекции, установлено только снижение числа больных с региональной соматической дисфункцией головы, однако данные изменения не были статистически значимы.

Наличие симптомов дисфункции ВНЧС у пациенток основной и контрольной групп в динамике лечения по тесту МФА представлено в табл. 3. Как видно из данных табл. 3, чаще всего до лечения у пациенток наблюдали щелчок и боли при открывании рта и недостаточную ширину открывания рта. Остальные симптомы дисфункции ВНЧС по тесту МФА встречались не более чем у 35 % больных. Исключение составил симптом девиации, который наблюдали у 65 % пациентов контрольной группы. Однако как по распространенности данного симптома, так и по другим симптомам дисфункции ВНЧС группы не имели статистически значимых различий.

Через 3 мес после лечения в основной группе установлено статистически значимое снижение числа больных, у которых определяли бруксизм и ограничение открывания рта (p<0,05). Число больных, имеющих другие симптомы дисфункции ВНЧС, снизилось в 2-4 раза, однако данные изменения не были статистически значимы. В контрольной группе также произошло снижение числа больных, у которых определяли те или иные симптомы дисфункции ВНЧС, однако оно не было так значительно, как в основной. Статистически значимые различия были получены между

Таблица 3

Распределение пациенток обеих групп по наличию симптомов дисфункции ВНЧС до и после лечения, по тесту МФА, абс. число (%)

Table 3

Distribution of patients of both groups in accordance with the presence of symptoms of the TMJ dysfunctions before and after the treatment, with the use of the MFA test, abs. number (%)

Симптом Основная группа, п=20 p-value Контрольная группа, n=20 p-value

до лечения после лечения до лечения после лечения

Щелчок 18 (90) 8 (40) 0,0022 19 (95) 15 (35) 0,1818

Боль при открывании рта 8 (40) 2 (10) 0,0648 11 (55) 6 (30) 0,2003

Девиация нижней челюсти 4 (20) 1 (5) 0,3416 13 (65) 6 (30) 0,0562

Бруксизм 7 (35)* 1 (5) 0,0436 6 (30) 5 (25) >0,9999

Ограничение открывания рта 12 (60)* 1 (5) 0,0004 7 (35) 4 (20) 0,4801

* Статистически значимые различия до и после лечения p<0,05

числом больных с симптомом щелчка, болью при открывании рта и девиацией нижней челюсти (p<0,05).

Анализ динамики субъективных показателей дисфункции ВНЧС позволил установить, что на этапе включения средний балл (±SD) по опроснику FAI у пациенток обеих групп значимо не отличался: в основной — 45,75±22,02, в контрольной — 49,25±23,09, р=0,6312 по t-критерию Стьюдента. Через 3 мес при повторном анкетировании отмечено значимое снижение среднего балла в обеих группах: в основной — 11,25±17,46, р<0,0001, что говорит о снижении данного по-

р=0,6312

р=0,0006

I------------------------------1

Баллы р<0,0001 р=0,003

I--------------1 I---------------1

80 1------------------------------------------------------

60

40

20

О

Начало лечения Через 3 мес Основная группа

Начало лечения Через 3 мес Контрольная группа

Показатели у пациенток обеих групп в начале и через 3 мес терапии, по опроснику FAI

Indices in patients of both groups before the beginning of the therapy and in three months after the beginning of the therapy, in accordance with the FAI questionnaire

казателя с высокой степенью вероятности; в контрольной — 33,75±20,25, p=0,003. В основной группе отмечено более выраженное снижение среднего балла по опроснику FAI, которое значимо отличалось от такового в контрольной группе (рисунок).

В результате сравнения значений до и через 3 мес терапии выявлено положительное воздействия лечения дисфункции ВНЧС как комбинацией ортодонтических и остеопатических методов, так и отдельно ортодонтических. Однако только в основной группе в остеопатическом статусе было выявлено уменьшение встречаемости всех выявленных до лечения дисфункций, при этом наиболее выраженным оказалось снижение частоты региональных дисфункций головы и шеи, а также локальных дисфункций ВНЧС. По результатам тестов МФА и FAI через 3 мес после лечения выявлено снижение всех пяти показателей дисфункции ВНЧС, достигшее значимой разницы в основной группе. Пациентки, получавшие остеопатическую коррекцию совместно с ортодонтическим лечением, демонстрировали значимое объективное уменьшение симптомов дисфункции ВНЧС. Положительная динамика в тесте FAI демонстрирует также субъективное улучшение состояния ВНЧС у пациенток обеих групп, более выраженное в основной. Результаты исследования показывают, что участие двух специалистов (ортодонт и остеопат) обеспечивает более выраженный лечебный эффект, чем только ортодонтическое лечение.

Выводы

Результаты исследования демонстрируют снижение числа соматических дисфункций, объективных нарушений и субъективных ощущений дисфункции ВНЧС. Анализ результатов показал большую эффективность сочетания остеопатической коррекции и ортодонтического лечения по сравнению с только ортодонтическим. Требуются дальнейшие исследования по оценке долгосрочной эффективности предложенной методики на большей выборке пациентов.

Исследование не финансировалось каким-либо источником, конфликт интересов отсутствует.

Литература/References

1. Тактика врача-остеопата при диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Российская остеопатическая ассоциация». 2015. Ссылка активна на 19.03.2019 [Taktika vracha-osteopata pri diagnostike disfunkcii visochno-nizhnechelyustnogo sustava: Klinicheskie rekomendacii. Obshherossijskaya obshhestvennaya organizaciya «Rossijskaya osteopaticheskaya asso-ciaciya». 2015. Accessed March 19, 2019]. http://www.osteopathy-official.ru/netcat_files/File/VNCHS.pdf.

2. Ariji Y., Nakayama M., Nishiyama W., Ogi N., Sakuma S., Katsumata A., Kurita K. and Ariji E. Potential clinical application of masseter and temporal muscle massage treatment using an oral rehabilitation robot in temporomandibular disorder patients with myofascial pain. Cranio: journal of craniomandibular & Sleep practice. 2015; 33: 256-262. https://doi.org/10.1179/2151090314Y.0000000030.

3. Гажва С. И., Зызов Д. М., Шестопалов С. И., Касумов Н. С. Распространённость патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с частичной потерей зубов. Современные проблемы науки и образования. 2015; 6. Ссылка активна на 20.03.2019. [Gazhva S. I., Zyzov D. M., Shestopalov S. I., Kasumov N. S. Rasprostranyonnost'patologii visochno-nizhnechelyustnogo sustava u pacientov s chastichnoj poterej zubov. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 6. Accessed March 20, 2019 (in russ.)]. https://science-education.ru/ru/article/view?id=23529.

4. Zhang F. Y., Wang X. G., Dong J., Zhang J. F., Lu Y. L. Effect of occlusal splints for the management of patients with myofascial pain: a randomized, controlled, double-blind study. Chin Med J. 2013; 126: 2270-2275.

5. Nagata K., Maruyama H., Mizuhashi R., Morita S., Hori S., Yokoe T., Sugawara Y. Efficacy of stabilisation splint therapy combined with nonsplint multimodal therapy for treating RDC/TMD axis I patients: a randomised controlled trial. J Oral Rehab. 2015; 42: 890-899. https://doi.org/10.1111/joor.12332.

6. Gomes C. A., Politti F., Andrade D. V., De Sousa D. F., Herpich C. M., Dibai-Filho A. V. et al. Effects of massage therapy and occlusal splint therapy on mandibular range of motion in individuals with temporomandibular disorders: a randomized clinical trial. J Manip Physiol Ther. 2014; 37: 164-169. https://doi.org/10.1016/jjmpt.2013.12.007.

7. Butts R., Dunning J. R., Pavkovich R., Mettille J. Conservative management of temporomandibular dysfunction: A literature review with implications for clinical practice guidelines (Narrative review part 2). J Bodyw Mov Ther. 2017 Jul 1; 21 (3): 541-548.

8. Berni K. C., Dibai-Filho A. V., Rodrigues-Bigaton D. Accuracy of the Fonseca anamnestic index in the identification of myogenous temporomandibular disorder in female community cases. J Bodyw Mov Ther. 2015; 19 (3): 404-409. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2014.08.001.

9. Pastore G. P., Goulart D. R., Pastore P. R., Prati A. J., De Moraes M. Comparison of instruments used to select and classify patients with temporomandibular disorder. Acta odontol. latinoamer. Buenos Aires abr. 2018; 31 (1).

Поступила в редакцию 20.12.2018 После доработки 24.01.2019 Принята к публикации 26.03.2019

Сведения о соавторах:

И. Г. Юшманов, врач-остеопат, ассистент кафедры остеопатии А. Н. Бадмаева, врач-ортодонт

Information about co-authors:

I. G. Yushmanov, osteopathic physician, assistant of the department of osteopathy A. N. Badmaeva, orthodontic dentist